View
58
Download
6
Category
Preview:
DESCRIPTION
gineco
Citation preview
Durerea pelvina acuta si cronica la femeie
Razvan Socolov
Durerea pelvina acuta Pana la proba contrarie:
orice sangerare genitala poate fi o sarcina orice durere pelvina poate fi o SEU
Diagnosticul: examen clinic si anamneza dozare beta hCG ecografia pelvina
Durerea pelvina acuta Etiologie:
Infectii: salpingite acute (PID) abcesul tuboovarian
Sarcina complicata: avort spontan endometrita postpartum si postabortum SEU
Complicatii anexiale neinfectioase: torsiunea de anexa hemoragie intrachist de ovar ruptura unei anexe "macrolezionale" (hidro-hematosalpinx)
Alte complicatii: fenomene acute de endometrioza ovulatie
Durerea pelvina acuta Diagnostic diferential:
cauze gastrointestinale: apendicita sau abces apendicular boli inflamatorii digestive
cauze uro-genitale: cistita acuta, pielonefrite litiaza urinara
cauze musculo-scheletale: spasm lombo-sacrat afectiuni lombare discale
Epidemiologia durerii pelvine acute Factori de risc pentru salpingite:
varsta
ETIOPATOGENIE Cauzele determinante-germenii patogeni:
Bacterii:gonococ, streptococ, stafilococ, colibacil
Virusuri:herpes HSV2, HPV, limfogranulomatos
Fungi: Candida albicans Paraziti:trichomonas vaginalis Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis
ETIOPATOGENIE Factori favorizanti de mediu extern:
Frigul, umezeala-congestie pelvina Traumatismele sexuale, sau de alta natura-
porti pentru patrunderea ag. Patogeni; spermatozoizii fixeaza lactobacilii
Eforturi fizice mari Ortostatism prelungit Oboseala, subnutritia
ETIOPATOGENIE Factori favorizanti de mediu intern:
Menstruatia: determina congestie pelvina, favorizeaza fixarea lactobacililor pe hematii
Patologia organelor vecine:constipatia cronica, afectiunile hepatice
Bolile infectioase acute, cronice, care scad capacitatea de aparare a organismului
ETIOPATOGENIE Surse de infectie:
Endogena:Germeni apartinand florei vaginale care din saprofiti devin patogeni
Exogena:agenti patogeni externi inoculati in diferite imprejurari:
Sarcina, nasterea, lehuzia Avorturile-maiales cele provocate Raporturile sexuale Explorari ginecologice: histerosalpingografia,
histeroscopia, chiuretajul biopsic
ETIOPATOGENIE Cai de infectie:
Cale canaliculara-prin intermediul mucoaselor Cale sangvina-germenii provin dintr-un focar
la distanta Cale limfatica: infectia se transmite prin
limfaticele spatiului pelvi-subperitoneal Cale de contiguitate de la nivelul aparatului
digestiv: apendice, intestin
ETIOPATOGENIE Flora vaginala
normala=biocenoza vaginala-predominant bacili Doderlein
Endocolul si OGI sunt in mod normal sterile
Boala inflamatorie pelvinaagenti microbieni implicati Chlamydia trachomatis Neisseria gnorrhoe Germeni anaerobi/facultativ anaerobi:
Prevotella Peptostreptococus Gardnerella Escherichia coli Streptococi alfa, beta hemolitici Stafilococi coagulazo-negativi Mycoplasme: M.hominis, M. Genitalium, Ureaplasma
urealiticum Trichomonas vaginalis
Forme de boala inflamatorie pelvina acuta Inflamatia gonococica
debut in timpul sau imediat dupa menstruatie
evolutie rapida (3-5 zile) durere pelvina severa febra, transpiratii,
frisoane raspuns rapid la
tratament rare consecinte pe
fertilitate
Infectii atipice debut in preajma
menstruatiei evolutie lenta (7-10zile) mai putine dureri
pelvine uneori predomina
sangerari neregulate semne generale putine raspuns slab la
tratament rata mare de infertilitate
Salpingita acuta- simptome durere abdominala bilaterala, dar mai
intensa pe una din parti debutul durerii:
legat de menstra (inf gonococica) indiferent (infectie non gonococica) hemoragia genitala spontana/la ciclu/post
raport (prin endometrita) scurgeri vaginale: cervicita purulenta, vaginite
concomitente disurie prin uretrite gonococice sau chlamydia
Salpingita acuta- examen fizic alterarea starii generale (febra, tahicardie)-
mai putin in infectiile non-gonococice durerea abdominala de etaj inferior
bilaterala scurgeri mucopurulente cervico-vaginale tactul vaginal:
inmuierea colului, a corpului uterin mobilitate dureroasa a anexelor induratie aneiala sau fundurilor de sac
Durerea inflamatorie acuta: semne de laborator Leucocite: >14mii in 33% cazuri VSH >20mm/h in 75% cazuri Teste de infectie gonococica (+) in 30-80% Teste Chlamydia (+) in 25-50% Frotiu citobacteriologic teste de coinfectie cu alti germeni: serologie de sifilis,
HIV, vaginite ecografie:
indicata pentru: excluderea sarcinii, masa pelvina imprecis delimitata
laparoscopie dg: diferentiere de apendicita, leziuni anexiale forme recidivante lipsa raspunsului la tratament (abces ce trebuie drenat, etc)
Criterii CDC pentru BIP acuta (2010) Criterii minime:
dureri pelvine, durere la mobilizarea colului modificare consistenta uter, anexe
Citerii mai severe temperatura >38 secretii mucopulrente cervicovaginale, inclusiv
leucocite cresterea VSH si Proteina C reactiva
Alte criterii endometrita explorari imagistice laaroscopia
Boala inflamatorie pelvina- diagnostic ecografic Abcesul tubo-ovarian: masa anexiala
complexa sau predominant chistica, cu multiple ecouri interne
Piosalpinx: formatiune anexiala chistica alungita, cu pereti ingrosati in spite de roata, cu septuri incomplete (plicatura)
Lichid liber in Douglas-care evidentiaza si eventuale aderente
Boala inflamatorie pelvinalaparoscopia Diagnostic pozitiv de PID si
tratament: Liza aderentelor Lavaj peritoneal Drenajul si lavajul abceselor
Diagnostic negativ de PID si diagnostic diferential cu : Endometrioame Chisturi de ovar rupte Torsiune de anexa Apendicita, Operabile laparoscopic
Sdr Fitz H Curtis hidrosalpinx
Recoltare secretie Hidrosalpinx si chist
Liza aderente Aderente pelvine
Criterii de spitalizare in BIP acut diagnostic incert, posibil apendicita,
ectopica suspiciune de masa anexiala de tip abces BIP la femeia gravida status imunodeprimat tulburari gastrointestinale (varsaturi,
greata) ce impiedica tratamentul oral lipsa raspunsului la tratament in 72h
Tratament in BIP acut ambulator:
levofloxacin sau ofloxacin 14 zile ceftriaxona im o zi, apoi doxicilina 14 zile daca se suspicioneaza infectii anaerobe:
adauga metronidazol 14 zile urmarire: la 48-72h, apoi:
spitalizare daca simptome neameliorate, sau masa pelvina (abces), sau lipsa compliantei la tratament
la 4-7 zile dupa terminarea tratamentului, urmarind evolutia simptomelor, eventuala masa pelvina anexiala, retestare vaginala si anala pentru gonococ
la 6-7 saptamani dupa finalizarea tratamentului, pentru screening MTS
Preventia PID Preventia primara: masuri pentru prevenirea
infectiei cu germeni ce produc MST si PID Preventia secundara: detectia precoce a bolii
subclinice prin screening pentru a preveni ca infectia tractului genital inferior sa dea infectie a tractului genital superior: depistarea Chlamydia si tatament unidoza cu azitromicina
Preventia tertiara: tratamentul cat mai rapid al unei infectii acte sau cronice cu Chlamydia a tractului genital superior pentru a reduce sechelele
Preventia primara a PID Comportament sexual normal:
Debutul vietii sexuale minim 2-3 ani dupa menarha Limitarea nr de parteneri sexuali Evitarea rapoartelor sexuale ocazionale si cu
parteneri cu risc crescut Intreaba partenerii sexuali despre MST si inspecteaza
OGE Foloseste metode tip bariera:
Prezervative, diafragme, spermicide chiar cand contraceptia nu e necesara
Preventia primara a PID Solicita explorare MST si tratament imediat
cand: Ai avut raport sexual neprotejat Au aparut simptome de leucoree, usturimi etc Controlul periodic al MST
Respecta instructiunile medicale: Ia toata medicatia conform prescriptiei Respecta calendarul controalelor Repaus sexual pe durata tratamentului
In caz de diagnostic al unei MST anunta toti partenerii posibil infectati Asista personalul medical in identificarea si anuntarea
partenerilor sexuali
Alte cauze de durere pelvina acuta Torsiunea de anexa:
de obicei la femei de varsta reproductiva factori de risc: chist ovar (mai ales dermoid),
chirurgie abdominala anterioara, sarcina, tratamente de stimulare ovariana in FIV
mai frecvent pe dreapta (?) mecanism: torsiunea in jurul pediculilor anexiali
(utero-ovarian, lombo-ovarian) de obicei intereseaza si trompa si ovarul poate evolua cu blocarea vascularizatiei, edem,
ischemie si hemoragie factori declansatori: efort fizic, raport sexual clinic: durere de partea anexei torsionate:
continua sau intermitenta, chiar diminuand prin ischemia nervilor
insotita de: varsaturi (50%), hiperleucocitoza (45%), iritatie peritoneala
masa palpabila anexiala
Torsiunea de anexa (continuare) ecografia: chist ovarian gigant (=> 9 cm) in
75%, sau masa solida ovariana; studiul vascularizatiei Doppler arata in 55% flux diminuat sau absent
CT, RMN: ingrosarea peretelui trompei (85%), a peretelui chistului, ascita, deplasarea uterului controlateral
Tratament: cat mai rapid creste sansele de recuperare ovar chisturile pot fi functionale, nu necesita
chistectomie sau anexectomie, poate fi suficiena terapia cu COC
detorsionarea asigura reluarea vascularizatiei si functiei ovariene in 70-100% cazuri
Alte cauze de durere pelvina acuta
Hemoragia in chisturi de ovar in context sugestiv (chist ovar) cu declansare prin
efort, mai frecvent pe sarcina durere intensa unilaterala abdominala confirmata clinic si ecografic de diferentiat de torsiunea de anexa: vascularizatie,
lipsa lichidului de ascita mai rar hemoragie extracapsulara, cu lichid
hemoragic perianexial- cu durere mai difuza desi predominant unilaterala
tratament: expectativa in formele medii, cele cu tendinta de agravare laparoscopie diagnostica
Alte cauze de durere pelvina acuta
Ruptura ovariana si anexiala in context anamnestic: chist ovarian, hidrosalpinx cu lichid peritoneal:
de tip folicular, cu evolutie favorabila de tip dermoid/endometriom, cu risc peritonita chimica
diagnostic clinic si ecografic conduita: expectativa in cele foliculare, chirurgie in
celelalte pentru drenaj si chistectomie
Alte cauze de durere pelvina acuta
Ginecologica
Gastrointestinala
Musculoscheletal
Urologica
Psihologica
Durerea pelvina cronicaDurerea pelvina cronica
Definitie, epidemiologie Durere cu origine pelvina, rpezenta
cvasiconstant in ultimele 6 luni dificil de diagnostica, de tratat, cauza de
frustrari pentru medic si pacienta incidenta 15-20% din femei de varsta
reproductiva, determina 20% din laparoscopii, si 12-15% din histerectomii
mai frecvente la femei divortate sau singure
Etiologia durerii pelvina cronice Gastrointestinale: 38% Urinare 31% ginecologice 20% multiple/intricate 25-50% afectiuni mai frecvente:
endometrioza sdr colon iritabil sdr aderential cistita interstitiala
Diagnostic clinic de cand a aparut tipul durerii: ascutita, surda, intermitenta localizare specifica? factori de agravare/ ameliorare factori predictivi declansatori anamneza factorilor de risc pentru cauzele ginecologice:
relatia cu menstruatia, cu raportul sexual modificari de comportament sexual alte simptome: caracterele ciclului, scurgeri vaginale, uscaciune
vaginala patologie la nasterile anterioare utilizare COC? antecedente de boli ginecologice, operatii
Diagnostic paraclinic examinari de baza:
frotiu Papanicolau, testare gonococ si Chlamydia analiza urina si urocultura test de sarcina VSH ecografie
alte examene: RMN, CT, laparoscopie biopsie endometru cistoscopie, colonoscopie studii electrofiziologice
Diagnostic etiopatogenic afectiuni ginecologice:
dureri ciclice: endometrioza, adenomioza, dismenoree, dureri ovulatorii, stenoza cervicala
dureri neciclice: tumori pelvine, sindrom aderential, boala inflamatorie pelvina, sindrom congestiv pelvin, salpingita TBC, prolaps genital, vaginism
endometrioza: femei 25-35 ani, 45% din femei cu laparoscopie
pentru dureri pelvine au o forma de endometrioza (si 30% infertilitati)
antecedente familiale diagnostic: clinic+CA125+laparoscopie tratament:
medical: COC ciclic/continuu, sau progestine, analogi GnRH
chirurgical: distrugere focare/rezectie
Aspecte de endomerioza
Diagnostic etiopatogenic Adenomioza:
prin prezenta glande endometriale in grosimea miometrului la femei 30-40 ani, cu dismenoree, menoragie, uter marit difuz diagnostic: ecografic dificil tratament: DIU hormonal, histerectomie
Dismenoree primara: durere asociata menstrelor, precedandu-le 2-3 zile si durand 1-3
zile factori risc: nulipare, fumatoare, ciclu menstrual abundent fenomene asociate: crampe, greata, diaree, cefalee, cu examen
fizic normal tratament: AINS, vitamine B1B6C, Progestative (inclusiv
Mirena)
Diagnostic etiopatogenic Boala inflamatorie pelvina cronica:
inflamatie de tip: endometrita, salpingita, ooforita, peritonita subacuta sau cronica
etiologie: Chlamydia, gonococ, Tbc, asocieri polimicrobiene manifestari de tip durere pelvina cronica in 18-35% din cazurile
de infectie; cel mai des prin aderente Congestia pelvina cronica:
varicozitati pelvine si ovariene, prin alterarea sistemului valular venos pelvin- cauze necunoscute
simptome: dureri si senzatie de apasare cu exacerbare premenstrual, la ortostatism, la raport sexual
paraclinic: eco+Doppler, CT, RMN, laparoscopie tratament:progestine, agonisti GnRH, embolizare, chiar
histerectomie cu anexectomie bilaterala
Multumesc
Recommended