Accessi Venosi Centrali e PerifericiDANTONIO

““Gli Accessi Venosi Gli Accessi Venosi Centrali e Periferici”Centrali e Periferici”

15-22-29 Ottobre 200915-22-29 Ottobre 2009

Dott. Umberto D’AntonioDirettore U.O. Day Surgery PolispecialisticoDipartimento Emergenza-Urgenza

Azienda USL di Ferrara - Presidio Unico Ospedaliero

E’ il posizionamento dell’estremità distale

di un catetere endovasale in

prossimità dello sbocco in atrio

destro della vena cava superiore o

inferiore

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

INDICAZIONI

Rapida espansione volemica Monitoraggio delle pressioni (PVC) Nutrizione parenterale totale Infusione di farmaci ad alta lesività venosa Trattamento emodialitico Elettrostimolazione cardiaca Vene periferiche non accessibili o depauperate

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

ACCESSO

Superficiale

v. basilica

v. cefalica

v. giugulare est.

Profondo

v. succlavia

v. giugulare int.

v. femorale

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

Materiali

Cateteri in teflon, polietilene o poliuretano (più rigiditi - per brevi periodi)

Cateteri in silicone (più morbidi - per lunghi periodi)

Tecniche

Ago metallico

Agocannula

Seldinger

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

Complicanze comuni

Lesione del vaso

Malposizionamento del catetere

Turbe del ritmo

Perforazione cardiaca

Embolizzazione di un frammento del catetere

Embolia gassosa

Trombosi venosa

Infezioni

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

Complicanze specifiche relative alla sede

Succlavia

• Pneumotorace (PNX)

• Lesione del dotto toracico (a sx)

• Lesione del plesso brachiale

• Lesione del nervo frenico

• Lesione del nervo vago

Giugulare interna

• Puntura accidentale dell’a. carotide comune

• Lesione del dotto toracico (a sx)

Femorale

• Lesione dell’a. femorale

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

NUOVO ACCESSO PERIFERICO

Ecoguidato

v. basilica

v. brachiali

v. cefalica

PICC - MIDLINEPICC - MIDLINE

Il Cateterismo Venoso CentraleIl Cateterismo Venoso Centrale

(necessità di ridurre le complicanze immediate e tardive del cateterismo venoso centrale, con estensione della procedura anche al personale infermieristico “addestrato”)

Cosa sono i cateteri PICC e Midline

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono sistemi venosi a medio termine, destinati ad

un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero, per un periodo di tempo compreso di norma tra 1 settimana e 3 mesi (anche più), costruiti con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i 3 e 5 French (Fr), i quali vengono inseriti - nel paziente adulto - attravero l’incannulamento di una

vena periferica dell’arto superiore

Le Linee Guida CDC di Atlanta ne raccomandano fortemente (categoria 1B) l’utilizzo con terapie e.v. più lunghe di 6 giorni

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

X

PERIFERICO• Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L)• Farmaci vescicanti• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(2 mesi max.)

AVA 2005

Midline

• Utilizzo DISCONTINUO• Utilizzo INTRA / EXTRAOSPEDALIERO

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni (con risparmio del patrimonio venoso).

Secondo le linee guida dei CDC di Atlanta, l’agocannula periferica va comunque rimossa – nel paziente adulto - dopo 96 ore, anche in assenza di complicanze.

Un catetere Midline - sempre secondo le linee guida CDC - va rimosso soltanto in caso di complicanza o se la sua permanenza non è più necessaria dal punto di vista terapeutico. Il catetere Midline – rispetto alla agocannula - può

essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione ed anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

Quali sono i vantaggi di un Midline rispetto a una cannula periferica tradizionale?

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

CENTRALE• Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L)• Farmaci vescicanti• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(1-3 mesi, fino 1 anno e oltre)

• Utilizzo DISCONTINUO• Utilizzo (INTRA) / EXTRAOSPEDALIERO

AVA 2005

PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Il PICC consente lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC inserito mediante puntura diretta della vena giugulare interna, succlavia o femorale. Con in più i seguenti vantaggi:

Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace)

Basso rischio di complicanze batteriemiche Minor rischio di trombosi venosa centrale Può essere posizionato da personale medico o infermieristico addestrato

adeguatamente, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico

Può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive

Può essere utilizzato sia in ambito intra- che extra-ospedaliero

Quali sono i vantaggi di un PICC rispetto a un CVC tradizionale?

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Mediante semplice puntura e incannulamento di una vena superficiale visibile al gomito o al braccio (cosiddetta venipuntura ‘blind’)

Mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde del braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del braccio, utilizzando la tecnica del microintroduttore

Come si inseriscono i cateteri PICC e i Midline?

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pressoché in qualunque paziente, anche in presenza di esaurimento del patrimonio venoso periferico per pregressi trattamenti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannule (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interessano soltanto le vene più superficiali

Consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere legato ai movimenti dell’avambraccio e riducendone gli effetti collaterali che sono: (a) il malfunzionamento del catetere, (b) l'incidenza di trombosi o tromboflebiti della vena incannulata, (c) il disagio del paziente.

Quali sono i vantaggi della tecnica di incannulamento ecoguidato associata all'utilizzo del microintroduttore?

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione PerifericaI Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Catetere PICC Catetere Midline

Dispositivi concettualmente differenti

Trattazione unitaria nell’ambito della procedura di posizionamento eco-guidato

Posizionamento Ecoguidato dei Cateteri PerifericiPosizionamento Ecoguidato dei Cateteri Periferici

PICC/MidlinePosizionamento con tecnica

standard (Blind = senza ecografo)

V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile)

Impianto “blind” di un PICC-Midline

• Catheter through needle (breakaway needle)

• Catheter over guidewire (Seldinger diretto)

• Catheter through introducer (ev. Seldinger indiretto su peel-away)

Conseguenze del posizionamento con tecnica ‘blind’

• MALFUNZIONAMENTO(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)

• NON PRATICABILE IN PZ. ‘SENZA VENE’

• TROMBOFLEBITE(traumatismi da mobilità su piega del gomito)

Posizionamento dei Cateteri Periferici PICC e MidlinePosizionamento dei Cateteri Periferici PICC e Midline

LA SOLUZIONE

Micro-introduttore

Posizionamento eco-guidato

LO STRUMENTO

Ad es.: Site Rite

• Ecografo “dedicato”• Basso costo• Semplice utilizzo• Sonde ad alta frequenza

(7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali• No doppler, no m.d.c.• Portatile

NON DIAGNOSI, MA RICERCA ANATOMICA

Posizionamento eco-guidato• Localizzazione vene periferiche non

visibili né palpabili in sede profonda al III medio di braccio

• Impianto prossimale a piega gomito

1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE (vene sempre incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim. venoso periferico da cannule standard)

2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI(non traumi da piega del gomito)

3. BASSO RISCHIO COMPLICANZE IMMEDIATE(arteria e nervi evitabili più che con cannula “blind”)

Quali Vene ??1. Vena BASILICA

Miglior compromesso tra superficialità (in media 1.5 cm.) e calibro (4 – 10 mm.)Rettilinea – poche valvoleConfluenza obliqua in ascellareLontana da strutture nobili

1. Vene BRACHIALI3. Vena CEFALICA

Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento)Calibro in riduzione in senso caudo-cranialeTortuosa – valvoleConfluenza ortogonale in ascellareUTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI

Anatomia ecografica • Necessita di training

specifico• Il training è agevole

(semeiotica “semplificata”)Vena:immagine circolare anecogena

Vena:- comprimibile- non pulsatile

SEMEIOTICA, NON DIAGNOSI

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

1. Vena Basilica

• Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile)• Sufficientemente

lontana da strutture “nobili” a rischio di lesione• Calibro adeguato (4 – 10 mm)

Max 2 cm.

Fino a 1 cm.

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

2. Vene Brachiali

• Seconda scelta• Vicine all’arteria

brachiale• Vicine al nervo

brachiale• Calibro spesso

inferiore alla basilica• Aspetto a “mickey

mouse”

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

3. Vena cefalica

• Terza scelta• Superficiale ma piccola, tortuosa, ricca di

valvole, esposta a traumatismi• Impianto in ascellare a 90°• Alto rischio di tromboflebite• Alto rischio di malposizioni• Utile negli obesi o in paz. edematosi

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

Schematizzazione ecografica classica

• V. brachial vicine all’arteria brachiale e al nervo brachiale

• Calibro spesso inferiore alla basilica

• Aspetto a “mickey mouse”

Vena brachiale

Vena brachiale

Arteria brachiale

Vena basilica

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

• Tasso di successo > 95% contro 75% “blind”• Abbattimento degli accessi con manovre “più

invasive” (manovra BEDSIDE)• Riduzione complicanze da piega del gomito

(tromboflebite, malfunzionamenti)

• Riduzione costi - Riduzione tempi di attesa

Risultati del posizionamento eco-guidato

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

I MaterialiPoliuretano (III gen.)

+ rigido

+ liscio

+ resistente

flussi elevati (diametro interno maggiore)

+ trombogenico

Silicone

morbido

liscio

resistente

flussi bassi (diametro interno minore)

+ emocompatibile

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

I CateteriA punta aperta A punta chiusa (con

valvola di Groshong)

di calibro variabile da 3 a 6 Fr

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

Durata “in situ”A punta aperta A punta chiusa (con

valvola di Groshong)

- da 1 a 6 settimane in poliuretano- fino a 3 mesi in silicone (più morbido e trombizza meno)- serve eparinizzazione

- da 3 mesi fino a un anno e più (con media di 260 giorni) dei PICC in silicone- solo lavaggio con fisiologica

La durata è variabile e correlata al buon nursing

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

La ProceduraTecnica antisettica per l’inserimento:

Indossare cappellino e mascherina

Lavaggio antisettico mani, guanti sterili

Allestimento del campo sterile con telini

Sonda ecografica ricoperta da un trasparente sterile

Controllo:

Rx Torace per verificare posizione punta del catetere

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

La GestioneRegole principali per la gestione sono:

il mantenimento del sistema “chiuso”

il mantenimento del sistema “pervio”

la prevenzione del danneggiamento del dispositivo

la prevenzione delle infezioni

Il rischio di infezione dipende da:

condizioni del paziente, tipo di infusione, tipo di medicazione, pulizia della cute

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICANOTE DI TECNICA

• CDC: Center of Disease Control Atlanta (2002) – USA• RNAO: Registered Nurses Association of Ontario (2004)• AVA: Association of Vascular Access (2005) – USA• RCN: Royal College of Nursing (2005) – UK• BCSH: British Committee for Standards in Haematology (2006) – UK• INS: Intravenous Nurses Society (2006) – USA• EPIC: Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1-S64 – UK• GAVeCeLT: Gruppo di studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine - ITA

EBN E PRATICA CLINICA

QUALI LINEE GUIDA?

EBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION• Igiene delle mani (1A)

• Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A)

• Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)

• Disinfezione del sito con Clorexidina al 2%, Iodoforo, Alcool 70%

• Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)

• Sostituire l’agocannula periferica ogni 72-96 ore (1A)

• Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)

• Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore (1B)

CDC of Atlanta. August,2002

EBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION• Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate (1B)

• Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)

• Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)

• Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con soluz. contenente eparina (50-100 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è stato usato per prelievo di sangue (1B)

• Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori ed antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto)

• Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al fine di prevenire il rischio infettivo (1A)

CDC of Atlanta. August,2002

EBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

Tutto ciò si ottiene con:

• un costante programma di Educazione e Formazione degli operatori sanitari relativo all’utilizzo del catetere intravascolare e alle procedure corrette di inserimento e gestione dello stesso, compreso il controllo delle infezioni (1A)

• la valutazione periodica delle conoscenze delle Linee Guida e il grado delle applicazioni delle stesse (1A)

Riassumendo

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

Perché quando è possibile si deve scegliere un Catetere ad Accesso

Periferico al posto di un CVC tradizionale?

L’Infermiere e i PICC

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

È interesse dell’infermiere espandere (e non mortificare) la propria professionalità appropriandosi di tutte le metodiche di assistenza che ritiene utili, fermandosi

soltanto di fronte agli atti specificatamente medici (diagnosi di malattia, prescrizioni terapeutiche, manovre chirurgiche che richiedono training medico specifico)

L’Infermiere e i PICC

Posizionamento Eco-guidato di PICC e MidlinePosizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

Si ritiene pertanto che l’uso dei PICC rappresenti nella gestione terapeutica dei pazienti che ne hanno bisogno, un

valido, agevole e sicuro presidio a gestione totalmenteINFERMIERISTICA

“se gli operatori sono motivati e ben preparati”

Si ringrazia per la gentile concessione delle immagini riprodotte: - il GAVeCeLT (Gruppo di studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) - DipartimentoScienze Chirurgiche, Università Cattolica – Roma

““GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE”GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE”