Enterální výživa

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Enterální výživa

Autorka: Iveta Zimová

Základy intenzivní medicíny


Obsah

• Výživa

• Malnutrice, typy

• Cíl a algoritmus nutriční podpory

• Výběr výživy

• Enterální výživa

• Souhrn nutričních zásad

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


Výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa

Klinická výživa je interdisciplinární obor, kdy nutriční intervence vytváří optimální podmínky pro vlastní obranné mechanizmy, autoregulaci a ve svých důsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby.



Základním cílem umělé výživy je zajistit přívod živin a tekutin těm skupinám nemocných, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou.


Malnutrice

• značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční

• 3% pacientů v nemocnici vyžaduje umělou výživu

/1000 lůžek - 30 pacientů trpí těžkou malnutricí/

• je vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou



Typy malnutrice

• Marantický typ (marasmus)


dlouhodobé hladovění

metabolizmus glukózy stoupá

metabolizmus tuků stoupá

metabolizmus proteinů klesá


Typy malnutrice

• Kwashiorkor


stresový katabolizmus

metabolizmus glukózy klesá

metabolizmus tuků klesá

metabolizmus proteinů stoupá především VLI


Změny metabolizmu ve stresu

• zvýšení bazálního metabolizmu o 30–50 %

• zvýšení metabolizmu bílkovin

• zvýšené ztráty N 40 g/den a více

• stimulace glykogenolýzy a glukoneogeneze

• aminoacidémie

• zvýšená hladina glukagonu

• inzulinorezistence




Na rozdíl od metabolických změn přihladovění se v kritickém stavu energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu.


Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastala prudce progredující deplece svalové hmoty, což by ve značné míře ovlivnilo celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití.



• zjistit a napravit preexistující malnutrici

• zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici

• optimalizovat pacientovu metabolickou

situaci

• snížit morbiditu a zkrátit období

rekonvalescence

Cíl nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


I. splnění kritérií pro zahájení nutriční podpory

II. stanovení aktuální energetické potřeby

III. určení strategie nutriční podpory

A. enterální výživa (preferovaná)

B. parenterální výživa

Algoritmus plánování nutriční podpory



Slouží jako: • zdroj energie • stavební komponenty• signální a regulační látky (omega 3, 6) • mají farmakologický efekt

podávají se ve farmakologických dávkách (arginin, glutamin, taurin)

Nutriční substráty Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa

cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové prvky


• při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa

• polymerní dieta - trávení a resorbce intaktní

• oligomerní, modulární dieta - porucha

trávení a resorbce

Výběr výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


• předpoklad krátkodobé výživy

(méně než 3–6 týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo nasojejunální

• předpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje

chirurgickou jejunostomii nebo perkutánní gastrostomii



• v posledních letech je renesance enterální výživy

• po 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu nastává poškození GIT a jeho funkční integrity

• u kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší

Enterální výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


není možný p.o. příjem a je funkční GIT

Indikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


• náhlé příhody břišní, krvácení do GIT

• profúzní zvracení, těžké průjmy

• paralytický ileus

• těsné stenózy trávicího ústrojí

• toxické megakolon

• relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT

Kontraindikace Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


• lepší utilizace nutrientů

• zachování struktury a funkce střeva

• podpora normální střevní flory

• trvalá sekrece střevního IgA

• snížení bakteriální translokace

• omezení jaterní steatózy

• nižší náklady

Výhody enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa


Polymerní

• směs celých proteinů, polysacharidů, triglyceridů

• vyvážený vzájemný poměr všech živin, vitamínů, stopových prvků

• nízká viskozita stravy

• zachovaná resorbční schopnost GIT

Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa

Nutrison, Fresubin, Isosource atd.


Oligomerní

• oligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, esencilání MK, MCT,

• nízká viskozita a osmolarita

• u pacientů se zhoršenou trávící a resorbční funkcí GIT


PEPTI 2000 , Peptisorb, Survimed atd.


Elementární

• Dipeptidy a tripeptidy s glycinem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej

• vysoká osmolarita

• bezezbytková

• u zánětlivých onemocnění střev


Preciten MCT, Salvimulsin MCT


Speciální• DM – polysacharidy (rostlinný škrob) , vlákniny,

vyšší obsah omega-3 MK• jaterní insuficience – redukce AK a změna poměru

ve prospěch VLI • renální insuficience – snížený obsah N, minerálů a

redukce přívodu tekutin • Imunomodulační – arginin, omega-3MK, MCT,

glutamin, RNA, antioxidační vitamíny, vláknina, SCFA – snaha o zlepšení imunitní odpovědi a potlačení hyperkatabolizmu – Supportan, Impact



Standardní• Polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované

enterální výživy• Isoosmotické• Normo nebo vysokokalorické (1kcal – 4,2 kJ/ml, nebo

1,5kcal – 6,3 kJ/ml )• energetické zastoupení : 16-20% bílkoviny, 25-30% tuky a

50-54 % cukry• Neobsahují gluten a laktózu• Většina přípravků pokrývá pouze běžné potřeby

elektrolytů, vitamínů a stopových prvků a případné zvýšené nároky je nutné hradit parenterálně

Typy přípravků na 1.ARO FNB


Nutrison standard, Fresubin original, Isosource standard

Fresubin HP energy, Isosource energy, Novasource forte


Fibre - s přídavkem vlákniny v množství, které zajišťuje denní potřebu.

Vláknina : • Zlepšuje bariérovou funkci střeva• Upravuje střevní mikroflóru • Upravuje konzistenci stolice• Upravuje funkci tenkého střeva• Je fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě.

Produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva


Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre



Protein, protein plus - typy polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o bílkoviny.

• zvýšený je podíl bílkovin na energetickém zastoupení na 22% a to na úkor cukrů

• některé jsou hyperkalorické (1 ml= 1,25kcal/5,2 kJ)• některé obsahují vlákninu


Nutrison protein plus MultiFibre, Isosource protein



Diabetes• polymerní, nutričně definované enterální výživy , kde většina

energie je dodána ve formě tuků• Zvýšený obsah omega-3 MK s příznivě upraveným poměrem

omega-6 a omega-3 MK• Glycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s

pomalou a postupnou hydrolýzou a vstřebáváním• Přídavek vlákniny • Mohou být hypokalorické (1ml =0,75 kcal, 3,14 kJ )


Diason low energy, Diaben



Start – polymerní nutričně definovaná enterální výživa

• Hypokalorická (1ml=0,75 kcal / 3,14kJ)• Nižší obsah tuků• Jediný typ polymerní enterální výživy obsahující glutamin • Obsahuje vlákninu


Novasource Start



Peptisorb

• Nutričně vyvážená bezezbytková oligomerní enterální výživa• Proteiny ve formě vysoce hydrolyzované bílkoviny

/oligopeptidy, volné AK)• Sacharidy ve formě lehce vstřebatelných oligosacharidů

(maltodextrinů)• Lipidy se 47% zastoupením MCT• Isokalorická (1ml=1kcal)

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaTypy přípravků na 1.ARO FNB


Cílem podání enterální výživy je kromě

zachování integrity a funkce střevní sliznice,

zvýšení splanchnické perfúze a také dosažení

plného krytí energetické potřeby pacienta

enterální nutricí, v ideálním stavu do 5 dnů.

Protokol enterální výživy



• Časná enterální výživa hned po hemodynamické stabilizaci – pokud nejsou KI jejího podání

• Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna. (Novasource start)

• Počáteční rychlost gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24h. dle druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její toleranci

první 3 dny nutrice bez noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaProtokol enterální výživy


• Rezidua v žaludku se kontrolují každé 3 hodiny (aspirace, sonda na odvod)

• při žaludečním obsahu do 100 ml pokračujeme nezměněnou, eventuálně postupně se zvyšující dávkou výživy dle aplikačního schématu

• při žaludečním obsahu 100 ml - 200 ml pokračujeme• sníženou rychlostí podání výživy (o 50%)• pokud je totéž množství žaludečního obsahu aspirováno

po dalších 3 hodinách, podávání nutrice se zastaví a sonda se dá na odvod.

• gastrická výživa sondou se opět zahájí následující den ráno základní rychlostí 4,5 - 7 ml/kg/24h.,



• Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hodin) se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy)

• počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24h. s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta.

• Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným způsobem



Dle aplikačního schématu bychom v ideálním případě měli dosáhnout plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí do 5 dnů.


První den nutrice 5 kcal/kg/den (20 ml/hod)

Druhý den 12 kcal/kg/den (40-50ml/hod)

Třetí den 20 kcal/kg/den (75 ml/hod)

Čtvrtý den 25 kcal/kg/den (90 –100 ml/hod)

Protokol enterální výživy


• prokinetika:

Podpůrná th Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa

metoklopramid (Degan) 2-3 x 1amp. i.v. - při gastroparéze, při dobré toleranci nutrice vysadit

• antiulceróza: sucralfate (Ulcogant) 4 x 5 ml suspenze - u všech pacientů na

jejunální výživě, na gastrické výživě u pacientů s objemem nutrice < 500 ml/24 h., jinak na začátku noční pauzy

famotidin (Quamatel) 2 x 1 amp. i.v. - podávat pouze u pac. s vředovou chorobou gastroduodena(i anamnesticky), u pankreatitidy, kraniotraumatu, větších popálenin a status asthmaticus


Technické

• chybné umístění sondy

• ucpání sondy

• reflux

• eroze z otlaku

Komplikace enterální výživy



Vyvolané nutričními přípravky

• nadýmání

• nauzea

• křeče

• regurgitace

• průjmy

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaKomplikace enterální výživy


Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné podání živin enterální cestou je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu.



• 20 - 35 kcal /kg t.hm./den

(86 – 150 kJ/kg t.hm./den)

• cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den

• AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den

• tuky = 0,7 – 1,5 g/kg t.hm./den

• minerály, vitamíny, stopové prvky

Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu



• čím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci !

• zatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaZásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu


• postupné zvyšování nutriční zátěže

• časné zavedení enterální výživy

• zvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat.

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživaZásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu

:: portál Lékařské fakulty MU :::: portál Lékařské fakulty MU ::

Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí

intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného.

Základy intenzivní medicíny: Aspirace

Documents

Enterální výživa