View
130
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Základy intenzivní medicíny. Enterální výživa. Autorka: Iveta Zimová. Obsah. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa. Výživa Malnutrice, typy Cíl a algoritmus nutriční podpory Výběr výživy Enterální výživa Souhrn nutričních zásad. Výživa. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Enterální výživa
Autorka: Iveta Zimová
Základy intenzivní medicíny
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Obsah
• Výživa
• Malnutrice, typy
• Cíl a algoritmus nutriční podpory
• Výběr výživy
• Enterální výživa
• Souhrn nutričních zásad
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Klinická výživa je interdisciplinární obor, kdy nutriční intervence vytváří optimální podmínky pro vlastní obranné mechanizmy, autoregulaci a ve svých důsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby.
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Základním cílem umělé výživy je zajistit přívod živin a tekutin těm skupinám nemocných, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou.
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Malnutrice
• značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční
• 3% pacientů v nemocnici vyžaduje umělou výživu
/1000 lůžek - 30 pacientů trpí těžkou malnutricí/
• je vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Typy malnutrice
• Marantický typ (marasmus)
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
dlouhodobé hladovění
metabolizmus glukózy stoupá
metabolizmus tuků stoupá
metabolizmus proteinů klesá
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Typy malnutrice
• Kwashiorkor
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
stresový katabolizmus
metabolizmus glukózy klesá
metabolizmus tuků klesá
metabolizmus proteinů stoupá především VLI
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Změny metabolizmu ve stresu
• zvýšení bazálního metabolizmu o 30–50 %
• zvýšení metabolizmu bílkovin
• zvýšené ztráty N 40 g/den a více
• stimulace glykogenolýzy a glukoneogeneze
• aminoacidémie
• zvýšená hladina glukagonu
• inzulinorezistence
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Na rozdíl od metabolických změn přihladovění se v kritickém stavu energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu.
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastala prudce progredující deplece svalové hmoty, což by ve značné míře ovlivnilo celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití.
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• zjistit a napravit preexistující malnutrici
• zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici
• optimalizovat pacientovu metabolickou
situaci
• snížit morbiditu a zkrátit období
rekonvalescence
Cíl nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. splnění kritérií pro zahájení nutriční podpory
II. stanovení aktuální energetické potřeby
III. určení strategie nutriční podpory
A. enterální výživa (preferovaná)
B. parenterální výživa
Algoritmus plánování nutriční podpory
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Slouží jako: • zdroj energie • stavební komponenty• signální a regulační látky (omega 3, 6) • mají farmakologický efekt
podávají se ve farmakologických dávkách (arginin, glutamin, taurin)
Nutriční substráty Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové prvky
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa
• polymerní dieta - trávení a resorbce intaktní
• oligomerní, modulární dieta - porucha
trávení a resorbce
Výběr výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• předpoklad krátkodobé výživy
(méně než 3–6 týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo nasojejunální
• předpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje
chirurgickou jejunostomii nebo perkutánní gastrostomii
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• v posledních letech je renesance enterální výživy
• po 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu nastává poškození GIT a jeho funkční integrity
• u kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší
Enterální výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
není možný p.o. příjem a je funkční GIT
Indikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• náhlé příhody břišní, krvácení do GIT
• profúzní zvracení, těžké průjmy
• paralytický ileus
• těsné stenózy trávicího ústrojí
• toxické megakolon
• relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT
Kontraindikace Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• lepší utilizace nutrientů
• zachování struktury a funkce střeva
• podpora normální střevní flory
• trvalá sekrece střevního IgA
• snížení bakteriální translokace
• omezení jaterní steatózy
• nižší náklady
Výhody enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Polymerní
• směs celých proteinů, polysacharidů, triglyceridů
• vyvážený vzájemný poměr všech živin, vitamínů, stopových prvků
• nízká viskozita stravy
• zachovaná resorbční schopnost GIT
Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Nutrison, Fresubin, Isosource atd.
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Oligomerní
• oligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, esencilání MK, MCT,
• nízká viskozita a osmolarita
• u pacientů se zhoršenou trávící a resorbční funkcí GIT
Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
PEPTI 2000 , Peptisorb, Survimed atd.
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Elementární
• Dipeptidy a tripeptidy s glycinem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej
• vysoká osmolarita
• bezezbytková
• u zánětlivých onemocnění střev
Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Preciten MCT, Salvimulsin MCT
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Speciální• DM – polysacharidy (rostlinný škrob) , vlákniny,
vyšší obsah omega-3 MK• jaterní insuficience – redukce AK a změna poměru
ve prospěch VLI • renální insuficience – snížený obsah N, minerálů a
redukce přívodu tekutin • Imunomodulační – arginin, omega-3MK, MCT,
glutamin, RNA, antioxidační vitamíny, vláknina, SCFA – snaha o zlepšení imunitní odpovědi a potlačení hyperkatabolizmu – Supportan, Impact
Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Standardní• Polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované
enterální výživy• Isoosmotické• Normo nebo vysokokalorické (1kcal – 4,2 kJ/ml, nebo
1,5kcal – 6,3 kJ/ml )• energetické zastoupení : 16-20% bílkoviny, 25-30% tuky a
50-54 % cukry• Neobsahují gluten a laktózu• Většina přípravků pokrývá pouze běžné potřeby
elektrolytů, vitamínů a stopových prvků a případné zvýšené nároky je nutné hradit parenterálně
Typy přípravků na 1.ARO FNB
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Nutrison standard, Fresubin original, Isosource standard
Fresubin HP energy, Isosource energy, Novasource forte
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Fibre - s přídavkem vlákniny v množství, které zajišťuje denní potřebu.
Vláknina : • Zlepšuje bariérovou funkci střeva• Upravuje střevní mikroflóru • Upravuje konzistenci stolice• Upravuje funkci tenkého střeva• Je fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě.
Produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre
Typy přípravků na 1.ARO FNB
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Protein, protein plus - typy polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o bílkoviny.
• zvýšený je podíl bílkovin na energetickém zastoupení na 22% a to na úkor cukrů
• některé jsou hyperkalorické (1 ml= 1,25kcal/5,2 kJ)• některé obsahují vlákninu
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Nutrison protein plus MultiFibre, Isosource protein
Typy přípravků na 1.ARO FNB
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Diabetes• polymerní, nutričně definované enterální výživy , kde většina
energie je dodána ve formě tuků• Zvýšený obsah omega-3 MK s příznivě upraveným poměrem
omega-6 a omega-3 MK• Glycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s
pomalou a postupnou hydrolýzou a vstřebáváním• Přídavek vlákniny • Mohou být hypokalorické (1ml =0,75 kcal, 3,14 kJ )
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Diason low energy, Diaben
Typy přípravků na 1.ARO FNB
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Start – polymerní nutričně definovaná enterální výživa
• Hypokalorická (1ml=0,75 kcal / 3,14kJ)• Nižší obsah tuků• Jediný typ polymerní enterální výživy obsahující glutamin • Obsahuje vlákninu
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
Novasource Start
Typy přípravků na 1.ARO FNB
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Peptisorb
• Nutričně vyvážená bezezbytková oligomerní enterální výživa• Proteiny ve formě vysoce hydrolyzované bílkoviny
/oligopeptidy, volné AK)• Sacharidy ve formě lehce vstřebatelných oligosacharidů
(maltodextrinů)• Lipidy se 47% zastoupením MCT• Isokalorická (1ml=1kcal)
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaTypy přípravků na 1.ARO FNB
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Cílem podání enterální výživy je kromě
zachování integrity a funkce střevní sliznice,
zvýšení splanchnické perfúze a také dosažení
plného krytí energetické potřeby pacienta
enterální nutricí, v ideálním stavu do 5 dnů.
Protokol enterální výživy
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• Časná enterální výživa hned po hemodynamické stabilizaci – pokud nejsou KI jejího podání
• Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna. (Novasource start)
• Počáteční rychlost gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24h. dle druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její toleranci
první 3 dny nutrice bez noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaProtokol enterální výživy
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• Rezidua v žaludku se kontrolují každé 3 hodiny (aspirace, sonda na odvod)
• při žaludečním obsahu do 100 ml pokračujeme nezměněnou, eventuálně postupně se zvyšující dávkou výživy dle aplikačního schématu
• při žaludečním obsahu 100 ml - 200 ml pokračujeme• sníženou rychlostí podání výživy (o 50%)• pokud je totéž množství žaludečního obsahu aspirováno
po dalších 3 hodinách, podávání nutrice se zastaví a sonda se dá na odvod.
• gastrická výživa sondou se opět zahájí následující den ráno základní rychlostí 4,5 - 7 ml/kg/24h.,
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaProtokol enterální výživy
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hodin) se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy)
• počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24h. s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta.
• Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným způsobem
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaProtokol enterální výživy
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Dle aplikačního schématu bychom v ideálním případě měli dosáhnout plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí do 5 dnů.
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
První den nutrice 5 kcal/kg/den (20 ml/hod)
Druhý den 12 kcal/kg/den (40-50ml/hod)
Třetí den 20 kcal/kg/den (75 ml/hod)
Čtvrtý den 25 kcal/kg/den (90 –100 ml/hod)
Protokol enterální výživy
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• prokinetika:
Podpůrná th Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
metoklopramid (Degan) 2-3 x 1amp. i.v. - při gastroparéze, při dobré toleranci nutrice vysadit
• antiulceróza: sucralfate (Ulcogant) 4 x 5 ml suspenze - u všech pacientů na
jejunální výživě, na gastrické výživě u pacientů s objemem nutrice < 500 ml/24 h., jinak na začátku noční pauzy
famotidin (Quamatel) 2 x 1 amp. i.v. - podávat pouze u pac. s vředovou chorobou gastroduodena(i anamnesticky), u pankreatitidy, kraniotraumatu, větších popálenin a status asthmaticus
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Technické
• chybné umístění sondy
• ucpání sondy
• reflux
• eroze z otlaku
Komplikace enterální výživy
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Vyvolané nutričními přípravky
• nadýmání
• nauzea
• křeče
• regurgitace
• průjmy
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaKomplikace enterální výživy
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné podání živin enterální cestou je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu.
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• 20 - 35 kcal /kg t.hm./den
(86 – 150 kJ/kg t.hm./den)
• cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den
• AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den
• tuky = 0,7 – 1,5 g/kg t.hm./den
• minerály, vitamíny, stopové prvky
Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• čím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci !
• zatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaZásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu
:: portál Lékařské fakulty MU ::
• postupné zvyšování nutriční zátěže
• časné zavedení enterální výživy
• zvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat.
Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaZásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu
:: portál Lékařské fakulty MU :::: portál Lékařské fakulty MU ::
Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí
intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného.
Základy intenzivní medicíny: Aspirace
Recommended