Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba
Pavel KOHOUT
Interní oddělení
Thomayerova nemocnice
Praha
Definice
Selhání střeva:Snížení střevních funkcí pod minimum nezbytné pro absorpci
makronutrientů a/nebo vody a minerálů v míře, která vyžaduje parenterální podávání těchto živin k zachování zdraví a/nebo růstu Pironi L., Clin Nutrition, 2015
(Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a/nebo vody a elektrolytů k udržení zdraví a/nebo růstu) Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003
Střevní insuficience:Selhání střevních funkcí, které nevyžaduje parenterální podávání
makronutrientů ani vody nebo minerálů Pironi L., Clin Nutrition, 2015
Klasifikace selhání střeva
Funkční klasifikace:
Typ I – Akutní selhání střeva
Typ II – Prolongované akutní selhání střeva
Typ III – Chronické selhání střeva
Patofyziologická klasifikace (dle příčiny)
Syndrom krátkého střeva
Střevní píštěle
Poruchy střevní motility
Mechanické obstrukce střeva
Abnormality střevní sliznice (Crohnova či Whippleova choroba, celiakie)
Střevní insuficience
Stav, při kterém je možné řešit výživu a příjem tekutin enterální cestou (ideálně perorálně), není nutná parenterální výživa a/nebo hydratace
Většinou nutná parenterální aplikace vitaminů, případně jiných složek (minerálů či stopových prvků)
Cíl léčby střevního selhání, pacienty nutno sledovat v nutriční ambulanci, zda nedochází k malnutrici či dehydrataci
CAVE – při interkurentním onemocnění často nutnost přechodnmé aplikace tekutin a/nebo výživy parenterálně.
Klasifikace syndromu krátkého střeva
Typ I – Jejunostomie (či vysoká ileostomie)
Typ II – Jejunokolická anastomóza (chybí Bauhinova (IC) chlopeň)
Typ III – Jejunoileální anastomóza (zachovaný tračník i IC chlopeň)
Možnost kompenzace SBS
Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu :
při zachovaném intaktním tlustém střevě 30 - 60 cmjejuno- či ileotranversoanastomóza 60-100 cmjejunostomie > 100 cm
CAVE – tekutiny !!(Messing, Gut 1997; 41: 14-18)
DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 7
DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 8
Fyziologie střevní sekrece
Množství tekutin v oblasti DJ flexury:sliny 0,5 lžaludeční šťáva 2,0 lžluč a pankreatická slina 1,5 lPerorální příjem 2,0 lCELKEM: cca 6,0 l
(5 – 5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně)
CAVE – odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem
koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/lterminální ileum: 140 mmol/l
Klinické konsekvence
Jejunum :
Absorpce vody a elektrolytů (ne čistá voda !!)
Sacharidy, tuk
Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné
Ileum :
Absorpce vody a elektrolytů
Sacharidy – méně, tuk
Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné, vitamin B12, žlučové kyseliny
Může přebrat funkci jejuna
Tračník :
Voda
Střevní mikrobiota (peptidy, sacharidy, vláknina) – vitamin K !!
až 50 % energie (SCFA)!!
Prognóza syndromu krátkého střeva
Základní diagnóza (maligní x nemaligní) !! Léčba !!
Rozsah resekce a část tenkého střeva (jejunum x ileum)
Žaludek (resekce či gastrektomie ??!!)
Ileocékální (Bauhinova) chlopeň (zachována ?)
Tlusté střevo (částečná resekce, sigmoideostomie, kolektomie ??!! jejuno-, ileostomie)
Fáze adaptace (doba od operace …)
Komorbidity (CAVE – onemocnění ledvin, porucha koncentrační funkce ledvin, jaterní cirhóza, ICHS…)
Možnost vyřešení situace operačním výkonem (píštěle, abscesy, zdroje infekce, ponechané střevní kličky…)
Možnost ovlivnění léky a EV – bez nutnosti zahájit PV !!
Adaptace tenkého střeva po resekci
1.fáze (do 1 měsíce po resekci) – hypersekreční průjmy
Léčba – rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen)
2.fáze (4-6 měsíců po resekci) – období regenerace
Léčba – postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu –převádět z PV na EV či dietu
3.fáze (až několik let) – fáze adaptace
Léčba – přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu
Míra adaptace – sérová hladina citrulinu
Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva
Tekutiny - rehydratace:
nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l
(především u pacientů s jejunostomií)
Blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu):
H2 blokátory, PPI, octreotid
Anti-diarrhoika:
difenoxylat, loperamid, kodein (Ca tbl s kodeinem), Amitriptylin
Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva 2
Trávicí enzymy
Pankreatické enzymy – Kreon až 150 000 j denně
CAVE nejsou hrazeny pojišťovnou v této indikaci!! Lékový paušál při DPV
Vitaminy – většinou nutné přidat B12 parenterálně, vitamin D aplikkovat paušálně (p.o. Vigantol nebo i.m.)
- pravidelně provádět denzitometrii a řešit !!
Teduglutid (glukagon-like peptid 2) – 117 odkazů v pubmed, review 47 studií – zmenšení závislosti na PV, resp. hydrataci
Pitný režim
SBS I.typu
hydratace, iontový nápoj (Na 120 mmol, glc 30 mmol)
OMEZIT KONZUMACI BEZSOLUTOVÝCH TEKUTIN !!
SBS II. a III. typu (podle délky tračníku –ileorektoanastomóza)
Ostatní dle diurézy
Nutné pravidelně denně vážit, příjem a výdej tekutin, osmolarita moči, případně hladina Na, K, Cl v moči, urea v séru a moči
Dieta + sipping
Zvýšit množství porcí za den (5-7x denně)
Dostatek Nacl, minerálů,
Jejunostomie – navýšit energii (sacharidy i tuk)
EC anastomóza – nutné spíše snížit množství tuku (průjmy) – v závislosti na absorpci, zvýšit množství sacharidů, komplexních -
Technologická úprava – spíše vaření, vaření v páře, úprava ke zlepšení stravitelnosti – rozkousat, mletá ?!
CAVE disacharidy – demaskovaná laktozová intolerance (CAVE též sacharóza nebo trehalóza)
Výhodná spolupráce s nutričními terapeutkami !!!
Dieta + sipping
Vláknina – u I.typu nemá smysl, u II.typu – zvýšit dávku rozpustné vlákniny, probiotika ??!! 1 g vlákniny – až 2 kcal/kg !!
CAVE snížení absorpce vápníku a některých živin – nerozpustná vláknina – není vhodná
Navýšení energie a živin sippingem, modulovými dietetiky (Protifar, Fantomalt…)
Enterální výživa
Sondová enterální výživa není většinou tolerována (průjem), pokud není tolerována dieta
Možnost noční enterální výživy cestou NJ sondy nebo PEG/J
V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ NEKOMBINOVAT
PV A SONDOVOU EV (riziko fatální chyby !)
Enterální výživa - definice :
Enterální výživa (EV): podávání prostředků umělé výživy do trávicího traktu
Aplikace home made diet či mixované stravy – non lege artis postup – nepokládá se za enterální výživu
EV v užším smyslu slova: aplikace EV do tenkého střeva – za Treitzovu řasu
Výběr aplikační cesty:
Sipping : popíjení (většinou ochucených) přípravků enterální výživy
Nasoenterální sondy - sonda nasogastrická (NGS)
nasojejunální (NJS)
Gastrostomie - perkutánní endoskopická (PEG)
- s jejunální sondou (PEG/J)
- radiologicky (či sonograficky) asistovaná (RAG, USAG)
Jejunostomie - tenkou sondou (FNJ)
- perkutánní endoskopická (PEJ)
Polymerní enterální výživa
Intaktní bílkovina (rostlinná, živočišná – lepší kasein!!)
Oligosacharidy, maltodextriny, škrob
Rostlinný olej (kokosovník, světlice barvířská)
Minerály, vitaminy, stopové prvky
Energie – 1-2,5 kcal/ml (vs- koncentrované přípravky)
Obsah dusíku – 5-7-10 g N/1000 ml
Poměr neproteinové energie k proteinu 70-150–200:1 kcal/g N
Přítomnost vlákniny – 15 g/1000 ml – lépe jen rozpustná vláknina
Vyzkoušet efekt
Oligopeptidická EV
Vyžadují jen minimální trávení – digesci – snadná absorpceBezezbytkové, bezlaktózové a bezlepkovéII.generace – oligomerní, oligopeptidická
dipeptidy, tripeptidy, disacharidy a nízkomolekulární maltodextriny, kombinace MCT a běžného tuku
S výhodou podávána u pacientů se selháním střeva, zvláště, je-li aplikováno od počátku větší množství EV Po dohodě s pacientem vyzkoušet před přechodem na PV
Nevýhoda – většinou neobsahuje vlákninu, možno přidat rozpustnou vlákninu !!
Rozpis nutriční podpory – potřeba energie
Odhad – 25-30 kcal/kg (možno zvýšit na 40-50 kcal/kg –perorálně či enterálně. Počítat se ztrátami stomií, stolicí … )
Výpočet – Harrisův-Benediktův vzorec (CAVE nepřesný)
BMR = 66 + 13,7*hm + 5*vý – 6,8*věk (muži)
BMR = 665 + 9,6*hm + 1,8*vý – 4,7*věk (ženy)
Nepřímá kalorimetrie – měření spotřeby O2, produkce CO2
AMR = 3,914*VO2 + 1,106*VCO2 – 2,17 UN (odpad urey)
AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity)
nepočítá se ztrátami, nejlepší odhad odborníkem !!
Rozpis nutriční podpory – potřeba
aminokyselinOdhad : 1-2 (-3) g AK/kg a den dle stavu pacienta . Per os a enterálně navýšit dle ztrát
Podle ztrát N :
Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z
U – koncentrace urea v moči (mmol/l) V – diuréza/24 h
Z – extrarenální ztráty
Počítej s extrarenálními ztrátami – stomií, stolicí, dreny ….
Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, opakovaně upravovat dle stavu a laboratorních vyšetření !!
Domácí enterální výživa
Výrazně jednodušší logistika než u DPV, pokusit se vždy vybrat maximálně možné řešení, včetně noční EV, mobilních enterálních pump, koncentrovaných roztoků EV
Kombinace diety, sippingu a sondové EV vhodná
Kombinace PV a sondové EV – extrémně nebezpečná
Závěr :
Příčiny – postresekční, postiradiační, pooperační, choroby – malignity, Crohnova choroba, volvulus, NEC
Fyziologické konsekvence – minerálový rozvrat, dehydratace, proteino-energetická malnutrice
Léčba – dieta + sipping, nutnost farmakoterapie
Nutná logistika, zázemí metabolického pracoviště, pravidelné kontroly
Při zhoršení stavu možnost ztráty autonomie a převedení na DPV
Děkuji Vám za pozornost !