Durerea pelvina acuta si cronica la femeie

Razvan Socolov

Durerea pelvina acuta Pana la proba contrarie:

orice sangerare genitala poate fi o sarcina orice durere pelvina poate fi o SEU

Diagnosticul: examen clinic si anamneza dozare beta hCG ecografia pelvina

Durerea pelvina acuta Etiologie:

Infectii: salpingite acute (PID) abcesul tuboovarian

Sarcina complicata: avort spontan endometrita postpartum si postabortum SEU

Complicatii anexiale neinfectioase: torsiunea de anexa hemoragie intrachist de ovar ruptura unei anexe "macrolezionale" (hidro-hematosalpinx)

Alte complicatii: fenomene acute de endometrioza ovulatie

Durerea pelvina acuta Diagnostic diferential:

cauze gastrointestinale: apendicita sau abces apendicular boli inflamatorii digestive

cauze uro-genitale: cistita acuta, pielonefrite litiaza urinara

cauze musculo-scheletale: spasm lombo-sacrat afectiuni lombare discale

Epidemiologia durerii pelvine acute Factori de risc pentru salpingite:

varsta

ETIOPATOGENIE Cauzele determinante-germenii patogeni:

Bacterii:gonococ, streptococ, stafilococ, colibacil

Virusuri:herpes HSV2, HPV, limfogranulomatos

Fungi: Candida albicans Paraziti:trichomonas vaginalis Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,

Chlamydia trachomatis

ETIOPATOGENIE Factori favorizanti de mediu extern:

Frigul, umezeala-congestie pelvina Traumatismele sexuale, sau de alta natura-

porti pentru patrunderea ag. Patogeni; spermatozoizii fixeaza lactobacilii

Eforturi fizice mari Ortostatism prelungit Oboseala, subnutritia

ETIOPATOGENIE Factori favorizanti de mediu intern:

Menstruatia: determina congestie pelvina, favorizeaza fixarea lactobacililor pe hematii

Patologia organelor vecine:constipatia cronica, afectiunile hepatice

Bolile infectioase acute, cronice, care scad capacitatea de aparare a organismului

ETIOPATOGENIE Surse de infectie:

Endogena:Germeni apartinand florei vaginale care din saprofiti devin patogeni

Exogena:agenti patogeni externi inoculati in diferite imprejurari:

Sarcina, nasterea, lehuzia Avorturile-maiales cele provocate Raporturile sexuale Explorari ginecologice: histerosalpingografia,

histeroscopia, chiuretajul biopsic

ETIOPATOGENIE Cai de infectie:

Cale canaliculara-prin intermediul mucoaselor Cale sangvina-germenii provin dintr-un focar

la distanta Cale limfatica: infectia se transmite prin

limfaticele spatiului pelvi-subperitoneal Cale de contiguitate de la nivelul aparatului

digestiv: apendice, intestin

ETIOPATOGENIE Flora vaginala

normala=biocenoza vaginala-predominant bacili Doderlein

Endocolul si OGI sunt in mod normal sterile

Boala inflamatorie pelvinaagenti microbieni implicati Chlamydia trachomatis Neisseria gnorrhoe Germeni anaerobi/facultativ anaerobi:

Prevotella Peptostreptococus Gardnerella Escherichia coli Streptococi alfa, beta hemolitici Stafilococi coagulazo-negativi Mycoplasme: M.hominis, M. Genitalium, Ureaplasma

urealiticum Trichomonas vaginalis

Forme de boala inflamatorie pelvina acuta Inflamatia gonococica

debut in timpul sau imediat dupa menstruatie

evolutie rapida (3-5 zile) durere pelvina severa febra, transpiratii,

frisoane raspuns rapid la

tratament rare consecinte pe

fertilitate

Infectii atipice debut in preajma

menstruatiei evolutie lenta (7-10zile) mai putine dureri

pelvine uneori predomina

sangerari neregulate semne generale putine raspuns slab la

tratament rata mare de infertilitate

Salpingita acuta- simptome durere abdominala bilaterala, dar mai

intensa pe una din parti debutul durerii:

legat de menstra (inf gonococica) indiferent (infectie non gonococica) hemoragia genitala spontana/la ciclu/post

raport (prin endometrita) scurgeri vaginale: cervicita purulenta, vaginite

concomitente disurie prin uretrite gonococice sau chlamydia

Salpingita acuta- examen fizic alterarea starii generale (febra, tahicardie)-

mai putin in infectiile non-gonococice durerea abdominala de etaj inferior

bilaterala scurgeri mucopurulente cervico-vaginale tactul vaginal:

inmuierea colului, a corpului uterin mobilitate dureroasa a anexelor induratie aneiala sau fundurilor de sac

Durerea inflamatorie acuta: semne de laborator Leucocite: >14mii in 33% cazuri VSH >20mm/h in 75% cazuri Teste de infectie gonococica (+) in 30-80% Teste Chlamydia (+) in 25-50% Frotiu citobacteriologic teste de coinfectie cu alti germeni: serologie de sifilis,

HIV, vaginite ecografie:

indicata pentru: excluderea sarcinii, masa pelvina imprecis delimitata

laparoscopie dg: diferentiere de apendicita, leziuni anexiale forme recidivante lipsa raspunsului la tratament (abces ce trebuie drenat, etc)

Criterii CDC pentru BIP acuta (2010) Criterii minime:

dureri pelvine, durere la mobilizarea colului modificare consistenta uter, anexe

Citerii mai severe temperatura >38 secretii mucopulrente cervicovaginale, inclusiv

leucocite cresterea VSH si Proteina C reactiva

Alte criterii endometrita explorari imagistice laaroscopia

Boala inflamatorie pelvina- diagnostic ecografic Abcesul tubo-ovarian: masa anexiala

complexa sau predominant chistica, cu multiple ecouri interne

Piosalpinx: formatiune anexiala chistica alungita, cu pereti ingrosati in spite de roata, cu septuri incomplete (plicatura)

Lichid liber in Douglas-care evidentiaza si eventuale aderente

Boala inflamatorie pelvinalaparoscopia Diagnostic pozitiv de PID si

tratament: Liza aderentelor Lavaj peritoneal Drenajul si lavajul abceselor

Diagnostic negativ de PID si diagnostic diferential cu : Endometrioame Chisturi de ovar rupte Torsiune de anexa Apendicita, Operabile laparoscopic

Sdr Fitz H Curtis hidrosalpinx

Recoltare secretie Hidrosalpinx si chist

Liza aderente Aderente pelvine

Criterii de spitalizare in BIP acut diagnostic incert, posibil apendicita,

ectopica suspiciune de masa anexiala de tip abces BIP la femeia gravida status imunodeprimat tulburari gastrointestinale (varsaturi,

greata) ce impiedica tratamentul oral lipsa raspunsului la tratament in 72h

Tratament in BIP acut ambulator:

levofloxacin sau ofloxacin 14 zile ceftriaxona im o zi, apoi doxicilina 14 zile daca se suspicioneaza infectii anaerobe:

adauga metronidazol 14 zile urmarire: la 48-72h, apoi:

spitalizare daca simptome neameliorate, sau masa pelvina (abces), sau lipsa compliantei la tratament

la 4-7 zile dupa terminarea tratamentului, urmarind evolutia simptomelor, eventuala masa pelvina anexiala, retestare vaginala si anala pentru gonococ

la 6-7 saptamani dupa finalizarea tratamentului, pentru screening MTS

Preventia PID Preventia primara: masuri pentru prevenirea

infectiei cu germeni ce produc MST si PID Preventia secundara: detectia precoce a bolii

subclinice prin screening pentru a preveni ca infectia tractului genital inferior sa dea infectie a tractului genital superior: depistarea Chlamydia si tatament unidoza cu azitromicina

Preventia tertiara: tratamentul cat mai rapid al unei infectii acte sau cronice cu Chlamydia a tractului genital superior pentru a reduce sechelele

Preventia primara a PID Comportament sexual normal:

Debutul vietii sexuale minim 2-3 ani dupa menarha Limitarea nr de parteneri sexuali Evitarea rapoartelor sexuale ocazionale si cu

parteneri cu risc crescut Intreaba partenerii sexuali despre MST si inspecteaza

OGE Foloseste metode tip bariera:

Prezervative, diafragme, spermicide chiar cand contraceptia nu e necesara

Preventia primara a PID Solicita explorare MST si tratament imediat

cand: Ai avut raport sexual neprotejat Au aparut simptome de leucoree, usturimi etc Controlul periodic al MST

Respecta instructiunile medicale: Ia toata medicatia conform prescriptiei Respecta calendarul controalelor Repaus sexual pe durata tratamentului

In caz de diagnostic al unei MST anunta toti partenerii posibil infectati Asista personalul medical in identificarea si anuntarea

partenerilor sexuali

Alte cauze de durere pelvina acuta Torsiunea de anexa:

de obicei la femei de varsta reproductiva factori de risc: chist ovar (mai ales dermoid),

chirurgie abdominala anterioara, sarcina, tratamente de stimulare ovariana in FIV

mai frecvent pe dreapta (?) mecanism: torsiunea in jurul pediculilor anexiali

(utero-ovarian, lombo-ovarian) de obicei intereseaza si trompa si ovarul poate evolua cu blocarea vascularizatiei, edem,

ischemie si hemoragie factori declansatori: efort fizic, raport sexual clinic: durere de partea anexei torsionate:

continua sau intermitenta, chiar diminuand prin ischemia nervilor

insotita de: varsaturi (50%), hiperleucocitoza (45%), iritatie peritoneala

masa palpabila anexiala

Torsiunea de anexa (continuare) ecografia: chist ovarian gigant (=> 9 cm) in

75%, sau masa solida ovariana; studiul vascularizatiei Doppler arata in 55% flux diminuat sau absent

CT, RMN: ingrosarea peretelui trompei (85%), a peretelui chistului, ascita, deplasarea uterului controlateral

Tratament: cat mai rapid creste sansele de recuperare ovar chisturile pot fi functionale, nu necesita

chistectomie sau anexectomie, poate fi suficiena terapia cu COC

detorsionarea asigura reluarea vascularizatiei si functiei ovariene in 70-100% cazuri

Alte cauze de durere pelvina acuta

Hemoragia in chisturi de ovar in context sugestiv (chist ovar) cu declansare prin

efort, mai frecvent pe sarcina durere intensa unilaterala abdominala confirmata clinic si ecografic de diferentiat de torsiunea de anexa: vascularizatie,

lipsa lichidului de ascita mai rar hemoragie extracapsulara, cu lichid

hemoragic perianexial- cu durere mai difuza desi predominant unilaterala

tratament: expectativa in formele medii, cele cu tendinta de agravare laparoscopie diagnostica

Alte cauze de durere pelvina acuta

Ruptura ovariana si anexiala in context anamnestic: chist ovarian, hidrosalpinx cu lichid peritoneal:

de tip folicular, cu evolutie favorabila de tip dermoid/endometriom, cu risc peritonita chimica

diagnostic clinic si ecografic conduita: expectativa in cele foliculare, chirurgie in

celelalte pentru drenaj si chistectomie

Alte cauze de durere pelvina acuta

Ginecologica

Gastrointestinala

Musculoscheletal

Urologica

Psihologica

Durerea pelvina cronicaDurerea pelvina cronica

Definitie, epidemiologie Durere cu origine pelvina, rpezenta

cvasiconstant in ultimele 6 luni dificil de diagnostica, de tratat, cauza de

frustrari pentru medic si pacienta incidenta 15-20% din femei de varsta

reproductiva, determina 20% din laparoscopii, si 12-15% din histerectomii

mai frecvente la femei divortate sau singure

Etiologia durerii pelvina cronice Gastrointestinale: 38% Urinare 31% ginecologice 20% multiple/intricate 25-50% afectiuni mai frecvente:

endometrioza sdr colon iritabil sdr aderential cistita interstitiala

Diagnostic clinic de cand a aparut tipul durerii: ascutita, surda, intermitenta localizare specifica? factori de agravare/ ameliorare factori predictivi declansatori anamneza factorilor de risc pentru cauzele ginecologice:

relatia cu menstruatia, cu raportul sexual modificari de comportament sexual alte simptome: caracterele ciclului, scurgeri vaginale, uscaciune

vaginala patologie la nasterile anterioare utilizare COC? antecedente de boli ginecologice, operatii

Diagnostic paraclinic examinari de baza:

frotiu Papanicolau, testare gonococ si Chlamydia analiza urina si urocultura test de sarcina VSH ecografie

alte examene: RMN, CT, laparoscopie biopsie endometru cistoscopie, colonoscopie studii electrofiziologice

Diagnostic etiopatogenic afectiuni ginecologice:

dureri ciclice: endometrioza, adenomioza, dismenoree, dureri ovulatorii, stenoza cervicala

dureri neciclice: tumori pelvine, sindrom aderential, boala inflamatorie pelvina, sindrom congestiv pelvin, salpingita TBC, prolaps genital, vaginism

endometrioza: femei 25-35 ani, 45% din femei cu laparoscopie

pentru dureri pelvine au o forma de endometrioza (si 30% infertilitati)

antecedente familiale diagnostic: clinic+CA125+laparoscopie tratament:

medical: COC ciclic/continuu, sau progestine, analogi GnRH

chirurgical: distrugere focare/rezectie

Aspecte de endomerioza

Diagnostic etiopatogenic Adenomioza:

prin prezenta glande endometriale in grosimea miometrului la femei 30-40 ani, cu dismenoree, menoragie, uter marit difuz diagnostic: ecografic dificil tratament: DIU hormonal, histerectomie

Dismenoree primara: durere asociata menstrelor, precedandu-le 2-3 zile si durand 1-3

zile factori risc: nulipare, fumatoare, ciclu menstrual abundent fenomene asociate: crampe, greata, diaree, cefalee, cu examen

fizic normal tratament: AINS, vitamine B1B6C, Progestative (inclusiv

Mirena)

Diagnostic etiopatogenic Boala inflamatorie pelvina cronica:

inflamatie de tip: endometrita, salpingita, ooforita, peritonita subacuta sau cronica

etiologie: Chlamydia, gonococ, Tbc, asocieri polimicrobiene manifestari de tip durere pelvina cronica in 18-35% din cazurile

de infectie; cel mai des prin aderente Congestia pelvina cronica:

varicozitati pelvine si ovariene, prin alterarea sistemului valular venos pelvin- cauze necunoscute

simptome: dureri si senzatie de apasare cu exacerbare premenstrual, la ortostatism, la raport sexual

paraclinic: eco+Doppler, CT, RMN, laparoscopie tratament:progestine, agonisti GnRH, embolizare, chiar

histerectomie cu anexectomie bilaterala

Multumesc