View
91
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Akut volumen és elektrolit zavarok. Dr. Tislér András SE I.sz. Belgyógyászati Klinika 2012. Október. Áttekintés. Hypovolaemia Na+ Hyponatraemia Hypernatraemia K+ Hypokalaemia Hyperkalaemia Ca++ Hypercalcaemia. A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Akut volumen és elektrolit zavarok
Dr. Tislér András
SE I.sz. Belgyógyászati Klinika
2012. Október
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás
• A szervezet 55-60% víz (70 kg – 40l)
• 2/3 (~30l) intracelluláris folyadék (ICF), 1/3 (10l)
extracelluláris folyadék (ECF)
• Oldott anyag koncentráció= ozmolaritás – ECF=ICF
• „Effektív” ozmólok
– ECF alapvetően Na (Cl, HCO3)
– ICF alapvetően K (foszfátok – ATP, creat-phosphate,
phospholipid)
• „Ineffektív ozmólok” (membrán átjárható) – urea,
glucose (diabetesben nem)
A folyadék (szabad víz) egyensúly
• Szérum ozmolaritás: 275-290 mosm/kg
– Számolt ozmolaritás (Na*2+urea+gluc)
– Mért-számolt ozmolaritás: ozmoláris rés ( ha >10-15
akkor a szérumban van valamilyen „nem mért
molekula” pl. ethanol, ethylen glycol
• Obligát ozmól termelődés – főleg Na, K, urea : 5-600
mosm/die – ami a legkoncentráltabb vizelet (1200
mosm/l) esetén is 4-500 ml vizeletet (így vízfelvételt)
tesz szükségessé. Ennél kevesebb vizeletürítés
esetén retenció következik be.
A folyadék (szabad víz) egyensúly
• vízvelvétel: irányítója a szomjúság az ozmoreceptorokon keresztül (ozmolaritás, ATII, ADH)
• Szabad víz visszatartás– ADH – V2 receptoron keresztül a corticalis
gyűjtőcsatornákban, aquaporin2 csatornákon keresztül– Ingere a
• Hyperozmolaritás• Hypovolaemia !!• Fájdalom, hányinger, stressz
• A vízvisszatartás feltétele • Megfelelő GFR• Aktív transzport a Henle-kacsban• ADH hatás
A Na - egyensúly
Bevitel/ürítés
100-250 mmol/d
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
A hypovolaemia okai
• ECF volumen csökkent– Bevitel ↓– Extrarenalis Na (és víz)-vesztés
• GI (hányás, NG-szonda, fistula, hasmenés)• Bőr/légutak (persp insensibilis, égési sérülés)• Vérzés
– Renalis Na (és víz)-vesztés• Diuretikum (ozmotikus, nem-ozmotikus)• krónikus veseelégtelenség• Hypoaldosteronismus
– Renalis víz-vesztés• Diabetes insipidus (DI)
• ECF normál vagy megnőtt – de „effektív” volumen csökkent (pl intravazálisan)– Perctérfogat ↓ (szívelégtelenség)– Redistribúció (cirrhosis, nephrosis)– Vénás „tárolás” (sepsis)
Hypovolaemia
• Panaszok/tünetek– Alapbetegség tünetei– Szomjúság, gyengeség, szédülés, zavartság– ↓RR, ↑P, orthostat hypotonia, ↓ nyaki vénák, – Turgor ↓, ny.h. szárazság
Hypovolaemia
• Diagnózis– Anamnézis+fiz vizsgálat alapvető– Labor
• Kreat ↑, BUN ↑ ↑, Na ↑↓→, K↑↓→, alkalosis/acidosis– Vizelet
• Extrarenalis vesztés (nincs vesebetegség vagy diuretikum):Na <20mmol/l, ozmolaritás >450, fajsúly >1.015
• Renalis vesztés: Na >30 mmol/l• Terápia
– euvolaemia helyreállítása és a vesztés folyamatos pótlása• Isodex 5% gluc 278 mosm/l• NaCl 0,9% 308
mosm/l• Ringer Na, K, Ca, Cl 324 mosm/l• Ringer laktát Na, K, Ca, Cl. lactat 277 mosm/l• Rindex5 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 426 mosm/l• Rindex10 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 703 mosm/l
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
Hyponatraemia (<130-135mmol/L) okok
• Psudohyponatraemia– Norm osmolaritás
• Hyperlipidaemia, hyperproteinaemia, – Hyperosmolaritás
• Mannitol, hyperglycaemia (diabetesben)
• Hypoozmoláris hyponatraemia– Hypovolaemiás (Primer Na vesztés- sec víz visszaszívás)
• Bőrön keresztül• GI traktuson (hányás hasmenés, fistula)• Vesén keresztül (diuretikumok, hypoaldosteronismus, akut
veseelégtelenség polyuriás fázisa)– Euvolaemiás (primer víz visszaszívás – sec Na vesztés)
• Primer polydipsia • SIADH• ADH egyéb okból nő (pl.hányinger, fájdalom)• Hypothyreosis
– Hypervolaemiás (csökkent „effektív” kerinő volumen)• Nephrosis sy, cirrhosis, szívelégtelenség
SIADH okok
• Neuropsychiatriai– Meningitis, trauma, stroke, granuloma
• Pulmonalis– carcinoma, pneumonia, tbc
• Gyógyszerek (amelyek az ADH hatását fokozzák)– Morphine, tric antidepresszáns, vincristin, cyclophosphamid,
aspirin, indomethacin,SSRI
• Fájdalom, hányinger
Hyponatraemia
• Panaszok/tünetek– ECF→ICF vízáramlás: intracellularis oedema– Súlyosság a kialakulás sebességétől és abszolút
értékétől függ– Elsősorban CNS tünetek: hányinger, gyengeség,
meglassultság, lethargia, coma
• Diagnózis– Szérum/vizelet ozmolaritás– Volumen status– Vizelet Na koncentráció
Hyponatraemia
Hyponatraemia - terápia
• Tünetmentes, enye hyponatremia kezelendő?• Súlyos ill tüneteket okozó hyponatremia:
– 1-2 mmol/l/h Na konc emelés, de nem több mint 15 mmol/l/die
– Ha gyorsabb a korrekció: ozmotikus demyelinizáció/pontin myelinolysis
• Hypovolaemiás hyponatremia– Normovolaemia helyreállítása izotóniás NaCl oldattal
– Na pótlás az izoozmózis helyreállítására
• Euvolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, Na pótlás, ADH antagonista
• Hypervolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, víz>Na ürítés (FSD+só pótlás)
Hyponatraemia - terápia
• Na pótlás kiszámítása (mmol-ban):
– A becsült aktuális volumenhiány literben x 140 • izoozmoláris pótlás
– A folyamatos vesztés/ürítés literben x140• izoozmoláris pótlása
– Aktuális Na hiány: (140-aktuális Na koncentráció) x 0.6xTS
– 1L Salsol : 150mmol Na (1L szabad vízben)
– 1 amp 10 % NaCl: ~15mmol Na (10 ml szabad vízben)
– Vasopressin receptor antagonisták (conivaptan, tolvaptan)
Hypernatraemia - okok
• ECF→ICF szabad víz áramlás („shift” )• Primer Na bevitel (ritka)• Primer víz vesztés/vízfelvétel képtelensége
– Hypodipsia, csecsemő, idős, zavart beteg
– Extrarenalis vesztés• Persp insensibilis, égés• GI traktus (hasmenés, ozmotikus hashajtók)
– Renalis vízvesztés• Ozmotikus diurezis (urea, glucose, mannitol)• Diabetes insipidus
– Centrális– nephrogen
Hypernatraemia
• Panaszok/tünetek– A tünetek súlyossága a kialakulás sebességétől és
mértékétől függ
– ICF→ECF folyadék shift: ICF kontrakció• SAH, intracerebralis vérzés• Neurológiai tünetek, mentális változás, zavartság
• Diagnózis– Vizelet és szérum ozmolaritás
– Vizelet mennyiség
Hypernatraemia
Hypernatraemia - terápia
• 1-2 mmol/l/h Na konc csökkentés, de nem több mint 15 mmol/l/die– Ha gyorsabb a korrekció: intracerebralis oedema
• Ha szükséges volumenpótlás• Hypernatraemia korrekciója: a szükséges szabad víz
mennyisége literben:– (sNa-140)/140 X 0,6testsúly
– Milyen infúziót adjunk? („fél normál NaCl”, 5%glukóz-izodex)
• Diabetes insipiduus– Centrális:dAVP
– Nephrogen: sómegszorítás, thiazid diuretikum, NSAID
K háztartás
• ECF: 3-5,5 mmol/l, ICF 150 mmol/l (1:38 arány)• 2 szérum K ~ 400 mmol K deficit• ECF→ICF shift
– Inzulin, beta2 agonisták, alkalosis, • ICF→ECF shift
– Sejtszétesés, hyperosmolaritás (DKA), acidosis
• Napi bevitel: 40-120 mmol
• Kiválasztás két feltétele– Tubuláris áramlás– negatív tubuláris töltés
• Mineralocorticoid hatás • Nem felszívódó anionok (keton, HCO3, toluene)
K kiválasztás
Hypokalaemia - okok
• Csökkent bevitel (ritka) (éhezés)• ECF→ICF shift
– Alkalosis
– Anabolikus állapot, TPN
– Hypokalaemiás periodikus paralízis, barium toxicitás
• K vesztés– Nem-renalis (izzadás, GI-hasmenés)
– Renalis• Nagyobb tubularis áramlás (diuretikum, ozmotikus
diuretikum, gyógyuló akut veseelégtelenség)• Mineralocortikoid túlsúly (pl. Conn szindróma)• Nem felszívódó anion (hányás, 2-tip RTA, DKA, toluene)• Amphotericin, Liddle szindóma
Hypokalaemia
• <3 mmol/l – Izomgyengeség, hypoventilláció, paralysis,
rhabdomyolysis
– EKG: lapos T-k, magas U-k, PR megnyúlás, kamrai arrhythmia, digitalis toxicitás
• Diagnózis– Pseudohypokalaemia (leukaemia)
– ICF shift – anamnézis
– Vizelet K (<15 mmol/l)
– TTKG (transtubularis K gradiens)• A corticalis gyűjtőcsatorna intraluminális vs. a szérum K
koncentráció aránya
• TTKG=KCCD/Ks= [Ku/(Osmu/osms)]/Ks
Hypokalaemia
Hypokalaemia - terápia
• Vesztés csökkentése– Ha renalis: amilorid, triamteren,spironolakton ?
• Bevitel növelése (lehetőleg p.o.)
• KCl– Kaldyum 8 mmol/tabl
– K Retard, K durules 13 mmol/tabl
– KCl injekció 1mmol/ml, 20 mmol/amp
Hyperkalaemia - okai
• Pseudohyperkalaemia – kar hosszú leszorítása, haemolysis, thrombocytosis
• ICF - ECF shift (ritka)– Beta blokkoló, acidosis, hyperozmolaritás
• Csökkent ürítés (szinte mindig)– Veseelégtelenség (GFR csökkent)
– Csökkent distalis folyadékáramlás (hypovolaemia)
– Csökkent K szekréció• Csökkent Na reabszorpció a kortikális gyűjtőcsatornában (nincs
mineralocorticoid hatás)– Addison kór, CAH, ACEI vagy ARB, K spóroló diuretikumok– pseudohypoaldosteronismus
• Fokozott Cl reabsorpció– CyA, Gordon szindróma
Hyperkalaemia
• Panaszok/tünetek– Progresszív gyengeség, hypoventilláció, kamrai ritmuszavar
– EKG:magas csúcsos T-hullámok, megnyúlt QRS, kamrai ES-fibrilláció
• Diagnózis– Anamnézis: psudohyperkalaemia, gyógyszerek, ECF shift
– ECF volumen meghatározás
– Vizelet K >80 mmol/l
– TTG <10 csökkent vagy hiányos mineralocorticoid hatás
Hyperkalaemia
Hyperkalaemia - terápia
• Ca gluconat i.v. percek alatt• 10 E gyors inzulin+25-50 g gluc i.v. 0,5-1 h• Beta 2 izgató 0,5-1 h• NaHCO3 (4,2%) 200 ml 1-2h• Diuretikum (FSD)+NaCl inf órák• Resonium gyanta (p.o., beöntés) órák• Haemodialysis órák
• Ok felderítése és kezelése
Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok
• PTH-szint növekedésse összefüggő– Primer hyperparathyreosis, MEN szindóma– Li-kezelés
• Malignitással összefüggő– Solid tumor csont-metastasis– Solid tumor humoralis anyag termelése (PTHrP)
– myeloma, lymphoma (osteoclast aktiváló faktor)
• D-vitamin hatással összefüggő– D-vitamin intoxikáció– Sarcoidosis (1-25 OH D3 vitamin képződés)
• Gyors csontátépüléssel összefüggő
– Hyperthyreosis, immobilitás, A-vitamin intoxikáció
• Thiazid kezelés• Végstádiumú veseelégtelenség kezelése során
Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok
Hypercalcaemia - terápia
• Hidrálás+NaCl+FSD órák• Bisphosphonate 1-2 nap• Calcitonin órák• Glucocorticoid napok• Dialysis órák• Phosphate (p.o. vs i.v.) napok v.s. azonnal
A tudatzavar belgyógyászati okai
• Hypoxia/hypercapnia vérgáz
• RR ↑↓ vérnyomás
• Hypo-hyperglycaemia glucose
• Na↑↓ Na
• K↑↓ K
• Ca↑↓ Ca
• Intoxicatio
• hypovolaemia
• Vesebetegség kreat, BUN
• Májbetegség ammónia, GOT, GPT
• Endocrin
– Hypo- hyperthyreosis TSH
– Hypocorticismus cortisol
• Egyéb metabolikus
Recommended