1

PACIENT CU SIMPTOME DE SDR.CORONARIAN ACUT

EKG 12 DERIVAȚII

Supradenivelare ST>=0,1 mV în >=2derivații adiacenteale membrelor și/sau >=0,2 mV în 2 derivații precordialeadiacente sauBRS presupus nou instalat

IMA CU SUPRADENIVELAREST

STEMI

Orice altă modificare EKG sauEKG normal

Risc înalt-modificări EKG în dinamică-subdenivelare ST-instabilitate hemodinamică,ritm instabil-diabet zaharat

IMA FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST NSTEMIdacă troponina ( T sau I) pozitivă

Risc scăzut Absența elementelorde risc înalt

AP INSTABILĂdacă troponinarămâne negativă

2

3

TROPONINA < 0,02 ng / ml

MARKER ALTERAREA MIOCARDULUI

ARATA = REPERFUZIA DUPA TROMBOLIZA / ACPT + MARIMEA IMA

DIAGNOSTIC POZITIV PENTRU IMA CRESTE LA 3 ORE DUPA ISCHEMIERAMINE CRESCUT PINA LA 3 SAPTAMINI

ANGINA PECTORALA INSTABILA = 0,02 – 0,06 ng / ml

INFARCT MIOCARDIC ACUT = 0,0 2-0,22 ng / ml

TnT VN < 0,01 ng / ml

cTnI VN < 0,09 ng / ml

4

MYOGLOBINA 8,95 – 48,8 ng / ml

MIOGLOBINA < 10 μ mol/L

proteina specifica fibrelor musculare scheletice si

cardiace cu rol in legarea oxigenului

lezarea musculara secundara ischemiei,

inflamatiei sau

traumatismelor.

Nivelul ei creste rapid (in circa 3 ore) in IMA, astfel oferind posibilitatea initierii revascularizarii in primele 6 ore de la debut

5

PRO – BNP 8,1 – 128,3 pg / ml

> 70 ANI PINA LA 450 pg /ml

ARATA RISCUL DE

DECES ATAC CARDIOVASCULAR ATAC DE CORD IMA OPRIREA INIMII

BNP > 400 pg / ml + NT- pro BNP > 2000 pg / ml = IC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Enzima Valori normale

Debut Maxim Dispariţie Afecţiuni în care creşte

Mioglobina 2-3 h 12 h 2 zile

CPK 25-90U (Harrison)

6-12 h 24 h 3 zile b. musculare, AVC,b. renale, intestinale

CK-MB 5% din CPK

6 h 12-24 h 2-3 zile b. intestin, uter, diafragm, limbă

TGO(ASAT) 0-35U 8-12 h 18-36 h 4-5 zile b. hepatobiliare, ICC,b. musculare, AVC, infarct renal

LDH 25-100U(Harrison)

24-48 h 3-4 zile 7-10-14 zile

b. hepatobiliare, ICC, b. musculare, b. renale, anemii hemolitice, leucemii, cancere

LDH115-25% din

LDH12-24 h 3-4 zile 7-10-14

zileb. hematologice şi renale

TnT&TnI 6 h 24 h peste 3-4 zile

Modificari enzimatice

7

FACTORII DE RISC CORONARIENIÎn dg. AP acordăm obligatoriu atenţie prezenţei factorilor de risc, care

sunt: - antecedentele familiale de BC la rudele de gradul I la o vârstă tânără

(sub 55 ani la cele de sex masculin şi sub 65 ani la cele de sex feminin)

- vârsta pacientului- sexul M- prezenţa unui LDL colesterol crescut sau HDL col. scăzut, asociere cu

HTA, fumat. DZ, obezitate

LDLc ↑ , HDLc↓ HTA Fumat Diabet zaharat

Sindromul metabolic

• Obezitate abdominală (Circ. F>88cm, B >102 cm

• Trigliceride >150 mg/dL• HDL colesterol <40mg/dL la B şi <50mg/dL

la F • TA >/=130/85mmHg• Glicemia a jeun >/=110mg/dL

9

• CARDIOPATIA ISCHEMICĂ NEDUREROASĂ

• Definiţia:Cardiopatia ischemică nedureroasă reprezintă forma de boală miocardică ischemică în care lipseşte durerea coronariană.

• Clasificarea: 1. Insuficienţa cardiacă de origine ischemică2. Tulburări de ritm şi conducere ischemice3. Moartea subită coronariană4. Ischemia tranzitorie silenţioasă5. Modificări ECG ischemice stabile

Cardiopatia ischemică nedureroasăM.F. U.M.F.T.

10

Manifestările clinice de IC sunt precedate de o perioadă - variabilă în timp - de disfuncţie ventriculară asimptomatică, sistolică şi/sau diastolică, evidenţiată prin explorări neinvazive (eco cord).

Formele de IC ischemică sunt:a) Insuficienţa cardiacă ischemică cu dilataţie

(cardiomiopatia ischemică) prin disfuncţie sistolică

b) Insuficienţa cardiacă secundară IMA, cu anevrism ventricular

c) Insuficienţa cardiacă ischemică cu cord mic (cordul rigid) prin disfuncţie diastolică

Cardiopatia ischemică nedureroasă - insuficienţa cardiacă ischemicăM.F. U.M.F.T.

1. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ISCHEMICĂ

11

• Tulburările de ritm şi conducere caracteristice ischemiei

• Aritmiile supraventriculare: – Sindromul de sinus bolnav– Aritmia extrasistolică atrială– Fibrilaţia atrială

• Aritmiile ventriculare: – Aritmia extrasistolică ventriculară– Tahicardia ventriculară– Fibrilaţia ventriculară

• Tulburările de conducere:– Blocurile atrioventriculare gr. II şi III– Blocul de ramură stângă

Cardiopatia ischemică nedureroasă - tulburări de ritm şi conducereM.F. U.M.F.T.

12

ANGINA PECTORALĂ Sustinerea diagnosticului de boală coronariană

porneşte de la descrierea durerii de către pacient

CARACTERELE ANGINEI clasice Localizare retrosternală Iradiere în special în membrul

superior stâng, pe marginea cubitală a acestuia, uneori în spate, epigastru, baza gâtului

Condiţie de apariţie: la efort, expunere frig, postprandial

Durată: câteva minute Dispariţie la repaus sau

nitroglicerină.

DUREREA PRECORDIALĂ ATIPICĂ: ● prin localizare, de ex. în punct fix ● durată: persistând timp îndelungat

sau foarte scurtă, de 1-2 sec ● produsă de palpare sau mişcare

ne îndreaptă gândirea clinică spre etiologia extracoronariană a durerii.

.

13

ELECTROCARDIOGRAMA de REPAUS în BC

MODIFICĂRI ale segmentului ST şi

ale undei T

• Modificările specifice subdenivelările noi tranzitorii sau persistente ale segmentului ST ≥ 1 mm, sau

- negativarea undei T cu amplitudine de peste peste 2 mm

• Modificările ECG nespecifice :

- subdenivelările mici < 1 mm ale segmentului ST

- aplatizări sau negativări mici ale undei T < 2 mm.

14

SEGMENTUL ST patologic –dg. diferenţial

Subdenivelarea segmentului ST între

este întâlnită în:

• boala coronariană• în HVS, HVD• BRS major, BRD major• ES Ventriculare• PVM• după administrarea de digitală, chinidină• în sindromul WPW• în tulburări electrolitice,

metaboliice, hiperventilaţie • Sindromul X coronarian

15

UNDA T PATOLOGICĂ

• T inversată, negativă, amplă ≥ 2 mm

• T bifazică• T pozitivă înaltă, simetrică• T aplatizată (discutabil)

Unda T patologică se întâlneşte în:

• B. coronariană, • HVS, HVD, • blocuri majore de ramură • b. pericardice, • tulb. metabolice sau

electrolitice,• după administrare digitală,

etc.

16

TESTAREA LA EFORT ÎN BOALA CORONARIANA

Este o investigaţie esenţială în evaluarea BC

Vom analiza

Indicaţiile TE în scop diagnostic

Criteriile clinice şi ECG ale testului de efort, pe baza cărora se poate aprecia severitatea şi prognosticul BC

Aprecierea evoluţiei şi a necesităţii rezolvării intervenţionale în diferite forme clinice de BC prin TE

Prezentarea unui algoritm de dispensarizare a diferitelor forme clinice ale BC prin testare la efort.

17

Gradul de severitate a STENOZELOR CORONARIENE influenţează toleranţa pacienţilor la efort şi apariţia durerii

STENOZE CRITICE peste ≥ 70% ÎN REPAUS ele permit un debitul sangvin satisfăcător în teritoriile irigate, pacientul având ECG normal şi fiind asimptomatic.

LA EFORT creşte consumul miocardic de O2 faţă de repaus prin creşterea: - frecvenţei cardiace - contractilităţii şi - wall stresului.

O stenoză coronariană critică împiedică creşterea fluxului sangvin, astfel că apare ischemia cu consecinţele ei: - --- metabolice- contractile- electrocardiografice - în final pacientul va resimţii

durerea anginoasă.

a. largi <60 % , b.critice >70 %, c.severe > 90 %

Tol. ef. bună - toleranţă redusă -durere în repaus

Grade de severitate (după Societatea Canadiană de Cardiologie):

– Clasa funcţională I: activitatea fizică obişnuită nu produce angină. Apare la efort susţinut, prelungit.

– Clasa funcţională II: uşoară limitare a activităţii obişnuite. Ea apare la mers rapid în pantă, urcatul la mai mult de 2 etaje de bloc, sau e declanşată de frig, vânt, stress emoţional.

– Clasa funcţională III: marcată limitare a activităţii fizice obişnuite. Urcatul a 1 sau 2 etaje cauzează durere.

– Clasa funcţională IV: imposibil de a presta o activitate fizică fără durere, care poate surveni chiar în repaus.

ANGINA PRINZMETAL

AP + modificări tipice ECG: supradenivelare de segment ST, cu revenirea la normal a ECG după criză. Enzime serice normale, ECG de efort adesea normalCAUZA: spasm coronarian pe fond de BC sau spasm pe artere normale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA PRINZMETAL

• ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda T

• Test ECG de provocare la ergonovina• Test de hiperventilatie cu producere de

alcaloza• Test presor la rece• Coronarografia – poate evidentia spasmul

coronarian

21

SCA fără supradenivelare de segment ST:• Angina instabilă (markeri de necroză

miocardică negativi)• Infarct miocardic fără supradenivelare

de ST (markeri de necroză miocardică pozitivi)

SCA cu supradenivelare de segment ST:• Infarct miocardic acut cu

supradenivelare de ST (markeri de necroză miocardică pozitivi)

Aritmii maligne

Moartea subită cardiacă

Angina instabilă

Apare în absenţa semnelor de infarct miocardic, în prezenţa unui sau mai multor din următoarele 3 situaţii insoţite de modificări EKG.

1. Angina agravată – mai severă, mai prelungită, mai frecventă minim CCS III.

2. Angina de repaus ca şi cea care apare la efort minim.

3. Angina recentă (< 1 lună).

Episoadele ischemice pot fi declanşate de factori precipitanţi – anemie, infecţie, tireotoxicoză, aritmii cardiace – angina instabilă secundară.

I. Clasificarea anginei instabile (Braunwald)

Severitate: I. Angina de efort agravataAngină cu debut sub 1 luna, Angină care este evident mai frecventăAngină provocată de efort mai redus. Fără angină de repaus în ultima luna. II. Angină de repaus, subacută. Bolnavii cu unul sau mai multe episoade de angină de repaus în

ultima lună dar nu şi în ultimele 48h. III. Angina de repaus, acută. Bolnavii cu unul sau mai multe episoade de angină în repaus în

ultimele 48h.

Condiţii (clinice) de apariţie:A. Angina instabilă secundară – anemie, infecţie; hipoxemie,

tahiaritmii, tireotoxicoză. B. Angina instabilă primară, în absenţa cauzelor extracardiaceC. Angina instabilă postinfarct (2 săptămîni dupa infarct

documentat)

25

26

BOLILE CARDIACE EXTRACORONARIENE ce pot evolua cu durere precordială şi uneori cu

modificări ECG (HVS şi modificări secundare de fază terminală) sunt:

1. Cardiopatia hipertensivă2. Stenoza aortică severă3. Cardiomiopatiile hipertrofice4. PVM

CARDIOPATIA HIPERTENSIVĂ

27

STENOZA AORTICĂ SEVERĂ

Produce ischemie prin hipertrofie miocardică

şi debit

cardiac scăzut

28

PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

29

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ

30

staniciDIAGNOSTICUL LA EXTERNARE:

1. Sindrom X coronarian

2. HTA st. II risc înalt

3. Regurgitare mitrală uşoară degenerativă

4. Hipercolesterolemie

5. Obezitate gradul I

CONCLUZIE:

TESTE DE EFORT FALS POZITIV

31

ISTORIC: La vârsta de 44 ani prezintă angină pectorală de novo cu ECG de repaus normal. Este interpretat ca prezentând o durere reumatică. Nu se recomandă alte investigaţii.După 2 săptămâni face un IMA cu ST supradenivelat. Fiindcă se adresează tardiv de la debut la internare în spital nu este trombolizat

32

• După un an de la IMA, la 45 ani, prezintă dispnee cu agravare progresivă, palpitaţii, edeme gambiere

• Este diagnosticat cu anevrism de ventricul stâng.

• Ecografie : VS dilatat 66/52 mm, anevrism anterior de VS

Fe ↓ = 48%

• Simptomele de IC nu cedează la tratament medical complex cu IEC, diuretice, carvedilol

33

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al durerii acute precordiale

DUREREA PERICARDICĂ• Pericardul visceral şi cea mai mare parte din

pericardul parietal nu sunt sensibile la durere.

• Pericarditele neinfecţioase nu produc decât rar durere

• Pericarditele infecţioase, care afectează frecvent şi pleurele determină durere de tip pleuretic, ce este produsă de tuse, respiraţie sau mişcare.

34

DISECŢIA DE AORTĂ

• Realizează o ruptură a peretelui aortic ce se produce între intima şi media aortei, determinând un dublu lumen arterial. Se poate extinde şi la ramurile Ao ( det. deficit de puls, TA variabilă la cele 2 braţe).

• Disecţia de Ao se produce în prezenţa unor factori de risc cum sunt: HTA, ateroscleroza, sarcina, bolile de colagen, etc.

• Ea se acompaniază de durere violentă, cu localizare la nivelul disecţiei: Ao ascendentă determină durere în porţiunea mijlocie a toracelui anterior, disecţia Ao descendente produce durere localizată în spate.

• ECG: modificări ischemice

• Eco cord, CT evidenţiază disecţia Ao

35

EMBOLIILE PULMONARE

• Pot debuta cu dispnee şi durere severă, pleuretică instalată acut.

• Embolia pulmonară masivă poate cauza durere violentă retrosternală, secundar distensiei arterei pulmonare, sincopă, hipotensiune şi IC dr.

36

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

cu dureri de origine extracardiacă

BOLILE PULMONARE pot ridica probleme de diagnostic

diferenţial cu durerea coronariană

• Pneumonia

• Pneumotoraxul

• Traheobronşita

BOLILE GASTROINTESTINALE • Esofagita de reflux

• spasmul esofagian

• hernia hiatală

• boala ulceroasă

• colecistita

• pancreatita

37

CAUZE de dureri MUSCULOSCHELETALE

Sunt frecvente şi cuprind:

• sindromul condrocostal Tietze;

• bolile ce afectează nervii cervicodorsali: nevralgiile intercostale, zona zoster, spondilozele, discopatiile vertrebrale, etc.

DUREREA DE CAUZĂ PSIHICĂ

Reprezintă o patologie frecventă, în special la persoanele tinere, ce prezintă

• nevroze

• atacuri de panică, manifestate prin o durere însoţită de dispnee, anxietate, cu durată lungă, peste 30 minute

• spasmofilia