View
258
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
1/14
Astmul bronsic
Definitie
DEFINIŢIE FIZIOPATOLOGICĂ: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene !n care un rol im"ortant !l au mastocitele#eo$inofilele# limfocitele T# macrofa%ele# neutrofilele &i celulele e"iteliale'
DEFINIŢIE CLINICĂ: e"isoa(e recurente (e )*ee$in%# (is"nee &i tuse# "re(ominant noa"tea &i (iminea+a# re,ersibiles"ontan sau tera"eutic'
DEFINIŢIE FIZIOLOGICĂ: inflama+ia &i obstruc+ia cilor aeriene asociat cu *i"erreacti,itate bron&ic la (i,er&i stimuli
Factorii tri%%er
1. Substanţele iritante: fumul (e +i%ar# aerul rece# substan+ele c*imice# ,o"seaua# "arfumurile# fi-ati,ul# "oluan+iiatmosferici# "rul (e animale# %.n(acii# "raful# muce%aiul# "olenul# etc'
2. Schimbările climatice: cri$ele (e astm "ot fi asociate cu:
/ mo(ificarea tem"eraturii aerului
/ ,aria+ia "resiunii atmosferice
/ mo(ificarea calit+ii aerului
3. Efortul fizic 0 mecanismul ar fi "ier(erea (e a" &i cl(ur (e la ni,elul cilor aeriene !n tim"ul efortului
4. Factorii emoţionali 0 la unii in(i,i$i# strile emo+ionale ne%ati,e a%ra,ea$ astmul
5. Refluxul gastroesofagian 0 "re$en+a aci(ului !n esofa%ul (istal "oate cre&te re$isten+a &i reacti,itatea cilor aeriene
Etio"ato%enie
!. "!#ERRE$%&!'!&$&E$ (R)*+!%, !!. )(S&R-%!$ %,!/)R $ER!E*E
!. "!#ERRE$%&!'!&$&E$ (R)*+!%,
/ 1s"uns bron*oconstrictor e-a%erat la o ,arietate (e stimuli#
/ !nflamaţia căilor aeriene / "rinci"alul factor care contribuie la instalarea *i"erreacti,it+ii bron&ice
A%en+ii trigger im"lica+i !n (eclan&area *i"erreacti,it+ii bron&ice:
/ "raf (e cas# acarieni# ful%i# "r (e animale# muce%ai
/ "oluare atmosferic# "olen# aer rece# cea+# fum
/ infec+ii ,irale &i bacteriene
/ efort# r.s# "l.ns# stres
1
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
2/14
/ aler%eni alimentari# substan+e biolo%ice# a%en+i c*imici# me(icamente
E0enimentul trigger 0 eliberarea me(iatorilor c*imici ai inflama+iei (in mastocite# macrofa%e &i celule e"iteliale
eiatorii chimici:
/ 2I3TA4INA
/ LE5COT1IENE
/ P1O3TAGLANDINE
/ 61ADI7ININĂ
/ 3563TANŢA P
/ NE51O7ININA A
"!S&$!*$ / "ro,ine e-clusi, (in (e%ranularea mastocitelor
/ cre&te "ermeabilitatea ,ascular
/ (etermin bron*oconstric+ie
/E-%)&R!E*E/E 0 "ro(u&i (e metabolism ai aci(ului ara*i(onic
/ ini+ia$ acti,area limfocitelor &i leucocitelor 8 eliberarea (e me(iatori c*imici ai inflama+iei
!*F/$$!$ 0 e,eniment esen+ial !n "ato%enia astmului# (etermin obstruc+ia lumenului bron&ic &i accentuarea*irerreacti,it+ii'
(R)*")%)*S&R!%!$ 0 aler%enii "ot (etermina bron*oconstric+ie "rin eliberarea# I%E (e"en(ent# a me(iatorilorc*imici (in mastocite
!!. )(S&R-%!$ %,!/)R $ER!E*E
1. (ronhoconstricţia acută 0 aler%enii (etermin bron*oconstric+ie acut# me(iat (e I%E# "rineliberarea me(iatorilor c*imici (in mastocite 9*istamin# leucotriene# "rosta%lan(ine# tri"ta$
2. Eemul căilor aeriene 0 me(iatorii elibera+i in(uc cre&terea "ermeabilit+ii ca"ilare &i *i"ersecre+ie (emucus 8 "eretele bron&ic se !n%roa&# (e,ine ri%i( &i interfer cu flu-ul (e aer
3. "iersecreţia e mucus 0 factor ce contribuie la se,eritatea &i caracterul cronic al sim"tomatolo%iei
(in astm4. Remoelarea căilor aeriene 0 consecin+a unui "roces inflamator cronic &i se,er &i a "roceselor (e
re"arare continu'
E-"unerea la aler%eni &i infec+iile res"iratorii 9!n s"ecial cele ,irale / ;31 sunt "rinci"alii factori res"onsabili (ee-acerbri sau
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
3/14
>' Limfocitele T*> "ro(uc IL/= &i IFN/? 0 rol !n mecanismul (e a"rare celular !n ca$ul infec+iei
=' Limfocitele T*= "ro(uc cito@ine 9IL # B# # # > 0 me(ia$ inflama+ia aler%ic
Dia%nostic
!. ate anamnestice
>' Antece(ente familiale (e boli ato"ice: astm bron&ic# (ermatit ato"ic# rinit aler%ic# aler%ii alimentare'
=' Antece(ente "ersonale (e boli ato"ice: (ermatit ato"ic# rinit aler%ic'
!!. ate clinice
>' *ee$in% 9e"isoa(e recurente
=' Tuse nocturn
' Dis"nee
$ceste simtome au rele0anţă entru iagnostic n următoarele situaţii6
$ariţia sau agra0area lor n timul noţii sau uă efort fizic
#rezenţa unei anumite sezonalităţi
$gra0area sau eclan7area simtomelor n rezenţa factorilor trigger
E8$E*-/ %/!*!% 6 "oate fi normal'
9"EE:!*; / cel mai comun semn
5nii "acien+i# la e-amenul fi$ic# "ot s nu "re$inte sim"tome res"iratorii# !ns in,esti%area func+iei "ulmonare aratmo(ificri caracteristice'
Dis"neea# )*ee$in%/ul# semnele (e *i"erinfla+ie "ulmonar 0 "re$ente !n tim"ul e-aminrii (ac "acientul estesim"tomatic'
3emne care reflect %ra,itatea cri$ei (e astm:
/ Ciano$
/ Dificult+i (e ,orbire
/ Ta*icar(ie
/ Torace *i"erinflat
/ Folosirea mu&c*ilor res"iratori accesori
/ Tiraul intercostal
3
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
4/14
Ast*ma "re(icti,e in(e-
I(entific co"iii cu risc !nalt 9,.rsta =/ ani care au "re$entat H e"isoa(e (e )*ee$in% !n ultimul an 9cel "u+in unultrebuie s fie (ia%nosticat (e me(ic
-* %R!&ER!- $' Prin+i astmatici
=' Dermatit ato"ic
' 3ensibilitate la aero/aler%eni si' 3ensibilitate alimentar
=' Eo$inofilie H J
' *ee$in% neasociat cu infec+ia
!!!. !*'ES&!;$RE$ F-*%!E! #-/)*$RE1. Sirometria
/ Confirm obstruc+ia bron&ic
/ Demonstrea$ re,ersibilitatea bron&ic / (o,e(it "rin cre&terea FE;> 9,olumul e-"irator ma-im e-"irat !n "rimasecun( cu "este >=J (u" a(ministrarea unui beta = a%onist in*alator
/ La co"ilul cu ,.rsta mai mare (e B ani
2. #ea=flo>metria:
/ Determin PEF 9flu-ul e-"irator (e ,.rf'
/ Cre&terea PEF cu =KJ (u" a(ministrarea bron*o(ilatatorului sau o ,aria+ie (iurn a PEF (e "este =K J sugerează (ia%nosticul (e astm bron&ic'
/ La co"ilul cu ,.rst mai mare (e ani'
!'. $/&E &ES&E $
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
5/14
/ ECP 9"roteina cationica eo$inofilica#
/ Eo$inofile !n s"ut'
Dia%nostic (iferential
>' Fibro$a c*istic
=' Imuno(eficien+ "rimar 0 (eficitul (e I%A secretor
' 4alforma+iile car(iace con%enitale
' 4alforma+ii con%enitale care (etermin !n%ustarea cilor aeriene
B' As"ira+ia (e cor" strin
' 6ron&iecta$ia
' 1eflu-ul %astro/esofa%ian
M' 3in(romul sinobron&ic 9sinu$ita cronic "oate in(uce *i"erreacti,itate bron&ic
' 3in(romul cililor imobili 7arta%ener 9situs in,ersus# "ansinu$it# infertilitate
>K' ;asculitele aler%ice 9boala C*ur% strauss# sin(rom Lffler
>>' As"er%ilo$a "ulmonar aler%ic
>=' Emfi$emul "ulmonar
Tre"te (e se,eritate la momentul (ia%nosticului
4ana%ementul astmului
I' E(ucarea co"ilului
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
6/14
II' E,aluarea &i monitori$area se,erit+ii astmului
III' 3tabilirea "lanurilor in(i,i(uale (e tratament "entru mana%ementul "e termen lun% al astmului
I;' 3tabilirea unui "lan in(i,i(ual (e tratament "entru mana%ementul e-acerbrilor astmatice
;' Controale me(icale "erio(ice
!. Eucarea coiluluiAfamiliei n 0eerea formării unei echie entru controlul astmuluiE#)9ERE*&
Co"iii &i familia lor trebuie s se im"lice acti, !n mana%ementul astmului# astfel !nc.t ei trebuie s !n,e+e urmtoarele:
3 e,ite factorii (e risc#
3 a(ministre$e corect me(ica+ia#
3 !n+elea% (iferen+a (intre me(ica+ia controller &i cea relie,er#
3 recunoasc semnele unei e-acerbri &i s ia atitu(ine'
!!. E0aluarea 7i monitorizarea se0erităţii astmului
Controlul sim"tomelor &i msurtorile func+iei "ulmonare 9s"irometrie efectuate la fiecare ,i$it aut me(icul
"entru:
/ E,aluarea rs"unsului la tera"ie
/Austarea tratamentului
6
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
7/14
PEF sau FE;> Q MKJ su%erea$ un control bun al astmului'
4onitori$area PEF la (omiciliu "oate auta co"ilul &i familia s recunoasc sim"tomele (e !nce"ut ale e-acerbrilor
astmatice'
La fiecare ,i$it la me(ic se ,erific (is"o$iti,ele (e a(ministrare a me(ica+iei'
!!!. Stabilirea lanurilor ini0iuale e tratament entru managementul e termen lung al astmului
Dou ti"uri (e me(ica+ie "entru controlul astmului:
>' 4e(ica+ia BcontrollerC care !m"ie(ic a"ari+ia sim"tomatolo%iei'
=' 4e(ica+ia Brelie0erC care ac+ionea$ ra"i( !n ca$ul e-acerbrilor# "rin remiterea sim"tomatolo%iei'
4e(ica+ia in*alatorie este "referat# (eoarece efectele tera"eutice sunt su"erioare me(ica+iei orale &i "re$int "u+ine efectea(,erse
Dis"o$iti,e (e in*alare
3e utili$ea$ !n func+ie (e ,.rst astfel:
D 4 ani6 sacer mască sau nebulizare cu mască.
45 ani6 sacer iesă bucală sau nebulizarecu iesă bucală sau mască.
5 ani6 sacer iesă bucală sau isoziti0e acti0ate e resiraţie Gmeicaţie sub formă e ulbereH.
4e(icatia controller
>' GL5COCO1TICOIZI IN2ALATO1I
=' ANTAGONIRTII 1ECEPTO1ILO1 DE LE5COT1IENE
' 4ETILSANTINE
' C1O4OGLICAT5L DE 3ODI5 RI NEDOC1O4IL5L 3ODIC
B' = AGONIRTI C5 ACŢI5NE DE L5NGĂ D51ATĂ
' ANTAGONIRTI DE I%E 9O4ALIZ54A6
' TE1APIA ANTI/ILB 94EPOLIZ54A6
M' TE1APIA ANTI/IL RI IL/ 9PIT1A7IN1A
' ANTAGONIRTI DE TNF/? 9ETANE1CEPT# INFLISI4A6# ADALI454A6
>K' ANTAGONIRTI DE IL/= 9DACLIZ54A6
>>' ANTAGONIRTI DE CD/= 9L54ILISI4A6
7
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
8/14
1. ;/-%)%)R&!%) !:! !*"$/$&)R! E!%$!$ B %)*&R)//ER C
Pentru controlul "e termen lun% al astmului'
Pu+ine efecte a(,erse com"arati, cu me(ica+ia oral'
/ 6eclometa$on
/ 6u(esoni(
/ Flutica$on
/ Triamcinolon
=' $*&$;)*!+&!! RE%E#&)R!/)R E /E-%)&R!E*E CI3TEINIL 0 LE5COT1IENELE 9CUs/LT4EDICAŢIA CONT1OLLE1
Descrise in >M ca 313/A 0 slo) reactin% substance of ana"*Ula-is CUs/LT 9LTC# LTD# LTE 8 me(iatori
eicosanoi(ici (eri,a+i (in aci(ul ara*i(onic sinteti$a+i in "rinci"al (e celule mieloi(e 9mastocite# eo$inofile# ba$ofile(ar &i (e celule structurale 9celule e"iteliale bron&ice '
Efecte biolo%ice CUs/LT 8 "rin interme(iul rece"torilor CUsLT1> si CUsLT1= (e "e su"rafa+a celulelor structurale
9celule e"iteliale# fibre musculare nete(e &i inflamatorii 9macrofa%e# monocite# eo$inofile'
Date multi"le au (o,e(it rolul CUs/LT si al CUsLT1> !n fi$io"atolo%ia astmului &i a rinitei aler%ice &i au (us la
(e$,oltarea unor anta%oni&ti "oten+i '
E%$*!S-/ E $%!-*E $/ $*&$;)*!+&!/)R RE%E#&)R!/)R E /E-@)&R!E*E
(ronhoilatator
In*ibitor "uternic al bron*oconstric+iei LTD
>
$ntiinflamator
Efect anti/eo$inofilic "eriferic &i central re(uce eNO
/ Efect imunosu"resor asu"ra cito@inelor ti" T2= 9IL# ILB 8 re(ucere ni,el seric I%E totale
A NTAGONIŞTII DE LEUCOTRIENE - DATE DE EFICIENŢĂ CLINICĂ ÎN ASTM (GINA 2010)
E,aluare astm "rin mar@eri e,oluti,i:
Func+ionali 0 s"irometrie
6iolo%ici 0 eNO# ECP# Eo in s"ut
C*estionare (e calitatea ,ie+ii &i control al bolii
3tu(iile clinice arat:
Efect bron*o(ilatator ,ariabil# (e mic am"litu(ine
8
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
9/14
1e(uc sim"tomele astmului# inclusi, tusea
Vmbunt+esc func+ie "ulmonar
1e(uc inflama+ie bronsic si e-acerbri astm
/ Se folosesc entru controlul e termen lung al astmului
(lochează acţiunea leucotrienelor
Efecte a0erse rare
3. E&!/8$*&!*E 4EDICAŢIA CONT1OLLE1
TEOFILINA 10 mg/kgc/zi (cu controlul nivelului seric între B/>B W%
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
10/14
' ANTAGONIRTI DE I%E Solair 9Omali$umab 0 anticor" monoclonal anti I% E umani$at 4EDICAŢIACONT1OLLE1
Ansamblu uman I%G> @a""a care con+ine BJ re%iuni (eterminante (e com"lementaritate !n anticor" murin 94
X>BK@D
Lea% I%E libere circulante
Pre,ine le%area I%E (e rece"torii cu afinitate !nalt &i oas 1isc minim (e anafila-ie
Formea$ com"le-e omali$umab:I%E mici# inerte biolo%ic
Anticor" care nu fi-ea$ com"lementul
In(ica+ia omali$umab !n 5E< recoman(ri GINA
Tera"ie a(u,ant "entru !mbunt+irea controlului astmului bron&ic la "acien+ii 9H ani cu:
/ Astm aler%ic se,er "ersistent
/ Test cutanat "o$iti, sau reacti,itate in ,itro la un aler%en "ermanent (in aer
/ 3im"tome frec,ente !n tim"ul $ilei sau tre$iri bru&te !n tim"ul no"+ii
/ 4ulti"le e-acerbri astmatice se,ere confirmate# !n ciu(a a(ministrrii $ilnice (e (o$e mari (e C3I# "lus un6ADLA
/ La "acien+ii H ani: func+ia "ulmonar re(us 9;E43 YMKJ
Tratamentul cu omali$umab trebuie luat !n consi(erare numai la "acien+ii cu astm bron&ic me(iat cu certitu(ine (eI%E 9imuno%lobulina E
Tera"ia anti/I%E este inclus ca tera"ie a(u,ant la C3I !n (o$e me(ii sau mari "lus 6ADLA &i alte me(ica+ii (econtrol 9tratament trea"t B !n %*i(uri GINA =KK=
E!%$!$ B RE/!E'ER C
>. J 2 $;)*! +&! %- $%!-*E E S%-R&, -R$&,
S$/(-&$)/
FE*)&ER)/
&ER(-&$/!*,
2. $*&!%)/!*ER;!%E 0 "ro(uc bron*o(ilata+ie "rin re(ucerea tonusului ,a%al al cilor aeriene &i sca( "ro(uc+ia (emucus
$&R)#!*$
!#R$&R)#!- (R)! 9AT1O;ENT/ KW%/= in*ala+ii
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
11/14
&R$&$E*& !*!!$/ ?* F-*%!E E SE'ER!&$&E /$ %)#!/-/ #ES&E 5 $*! G;"! ;!*$ 2K11H
T1ATA4ENT INIŢIAL VN F5NCŢIE DE 3E;E1ITATE LA COPIL5L PE3TE B ANI 9G2ID GINA =K>>
T1ATA4ENT INIŢIAL VN F5NCŢIE DE 3E;E1ITATE LA COPIL5L 356 B ANI 9G2ID GINA =K>>
11
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
12/14
3TEP 5PX3TEP DON
S&E# -# 0 se trece la o trea"t su"erioar (e me(ica+ie (ac astmul nu este controlat
S&E# )9* 0 o(at ce controlul astmului este men+inut "e o "erioa( (e cel "u+in luni# se "oate re(uce tre"tatme(ica+ia# cu ob+inerea unei tera"ii minime ca"abile s asi%ure controlul astmului
AP1ECIE1EA CONT1OL5L5I A3T45L5I
/!#S$ %)*&R)/-/-! !*F/$$!E! Im"lica+ii clinice asu"ra co"iilor astmatici
PE TE14EN 3C51T
[ Simtome zilnice
[ eenenţa e meicaţie e criză
[ &reziri nocturne
[ $bsenţa e la 7coală
[ !mosibilitatea e a se Luca cu alţi coii
12
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
13/14
PE TE14EN L5NG
[ ?mieică ez0oltarea fizicăM intelectualăM socială
[ $fectează funcţia resiratorie ea lungul 0ieţii
!'. Stabilirea unui lan ini0iual e tratament entru managementul exacerbărilor astmatice
$tacurile e astm sunt ameninţătoare e 0iaţă
J 2 agoni7ti cu acţiune e scurtă urată e cale inhalatorie
)xigen
Fluie i.0
N "ierhiratarea oate exacerba eemul ulmonar
%orticoizi
Solumerol i.0 2 mgA=gcAzi i0izat la O oreM maxim OK mgAzi
#renison sau #renisolon .o
&eofilina P acă J2 agoni7tii nu sunt isonibili
$renalina
onitorizarea răsunsului la tratament P saturaţia n oxigen 7i măsurătorile gazelor sang0ine
Cri$a usoara/= "uf la / *9ma-im "uf="uf/= "uf la /M *
Cri$a se,era
13
8/18/2019 Curs 13 Pediatrie
14/14
*- SE RE%)$*, ?* $&$%-/ E $S& N
>' Seati0ele 9sunt strict inter$ise'
=. ucoliticele 9"ot !nrut+i tusea'
' Fizioteraia 9"oate cre&te (isconfortul "acientului'
' "iratarea cu 0olume mari e fui la co"iii mari 9"ot fi necesare la co"iii mici &i su%ari'B' $ntibiotice 9nu trat e ază atacul de astm sunt in(icate (oar "entru "acien+ii cu infec+ii bacteriene 0 "neumonie#sinu$it'
'. %ontroale meicale erioice
/ O(at ce controlul astmului a fost stabilit# trebuie efectuate e,aluri me(icale "erio(ice la inter,al (e / luni'
/ La e,aluarea me(ical "erio(ic se ,a re,i$ui "lanul (e tratament# me(ica+ia &i ni,elul (e control al astmului'
&$R;E&-R! #E*&R- -* $*$;EE*& E S-%%ES $/ $S&-/-!
>' Pacient asim"tomatic
Recommended