13. Kedaruratan Stroke

MANAJEMEN KEDARURATAN STROKE AKUT

1 1

Kasus

• Seorang laki-laki berusia 48 tahun, saat mau memulai pekerjaannya di kantor mendadak lemah lengan dan tungkai kanan disertai bicara pelo dan mulut miring ke kiri. Keluhan ini juga disertai muntah beberapa kali dan beberapa menit kemudian pasien tidak sadar.

• Sebelumnya pasien ini mengeluh sakit kepala berdenyut.

• RPD: Hipertensi, minum obat tidak teratur.

2 2

Terminologi stroke

“Suatu sindroma klinis yang ditandai oleh gangguan fungsi otak fokal maupun global mendadak berlangsung lebih dari 24 jam,

mempunyai kecenderungan perburukan bahkan kematian yang diakibatkan oleh satu-satunya

gangguan vaskuler”

3 3

“STROKE”

adalah

BRAIN ATTACK!!! Serangan Otak!!!

4 4

Terminologi stroke

• Serangan otak akut (Brain Attack)

• Cerebro vascular accident (CVA)

• Gangguan peredaran darah otak (GPDO)

• Cerebro vascular diseases (CVD)

5 5

Jenis Stroke

6 Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.

Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.

Stroke Iskemik Stroke Hemoragik

Atherothrombotic

disease (20%)

Embolism (20%)

Lacunar small vessel

disease (25%)

Cryptogenic (30%)

Intracerebral

hemorrhage (59%)

SAH (41%)

6

Klasifikasi berdasarkan waktu • Transient Ischemic Attack (TIA)

– Sembuh dalam < 24 jam.

• Stroke in-evolution.

– Berkembang dalam 1-2 hari.

• Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND).

– Sembuh dalam < 3 minggu.

• Stroke komplit.

– Masih ada gejala s/d > 3 minggu. 7 7

Stroke Iskemik

1. Stroke trombotik

2. Stroke embolik.

8 8

Stroke Trombotik

• Stroke trombotik terjadi akibat penggumpalan darah (trombus) pada arteri di otak atau pembuluh darah yang langsung mensuplai darah ke otak. Bekuan darah tersebut makin lama semakin besar sehingga akhirnya menyumbat aliran darah.

9 9

Stroke Embolik

• Gumpalan darah dari jantung dapat akibat penyakit katup jantung atau ganggguan irama jantung seperti fibrilasi atrium.

10 10

Stroke Hemoragik

• Perdarahan intraserebral.

• Perdarahan sub-arachnoid.

11 11

Stroke Hemoragik

• Penyebab: – Hipertensi

– Ruptur aneurisma atau AVM

– Tumor berdarah

– Kelainan pembekuan darah.

12 12

Stroke Hemoragik: SAH

• Tingkat kematian tinggi diantara stroke lainnya.

• Ditandai oleh adanya darah di dalam ruang subarachnoid.

• Bisa juga akibat trauma.

• 80-90% akibat ruptur eneurisma.

13 13

Patofisiologi

14 14

Stroke Iskemik -- Infark

• Saat serangan stroke terjadi kerusakan sel otak di daerah tertentu segera.

• Daerah yang rusak tersebut dinamakan infark.

• Kerusakan akan terjadi beberapa menit – beberapa jam setelah serangan terjadi.

15 15

Penumbra

• Area dimana masih ada aliran darah namun tidak mencapai batas optimal.

• Berpotensi untuk menjadi infark.

• Merupakan target penanganan fase akut.

16 16

Gejala Stroke

Gejala yang terjadi tergantung dari area mana yang

mengalami gangguan.

17 17

Gejala Stroke

18 18

Gejala stroke

• Kelumpuhan mendadak wajah atau anggota badan

• Gangguan bicara mendadak ( disartria atau afasia)

• Gangguan sensibilitas ( baal atau kesemutan)

• Gangguan status mental ( kesadaran menurun)

• Gangguan penglihatan ( buta satu atau dua mata)

• Gangguan keseimbangan ( vertigo, ataksia )

• Gangguan daya ingat (amnesia,dll)

19 19

Gejala klinik SAH

• Tanpa ada tanda-tanda terlebih dahulu.

• Mendadak sakit kepala hebat.

• Mendadak penurunan kesadaran (50%)

• Biasanya saat stres fisik: mengangkat beban berat, batuk atau bersin, mengedan.

20 20

Deteksi: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).

1. Facial droop. Suruh pasien tersenyum atau memperlihatkan gigi.

2. Arm drift. Suruh pasien mengangkat tangan 90º dari tubuh dan tahan 10 detik.

3. Slurred speech. Suruh pasien mengulang kalimat sederhana.

4. Time. Segera mencari RS terdekat.

FAST 21 21

Skor Stroke Siriraj

• (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12

– S : kesadaran (0 = CM, 1 = somnolen, 2 = sopor/koma)

– M : muntah (0 = tidak ada, 1 = ada)

– N : nyeri kepala (0 = tidak ada, 1 = ada)

– D : tekanan darah diastolik

– A : ateroma (0 = tidak ada, 1 = salah satu/lebih : DM, angina, penyakit pembuluh darah)

• Penilaian

– SSS > 1 = perdarahan supratentorial,

– SSS < -1 = infark serebri,

– SSS -1 s/d 1 = meragukan 22

Algoritma Stroke Gadjah Mada

Komponen yang dinilai

1. Penurunan kesadaran

2. Nyeri kepala

3. Refleks Babinski

Penilaian

• Stroke perdarahan :

– 3 atau 2 dari 3 positif

– hanya penurunan kesadaran (+)

– hanya nyeri kepala (+)

• Stroke iskemik :

– hanya refleks Babinski (+)

– semua (-)

23

Pemeriksaan Penunjang

• CT scan atau MRI tanpa kontras.

• Darah : darah perifer lengkap, KGD, Elektrolit, LFT, hemostasis lengkap.

• EKG

• AGD

• Lain-lain sesuai indikasi.

24

Diagnosis Banding Stroke

• Kejang Todd’s Paralysis

• Migren migren dengan aura

• Sinkop

• Hipoglikemia

• Dll.

25

TATALAKSANA STROKE

26

Rangkaian Penanganan Stroke

27

Pengenalan

Stroke

Pencegahan

Stroke

Penanganan

Prahospital

Manajemen

Emergensi

Terapi

Fase Akut Manajemen

Lanjutan

Manajemen

Rehabilitasi

Peran serta

masyarakat

27

Manajemen

Empat hal utama dalam penatalaksanaan stroke akut di rumah sakit:

1. Penanganan kondisi fisiologi pasien.

2. Terapi spesifik yang berhubungan langsung dengan berbagai patogenesis stroke. (rekanalisasi/reperfusi, neuroproteksi)

3. Profilaksis dan penanganan komplikasi.

4. Rehabilitasi secepatnya.

28 28

Penanganan kondisi fisiologi umum

• Stabilisasi jantung dan pernafasan.

• Manajemen cairan dan elektrolit.

• Manajemen tekanan darah

• Manajemen peninggian TIK.

• Penanganan kejang.

• Kontrol hiperglikemia akut.

• Pengaturan suhu. 29 29

Stabilisasi Jantung dan Pernafasan

Oxygen Delivery (cDO2) • Formula :

– CBF X CaO2 X 10, or

– CBF X Hb X SaO2 X 1.36 X 10

• CBF : Cerebral Blood Flow

• Hb : Hemoglobin

• SaO2 : Saturasi oksigen ≈ kerja nafas

30 30

Manajemen Jalan Nafas

31

Obstruksi jalan nafas

Stroke

31

Disartria

Disfagia

Tonus Nasofaring ↓

Kesadaran menurun

Sekresi >>

Hipoksemia

Hiperkarbia

Manajemen Jalan Nafas & Respirasi

• Bebaskan jalan nafas:

– Triple manouver.

– Pasang pipa orofaring.

– Suction (hati-hati pada peninggian TIK)

– Pertimbangkan intubasi atau pasang LMA bila SKG ≤ 8

• Nilai oksigenasi Target O2 Sat > 95%.

• Terapi oksigen.

32 32

SIRKULASI: Manajemen

Cairan dan Elektrolit

• Stroke datang terlambat dehidrasi??.

• Lakukan rehidrasi IV 50 – 150 cc/jam

• Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik karena akan menyebabkan/memperberat edema otak

• Bila TIK ↑, hati-hati kelebihan cairan.

• Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila ada kelainan.

33 33

Manajemen Tekanan Darah

• Pada stroke akut, TD biasanya meningkat (pada >80% pasien dalam 48 jam pertama).

• Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada jam-jam pertama adalah berbahaya.

• Obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan terhadap pasien stroke hemoragik atau bila ada kerusakan organ target lainnya.

• Cegah hipotensi karena dapat terjadi penurunan CPP, CBF, dan memperluas area infark.

34 34

• Stroke iskemik TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg; dan stroke hemoragik TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg, berikan obat antihipertensi,

• Penurunan TD hendaklah perlahan-lahan (maksimal 25 % dalam 1 jam pertama).

• Berikan obat antihipertensi parenteral dengan dosis titrasi (pilihan obat Nicardipin atau Diltiazem)

• Pantau TD secara berkala.

35 1. Hacke, W. et al, Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):22–33

2. PERDOSSI, Guideline Stroke 2007. 35

Manajemen Tekanan Darah

Penanganan TTIK

• Tinggikan posisi kepala dan badan bagian atas 15–30°

• Atur posisi pasien agar tidak terjadi kompressi vena jugularis (leher-dada segaris).

• Usahakan suhu tubuh normal. Kalau memungkinkan hipotermia (infus dingin, ice pack dll)

• Atasi nyeri dan gelisah.

36 36

Penanganan TTIK

• Osmoterapi (bila ada indikasi) • Manitol 0.25 – 1 gr/kgBB, dapat diulangi 2 – 6 jam

kemudian untuk menjaga osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.

• Dapat ditambahkan Furosemide dengan dosis awal 1 mg/kg i.v. (15 menit setelah manitol)

• Herniasi serebri hiperventilasi sementara (baging pernafasan). Hiperventilasi terlalu lama akan menyebabkan iskemia..

37 37

Pengendalian Hiperglikemia Akut

• Stroke hiperglikemia reaktif (akibat penurunan insulin relatif).

• Hiperglikemia neurotoksik infarka meluas outcome buruk.

• Turunkan GD dengan target <150 gr/dL dengan pemberian insulin.

38 38

Atasi Kejang

• Apabila terjadi kejang harus segera diatasi karena berpotensi menyebabkan hipoksia dan peninggian TIK.

• Lihat pembahasan sebelumnya.

39 39

Kontrol Temperatur

• Peninggian suhu TTIK peningkatan metabolisme otak (CMRO2) memperburuk outcome.

• Jaga suhu tubuh < 37.50 C dengan cara pemberian obat:

– Parasetamol, ibuprofen

– Pendinginan tubuh (infus dingin, ice pack, dll)

40 40

Terapi Obat-obatan

• Terapi trombolitik

– Boleh dilakukan bila onset < 3 jam. 1

• Anti Platelet.

– Aspirin (100–300 mg/hari) (level I). 2.3

• Statin (Artorvastatin, Simvastatin).

• Asam Folat.

• Nimodipin (untuk SAH)

41 1. NINDS rt-PA Stroke Study Group,1995

2. Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (1999): Lancet 349:1641–1649

3. International Stroke Trial Collaborative Group(1997): Lancet 349:1569– 1581. 41

Terapi Obat-obatan

• Anticoagulation (heparin / UFH, LMWH)

– Mencegah embolus.

– Untuk stroke emboli (fibrilasi atrium, gangguan katup)

• Neuroprotektan

– Citicholine

– Piracetam

42 42

Dugaan PIS: Skoring Stroke atau

CT Scan kepala non kontras

PIS ± IVH

Non Operatif •Selain kondisi yang menjadi indikasi operatif. •GCS ≤ 4

Operatif: •Perdarahan lobar ≥ 50 CC. •Perdarahan serebelar >3 cm. •Hidrosefalus akut •Lesi struktural vaskuler tertentu •IVH masif dengan ancaman hidrosefalus •Syarat : GCS > 4.

Algoritme PIS

43

Kasus 2:

• Seorang wanita 42 tahun, mengalami kelemahan lengan dan tungkai kanan yang makin lama makin memberat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai sakit kepala dan muntah terutama pagi hari. DM (-), Hipertensi (+).

• Stroke?

44 44

Kasus 3

• Seorang laki-laki 31 tahun datang diantar keluarga dalam keadaan tidak sadar sejak 3 jam yll. Pasien saat batuk-batuk mendadak mengeluh sakit kepala hebat, kemudian diikuti kejang-kejang dan selanjutnya tidak sadar.

• Dari pemeriksaan kesadaran sopor, TD 160/110; HR 84x/menit, febris. Kaku kuduk (+), gerakan tangan dan kaki kanan dan kiri sama aktif.

• Stroke?

45 45

Ringkasan

• Stroke adalah Brain Attack (serangan otak).

• Goal dari penatalaksanaan stroke adalah bagaimana agar mengembalikan metabolisme otak kembali normal dan mencegah terjadinya injuri sekunder serta komplikasi.

• Empat area dalam penatalaksanaan stroke akut adalah:

1. manajemen dalam mengembalikan kondisi fisiologik,

2. terapi spesifik,

3. pencegahan dan penanganan komplikasi dan

4. rehabilitasi segera. 46 46

47 47