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Simposio SIGG-SICGe

Pierluigi Stefàno

Cardiochirurgia

AOU Careggi - Firenze

APPROCCIO CLINICO AL

CARDIOPATICO ISCHEMICO

ULTRA OTTANTENNE

Il Cardiochirurgo

Christensen et al. Lancet 2009; 374:1196-208

World Population Ageing: 1950-2050

UN Report, Department of Economic and Social Affairs,

Population Division

Invecchiamento della popolazione

Età 80 anni nel 1994

Età 80 anni nel 2020

Pro

po

rzio

ne

de

lla p

opo

lazi

one

co

n

età

8

0 a

nni

(%)

Invecchiamento della popolazione

Oggi

Ultra 65enni: 21% della popolazione = 12 milioni di persone

Nei prossimi 30 anni

Raddoppio ultra 80enni

Motivi di ricovero

a) frattura del collo del femore

b) patologie artritiche e osteoarticolari

c) infarto miocardico acuto

d) malattie polmonari

Italia: le prospettive

Studio ARNO 2013

• Katz index of ADL

• Independence in ambulation

• Dementia

• Diabetes

• COPD

• CHF

• RF

• CVD

• PVD

• Pre-op medications

• Previous procedures

Fattori di rischio

“A number of studies have reported that patients exposed to

clopidogrel experience markedly increased postoperative bleeding

and transfusion requirements, in addition to a nearly 10-fold

increase in reexploration rates after CABG surgery”

Fattori di rischio

Cardiac Operative Risk Evaluation

EuroSCORE I

sovrastima nel paz a basso rischio sottostima nel paz ad alto rischio

M, 79, Isolated CABG

Cirrhosis

Poor mobility

Cachectic state

Euroscore

additivo = 4

logistico = 3.26% Frailty / Sarcopenia ?

Epstein AJ, JAMA 2011; 305: 1769-76

Trends

Friedrich I, Int. 2009 Jun;106(25):416-22

Ischemic diseases

2008 NY discharges statewide

Total 10707 Deaths 194 OMR 1.81 EMR 1.81 RAMR 1.81

Total CV mortality Coronary dis mortality

www. health.ny.gov/diseases

1.5

0.8 2.2

euroscore

Quotidiano Sanità 19 ottobre 2012 Dati su 11 mesi anno 2011

Programma Nazionale

Valutazione Esiti (PNE) Ed. 2013, SDO 2005-2012

Bypass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni

ITALIA 2.49%

AOU Careggi Firenze 0.8%

Terapia medica

CMAJ • APR. 4, 2000; 162 (7)

Rivascolarizzazione percutanea

Rivascolarizzazione chirurgica

• Qualità della vita ?

• Costi / sostenibilità ?

CABG PCI

CEC OPCABG

Circulation 2011;124:e652-e735

?

PCI: an outstanding tool

Graham MM, Circulation. 2002;105:2378-2384

Heart Team

Europe - MVD

US - Unprotected Left

Main or Complex CAD

C

C

I

I IIa IIb III

It is recommended that patients be adequately informed abuot the potential benefit and short-and long-term risks of revascularization procedure. Enough time should be spared for informed decision making.

I C

The appropriate revascularization strategy in patients with MVD should be discussed by the Heart Team.

I C

Landmark trial (most important trial ever of PCI vs CABG)

Designed to look at 5 year outcomes death and MACCE

‘All comer’ trial (vs highly select patients in all previous RCTs)

Parallel Registry (35% of patients straight to CABG !!)

SYNTAX Trial

• Trial Fondamentale (il più importante di sempre di PCI vs CABG)

• Disegnato per l’Outcome a 5 anni di Morte e MACCE

• Trial “All Comers”(vs popolazioni selezionate)> vicino al mondo reale

• Registro parallelo (35% dei paz. direttamente a CABG!)

Revascularization in multi-vessel disease

Revascularization in multi-vessel disease

Revascularization in Left Main disease

ASCERT Study

Weintraub WS, N Engl J Med 2012; 366:1467-1476

• 3102 patients randomized to single or bilateral IMA grafts

• primary outcome: 10 year survival (5 yr results in 2012)

• 67 surgeons, 28 centres, seven countries

• 30 day mortality 1.2%, 1 yr mortality 2.4% • 1 year incidence of stroke, MI, repeat revascularization all < 2%

European Heart Journal (2010) 31, 2470–2481

I risultati del CABG oggi sono eccellenti!

• 3102 paz randomizzati a 1 o 2 mammarie

• Outcome primario: sopravvivenza a 10 anni (risultati a 5 y 2012)

• 67 chirurghi, 28 centri, 7 Paesi

• Mortalità a 30 giorni 1,2%, ad 1 anno 2,4%

• Stroke, IMA, re-rivascolarizzazione a 1 anno tutti < 2%

La curva di sopravvivenza è riportata

sovrapponibile a quella della popolazione di pari

età, persino negli ultraottantenni!

Saxena A, Ann Thorac Surg 2011; 92: 1703-11

Nonostante i pazienti molto anziani che devono essere

sottoposti a CABG presentino con molte più copatologie

e la loro mortalità ospedaliera sia ovviamente più elevata,

la sopravvivenza nel lungo termine è sorprendentemente

buona Likosky DS, Ann Thorac Surg 2008; 85: 1233-8

Chaturvedi RK, Ann Thorac Surg 2010; 89: 805-10

1. Q. Why does CABG have such a survival benefit over PCI?

2. Q. Given current knowledge and equipoise prerequisite, are the ongoing or

proposed RCT of PCI versus CABG fully justifiable?

A. Bypass graft to mid coronary vessel offers:

•treatment of the culprit lesion of any complexity

•prophylaxis against future lesions in diffusely unstable endothelium

Redundancy

PCI/stenting only treats suitable localised proximal culprit lesions but

has no prophylactic benefit against new disease, which nullifies the

benefit of the stent

Single point of failure

It is arguable that PCI, POBA/BMS/DES 1/DES 2, will never match the

results of CABG

A.?

• Offre il trattamento della lesione culprit di qualsiasi complessità

•ANCHE PROFILASSI nei confronti delle lesioni future

•Spesso RIDONDANZA DI RIVASCOLARIZZAZIONE

La PCI tratta SOLO lesioni culprit prossimali, NON offre protezione

contro le nuove lesioni

•sistema con “single point of failure”

Perchè il CABG offre un beneficio di sopravvivenza sulla PCI?

DUPLICE TERAPIA ANTIAGGREGANTE NELL’ANZIANO

CABG PCI

CEC OPCABG

CABG sì, ma come?

Minimal Access = small incision

Minimal Invasiveness = NO CPB

European Heart Journal (2012) 33, 1257–1267

Solo 0.2 grafts in meno rispetto a CEC

49 strokes / 3605 OPCABG vs 76 / 3589 On Pump

=

30% Relative risk reduction

CORONARY Trial

Customized strategy

Preventing Stroke

Lamy A,N Engl J Med 2012;366:1489-97

CORONARY Trial FU 1 y

Lamy A, N Engl J Med 2013;368:1179-88

NEJM 368;13

In conclusion, our randomized trial of off- pump versus

on-pump CABG in elderly patients did not show a

significant benefit of either operative approach with

respect to clinical outcomes at 30 days or 1 year

CLINICS 2011;66(12):2049-2053

Kinoshita T, Ann Thorac Surg 2012;93:531–6

Elmistekawy EM, J Card Surg 2012;27:1-5

Obiettivo: minimizzare le complicanze

>

massimizzare le possibilità di no touch technique

- Y graft in arteria radiale o VGS

- Rivascolarizzazione ibrida: Minitoracotomia sx (AMIs-IVA) > PCI

Opzioni alternative all’utilizzo della doppia mammaria:

Bakaeen FG, Ann Thorac Surg 2013;95:1952-1960

“There should be no pressure to perform or avoid off-pump CABG;

rather, the focus should be on what is the best operation for the

patient”

Le Nostre Indicazioni

< 70 anni: Off/On pump: valutazione pros / cons

Fattori di rischio

Condizioni generali

Calcificazione aorta

> 70 anni: Off Pump CABG

Impiego della doppia mammaria raccomandato

Possibilmente no touch aorta technique

CCH AOUC 2013

CCH AOUC 2013

CCH AOUC 2013

CCH AOUC 2013

Cardiac Surgery Center AOU Careggi Firenze

CAD Data 2002, Jan 1 – 2012, Dec 31

Variables n %

OT procedures tot 11848

Major procedures 10112

CABG tot (n/10112) 4834 47,8%

CABG isolated (n/4834) 2054 42,5%

CABG LM (n/4834) 932 19,3%

CABG LM (n/2054) 693 33,7%

74,3% / tot LM

Mean Follow up months 64,8 ± 18,3

Follow up complete 4640 96%

Cardiac Surgery Center AOU Careggi Firenze

CAD Data 2002, Jan 1 – 2012, Dec 31

CAD Population Data

Variables n %

Age 64,3 ± 10,4

Male 3567 73,8%

DM 3002 62,1%

HTN 2832 58,6%

Previous PCI 1039 21,5%

CRF 420 8,7%

Dyslipidemia 1701 35,2%

Smoke 1445 29,9%

Variables n %

Previous MI 681 14,1%

Previous CABG 12 0,24%

CVA 609 12,6%

Peripheral VD 400 8,2%

Low EF (<30%) 459 9,5%

Emergency 551 11,4%

COPD 164 3,4%

Pts > 80 y 1503 31,1%

Mean Log

EuroSCORE 4,45 ± 1,07

Cardiac Surgery Center AOU Careggi Firenze

CAD Data 2002, Jan 1 – 2012, Dec 31

LM Vessel Data

Variables n %

Tot 932 19,3%

LM only 82 1,7%

LM + 1 V 164 3,4%

LM + 2 V 266 5,5%

LM + 3 V 420 8,7%

Cardiac Surgery Center AOU Careggi Firenze

CAD Data 2002, Jan 1 – 2012, Dec 31

CAD Operative Data

Variables n %

N. of distal anastomoses 3,2 ± 1,2

Complete revascularization 99%

LITA 4785 99%

RITA 2175 45%

SVG 3577 74%

RGEA 0 0%

RA 54 1.11%

2 ITAs 2175 45%

Total arterial revascularization 1546 32%

2002/1/1 - 2006/12/31 (n=2203) 461 20.9%

2007/1/1 - 2012/12/31 (n=2631) 1085 41.2%

No touch aorta technique 1498 31%

Cardiac Surgery Center AOU Careggi Firenze

CAD Data 2002, Jan 1 – 2012, Dec 31

CAD Outcome Data

Variables n %

MACCE 139 2.87%

Operative Mortality 51 1.05%

Non fatal AMI 13 0.26%

Major Stroke 18 0.37%

Target vessel revasc. 6 0.1%

Variables n %

DSWI 23 0.5%

AKI 44 0.9%

LOS (newly insert. IABP /

ECLS) 140 2.9%

Respiratory failure (ventilation > 96

h / tracheotomy) 38 0.78%

Mediastinal revision for

bleeding 198 4.1%

GI complications 15 0.31%

Conclusioni

ll numero di pazienti CCH > 80 aa è aumentato di 24 volte

negli ultimi 17 anni e destinato a raddoppiare

L’intervento può restituire una aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale

La chirurgia rimane il trattamento di scelta anche per gli ottuagenari

La tecnica più sicura è la rivascolarizzazione a cuore battente

L’ uso della doppia mammaria è sicuro e dovrebbe essere incrementato “no touch aorta technique” stroke

Necessari nuovi criteri di valutazione del rischio per l’anziano ed il paziente fragile in generale

GRAZIE PER L’ATTENZIONE