Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del …...Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente Página 6 de 80 El nº de pacientes externos atendidos en

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados

(pacientes externos PE)“

Proyecto realizado por:

Lucia Areas del Aguila

Ana María López González

María José Estepa Alonso

Francisco Javier Carrera Hueso

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 7

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 9

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 11

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 20

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 24

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 34

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 40

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 41

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 44

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 45

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 55

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 60

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 70

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 76


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Hospital General , entidad pública y con acreditación docente que cuenta con

578 camas instaladas y 570 Camas funcionantes.

Su área de influencia abarca 32 zonas básicas de salud que integran a una

población de 328.506 habitantes. El Hospital General es referencia para una

población de 550.000 habitantes en servicios como Neurocirugía, Cirugía

Maxilofacial, Oncología Radioterápica, Hemodinámica y Cuidados Infantiles.

Además es referencia a nivel autonómico para Medicina Nuclear y Trastornos

de la Conducta Alimentaria .

Incluye servicios médicos, quirúrgicos, comunes o centrales, de soporte a la

gestión de pacientes y de soporte no asistencial y unidades

especializadas como las de Geriatría, Cirugía Maxilofacial, Neurocirugía,

Radioterapia, Hemodinámica, Área de Cuidados Infantiles, Protección

Radiológica y la Clínica del Dolor.

Servicios: Alergia,Cardiología,Digestivo,Endocrinología y

Nutrición,Geriatría,Hematologíay Hemoterapia,Medicina Interna,Nefrología y

Hemodiálisis,Neumología,Neurología y Neurofisiología,Oncología

Médica,Pediatría y Neonatología,Psiquiatría,Reumatología.

Servicios quirúrgicos: Angiología y Cirugía Vascular,Cirugía General y

Digestiva,Cirugía Maxilofacial,Dermatología,Ginecología y

Obstetricia,Neurocirugía,Oftalmología,Otorrinolaringología,Traumatología y

Cirugía Ortopédica,Urología.

En el hospital trabajan un total de 2587 profesionales: 16 cargos directivos, 479

facultativos, 1346 personal sanitario no facultativo (21 terapeutas, 683 DUE,

538 auxiliares de enfermería y 104 técnicos) y 746 personal no sanitario.

Recursos humanos en atención especializada 0,47 facultativos/cama y 1,14 por

habitante.

La accesibilidad de la población respecto de la atención especializada en

Castilla- La Mancha, ( considerada como el tiempo necesario, para recorrer la


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distancia existente entre los distintos núcleos de población y el hospital de

referencia) es manifiestamente mejorable :

• El 62,7% de la población se encuentra en una isocrona entre 0-30 minutos.

• El 29,3% de la población ( se encuentra en una isocrona entre 30-60 minutos.

• El 8% de la población (137.528 hab.)se encuentra en una isocrona superior a

los 60 minutos.

El Servicio de farmacia (SF) de este Hospital es un servicio central clínico

integrado funcional y jerárquicamente en la estructura hospitalaria, cuya

finalidad es garantizar la calidad, el soporte y el beneficio máximos del proceso

farmacoterapéutico de los pacientes atendidos.

El Servicio cuenta con las siguientes áreas:

Gestión y administración- gestión económica

Gestión logística del medicamento

Atención farmacéutica

Uso seguro e información de medicamentos

Elaboración de medicamentos

Farmacocinética

Formación, investigación y comunicación

La plantilla actual del Servicio está formada por 42 profesionales que prestan

su servicio 24 horas durante 365 días al año.

Jefe de Servicio: 1

Supervisora: 1

Facultativos Especialistas de Área: 10

Residentes:4

Enfermeros/as:5

Auxiliares de enfermería: 18

Personal administrativo: 4

Celadores:3

El Servicio de farmacia cuenta con una superficie total de 1000m2 y cuenta

con las siguientes áreas diferenciadas:

1. Gestión y administración.

2. Gestión logística del medicamento

3. Atención farmacéutica a pacientes ingresados

4. Área de uso seguro, información de medicamentos y farmacocinética


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5. Área de elaboración de medicamentos estériles y no estériles.

6. Área de formación, investigación y comunicación.

El SF está situado en la planta 0 del Hospital y separada de esta estructura, en

el lado opuesto del edificio, se encuentra el área de atención al paciente

externo (no hospitalizado) ubicado en la zona de consultas externas.

Esta zona consta de un local destinado a atención farmacéutica que cuenta con

dos puestos de trabajo, y un espacio en el que se realiza la dispensación a

través de un mostrador. Los recursos humanos asignados a esta área son un

farmacéutico a tiempo completo y un auxiliar.

En 2009 el consumo en el área de pacientes externos fue de 7.280.993 € lo

que supone un incremento del 25,34% respecto al año anterior.

Las principales patologías que suponen el mayor consumo en este área son:

PATOLOGÍA PACIENTES

ATENDIDOS

VIH 157

Esclerosis múltiple 101

Hemofilia 5

Artritis 55

Hipertensión

pulmonar(neumo+cardio+reuma)

27

Reproducción asistida 197

Hepatitis C 55

Procesos inmunes 62

Neutropenia (posquimioterpaia

oncologica)

435

Antitumorales orales

(oncologia+hema)

L mieloide

M múltiple

264

Fibrosis quistica 13

Hormona crecimiento 33


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El nº de pacientes externos atendidos en 2009 es 2196 (incremento del 22,5%

respecto a 2008), se atendieron 1185 en primera visita (20% de incremento

respecto al año anterior), se realizaron 9713 dispensaciones (12,7%

incremento).

Esta información, descrita de forma sencilla y breve, servirá para que tanto los

tutores como el propio alumno/a dispongan de una referencia. Por favor, no

incluya más detalle que el necesario para poder entender, en pasos posteriores,

a qué tipo de Organización o Centro está refiriendo su Proyecto.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

General: Atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados (pacientes

externos PE)

Dispensación de todos los medicamentos necesarios a los pacientes que

determine la legislación de acuerdo con sus características de especial

supervisión y control que aún no generando estancias hospitalarias

aseguran su prestación farmacéutica a través del SF del Hospital garantizando

el cumplimiento de la prescripción médica y la legislación vigente .

1. Participación del farmacéutico junto con el equipo multidisciplinar y el

paciente en el diseño, aplicación y seguimiento de un plan

farmacoterapéutico para lograr resultados definidos que mejoren la

calidad de vida del paciente (Atención farmacéutica a PE)

2. Interpretación correcta de los documentos de la prescripción médica con

los que se inicia el proceso de atención farmacéutica y dispensación a

pacientes externos y detección de errores de medicación (Revisión de

los documentos de la prescripción médica)

3. Proporcionar el conocimiento que pueda ayudar al paciente a alcanzar la

utilización eficiente de los medicamentos y el mayor beneficio

terapéutico posible (Información a PE ).


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4. Entregar al paciente los medicamentos de la prescripción médica que

tiene validación farmacéutica, y en la cantidad necesaria para el periodo

establecido (Dispensación de medicamentos a PE)

5. Asegurar en cada visita de dispensación la disponibilidad, continuidad,

puntualidad y validez de lo s medicamentos en el almacén de área de

PE para su entrega al paciente (Control de almacén en PE)


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

Visión:

Prestar una atención farmacéutica de excelente calidad a los PE,

siendo corresponsables con los resultados de la misma y

promoviendo su uso eficiente y seguro orientado al paciente con

criterio profesional y experto.

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

Mejorar los resultados de la farmacoterapia en el PE y alcanzar esta

mejora promoviendo, junto con el equipo multidisciplinar y el

paciente, la eficiencia en la prescripción, información y dispensación

de medicamentos y en el seguimiento del plan terapéutico, y

evaluando sus resultados en el paciente.

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

Trabajar para el paciente con el fin conseguir unos resultados eficientes como

miembros de un equipo de personas que ejercen su misión de acuerdo a los

siguientes valores:


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� compromiso con el paciente y con la organización, basados en

los principios bioéticos.

� conocimiento profesional actualizado

� comunicación con el equipo

� capacidad de innovación, creatividad y transmisión del

conocimiento

gestión de riesgos como instrumento para lograr resultados excelentes

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Somos farmacéuticos y queremos trabajar con el equipo sanitario (médicos-

enfermeros-farmacéuticos).

Somos farmacéuticos para optimizar los resultados del tratamiento con

MEDICAMENTOS y contribuir a su uso seguro , facilitando la eficiencia

terapéutica con intervenciones medibles.

Queremos que el paciente reciba el mejor tratamient o, con el menor coste

para la sociedad (tanto en dinero como en riesgo) y que él sepa por qué y

para qué lo recibe haciéndolo responsable de la dec isión de “tomarlo”.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Nuestro cliente principal es el paciente externo subsidiario de

medicamentos de uso hospitalario y de cualquier otro tipo de medicación

que también requieran dispensación en los servicios farmacéuticos

hospitalarios.

(Este año por ejemplo se han incluido en la Comunidad Valenciana gran

parte de los medicamentos considerados de diagnóstico hospitalario).

Otros clientes son:

- Servicios médicos clínicos que prescriben medicamentos de uso

hospitalario, especialmente aquellos que cubren patología infecciosa

viral crónica (VIH, hepatitis B ó C); onco-hematológicos, patologías

relacionadas con la esclerosis, insuficiencia renal, déficit de hormona del

crecimiento, entre otros.

- Servicios quirúrgicos que prescriben medicamentos para casos

concretos como bombas de infusión para el dolor entre otros.

- Servicio de Pediatría del hospital, tanto de medicamentos de uso

hospitalario como fórmulas magistrales y adecuación de dosificación

para el paciente pediátrico.

- Unidades de Enfermería de Hospitalización y de Hospital de Día, al

dispensarles las primeras dosis tras el alta de los pacientes.


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- Asociación de Pacientes diversas.

- Dirección del hospital.

- Servicio de Salud en el que nos encontremos realizando nuestro trabajo.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

Hemos elaborado una encuesta que se han pasado a 22 pacientes subsidiarios

de la Unidad de Pacientes Externos de un hospital y hemos obtenido los

siguientes QUÉ’s y su puntuación en una escala de 1 a 10.

Se adjunta el formato de la encuesta en otro archivo llamado: ENCUESTA ejerc

4.doc

QUÉ’s Punt

Presencia del farmacéutico 8,6

Sala de espera cómoda y limpia 7,9

Accesibilidad dentro del recinto hospitalario 7,0

Medios de transporte públicos al hospital 6,9

Rapidez en la retirada de la medicación 8,6

Consultar efectos secundarios de su tratamiento 6,9

Se le proporcione información sobre hábitos saludables 9,9

Se le aconseje sobre la mejor alimentación en su caso 8,7

Utilice impresos normalizados para retirar la medicación fáciles de

conseguir y de entender 9,1

Se le proporcione información por escrito 7,2

Se le facilite utensilios de transporte de medicamentos termolábiles 9,1

Disponer de una sala con televisión 4,9

Tener a mano un baño limpio 8,2

Máxima intimidad cuando le atiendan y medio ambiente no estresante 8,1


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Explicarles cómo auto-administrase la medicación 8,5

Explicación de posibles interacciones medicamentosas 8,0

Trato agradable, amable, educado 8,9

Más cantidad de medicación (hasta la próxima visita médico) 10,0

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

1. Comunicación directa con su médico, haciéndole llegar las dudas o

problemas de sus pacientes.

2. Ambiente dinámico e innovador.

3. Inteligencia organizativa dentro del hospital al servicio del paciente.

4. Equipo de enfermería cohesionado y en línea estratégica de la

Unidad.

5. Trato cercano, correcto y con respecto.

6. Saber escuchar las preocupaciones del paciente.

7. Formación continuada en las patologías a las que atiende el

farmacéutico.

8. Informar de posibles efectos secundarios y cómo prevenirlos.

9. Informar sobre interacciones, medicamentosas o con alimentos.

10. Atender a los pacientes con celeridad, nunca dejar que nos esperen.

11. Correcta educación sanitaria de los hábitos de los pacientes.

12. Formación especializada en farmacoterapia.

13. Gran experiencia en la logística del medicamento.

14. Soporte de papel de instrucciones de uso de los medicamentos.

15. Alta sensibilización a los errores de medicación.


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16. Alto grado de incorporación de las novedades terapéuticas y

farmacológicas.

17. Indicaciones y suministro de utensilios para la correcta conservación

y transporte de los medicamentos.

18. Avisos personales (sms, teléfono, etc.) en casos de incidencias, tanto

administrativos como de seguridad, con los tratamientos

farmacoterapéuticos.

19. Implantación de nuevos sistemas informáticos.

20. Trazabilidad de los medicamentos (códigos de barras).

21. Envío de información específica a grupos de pacientes por correo

electrónico.

22. Fraccionamiento de dosis, orales y parenterales.

23. Elaboración de fórmulas magistrales.

24. Dosificaciones especiales en niños y ancianos.

25. Elaboración de formas sólidas orales a demanda, cápsulas y

comprimidos.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


CO

MU

NIC

AC

IÓN

DIR

EC

TA

MÉ

DIC

O

AM

BIE

NT

E D

INÁ

MIC

O

INT

ELI

GE

NC

IA O

RG

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TRATO

CORREC

TO Y RES

PETU

OSO

SAB

ER ESCUCHAR

FORMACION EN PAT

OLO

GÍA

INFO

RMAR

EFE

CTO

S SEC

UNDARIOS

INFO

RMAR

INTE

RAC

CIONES

ATE

NDER

LES CON CEL

ERIDAD

EDUCACIÓN SANITARIA HAB

ITOS

FORMACIÓN ESPE

CIALIST

A FA

RMAC

OTE

RAP

IA

LOGISTICA DEL

MED

ICAMENTO

INFO

RMAC

IÓN DETA

LLADA EN PAP

EL

ALA

TA SENSIBILIZAC

IÓN A ERRORES

INCORPORAR LOS NUEVO

S TR

ATA

MEINTO

S

UTE

NSILIOS DE TRANSPO

RTE

Y CONMSER

VACIÓN

AVISOS PER

SONALE

S SMS

NUEVO

S SISTE

MAS INFO

RMÁTICOS

TRAZA

BILIDAD (C

ÓDIVCOS DE BAR

RAS

)

ENVIO IN

FORMAC

IÓN E-M

AILS

FRACCIONAM

IENTO

DE DOSIS

ELA

BORACIÓN DE FÓRMULA

S MAG

ISTR

ALES

DOSIFICACIONES ESPE

CIALE

S

ELA

BORAR CAP

SULA

S Y COMPRIM

IDOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Presencia del farmacéutico 9 9 9 9 3 9 9 9 3 9 9 9 9 1 3 9 9 9 9 9 9 4 4 5 3 1

2 Sala de espera cómoda y limpia 1 1 9 4 4 4 3 2

3 Accesibilidad dentro del recinto hospitalario 1 3 3 3 3 1 4 4 5 3 3

4 Medios de transporte públicos al hospital 1 1 3 1 3 3 5 2 4

5 Rapidez en la retirada de la medicación 3 1 3 1 9 9 1 3 3 3 3 1 1 3 3 4 4 4 5 5

6 Consultar efectos secundarios de su tratamiento 9 3 1 3 9 9 9 9 9 9 3 3 3 3 1 1 3 1 1 3 3 4 3 6

7 Se le proporcione información sobre hábitos saludables 3 1 3 3 9 9 1 1 9 1 1 1 1 5 5 4 5 7

8 Se le aconseje sobre la mejor alimentación en su caso 1 1 3 3 9 9 1 1 9 1 1 1 1 4 4 4 5 8

9 Utilice impresos normalizados para retirar la medicación fáciles de conseguir y de entender 9 9 9 3 1 3 9 3 1 3 3 3 1 3 3 1 3 5 5 5 4 9

10 Se le proporcione información por escrito 3 9 3 3 1 3 3 1 1 3 1 9 3 3 3 3 1 3 3 9 1 4 4 5 4 10

11 Se le facilite utensilios de transporte de medicamentos termolábiles 3 3 1 1 9 1 9 1 1 5 5 5 5 11

12 Disponer de una sala con televisión 1 1 3 2 2 3 1 12

13 Tener a mano un baño limpio 1 1 3 4 4 5 3 13

14 Máxima intimidad cuando le atiendan y medio ambiente no estresante 3 3 3 3 3 9 3 1 1 1 1 1 4 4 5 4 14

15 Explicarles cómo auto-administrase la medicación 9 3 3 3 3 3 1 1 3 9 3 3 1 1 1 1 1 3 1 4 4 4 5 15

16 Explicación de posibles interacciones medicamentosas 9 3 3 9 9 9 9 1 9 9 3 1 1 1 1 1 3 1 4 4 4 4 16

17Trato agradable, amable, educado

3 9 3 9 9 9 1 5 5 5 5 17

18Más cantidad de medicación (hasta la próxima visita médico)

9 3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 3 1 1 1 1 5 5 5 5 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 283 240 177 204 145 225 204 137 116 144 112 132 200 59 141 176 76 66 107 63 90 83 131 89 83

RELATIVA (%) 8 7 5 6 4 6 6 4 3 4 3 4 6 2 4 5 2 2 3 2 3 2 4 3 2

X X X X X X

1 3 2 4 5 7

ORGANIZACIÓN 1: HOSPITAL GENERAL DE REFERENCIAORGANIZACIÓN 2: HOSPITAL COMARCAL PEQUEÑO

TECNOLOGÍARELACION CON EL PACIENTE MEDICAMENTOS

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

ORGANIZATIVOS FARMACOTECNÍA

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA

Impo

rtancia para el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Sobre los QUE´s destaca que todos los pacientes desean más medicación

para alargar la próxima retirada o acumularlos “por si acaso”. Quieren que

se les proporcione información sobre cuales son los hábitos más

saludables. La gran mayoría desean tener claras las cosas con impresos

que les faciliten la burocracia y que se les ayude a transportar

medicamentos termolábiles.

La presencia del farmacéutico es importante en el puesto 7 junto con la

retirada con rapidez la medicación. Puede ser debida a que muchas

retiradas de medicación son repetitivas sin ningún comentario importante

por parte de los pacientes, llegando a ser rutinaria de tal manera que no le

importa el profesional que le atienda.

COMO´s: Los resultados mostrados en el QFD demuestran que muchos de

los servicios prestados tradicionalmente por los servicios farmacéuticos de

hospital a los pacientes externos no son del todo importantes para los

pacientes lo que los profesionales pensamos, como por ejemplo los

relacionados con la elaboración de medicamentos o farmacotecnia, en

muchas ocasiones porque pensamos que ha sido tradicionalmente nuestra

razón de ser. Claramente, esta vieja visión del farmacéutico preparando

medicamentos queda un poco lejano de la visión de los pacientes y

familiares y no es del todo negativa sino más bien la debemos tomar como

una oportunidad estratégica para mejorar, reforzar o reorganizar nuestra

actividad sanitaria.

Podemos comentar lo mismo para la implementación de las nuevas

tecnologías como herramientas básicas de nuestra labor. Este resultado es

más decepcionante si cabe para nosotros, los farmacéuticos de hospital, ya

que somos un colectivo que incorpora rápidamente las tecnologías de la

información en su quehacer diario e incluso presumimos en nuestro

ambiente de ello. Puede ser debido a que los pacientes perciben que estas

mejoras son más debidas a la Organización en sí que al propio servicio de


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farmacia y todavía menos al farmacéutico que le atiende. Pensemos que

muchos pacientes son de edades avanzadas y/o tienen gran experiencia

con los servicios sanitarios por su condición de cronicidad, que influyen sin

duda en esta percepción. De cualquier manera sería conveniente preguntar

a los propios pacientes por este tema de forma más concreta si cabe y

estratificando los resultados obtenidos para evaluarlos de manera más

estricta.

Como era de esperar los temas Organizativos sí le importan al paciente, ya

que de esa manera percibe el buen funcionamiento de los servicios

sanitarios, desde que se le conozca por su nombre por ejemplo a que se

sepa su situación particular con su enfermedad y sus peculiaridades.

Entroncándolo con ello podemos citar también a nuestra relación directa

con los pacientes, que debe de ser no compasiva, escucha activa,

solucionarles problemas, aconsejarles, facilitarles la medicación, etc.

Sobre los temas relacionados directamente con los medicamentos llama la

atención que se sobrevalore la logística que debe ser mejorada, quizá

porque una rotura de stock cause una alta insatisfacción del servicio

prestado. Decir para quién no conozca la actividad que los pacientes y

familiares pretenden obtener la mayor cantidad posible de medicamentos,

pasa a ser un “paciente avaro” en este sentido, para evitar desplazamientos

entre otras razones; pero aquí debemos decir que en todos los sitios se les

restringe la medicación hasta uno o dos meses para mejorar los

cumplimientos de los tratamientos, reducir intoxicaciones y efectos

adversos, mejorar el seguimiento, etc.

- Los pacientes demandan una mejor organización entre e

intradepartamental incluyendo lo relacionado con la logística del

medicamento.

- La organización responde bastante bien a la demanda tradicional de los

servicios farmacéuticos de los pacientes, sin embargo debe adaptarse

mejor a sus necesidades con una incorporación más activa en el equipo

multidisciplinar y en el propio Hospital. Nos deberemos apoyar en todas


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las herramientas (incluidas las informáticas pero no sólo) que

dispongamos para su mejora continuada.

- El servicio de farmacia está en constante cambio a un ritmo muy

vertiginosos y quizás sería interesante pararse un momento y conocer

con detalle las necesidades y opiniones de nuestros pacientes y así

poder desplegar estrategias que mejoren nuestra eficiencia e incluso

que nos den a conocer a la sociedad a la que servimos.

- Nuestras habilidades comunicativas deben de ser mejoradas, no

solamente por los farmacéuticos sino de todo el personal que atiende

directamente a los pacientes.

- Se deberá insistir y reforzar la propia formación continuada de todo el

equipo sobre las patologías concretas de los pacientes externos y de

sus tratamientos.

- Nuestros principales riesgos en relación a los pacientes es, además de

su insatisfacción por la atención, la ineficiencia de los tratamientos

mostrándose un mayor incumplimiento que aumente su morbi-mortalidad

y necesidad de consumo de recursos sanitarios: más visitas a urgencias,

mayor hospitalización, etc.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

• Realización asiduamente de sesiones clínicas conjuntas sobre

patologías y farmacoterapéuticas con el resto de servicios médicos de

los que dependen los pacientes.

• Comunicación con los médicos prescriptores de la medicación de los

pacientes externos de manera virtual on line o personal por teléfono, en

el día y hora que atendemos a sus pacientes en el Servicio de Farmacia.

• Mejorar el ambiente haciéndolo más agradable como por ejemplo poner

hilo musical, mejorar la iluminación externa directa, las salas de espera,


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y hacer colaborativo entre los profesionales y los propios pacientes:

Siempre dirigirse al paciente de Usted y por su nombre.

• Organización consecutiva y eficiente del equipo que atiende a los

pacientes. Redactar protocolos para saber quién debe hacer qué y

cuándo.

• Realización de cursos de habilidades comunicativas y de empatía por los

profesionales de la Unidad.

• Dedicar el tiempo suficiente a cada paciente que retira la medicación,

organizándolo como primera visita, etc.

• Realización de cursos sobre las patologías de los pacientes y de sus

tratamientos.

• Implementar sistemas automatizados de dispensación.

• Posibilidad de pedir cita previa por medios telemáticos, bien por los

médicos o por los propios pacientes.

• Colaborar con los equipos de atención primaria que pueden en muchas

ocasiones dispensar la medicación de continuidad y comunicar al

servicio de farmacia hospitalario las incidencias de los pacientes y

enviarlos para su atención.

El orden de prioridad de las medidas no es considerado desde un punto de

vista estricto sino mças bien flexible dependiendo de los propios recursos de

los servicios farmacéuticos y del hospital, por lo que no los hemos numerado.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1No se realizan sesiones con todo el equipo,

dificultad para atender a PEX si no perteneces al área

20 1 20 3 60 1 20 1Falta de seguridad en el aplicativo informático, no

restringido por perfiles 20 1 20 3 60 1 20

2Trabajo asistencial muy administrativo y de poco valor

añadido 30 3 90 3 90 2 60 2 Alta rotación del personal auxiliar y de enfermería 30 2 60 3 90 3 90

3Horario de dispensación a los pacientes poco flexible

(8-15 h) 30 1 30 3 90 3 90 3Alta carga asistencial, elevado número de

dispensaciones diarias 20 2 40 3 60 2 40

4No comunicación lateral con otras áreas de la

Farmacia 10 1 10 3 30 3 30 4Falta de conectividad en algunos aplicativos por

pertenecer a diferentes empresas 20 2 40 3 60 2 40

5No se gestiona el conocimiento en el Servicio de

Farmacia 10 2 20 3 30 2 20 5Falta de sistemas automatizados de dispensación para

gestionar el stock 10 0 0 3 30 2 20

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 170 300 220 Suma 100 160 300 210

Peso (suma 100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Existen procedimientos normalizados de trabajo 30 3 90 3 90 1 30 1 Alta motivación intrínseca del personal 30 1 30 3 90 1 30

2El aplicativo informático permite el registro de todo el

proceso de dispensación al PEX 20 1 20 3 60 3 60 2Implantación de un sistema de notificación de incidentes relacionados con la medicación 20 3 60 3 60 1 20

3Las instalaciones para atender a los PEX garantizan la

confidencialidad 20 1 20 3 60 0 0 3 Personal joven y abierto a los cambios 10 2 20 3 30 3 30

4Las auxiliares, las enfermeras y los farmacéuticos

tienen dividido el trabajo 10 3 30 3 30 1 10 4Facilidad de los usuarios para utilizar las

herramientas informáticas 10 1 10 3 30 3 30

5 Prescripción electrónica 10 0 0 3 30 0 0 5La seguridad es uno de los pilares del plan anual de

gestión de la CCAA 30 2 60 3 90 3 90

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 90 160 270 100 Suma 100 180 300 200

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

Ver Gráfico DAFOBorrar Datos


Página 22 de 80

DA

FO

DAFO

DAFO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

DEBILIDADES-FORTALEZAS

DAFO

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nuestra organización, según los resultados del análisis DAFO, nos revela que

estamos en el terreno de juego. Se adecua a la demanda del proceso de

Dispensación de Medicamentos al Paciente Externo (PEX) y que debemos

mejorarlo de manera continua. Una forma de mejorarlo sería utilizando el

Benchmarking, para aprender de otras organizaciones y quizá implementar en

nuestra organización del modelo de calidad EFQM

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES INTERNAS ACCIONES EXTERNAS Reforzar debilidades -Realizar sesiones clínicas sobre PEX para todo el Servicio. -Ampliar el horario de dispensación de medicamentos. -Aprovechar el sistema de Gestión del Conocimiento para gestionar la información y comunicarnos lateralmente con otras áreas del Servicio de Farmacia.

Afrontar amenazas -Automatizar la gestión de stocks. -Conectar el sistema informático con otras aplicaciones del Servicio de Farmacia y con los Servicios Clínicos responsables de cada paciente para compartir la información. -Desarrollar un programa de gestión de riesgos en la dispensación de PEX, debido a la alta rotación del personal.

Mantener fortalezas -Difundir los procedimientos normalizados de trabajo. -Utilizar la división del trabajo entre los diferentes profesionales. -Utilizar la confidencialidad de nuestras instalaciones para reforzar la información dada por los clínicos al paciente y evitar los riesgos asociados a la administación de medicamentos.

Explorar oportunidades -Analizar los resultados del sistema de notificación de incidentes relacionados con la medicación, para implementar barreras o nuevas acciones que mejoren la seguridad. -Comunicar los resultados a la Dirección del Hospital y así colaborar con los objetivos del plan anual de gestión de la CCAA. -Fomentar la motivación intrínseca del personal de la Farmacia, mediante la asistencia a seminarios o cursos sobre gestión de riesgo.


Página 24 de 80

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados


Página 25 de 80

Grupo dentro del sector sanitario (best in class) :

La CC.AA a la que pertence el hospital tiene un marco normativo que regula la notificación voluntaria de incidentes relacionados

con la medicación.

La Dirección del hospital está implicada, se ha instalado en la Intranet del hospital el aplicativo para la notificación voluntaria y la

administración del sistema reside en el Servicio de Farmacia del hospital.

Se ha creado un Grupo en el hospital para el Uso Seguro de los Medicamentos, con reuniones periódicas para evaluar la

notificación voluntaria e implementar barreras en el sistema de utilización de medicamentos y medidas correctoras.

Para la gestión y transmisión de la información a través de toda la organización se publican mensualmente las cambios y mejoras

realizadas en el hospital.

Tabla 1: Medidas a comparar Medidas a comparar Criterios

Normativa ¿Existe un marco normativo que regule la notificación voluntaria de incidentes relacionados

con la medicación en las UPEX en la CCAA?

Proceso operativo

¿La Dirección del hospital está implicada? ¿Existe un programa de notificación voluntaria en

el hospital?¿Está sistematizada en el Hospital la notificación de incidentes relacionados

con la medicación?


Página 26 de 80

Evaluación y seguimiento ¿Hay un farmacéutico implicado en la administración del sistema de notificación voluntaria?

¿Se realiza un seguimiento de las notificaciones de incidentes relacionados con la

medicación en los Grupos de Uso Seguro de los medicamentos formados en el hospital?

¿Se implantan cambios y mejoras al analizar los incidentes comunicados?

Comunicación ¿Los profesionales conocen los cambios y mejoras realizados?

Tabla 2: Variables que pueden influir en las medida s a comparar Variables que pueden influir

en las medidas a comparar

0% 50% 100%

Normativa para la notificación

de incidentes relacionados

con la medicación en las

UPEX en la CCAA

No dispone de normativa No dispone de normativa pero

hay una recomendación para

notificar los incidentes

relacionados con la

medicación.

Dispone de normativa


Página 27 de 80

______

______

La Dirección del Hospital está

implicada, se ha creado un

Grupo para el Uso Seguro de

Medicamentos, liderado por

el Servicio de Farmacia

Hospitalaria (SFH).

Proceso operativo

No existe aplicativo para la

notificación voluntaria de

incidentes relacionados con

la medicación

Existe un aplicativo para la



la medicación

Existe un aplicativo para la



la medicación y está

sistematizada la notificación

voluntaria en el hospital

Variables que pueden influir

en las medidas a comparar

0% 50% 100%

Evaluación y seguimiento No hay farmacéutico

administrador del sistema

de notificación voluntaria

______

Hay farmacéutico

administrador del sistema

de notificación voluntaria


Página 28 de 80

No está creado en el hospital el

Grupo para el Uso Seguro de

los medicamentos.

No se realiza seguimiento por

los Grupos para el Uso

Seguro de los medicamentos

Se realiza seguimiento por los

Grupos para el Uso Seguro

de los medicamentos.

______

No se implantan cambios

posibles que genera la

información de la

notificación voluntaria.

Se implantan cambios y

mejoras vertebrados por el

SFH, que responsable, de

poner las barreras

necesarias para eliminar los

posibles riegos para los PEX.

Comunicación

______

______

Se comunica a los profesionales

del hospital los cambios y

mejoras realizados en la

Intranet del hospital.


Página 29 de 80

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Tabla 1. Indicadores de actividad y carga de trabajo

Cálculo Indicador

Numerador Denominador

Ambito de

aplicación

Objetivo

Pacientes atendidos Nº pacientes

atendidos

___

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la carga

asistencial

de la UPEX*

Visitas atendidas Nºde visitas

atendidas

___

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

Informar de

la carga

asistencial

de la UPEX*

Inicio de tratamiento Nº de pacientes que

inician tratamiento

Nº total de

pacientes

atendidos

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la carga

asistencial

de la UPEX*


Página 30 de 80

Primeras visitas Nº de primeras

visitas

___ -Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

Informar de

la carga

asistencial

de la UPEX*

Visitas sucesivas Nº de visitas

sucesivas

___ -Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

Informar de

la carga

asistencial

de la UPEX*

Dispensaciones/visita Nº de

dispensaciones

realizadas

Nº de visitas

atendidas

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la

complejidad

de los

tratamientos

Entrevistas

farmacoterapéuticas

Nº de entrevistas


realizadas

___ -Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

Informar de

la atención

farmacéutica

desarrollada

*Unidad de Pacientes Externos


Página 31 de 80

Cálculo Indicador


Ambito de

aplicación

Objetivo

Problemas

Relacionados con la

Medicación (PRM)

detectados

(necesidad,

efectividad,

seguridad)

Nº de PRM

detectados

Nº de

pacientes

atendidos

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la atención

farmacéutica

desarrollada

Intervención

Farmacéutica

Nº de

intervenciones

farmacéuticas

Nº de

pacientes

atendidos

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la atención

farmacéutica

desarrollada

Consultas


Nº de consultas


(de pacientes,

clínicos,

enfermeras)

Nº de

pacientes

atendidos

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

Informar de

la atención

farmacéutica

desarrollada

*Unidad de Pacientes Externos


Página 32 de 80

Tabla 2. Indicadores económicos

Cálculo Indicador


Ambito de

aplicación

Objetivo

Coste consumo

de

medicamentos

Consumo de

medicamentos

en valor

contable

___

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

-Por

medicamento

-Por grupo

terapéutico

Informa del

seguimiento

presupuestario

Coste/paciente Consumo de

medicamentos

en valor

contable

___

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

-Tipo de

paciente

Informa del

seguimiento

presupuestario

Consumo

UPEX*/Consumo

hospital

Consumo de

UPEX

medicamentos

en valor

contable

Consumo total

de

medicamentos

del hospital en

valor contable

-Total de

pacientes

-Por

medicamento

Informa del

impacto

económico de

los PEX en el

hospital


Página 33 de 80

Costes

potencialmente

evitados según

GRD*

Ahorro debido

a la

intervención

farmacéutica

-Total de

pacientes

-Por

diagnóstico

Informa del

ahorro que

supone la

intervención

farmacéutica

*Grupo Relacionado con el Diagnóstico

Bibliografía

1. Principios de Atención Farmacéutica y Práctica Clínica en Pacientes

Externos, 2007. ISBN: 84-96277-15-1

2. Víctor Jiménez Torres et al. Problemas farmacoterapéuticos. Guía para

su prevención y resolución, 2003. ISBN: 607-7730-8

3. Análisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y

sugerencias del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de

Sanidad y Consumo; 2008


Página 34 de 80

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

1. Dispensación de medicamentos a:

1.1.-Pacientes ingresados.

Dispensación de la medicación prescrita por los médicos a los pacientes

ingresados, a través de:

1.1.1-Sistema de Distribución de medicamentos en dosis

unitaria , con intervención previa del farmacéutico.

1.1.2.-Distribución de medicamentos a través de reposición del

stock de planta.

1.2.-Pacientes externos. Dispensación de todos los medicamentos

necesarios a los pacientes que determine la legislación de acuerdo con sus

características de especial supervisión y control que aún no generando

estancias hospitalarias aseguran su prestación farmacéutica a través del SF

del Hospital garantizando el cumplimiento de la prescripción médica y la

legislación vigente.

1.3.-Pacientes ambulatorios . Requieren cuidados hospitalarios aunque

no hospitalización, es decir, el paciente que acude a Hospital de Día para

recibir tratamientos especiales y controlados por el Hospital tales como:

tratamiento citostático, con inmunoglobulinas…

1.4.-Ensayos clínicos. Gestión de las muestras de medicamentos

utilizados en ensayos clínicos.

1.5.-Centros adscritos al área: Residencias Sociosanitarias, CEDEX,

centros de diálisis.


Página 35 de 80

2. Elaboración de medicamentos:

2.1.-Farmacotecnia . Elaboración de Formas Farmacéuticas no

estériles con el objetivo de proporcionar formas de dosificación adecuadas a

las necesidades específicas del hospital, o de determinados pacientes,

manteniendo un nivel de calidad apropiado.

2.2.-Elaboración de Mezclas Intravenosas. Elaboración y dispensación

de preparaciones estériles con la correcta composición, pureza, estabilidad y

esterilidad, con un acondicionamiento idóneo y una identificación precisa y

apropiadas para el paciente, y en los casos que sea necesario garantizando las

condiciones adecuadas de seguridad laboral para el manipulador.

2.2.1.-Elaboración de medicamentos citostáticos.

2.2.2.-Elaboración de Nutrición Parenteral Total (NPT), formas

estériles diseñadas para cubrir los requerimientos nutricionales individuales de

cada paciente, garantizando que las cantidades y concentración de los

componentes son adecuadas teniendo en cuenta el tipo de paciente (adulto o

pediátrico) y la situación clínica del .mismo.

2.3.-Reenvasado de especialidades para garantizar la correcta

identificación del medicamento.

3. Información de medicamentos (CIM) para el personal sanitario tanto

activa (boletines) como pasiva e información a pacientes.

4. Gestión clínica de la farmacoterapia . Garantizar un sistema de GFT

basado en la correcta selección de medicamentos posicionando

terapéuticamente su uso a través de protocolos y guías basadas en la

evidencia científica con aseguramiento de interdisciplinaridad y el consenso

terapéutico mediante la asistencia a comisiones hospitalarias con el fin de

garantizar su disponibilidad en el hospital con criterios documentados en los

principios fundamentales de eficacia, seguridad y eficiencia.

5. Gestión de Riesgos del Uso de medicamentos con sistema de

notificación a farmacovigilancia y errores de medicación.


Página 36 de 80

6. Atención Farmaceútica , proceso a través del cual un farmacéutico

coopera con un paciente y otros profesionales mediante el diseño, ejecución y

monitorización de un plan terapéutico que producirá resultados terapéuticos

específicos para el paciente, con programas como:

-Ajuste de dosis en Insuficiencia renal -Monitorización farmacocinética

-Terapia secuencial -Conciliación medicación

-otras intervenciones -Interacciones

7. Gestión de adquisiciones y consumos de medicamentos, control de la

recepción, almacenamiento y conservación de los medicamentos con relación a

su utilización terapéutica, así como sus implicaciones legales.

8. Gestión de Calidad , como instrumento global de gestión enfocado a la

mejora continua, aspecto que engloba a todas las actividades del Servicio de

Farmacia y a todos los procesos que realizamos para satisfacer a nuestros

clientes

9. Docencia, formación y comunicación

9.1.-Docencia Pre-Grado. Colaboración en la formación de nuevos

farmacéuticos a través de los periodos de rotación en los Servicios

Farmacéuticos hospitalarios contemplados en la licenciatura.

9.2.-Docencia Post-Grado. Formación a nuevos especialistas en

Farmacia Hospitalaria de acuerdo al programa de formación de residentes en

Farmacia Hospitalaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.

9.3.-Formación continuada, con sesiones programadas sobre las

actividades del Servicio y participación en sesiones de otros servicios.

10. Investigación. Contribuir a la generación de conocimiento de modo

participativo, creativo y orientado a la misión del servicio en general y al uso

racional del medicamento en particular mediante la publicación de documentos

originales.


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b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


Página 38 de 80

Factores estratégicos y de organizacion Factores individuales

Factores del paciente

Documentació

n incompleta o

inadecuada

Falta técnicas

Comunicación en manejo situación difícil

Difícil comunicación

médico y otros

profesionales

Forma de vida no adecuada

Adicciones

Desmotivación

en adherencia

Falta apoyo familiar Discapacidad física

Falta guía

acogida personal

Prioridades no orientadas

a cultura seguridad paciente

Falta encuestas prioridades

pacientes y satisfacción

Falta motivación

stress

Desinterés

Factores de

Comunicación, equipos y

sociales

Dispensación

a pacientes

externos

Ligados a las tareas

o actividades Protocolos no

actualizados

Falta guías y consensos

accesible y adaptados

Falta Hª Clínica

electrónica

Factores de equipamiento

y recursos

Necesidad recursos

Para programas

y cursos formación

Falta de medicación, rotura stock

Necesidad aplicación

informática

de información Paciente y adherencia

Condiciones de trabajo

Situación

área, difícil

acceso Rotación

Excesiva plantilla

Falta intimidad

Factores de formación

Formación inadecuada

Falta de experiencia

Supervisión no

adecuada personal

en formación


Página 39 de 80

Factores estratégicos y

de organizacion Factores individuales


Reacción del equipo

frente a incidentes de

seguridad

Retraso llegada órdenes

Médicas: falta sistemas

Electrónicos validación

Difícil comunicación

Médico y otros

profesionales

Problemas psicológicos,

depresión Mal estado físico

Falta apoyo familiar

No análisis

quejas y

reclamacioes


a cultura seguridad

medicamentos alto riesgo


a valoración externa

Distracción,

stress Sobrecarga

Baja satisfacción laboral

Factores de

Comunicación, equipos

y sociales

Dispensación a pacientes ambulatorios oncohematológicos

Ligados a las tareas

o actividades Protocolos y

Guías Práctica

Clínica no

actualizados

Procedimientos

normalizados de trabajo desfasados

Información incompleta,

Falta Hª Clínica electrónica

Factores de equipamiento

y recursos

Mantenimiento

no adecuado cabina

No medidas en caso de

derrame

No adecuado tratamiento

de residuos y excretas

Condiciones de trabajo

Elevada rotación

plantilla

Falta presencia fco.

En área

Retrasos de tratamientos en

Pacientes en mal estado

Factores de formación

Falta actualización

conocimientos

Tiempo de experiencia

corto

No realizar d

doble chequeo y

control por pesada


Página 40 de 80

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


Página 41 de 80

Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicial

Acciones

recomend.Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

no dispensar mto

paciente sin tratamiento al menos 1

toma

rotura stock FT FT1 FT16 listado gestión 4 7 1 28revisión

existencias día anterior

farmacéutico SI 4 5 1 20

dispensar mto erróneo

paciente se administra

mto erróneo

informe médico no actualizado

FC FC2 FC23validación

farmacéutico4 6 4 96

ficha de acogida personal

nuevo


tiempo de espera >30

minqueja

no servicio de citación

FOE FOE2 FOE22

servicio no incluido en categoría consultas externas

1 10 10 100propuesta de inclusión de

actividaddirección NO 1 10 10 100

información verbal no

comprendida


menos dosis

paciente anciano con dificultad de

audición sin acompañante

FI FI1 FI12retraso en

retirada de mto4 8 4 128

Información escrita

adicional con gráficos

programa informático

jefe servicio SI 4 5 2 40

hoja información escrita no disponible

paciente no mto con las

comidas,riesgo úlcera

no disponible mto nuevo

FT FT1 FT12atencion

farmaceútica primera visita

3 5 4 60

elaboración hoja de todos mtos nuevos

lista al recepcionar


no se comunica

correctamente con el paciente

quejatécnica

comunicación errónea

FC FC1 FC13encuesta

satisfacción6 4 7 168

curso técnicas

comunicaciónjefe servicio NO 6 4 7 168

retraso en entrega

quejamédico no accesible

FT FT2 FT22encuesta

satisfacción4 10 10 400 Hº electrónica dirección NO 4 10 10 400

efecto adverso por interracción

paciente acude

urgencias

no conciliación tto

FP FP1 FP11informe de urgencias

7 4 3 84requerir lista

de mtos actualizada


0

00

GRUPO 17

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

DISPENSACION PACIENTES EXTERNOS

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

UNIDAD FUNCIONAL PACIENTES EXTERNOSFARMACEUTICO

Ir a Gráfico Borrar Datos


Página 42 de 80

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450ro

tura

sto

ck

info

rme

méd

ico

noac

tual

izad

o

no s

ervi

cio

deci

taci

ón

paci

ente

anc

iano

con

dific

ulta

d de

audi

ción

sin

acom

paña

nte

no d

ispo

nibl

e m

tonu

evo

técn

ica

com

unic

ació

ner

róne

a

méd

ico

noac

cesi

ble

no c

onci

liaci

ón tt

o

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 43 de 80

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5no dispensar mto 2 3 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

dispensar mto erróneo 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20tiempo de espera >30 min 5 2 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15

información verbal no comprendida 4 4 16 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12hoja información escrita no disponible 3 3 9 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5no se comunica correctamente con el

paciente3 2 6 Apreciable

retraso en entrega 4 2 8 Apreciableefecto adverso por interracción 2 5 10 Importante

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

FALLO EFECTO PROBABILIDADCOSTE INDIRECTOS COSTES DIRECTOS COSTES INTANGIBLES COSTE FIJO

no dispensar mto

paciente sin tratamiento al

menos 1 toma

0,08

coste día trabajo, coste desplazamiento, transporte urgente,gestión préstamo(llamada,fax),coste gestión adquisición ansiedad



mto erróneo0,07

coste desplazamiento para cambiar medicación coste mto erróneo, tto reacción adversa, consulta atención primaria, atención urgencias por descompesación provocada por mto erroneo, consulta especialista,consulta atención farmacéutica, coste nueva dispensacióndisminución nivel de salud por reación adversatiempo de

espera >30 min

queja 0,3coste horas trabajo pérdidas tiempo tramitación de queja, coste enfermero adscrito para disminuir tiempo espera, coste programa citas deteriro imagen del Servicio de farmacia


comprendida


menos dosis0,05

coste día trabajo, coste hora acompañante hasta hospital consulta atención primaria, atención urgencias por descompesación provocada por dosis erronea, análisis control parámetros enfermedad,consulta atención farmacéutica,ansiedadhoja

información escrita no disponible

paciente no mto con las

comidas,riesgo úlcera

0,2

coste día trabajo, coste hora acompañante, coste cuidador, disminución del salario por baja cama hospitalización por sangrado, medicamentos tto sangrado, pruebas diagnósticas sangrado(GRD), elaboración hoja información disminución nivel de salud por reación adversa, deterioro imagen farmacéuticono se

comunica correctament

e con el paciente

queja 0.03

tiempo tramitación de queja, coste curso técnicas comunicación, incremento tiempo consulta deteriro imagen del Servicio de farmacia, cambio responsabilidades farmacéutico (gestión de personal)intervención sistema seguridad hospitalretraso en

entregaqueja 0,3

tiempo tramitación de queja, incremento tiempo consulta, tiempo farmacéutico desviado de seguimiento a dispensación.efecto

adverso por interacción

paciente acude

urgencias0.03

coste día trabajo cita no prevista consulta especialista, atención urgencias, incremento de coste al utilizar un mto que no interacciona, coste monitorización mto deterioro imagen médico1


Página 45 de 80

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

HOSPITAL DE DIA ONCOHEMATOLOGICO

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Administración del preparado al paciente erróneo Causa: dos pacientes con mismos apellidos

Etiqueta identificativa en cada preparación Con datos del paciente y del mto

medio Doble chequeo por dos enfermeros Código barras

alto

Tiempo enfermero Programa codificación Formación personal

Farmacéutico responsable de unidad de mezclas intravenosas(UMIV)

Preparación errónea en UMIV Causa: personal enfermería nuevo

Protocolo de preparación Sistema informático de hoja de elaboración

alto

Perfil del puesto de enfermero en Area de mezclas Manual de Bienvenida Plan anual de formación

medio

Tiempo enfermero experto Curso formación

Jefe Servicio Farmacia Farmacéutico responsable de unidad de UMIV Supervisor enfermería


Página 46 de 80


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Necrosis por extravasación de citostático vesicante

Kit extravasación disponible en HD alto

Medicamento especifico tto extravasación

alto

Informe evaluación nuevo mto Coste medicamento de bajo índice rotación

Comisición de Farmacia

Fallo en prevención emesis Causa: antiemético no incluido en GFT

Protocolo soporte emesis

medio

Actualización protocolo emesis Seguimiento cumplimiento protocolo

Alto

Informe evaluación nuevo mto y actualización protocolo Atención farmacéutica a paciente ambulante

Comisición de Farmacia Jefe Servicio Farmacia Farmacéutico responsable de unidad de UMIV


Página 47 de 80


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


No disponibillidad del citostático Causa: uso mto extranjero autorizado por paciente

Protocolo solicitud de mto extranjero

bajo

Elaboración protocolo Tramitación de mto extranjero

Farmacéutico responsable de unidad de UMIV Administrativo SF

Retraso en la administración Causa: nº pacientes citados excede capacidad preparación y administración

Alerta sistema informático bajo

Incorporar al sistema informático de prescrpción de quimioterapia un módulo de gestión de puestos (sillones) Adquisición de una cabina con dos puestos de preparación

alto

Coste módulo gestión de sillones Coste nueva cabina Contratación técnico en farmacia

Jefe Servicio Farmacia Dirección hospital


Página 48 de 80

AREA DE DISPENSACION PEX

RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

no dispensar mto

causa:rotura stock

Stock

mínimo

mto

medio

Programa citación

Control existencias

diario

alto

Coste

programa

citación

Formación

personal en

citación

Tiempo

administrativo

Farmacéutico PEX


Página 49 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN


causa: dosis dispensada

distinta a la prescrita

Mtos

presenta

ción

similar en

estanterí

as

distintas

bajo Lector código

barras Alto

Adquisición

programa,

lector

Formación

personal

Mantenimient

o sistema

Farmacéutico PEX,

informático

tiempo de espera >30 min

causa: no servicio de

citación

Primera

consulta:

atiende

farmacéu

tico

bajo Programa citación Alto

Coste

programa

citación

Formación

personal en

Jefe Servicio

Farmacia


Página 50 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

Consulta

s

sucesiva

s: atiende

enfermer

a/auxiliar,

excepto

control

de

seguimie

nto y

cambios

citación

Incorporación

farmacéutico

tiempo parcial


Página 51 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

de

prescripci

ón


comprendida

hoja información escrita no

disponible

causa:paciente anciano con

dificultad de audición sin

acompañante

Check list

de

pregunta

s al

paciente

medio

Información escrita,

con gráficos

sms de recordatorio

de medicación

teleasistencia

farmacéutica

alto

Tiempo

farmacéutico

/CFT

elaboración

hoja

información

Adquisición

Jefe Servicio

Farmacéutico PEX,


Página 52 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

programa

informático

Programa

teleasistecia

hoja información escrita no

disponible

causa: no disponible mto

nuevo

Solicitud de mto no

incluido en GFT

enviada al SF con

al menos 1 semana

antes de

prescripción al

paciente

alto

Tiempo

elaboración

de informe por

el CIM

Coste

adquisición

nuevo

Jefe Servicio

Farmacéutico PEX


Página 53 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

fármaco

Tiempo

farmacéutico

/CFT

elaboración

hoja

información

no se comunica

correctamente con el

paciente

causa: técnica comunicación

errónea

Formación técnicas

comunicación

Test psicotécnicos

selección personal

Medio

Programa

formación

técnicas

comunicación

Jefe Servicio

Farmacia

Unidad Docencia

Servicio RRHH


Página 54 de 80


RIESGO

¿QUÉ

BARRER

AS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

Retraso en entrega

Causa: médico no accesible

Comunic

ación

telefónica

con

médido

prescript

or

medio

Acceso a informe

de consultas

externas en Hª

clínica electrónica

actualizada

alto

Implantación

de hªclinica

electónica

Dirección del Hospital

efecto adverso por

interacción

causa: no conciliación tto

Atención

farmacéu

tica

Alto

Acceso a historia

de atención

primaria

bajo

Curso manejo

sistema de

información

de AP

Jefe Servicio

Farmacia

Dirección AP


Página 55 de 80

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

TABLA CRONOLÓGICA

1er dia Inmunización

4 días 30 días 2 meses 6 meses

¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?

Inyección de la vacuna

BCG subcutánea 2 ml( 20 veces

la dosis recomendada)

Eritema e induración

local, progreso

a absceso

Inicio QF con INC y

RIF

Síntomas leves: fiebre,

astenia, linfadenopatías

axilares

Síntomas:

Drenaje del

absceso y tinción-cultivo

exudado

Fin QF

Información adicional

Hospital Británico

Hospital catalán

¿Qué se hizó bien? ¿Qué funcionó bien?

Tuberculina negativa a las

24 h

Vigilancia

¿Inicio QF?

Vigilancia ¿Drenaje del

absceso?, tinción y cultivo BAAR

negativo

Finalizar QF

¿Qué no se hizo bien o falló?

No se comprobó la dosis ni la técnica de

administración

¿Inicio de la QF?

¿Drenaje?


Página 56 de 80

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

CAUSAS:

- Administración intradérmica de la vacuna BCG.

- Sobredosificación con 20 veces la dosis recomendada de la vacuna BCG.

FACTORES DE INFLUENCIA

- Pobre formación y experiencia del personal que administró la vacuna.

- No lectura de las recomendaciones de administración del prospecto.

- No existencia de AVISO en el etiquetado exterior de la vacuna sobre: vía de

administración intradérmica (no subcutánea ni intramuscular).

- Aviso en el envoltorio del vial no solo de la dosis total sino de la dosis

recomendada correspondiente a 20 pacientes o administraciones.

- No se utilizo la aguja vía subcutánea en vez de la intradérmica, sino establecer

tipos de agujas diferenciadas por colores para las distintas vías de

administración parenteral.

- Verificar el correcto almacenamiento de la vacuna, si existe algún medicamento

al lado que pueda dar lugar a la confusión de dosis o vía de administración.

- Comprobar la existencia o no de un procedimiento de comunicación del

protocolo de administración de la vacuna, en formato digital o en papel.

- Alta carga de trabajo de las enfermeras que administran la vacuna, estudiar ratio

de vacunaciones por jornada laboral.


Página 57 de 80

- Comprobar la disponibilidad de preparar el medicamento en dosis unitarias por

farmacia.

- Sitio inadecuado con poca tranquilidad y/o ambiente estresante, sin

confidencialidad y fácilmente se le interrumpe al profesional (gran sala con

varios boxes por ejemplo).

- Revisar el protocolo hospitalario sobre la necesidad de vacunar con BCG a

pacientes inmunocompetentes sin síntomas y pruebas radiológicas negativas.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 58 de 80

Organizativos Individuales


Soporte

de papel o

virtual

Poca información

paciente

Plan comunicación

específico

No vacunado

Desconocimiento idioma

Inmunocompetente

Tipos de

agujas

Dosificación individualizada

Apoyo directivo

Motivación

Instrucciones de trabajo

Personas no impresionables

Comunicación

Vacunación en

S. Preventiva

Tareas

Lectura

prospecto

Comprobar dosis

Comprobar vía

Equipo y sociales

Plan acogida

Liderazgo

Conocimiento

acumulado

Condiciones trabajo

Ambiente

estresante

Almacenamiento

Alta carga trabajo

De Formación

Plan de formación

Sesiones clínicas

Específica vía

intradermica


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO DE PREVENTIVA: VACUNACIÓN

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO

(Alto/Med/Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA


Dosis o vía de administración erróneos

No consta Medio

Necesidad de prescripción previa por un facultativo, a ser posible electrónica

Alto Altos sino se dispone en el hospital

Dirección Médica

Idem al anterior No consta Medio

Que figure de forma clara y legible el fármaco, dosis, vía de administración e intervalo

Medio Bajo Facultativo del Servicio

Idem al anterior No consta Medio No admitir órdenes orales Medio Bajo Personal de enfermería

Idem al anterior No consta Medio Validación de la orden médica por el Servicio de Farmacia

Alto Medio Servicio de Farmacia

Efectos secundarios tras la administración errónea de una dosis del fármaco o vía incorrecta

No consta Alto Establecer un protocolo de actuación

Medio, depende del fármaco en cuestión Medio Jefe S. Preventiva

Sobredosis por presentación en envase multidosis

No consta Medio Preparación de jeringas

unidosis Alto Medio Servicio de Farmacia


Página 60 de 80

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 61 de 80

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 62 de 80

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 63 de 80

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

En la primera serie de datos, se observa que las causas 5 y 11 son las que

presentan las frecuencias más elevadas, actuando sobre ellas conseguiríamos

disminuir el 71% (frecuencia acumulada) de los eventos que ocasionan. Si

actuáramos también sobre las causas 10 y 3, cuatro causas evitarían el 83%

de los eventos.

En la segunda serie de datos, tendríamos que actuar sobre mayor número de

causas para conseguir reducir un número de eventos similar al anterior, en

concreto tendríamos que actuar sobre 7 causas para reducir el número de

eventos un 82%.

En este caso, quizá deberíamos incidir inicialmente, sólo en 3 causas para

evitar el 51% de los eventos y así no dispersar los recursos disponibles.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 64 de 80

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 65 de 80

En el histograma 1 hay una distribución homogénea de la frecuencia de los

datos, en el histograma 2 encontramos 2 zonas de distribución bien

diferenciadas, pero con dispersión o variabilidad de los datos, en el histograma

3 hay una zona de distribución con valores fuera de rango, menores que el

resto.

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


Página 66 de 80

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

En el primer conjunto de datos, los grupos de datos 1,3 y 4 tienen similar centro

y el 1distinta dispersión que el 2, 3 y 4, cuyas dispersiones son parecidas. El

grupo 2 presenta diferente centro, con una mediana alejada el resto.

Los datos de los grupos 1,2,3 y 4 no son equivalentes y con el diagrama de

cajas lo hemos visualizado.

Respecto al segundo conjunto de datos, los 3 grupos tienen el mismo centro,

sin embargo la dispersión del grupo 2 es diferente del 1 y 3 que entre sí es muy

parecida.


Página 67 de 80

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 68 de 80


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 69 de 80

El primer gráfico de control muestra un proceso bajo control, con los valores

dentro de los límites de control. Aproximadamente en la primera mitad del

periodo los valores están en torno a la línea central o valor esperado, mientras

que en la segunda parte el periodo presentan una tendencia ascendente por

encima de la media alejándose del valor esperado.

En el segundo gráfico, los valores también están dentro de los límites, pero

vemos un salto ascendente que nos induce a pensar que ha habido algún

cambio en el proceso, que debemos identificar para actuar y que los datos

estén de nuevo entre los valores esperados o definidos.

En el tercer gráfico observamos nuestro proceso fuera de control, en el primer

tercio del periodo los eventos están aún dentro de los rangos, con una

tendencia cada vez mayor a eventos fuera de los rangos establecidos,

habiendo varios puntos fuera de los límites. Se deben analizar las variaciones,

asignar las causas y poder actuar, en este momento el proceso no se puede

controlar pues hay una alta variabilidad.


Página 70 de 80

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


Página 71 de 80

Función o Componente del

Servicio Riesgo Evitar Controlar o mitigar Transferir Aceptar

Adecuada gestión del stock de farmacia. Control semanal stock bajo mínimos y

pedidos urgente. Actualización inventario. Previsión de la medicación en función de

los pacientes citados no dispensar medicamento Revisión existencias diaria

Utilizar los listados de provisión de pacientes para la comunicación con

gestión

Seguro de responsabilidad civil

Consultar las discrepancias relacionadas con el tratamiento con el médico

Seguir prácticas de seguridad establecidas de nombres que se prestan a confusión por similitud y medicamentos de alto riesgo Implantación de Tall man letters y etiquetar

los medicamentos de riesgo.

Registro en sistema de notificación de eventos

adversos

Dispensación automatizada

por código de barras

Escuchar al paciente Difusión información

Cotejar la medicación con el paciente en el momento de la dispensación, mostrándole

los envases Guía acogida nuevo personal

Confirmar identidad paciente y

concordancia con receta, informe y perfil farmacoterapéutico


dispensar medicamento erróneo

Rechazar recetas mal cumplimentadas y hablar con el médico para evitar que se repita y evitar molestias a los

pacientes

Prescripción electrónica asistida


Establecer procedimiento de

actuación


Página 72 de 80

Ampliar horario de consulta pero con

pacientes citados

Encuestas de satisfacción

Hojas de reclamaciones

tiempo de espera >30 min Citación pacientes Solicitar espera en sala de espera a

paciente con incidencia y atender a otro paciente

Transmitir a la dirección del centro


Servicio Riesgo Evitar Controlar o mitigar Transferir Aceptar

Feed-back información del

paciente

Información escrita con planificación horaria y gráficos que faciliten la

comprensión


adversos

Facilitar número telefónico de contacto al paciente, sms o correo electrónico para

resolver incidencias

información verbal no comprendida

Intérprete en caso extranjeros o personas déficit

audición Crear ambiente de confianza y facilitar que

el paciente pregunte

Establecer

procedimiento de actuación

Protocolos actualizados de fármacos hoja información

escrita no disponible

elaboración hoja de todos medicamentos nuevos lista al

recepcionar medicamento. Información sobre nuevos fármacos

Formación técnicas comunicación Encuestas de satisfacción.

Disminuir la carga asistencial para mayor

dedicación de tiempo al paciente Hojas de reclamaciones

no se comunica correctamente con el

paciente

Feed- back información del paciente

Protocolos de comunicación y pasos a

seguir en entrevista al paciente


Accesibilidad médico

Encuestas de satisfacción.

DISPENSACIÓN PACIENTES EXTERNOS

retraso en entrega Historia electrónica

Comunicación médico

Hojas de reclamaciones


Página 73 de 80


Protocolos actualizados


adversos

Notificación a farmacovigilancia

efecto adverso por interacción

Programa de conciliación medicación

Información a profesionales acceso bases

de datos


Difusión información a profesionales


Servicio Riesgo Plan de Contingencia Responsable

no dispensar medicamento

• Petición urgente del fármaco al laboratorio • Solicitar préstamo a otro hospital • Facilitar la cantidad de medicamento hasta que llegue la

medicación y pueda volver el paciente en caso de no poder dar para el tiempo establecido en protocolo

• Comunicación área gestión para adecuada gestión stock: análisis causa raiz, medidas y seguimiento

Farmacéutic@ Administrativo


dispensar medicamento erróneo

• Informar al farmacéutic@ • Localizar al paciente y explicar lo sucedido • Interrumpir tratamiento si lo tomaba • Cambiar a medicación adecuada • Informar al médico si tomó medicación errónea • Monitorizar al paciente • Seguimiento del paciente • Registro en programa eventos adversos • Análisis de causa-raiz, medidas y seguimiento

Farmacéutic@


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tiempo de espera >30 min

• Realizar análisis causa-raiz quejas de paciente • Explicar o justificar al paciente el retraso • Proponer a dirección servicio de citación y ampliación horario y

personal • Implantación y seguimiento de medidas

Jefe de Servicio Dirección

información verbal no comprendida

• Al detectar retraso o adelanto en la recogida, entrevistar al paciente para verificar la administración y facilitar otra vez la información

• Contactar paciente en caso no cumplir previsión de recogida, citar y facilitar otra vez la información.

• Solicitar feed-back del paciente • Informar al médico • Monitorizar al paciente • Seguimiento del paciente

Farmacéutic@


Servicio Riesgo Plan de Contingencia Responsable

hoja información escrita no disponible

• Buscar información del medicamento • Buscar protocolo de utilización • Si no hay posibilidad de elaborar la hoja informativa en el

momento o si el paciente no puede esperar, explicar verbalmente al paciente la información, pedir feed-back y entregar en próxima cita o enviar por correo.

• Si hay posibilidad de elaborar la hoja informativa en el momento y el paciente puede esperar, elaborar hoja de información y entregar al paciente.

Farmacéutic@

no se comunica correctamente con el paciente

• Realizar análisis causa-raiz queja de paciente • Citar al paciente para ver la información que dispone y verificar si

es correcta. • Volver a explicar información al paciente siguiendo protocolo

comunicación. • Dar la información transmitida por escrito. • Solicitar feed-back del paciente.

Jefe de Servicio Farmacéutic@


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• Implantación y seguimiento de medidas en técnicas de comunicación.

retraso en entrega

• Análisis causa-raiz queja del paciente • Verificar la causa del retraso en la entrega incidencia no resuelta

con médico • Contactar telefónicamente con médico. • Si hay imposibilidad de contactar por teléfono, resolver incidencia

personalmente • Explicar al paciente • Dispensar medicación • Implantación y seguimiento medidas. Hª Electrónica.

Farmacéutic@ Dirección

efecto adverso por interacción

• Informar al farmacéutic@ • Notificar al médico • Modificar tratamiento • Control del estado del paciente • Seguimiento del paciente • Registro en programa eventos adversos • Notificación farmacovigilancia • Análisis de causa-raiz, medidas y seguimiento

Farmacéutic@


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1: Construir una cultura de seguridad

Para construir el “know how” de una organización en cuanto a seguridad, se

debe definir qué es una cultura de seguridad y sus beneficios. La cultura debe

ser abierta e imparcial y disipar dos mitos: “la perfección” y “el castigo”. Si “errar

es humano”, debemos no sólo enfocarnos en los errores de las personas sino

en las posibles deficiencias del sistema.

Paso 2: Liderazgo del equipo de personas

La importancia del liderazgo y el papel del líder en fomentar una cultura de

seguridad abierta y justa, así como designar a los responsables de seguridad

en cada área de la organización e integrar la gestión de riesgos dentro de la

estrategia de la organización.

Paso 3: Integrar las tareas de la gestión de riesgo s

La sanidad conlleva riesgos. La innovación conlleva riesgos, la mayoría de los

incidentes presenta patrones sistemáticos y recurrentes. Es beneficioso

conocer los tipos de riesgos clínicos y no clínicos y gestionarlos de forma

integrada. Podemos ayudarnos de las herramientas de análisis y valoración de

riesgos: análisis de probabilidades de cada riesgo, matriz de riesgos y análisis

de modo de Fallos y sus Efectos (AMFE).


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Paso 4: Promover que se informe

La información motiva al aprendizaje y es una fuente de análisis y

recomendaciones. Precisa una cultura de confianza y no punitiva. Entre los

beneficios de tener sistemas de información: usar los recursos de forma

eficiente y disminuir los costes debido a los eventos adversos (EAs) y nos

prepara a actuar de forma proactiva y cerca del paciente. Estos sistemas

presentan barreras: falta de recursos para notificar, no se ve el beneficio, la

responsabilidad es siempre de otros...

Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blico

Involucrar a los pacientes, (mediante reuniones, foros mixtos, aportaciones de

los representantes de los pacientes, implementación en las organizaciones de

“la voz del paciente”), para la identificación precoz de riesgos con la aportación

de nuevas ideas y soluciones.

Paso 6: Aprender y compartir lecciones de seguridad

Este paso nos indica la importancia de utilizar la herramienta análisis causa-

raíz (ACR), pues se enfoca en el sistema, no en las personas.

La información obtenida del ACR se debe analizar con las herramientas:

brainstorming, grupo nominal, QUÉs, diagrama espina de pez.

Se deben revisar las barreras que han fallado para que se haya producido un

evento adverso y al final redactar un informe sencillo y de nuevo aprender de

los errores.

Paso 7: Implementar soluciones para prevenir daños

Implementar en nuestra organización las lecciones identificadas e incorporarlas

a la cultura de la organización y establecer objetivos: específicos, medibles,

alcanzables, realistas y en un plazo determinado. Integrar en la cultura de la

organización la mejora continua y el aprendizaje. Si las personas no aprenden

nada nuevo repetirán antiguas prácticas, por lo que debe existir un liderazgo

marcado que implique a las personas. Simplificar en lo posible las tareas y los

procesos para evitar incidentes de riesgo.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I.Realice un breve comentario al epígrafe “Claves p ara que la Seguridad

del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3

del documento).

La Seguridad de los Pacientes (SP) debe ser una prioridad de la Dirección de

las organizaciones y formar parte de los procesos estratégicos de las mismas y

sus líderes deben transmitir la cultura de seguridad con “el ejemplo”.

El enfoque de la seguridad de las organizaciones debe estar en el sistema, y

utilizar barreras, en los procesos y tareas, para evitar que se produzcan errores

y, si éstos se llegaran a producir, disponer de un plan de seguridad para

conocer los errores, analizarlos y prevenirlos, sin culpabilizar.

II.Realice un breve comentario al epígrafe “Papel d e la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colabora tivo)”(Capítulo 1,

página 4 del documento).

La buena comunicación de las organizaciones facilita los procesos de

planificación, definición de objetivos y toma de decisiones.

El conocimiento de los sistemas sanitarios no reside en un solo profesional, por

lo que se necesitar la cooperación de pacientes y familias y la comunicación

entre los distintos profesionales para dividir el trabajo y evitar que se produzcan

errores. La cultura de la organización juega un papel importante en la mejora

de la colaboración y comunicación de los diferentes profesionales, si se

proporciona a éstos un entorno abierto y de confianza.

III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultur a de Calidad y Cultura

de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).


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La calidad se puede definir como el grado de aproximación entre lo que un

cliente espera, en función de sus expectativas, necesidades y la atención que

recibe, en función del conocimiento, tecnología y recursos disponibles. De

acuerdo con esta definición sus dimensiones clave son: competencia

profesional, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción y adecuación.

También la calidad implica practicar una atención a la salud libre de daños

evitables, por ello la seguridad es una dimensión clave de la calidad que

supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad

de aparición de fallos en el sistema y errores delas personas y aumentar la

probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

Mejorar la calidad supone analizar por qué ocurren las cosas, voluntad de

cambiarlas y planes concretos de actuación; este esquema es el mismo que se

aplica para mejorar la seguridad, por ello en las organizaciones que se ha

implementado la mejora de la calidad, las barreras para establecer mejoras en

la seguridad son menores.

IV.Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo

1, página 5 del documento).

Existen tres “creencias” que se deben desechar de las organizaciones:

− La resistencia al cambio de los profesionales de las organizaciones, los

profesionales aceptarán los cambios si se apoyan las iniciativas, se

fomenta el aprendizaje y se elimina la cultura de la culpa.

− El alto coste de la implantación de sistemas seguros en las

organizaciones, son mucho más elevados los costes de “no seguridad”.

− La seguridad como variable incorporada en las organizaciones, un

programa de seguridad no sólo es el que se adquiere y se coloca en una

estructura organizativa, es algo “tangible” que se medirá en los

resultados de las organizaciones.


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Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del …...Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente Página 6 de 80 El nº de pacientes externos atendidos en