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• L’insufficienza cerebrovascolare rappresenta la terza causa di mortalità nei paesi industrializzati con una incidenza stimata tra 60 e 230 per 100.000 abitanti, con una prevalenza variabile tra il 4 e l’8%
• L’infarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di lesioni steno-ostruttive a livello della biforcazione carotidea, è responsabile di oltre l’80% dei casi di ictus, con un costo socio-economico rilevante
• L’efficacia della chirurgia carotidea nella prevenzione primaria esecondaria degli eventi ischemici cerebrali è stata ampiamente dimostrata dai dati riportati in letteratura e da numerosi trialsmulticentrici randomizzati su pazienti con stenosi carotidea sintomatica e non quali:
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
European Carotid Surgery Trial (ECST)
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)
La placca carotidea: eziologia
• La maggior parte delle lesioni steno-ostruttive interessante il distretto carotideo e di origine aterosclerotica
• La lesione clinicamente significativa è rappresentata dalla placca fibrosa, costituita microscopicamente da una struttura di rivestimento fibrosa e da una core centrale costituito da lipidi extracellulari, cellule muscolari liscie, macrofagi e prodotti di degradazione ematica.
• Circa l’80% di tutte le lesioni a carattere steno-ostruttivo del distretto brachiocefalico interessa la biforcazione carotidea(Javid H., 1979)
• Il segmento iniziale della carotide comune è generalmente indenne se si esclude la presenza di piccole placche ostiali; altrettanto infrequente èl’interessamento esteso della carotide interna nel settore post-bulbare.
• A livello del bulbo carotideo, lo sviluppo della lesione aterosclerotica ègeneralmente asimmetrico e prevalente nel settore postero-laterale del vaso.
• La maggior parte degli autori ritiene che questa peculiarità di localizzazione della lesione è relazionata dalle particolari caratteristiche emodinamiche esistenti a tale livello, a cui attribuiscono un ruolo eziopatogeneticosignificativo.
Placca semplice vs complicata
Relazione tra sintomi di esordio e stroke
Due tipologie di malattia carotidea?
-Forma stabilee con basso rischio di embolia sintomatica
-Forma instabile anche se non necessariamente piùstenotica ad alto rischio di embolia e occlusione carotidea
Cappuccio fibroso sottile
Elevato # di macrofagi e T linfociti
Basso # di cell. muscolari lisce
Trombo luminale
Emorragia intraplacca
Ulcerazione / rottura
Placca stabile vs placca instabilea rischio di rottura (embolia)
La placca carotidea: La placca carotidea: La placca carotidea: La placca carotidea:
correlazioni correlazioni correlazioni correlazioni anatomoanatomoanatomoanatomo clinicheclinicheclinichecliniche
La placca carotidea può andare incontro ad una evoluzione degenerativa
per fenomeni di calcificazione, ulcerazione intimale, trombosi o
emorragia intramurale
A ciascun quadro anatomopatologico possono corrispondere aspetti clinici deltutto differenti : basti pensare, da un lato, alla possibile asintomaticità di una stenosi
serrata o alla trombosi carotidea, in altri pazienti causa di gravi accidenti ischemici
cerebrali e, dall’altro, alla eventualità che modeste alterazioni parietali, possano rendersi
responsabili di sintomi neurologici eclatanti.
Spesso la “sintomaticità” di una stenosi carotidea corrisponde ad un bruscomutamento nella struttura fondamentale della placca, come può verificarsi a
seguito di una emorragia primitiva all’interno della placca o di una ulcerazione intimale.
La placca carotidea correlazioni anatomo cliniche
• L’emorragia comporta un improvviso incremento delle dimensioni della placca, a cui può conseguire la trombosi intraluminale con brusca riduzione del flusso ematico cerebrale e comparsa di sintomi ischemici (meccanismo emodinamico)
• A sua volta la possibile ulcerazione della superficie della placca predispone all’embolizzazione distale, per la mobilizzazione del contenuto della placca o del trombo ad essa sovrapposto
(meccanismo embolico)
• L’effetto clinico che ne consegue è più frequentemente l’ischemia cerebrale transitoria TIA, la cui ripetitività è spesso in relazione alla continua dismissione in circolo di frammenti dell’ateroma o del trombo parietale ed alla tendenza alla recidiva emorragica intramurale.
Pazienti sintomatici
I sintomi collegati alle lesioni carotidee, includono la perdita visiva monooculare transitoria o persistente, gli attacchi ischemici transitori emisferici e gli stroke ischemici.
• I pazienti con TIA in relazione a lesioni carotidee serrate sono a rischio di stroke con un tasso % di aumento del 12-13% all’interno del primo anno d’esordio dei sintomi e con un rischio del 30-35% alla fine di 5 anni.
• Quei pazienti con TIA emisferici, TIA recenti, aumento di frequenza dei TIA o stenosi serrata hanno un tasso percentuale di incremento di stroke probabilmente più alto di quelli con evento lontano o singolo o con stenosi non serrata.
• I pazienti che hanno avuto uno stroke continuano ad essere a rischio con un rate del 5-9% all’anno e del 25-45% all’interno dei 5 anni.
• Le caratteristiche della placca possono incidere significativamente sui susseguenti eventi ischemici. Le placche ecolucenti ed eterogenee hanno un alto contenuto di lipidi o di emorragia della placca.
• Queste placche possono produrre ulcerazioni e portare ad un grande potenziale embolico.
• In uno studio di pazienti asintomatici con malattia delle carotidi solo il 20-30% di questi pazienti avevano placche ecolucenti, al contrario il 70% dei pazienti sintomatici erano portatori di placche ecolucenti.
• La TC di pazienti con placche carotidee dimostrava una frequenza del 36% di infarti cerebrali in pazienti con placche ecolucenti ma solo una frequenza del 6% in pazienti con placche ecogeniche, suggerendo che i pazienti con placche ecolucenti o eterogenee hanno un rate di eventi neurologici da 2 a 4 voltepiù grandi rispetto a quelli con placche ecogeniche.
Indicazioni e modalitàd’intervento nelle carotidopatie
Caso 1
• Uomo, 64 anni
• 70 Kg
• 1.72 m
• Donna, 79 anni
• 65 Kg
• 1.65 m
Caratteristiche individuali
Caso 2
Caso 1
• Familiarità per cardiopatia ischemica
• Ipercolestolemia• Iperteso
• Ex forte fumatore
• IMA nel 1971
• Angina residua
• Asintomatica• Ipertesa • Grave BPCO • Cardiopatia ischemica• Arteriopatia ostruttiva
femoro poplitea• Cervicoartrosi
Caso 2
Caso 1
• Gennaio 2002 afasia durante episodio anginoso
• Marzo 2002 CABGbypass coronarico isolato
(CABG, coronary artery bypass graft)
• Visita, ECG, Ecostress e Holter OK
• Asintomatica
• Visita con rilievo di soffio laterocervicale
• Ecocolordoppler
Caso 2
Ecocolordoppler
• Soffio laterocervicale in asintomatici
• TIA, drop attack e stroke
• Follow up stenosi > 20% asintomatiche e dopo intervento chirurgico
State Medicare Boards – USA
Polidistrettualità aterosclerotica
Ecocolordoppler 1° e 2° livello
• Grado di stenosi in % (trasvers e planim)
• Valutazione della placca (hard, soft, mista)
• Estensione in cm• Spessore in mm• Lume residuo in mm2
• Velocimetria in m/sec (correzione angolo)
• Placca in sede di clampaggio• Tortuosità asse carotideo• Accessi vascolari
• Pervietà assi epiaortici
– Carotidi
– Vertebrali
• Rilievo stenosi
• Emodinamicità
• Tipo di placca
PLACCA A RISCHIO PLACCA A RISCHIO PLACCA INSTABILEPLACCA INSTABILE
Caso 1
• Sintomatologia e qualità della placca anche se non chiaramente emodinamica
• Stenosi della CI destra emodinamicamente e planimetricamente significativa
Caso 2
Indicazione all’intervento
Caso 1
• Placca soft CI sinistra con stenosi 65% e V max al limite (1.2 m/sec)
• Angio TC spirale conferma dati eco
• Placca fibrocalcifica CI destra con stenosi 85% e V max superiore a 3 m/sec
• Non eseguito altro esame per conferma diagnosi
• Angio RMN per emergenza vasi epiaortici (cateterismo)
Caso 2
Esami strumentali
Indicazione all’intervento
Indicazione chirurgica
� pazienti asintomatici con lesioni stenosanti emodinamicamente significative ( =70%)
� pazienti asintomatici con lesioni non necessariamente emodinamicamente significative ( 50-70%), ma che appaiono instabili e/o disomogenee dal punto di vista morfologico ed ecostrutturale al ( Doppler Color Flow Imaging ), ovvero le lesioni cosiddette “soft”, le placche ulcerate, quelle che presentano emorragia e/o trombosi intraplacca potenzialmente emboligene
� pazienti sintomatici con pregresso TIA emisferico e/o amaurosi omolaterale che presentino lesioni con le caratteristiche sovracitate
� pazienti che presentano trombosi acuta carotidea post-TEAc
� pazienti con pregresso ictus cerebri dopo un periodo di attesa di 3-6 settimane, ad avvenuto consolidamento del focolaio malacico dimostrato alla TAC
Indicazione chirurgica
• North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial• European Carotid Surgery Trial• Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study• The Veterans Affairs Cooperative Study Group
• SINTOMATICI
Stenosi maggiore del 70%
(≤≤≤≤ 6% di complicanze intraoperatorie accettabili)
• ASINTOMATICI (Stenosi 60-70% - TIPO PLACCA)
percentuale di rischio del gruppo (≤≤≤≤ 3%)
percentuale di rischioU.O.C. Chirurgia Vascolare A.S.F. 0,5%
L’intervento di TEA (tromboendoarteriectomia) della carotide a tutt’oggi rappresenta la più efficace forma di prevenzione
dello stroke per pazienti con corretta indicazione
Trial europei e nordamericani:
• NASCET = NORTH AMERICAN SYNTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL
• ECST = EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIAL
• ACAS = ASYNTOMATIC CAROTID ATHEROSCLEROSIS STUDY
• ACST = ASYNTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL
già da tempo hanno ampiamente dimostrato l’efficacia della TEA carotidea nella prevenzionedello Stroke nei soggetti a rischio accertato
• Inoltre è anche possibile curare con il trattamento endovascolare “Stenting carotideo”specialmente i pazienti considerati non idonei alla chirurgia in quanto portatori di altre condizioni patologiche che rendono elevato il rischio operatorio (gravi cardiopatie insufficienza respiratoria, etc.).
Caso 1
• Maschio 64 aa
• CABG
• Stenosi 65% CI
• Placca soft, instabile con ulcera, “a rischio”
• Sintomatica
• Angio TC
• Donna 79 aa
• AOC femoro poplitea
• Stenosi 85% CI
• Placca hard, fibrosa
• Asintomatica
• Non esami aggiuntivi per diagnosi
Caso 2
In sintesi
Caso 1 Caso 2
Trombo Endo Arterioctomia Chirurgia Endo VascolareCarotideo Arterioso Stenting
Perché la scelta?
• Placca soft
• No touch tecnique
• Risultati a distanza
• Giovane età
• Rischio procedurale
• Placca hard
• Comorbidità
• Risultati a distanza
• Età avanzata
• Invasività della procedura ?
Caso 1 Caso 2
Tecnica chirurgica - eversione
Caso 1
Tecnica chirurgica - eversione
Caso 1
Tecnica chirurgica - eversione
FILMATO TEA CI
Tecnica chirurgica - eversione
Tecnica chirurgica - reimpianto
Tecnica chirurgica - reimpianto
Tecnica chirurgica – placca instabile
Tecnica chirurgica – placca instabile
Controllo ecocolordoppler
Chirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolare
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