Peningkatan ketebalan iris dan hubungannya dengan glaukoma sudut tertutup primer

B-S Wang1,2, A Narayanaswamy1, N Amerasinghe1, C Zheng1, M He3, Y-H Chan4, M E Nongpiur1, D S Friedman5, T Aung1,4

AbstrakTujuan. Untuk mengetahui hubungan antara parameter kuantitatif iris dan penyakit sudut tertutup.Metode. Pasien dengan sudut tertutup direkrut dari klinik glaukoma secara prospektif. Segmen anterior tomografi koherensi optik (AS-OCT) dilakukan dalam kondisi gelap standar. Customised software (perangkat lunak yang dibuat untuk dikembangkan dan dijual kepada satu user atau lebih) digunakan secara horisontal sebagaimana scan OCT untuk mengukur ketebalan iris pada 750 mm (IT750) dan 2000 mm (IT2000) dari sklera spur, ketebalan iris maksimal (iris thickness maximal/ITM) dan luas penampang iris (I-Area).Hasil 167 Sudut tertutup (terdiri dari 50 sudut tertutup-primer (Primary Angle Closure/PAC), 73 glaukoma sudut tertutup primer (Primary Angle Closure Glaucoma/PACG) dan 44 mata PAC akut) dan 1153 pasien normal diperiksa. Setelah disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, ukuran pupil dan kedalaman ruang anterior, rata-rata IT750 (0,499 vs 0,451 mm, p <0,001), IT2000 (0,543 vs 0,479 mm, p <0,001), ITM (0,660 vs 0,602 mm, p <0,001) dan I-Area (1,645 vs 1,570 mm2, p = 0,014) secara signifikan lebih besar dalam sudut tertutup (kelompok gabungan) versus mata normal. Multivariate odd ratio disesuaikan (OR) untuk setiap parameter sudut tertutup dibandingkan dengan mata normal: IT750 OR1.7 (95% CI 1,1-2,7, p = 0,032); IT2000 OR2.2 (95% CI 1,3-3,8, p = 0,006) dan ITM OR2.2 (95% CI 1,3-3,6, p = 0,003), masing-masing meningkat 0,1 per unit.

Kesimpulan Peningkatan ketebalan iris dikaitkan dengan penutupan sudut.

Prevalensi glaukoma sudut tertutup primer (PACG) telah dilaporkan antara 1,0%

hingga 1,4% di antara orang Asia 40 tahun atau lebih.1 2 PACG dikaitkan dengan

tingkat tinggi kebutaan dan ditemukan menjadi penyebab utama kebutaan pada

populasi Asia Timur.3 4 Sebelumnya dilaporkan faktor risiko anatomi untuk sudut

tertutup termasuk pusat dangkal kedalaman ruang anterior (Anterior Chamber

Depth/ACD), posisi lensa anterior dan panjang aksial pendek.5-8 Di antara faktor-

faktor tersebut, ACD dangkal dianggap sebagai faktor risiko kardinal. Namun,

dengan berbasis populasi data ditunjukkan bahwa hanya sebagian kecil dari pasien

dengan ACD dangkal yang pada akhirnya mengembangkan PACG.910

Laser iridotomy perifer (Laser Peripheral Iridotomy/LPI), merupakan pengobatan

lini pertama untuk PACG, bertindak dengan melepaskan blok pupil.11 Penelitian

telah menunjukkan bahwa LPI menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam

lebar sudut mata dengan penyempitan sudut.12-19 Namun, seperlima mata memiliki

residu sudut tertutup setelah LPI, dan terapi tambahan sering kali dibutuhkan

untuk menurunkan tekanan intraokular (TIO) atau lower intraocular pressure

(IOP) terutama pada mata dengan PACG yang lebih canggih.13,18,19 Dengan

demikian, penting untuk menyelidiki peran mekanisme lain dalam sudut tertutup

yang terpisah dari blok pupil.

Sebuah penelitian baru di Singapura menemukan bahwa parameter kuantitatif iris,

seperti kelengkungan, luas penampang dan ketebalan iris, secara independen

terkait dengan penyempitan sudut pada pasien sampel berbasis masyarakat dengan

usia 50 tahun atau lebih.20 Pengukuran ini diperoleh dengan menggunakan anterior

segmen tomografi koherensi optik atau anterior segment optical coherence

tomography (AS-OCT). Penyempitan sudut didefinisikan sebagai mata yang

meshwork trabecular posterior atau posterior trabecular meshwork (PTM) tidak

terlihat setidaknya 180° non-lekukan gonioscopy. Namun, dalam penelitian

sebelumnya, mayoritas pasien telah terkena dampak penyempitan sudut (tersangka

utama sudut tertutup) tanpa glaukoma, dan tidak diketahui apakah asosiasi ini

terdapat pada pasien dengan penyakit yang lebih maju seperti pasien dengan

PACG.

Dalam rangka untuk lebih menyelidiki hubungan ini pada pasien dengan penyakit

sudut tertutup yang signifikan, kami melakukan metode studi yang identik dengan

kriteria AS-OCT untuk pengukuran iris dan merekrut pasien dari rumah sakit

pusat dan mengkategorikannya ke dalam PACG, sudut tertutup primer (PAC)

tanpa glaukoma dan mata pasien yang sama-sama mengalami sudut tertutup akut

di episode sebelumnya.

Metode

Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional prospektif. Pasien penelitian

berturut-turut direkrut dari klinik glaukoma di sebuah rumah sakit mata tersier di

Singapura setelah memperoleh informed consent tertulis. Studi ini disetujui oleh

komite etika Singapura Eye Research Institute dan dilakukan sesuai dengan

prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki.

Tiga subkelompok sudut tertutup dan kelompok pasien normal diperiksa; definisi

dari masing-masing subkelompok dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:21

1. Sudut tertutup primer

Adalah mata dengan penyempitan sudut (didefinisikan sebagai mata yang

PTM tidak terlihat untuk setidaknya 180° pada lekukan gonioscopy di posisi

utama) dengan synechaie anterior perifer (Perifer Anterior Synechaie/PAS)

dan / atau peningkatan TIO (didefinisikan sebagai TIO > 21 mmHg ) tapi

tanpa neuropati optik glaukoma atau kemunduran bidang visual. PAS

didefinisikan sebagai adhesi iris abnormal ke sudut yang memiliki tingkat

meshwork trabecular anterior lebih tinggi dan dianggap memiliki aposisi

antara iris perifer dan struktur sudut yang tidak dapat dipatahkan meskipun

dengan identasi gonioscopy.

2. Glaukoma sudut tertutup primer

Adalah mata dengan neuropati optik PAC dan glaukoma (didefinisikan

sebagai cup vertikal: disc (CD) rasio ≥ 0,7 dan / atau CD asimetri> 0,2 dan /

atau fokal notching) dengan kehilangan kompatibel lapang visual pada

perimetry otomatis statis (SITA algoritma Standar dengan 24-2 Pola

pengujian; Humphrey Visual Analyser Lapangan II, Carl Zeiss Meditec,

Dublin, California, Amerika Serikat). Ini didefinisikan sebagai Uji Hemifield

Glaukoma luar batas normal dengan deviasi standar dan pola abnormal p <5%

terjadi pada populasi normal dan memenuhi kriteria uji reliabilitas (fiksasi

kerugian <20%, positif palsu <33% dan / atau negatif palsu ≤ 33%).

3. Fellow mata sudut tertutup akut primer

Kriteria diagnostik untuk sudut tertutup akut primer (APAC) adalah sebagai

berikut:22 terdapat setidaknya dua dari gejala berikut: nyeri okular atau

periokular, mual atau muntah atau keduanya, dan riwayat anteseden intermiten

visus kabur dengan haloes, tekanan intraokular Hg> 28 mm pada Goldmann

applanation tonometry, dan setidaknya ada tiga dari tanda-tanda berikut:

injeksi konjungtiva, edema kornea epitel, dilatasi pupil reaktif ringan dan

ruang anterior dangkal.

4. Kelompok kontrol pasien normal

Kelompok kontrol pasien normal (didefinisikan sebagai TIO ≤ 21 mm Hg

dengan sudut terbuka, saraf optik sehat dan bidang visual normal, tidak ada

operasi sebelumnya dan tidak ada riwayat keluarga glaukoma). Pasien berasal

dari studi cross-sectional berusia 50 tahun dan lebih yang direkrut dari klinik

komunitas antara Desember 2005 dan Juli 2006. Rincian dari populasi ini

telah dijelaskan sebelumnya.20,23,24 Secara singkat, pasien penelitian yang

mengkaji instrumen penapisan baru untuk penyempitan sudut berusia 50 tahun

atau lebih dan tidak memiliki keluhan mata apapun, riwayat glaukoma atau

operasi intraokular sebelumnya.

Pasien didiagnosis dengan sudut tertutup sekunder (seperti neovascular atau

uveitic glaukoma), pasien dengan kelainan kornea yang akan mempengaruhi

pencitraan AS-OCT, riwayat / bukti APAC pada mata yang diteliti, laser

iridoplasty, riwayat operasi intraokuler dan pasien pada terapi miotic dikeluarkan.

Semua pasien dengan PAC, PACG dan mata sesama APAC sebelumnya

mengalami LPI.

Pencitraan Segmen Anterior OCT

Pencitraan AS-OCT (Visante, Carl Zeiss Meditec) dilakukan pada semua pasien

dalam kondisi gelap standar, yaitu, dengan lampu kamar mati (0 lx). Perawatan

yang memadai tersebut dipastikan untuk memelihara lingkungan pencitraan yang

sama dan pencahayaan ruangan selama akuisisi AS-OCT memindai kedua pasien

berbasis rumah sakit dan berbasis masyarakat. Scan terpusat pada pupil dan

dibawa sepanjang sumbu horisontal (sudut hidung-temporal pada 0°-180°),

menggunakan segmen protokol scan anterior standar tunggal. Untuk mendapatkan

kualitas gambar terbaik, pemeriksa menyesuaikan kejenuhan dan kebisingan dan

mengoptimalkan polarisasi untuk setiap scan selama pemeriksaan. Saat beberapa

scan diperoleh oleh perangkat AS-OCT, pemeriksa memilih gambar terbaik, tanpa

artefak gerak, atau artefak gambar karena kelopak mata. Untuk kasus bilateral dan

kelompok kontrol, hanya mata kanan yang dicitrakan.

Gambar AS-OCT kemudian diproses menggunakan perangkat lunak yang sesuai,

Program Penilaian Angle Zhongshan (Guangzhou, Cina).25 Input hanya dilakukan

oleh pengamat untuk menentukan lokasi dari dua taji scleral. Algoritma ini

kemudian secara otomatis menghitung parameter iris sebagai berikut: ketebalan

iris (IT750, IT2000 dan ITM), daerah iris (I-Area) dan kelengkungan iris (I-Curv)

(gambar 1). IT750 dan IT2000 didefinisikan sebagai ketebalan iris yang diukur

masing-masing pada 750 dan 2000 m dari sklera spur. Pengukuran ini dilakukan

sebagai berikut: lingkaran dengan radius 750 m digambar, dengan sklera spur

digunakan sebagai pusat. Titik potong pada permukaan anterior iris diidentifikasi.

Jarak terpendek dari titik ini ke permukaan posterior dari iris dihitung sebagai

IT750. Metode yang sama digunakan untuk IT2000. ITM adalah nilai tertinggi

sepanjang ketebalan keseluruhan iris. I-Area dihitung sebagai luas penampang

kumulatif panjang iris penuh. Untuk menghitung I-Curv, perangkat lunak menarik

garis dari yang paling perifer ke tempat yang paling sentral dari epitel pigmen iris,

dan kemudian garis tegak lurus diperpanjang dari baris ini ke epitel pigmen iris

pada titik konveksitas terbesar.26 Selain itu , ACD, ukuran pupil, jarak sudut

pembukaan atau angle opening distance (AOD) dan area sudut istirahat atau angle

recess area (ARA) juga diukur. AOD adalah panjang garis yang ditarik dari iris

anterior tegak lurus endotelium kornea untuk garis yang ditarik sepanjang

trabecular meshwork pada 500 pM dari sklera spur.27 ARA didefinisikan sebagai

daerah yang dibatasi oleh permukaan iris anterior, endotelium kornea dan garis

tegak lurus ke endotelium kornea ditarik ke permukaan iris dari titik di 750 pM

dari anterior sklera spur.28 Rata-rata dari kedua pengukuran temporal dan nasal

dalam satu meridian digunakan untuk analisis.

Gambar 1. Diagram skematik menggambarkan pengukuran otomatis ketebalan iris (IT750, IT2000 dan ITM), iris wilayah (I-Area) dan kelengkungan iris (I-Curv).

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket statistik Stata V. 9.2

(StataCorp LP). Perbedaan parameter iris antara kasus yang dikonfirmasi klinis

sudut tertutup dan pasien normal dalam parameter iris dievaluasi menggunakan

model regresi logistik untuk menentukan OR dengan IK95%. OR multivariat yang

disesuaikan diperoleh setelah penyesuaian usia, jenis kelamin, ukuran pupil dan

ACD.

Hasil

Sebanyak 196 pasien sudut tertutup dari sampel berbasis rumah sakit dan 1.540

pasien normal dari sampel berbasis masyarakat diteliti. Dari jumlah tersebut, 29

(14,8%) sudut tertutup dan 387 (25,1%) pasien yang normal dikeluarkan dari

analisis karena masalah dalam mengidentifikasi sklera spur, meninggalkan 167

sudut tertutup (terdiri dari 50, PACG PAC 73 dan 44 mata sesama APAC) dan

1153 yang normal pasien dalam analisis akhir. Mayoritas pasien (sekitar 90%)

pada kedua kelompok adalah Cina (tabel 1). Ada perbedaan signifikan antara

kedua kelompok untuk usia (p <0,001), jenis kelamin (p <0,001), ACD (p

<0,001), ukuran pupil (p <0,001), AOD (p <0,001) dan ARA (p <0,001 ).

Dibandingkan dengan populasi kontrol, pasien sudut tertutup lebih tua, telah ACD

dangkal, penyempitan sudut, ukuran pupil yang lebih kecil dan memiliki lebih

banyak pasien perempuan. Rata-rata deviasi bidang visual (MD) di PAC, PACG

dan mata sesama kelompok APAC adalah masing-masing -3,31 (3,73) dB, -9,96

(8,70) dB dan -5,29 (5,89) dB.

Tabel 1. Perbandingan sudut tertutup dan pasien normal

Setelah disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, ukuran pupil dan ACD, rata-rata

nilai-nilai IT750 (0,499 vs 0,451 mm, p <0,001), IT2000 (0,543 vs 0,479 mm, p

<0,001), ITM (0,660 vs 0,602 mm, p <0,001) dan I-Area (1,645 vs 1,570 mm2, p

= 0,014) secara signifikan lebih besar pada kelompok sudut tertutup daripada di

sampel normal, sementara I-Curv (0,110 vs 0,260 mm, p <0,001) lebih besar

dalam sampel normal (tabel 2).

Setelah usia, jenis kelamin, ukuran pupil dan ACD disesuaikan, OR multivariat

yang disesuaikan masing-masing parameter (95% CI dan nilai p) untuk sudut

tertutup dibandingkan dengan mata normal: IT750, 1,7 (1,1-2,7, p = 0,03) ;

IT2000, 2,2 (1,3-3,8, p = 0,006); ITM, 2,2 (1,3-3,6, p = 0,003), masing-masing I-

Area, 1.1 (1.0 sampai 1.3, p = 0,08) dan I-Curv, 0,4 (0,3 hingga 0,5, p <0,001),

setiap kenaikan 0,1 per unit (tabel 3).

Tabel 2. Perbandingan parameter iris pada mata sudut tertutup dan mata normal

Tabel 3. Hubungan parameter iris dan risiko sudut tertutup (kelompok gabungan)

Setelah disesuaikan untuk ukuran usia, jenis kelamin, ACD dan pupil, ada

perbedaan yang signifikan untuk sebagian besar parameter iris antara sub-

kelompok sudut tertutup dan normals (tabel 4), kecuali untuk IT750 untuk PACG

dibandingkan normals (p = 0,09), I-area untuk PACG dibandingkan normals (p =

0,07) dan I-Area untuk mata sesama APAC dibandingkan normals (p = 0,64).

Pembahasan

Penelitian ini menegaskan laporan kami sebelumnya bahwa peningkatan

ketebalan iris independen terkait dengan penutupan sudut.20 Sementara studi

sebelumnya mengevaluasi kasus penyempitan sudut pada pasien normal di klinik

kesehatan umum, penelitian ini merekrut kasus glaukoma sudut tertutup secara

prospektif dari klinik di rumah sakit dan baik untuk kasus PAC maupun kasus

PACG. Temuan dari individu-individu ini adalah serupa dengan yang ditemukan

dengan penelitian sebelumnya, menunjukkan bahwa peningkatan ketebalan iris

kemungkinan memainkan peran dalam pengembangan sudut tertutup dan akhirnya

PACG. Setelah disesuaikan untuk ukuran usia, jenis kelamin, ACD dan pupil, iris

lebih tebal dalam sudut tertutup daripada di mata normal.

Tabel 4. Perbandingan parameter iris antara sub-kelompok dari sudut tertutup dibandingkan kontrol normal

Hasilnya konsisten dengan semua tiga posisi ketebalan iris, IT750, IT2000 dan

ITM, untuk kelompok sudut tertutup dikombinasikan serta subkelompok sudut

tertutup. Ini menunjukkan bahwa pada mata sudut tertutup, iris perifer dan semua

ketebalan maksimalnya lebih besar daripada mata normal. Sebuah iris perifer yang

lebih tebal kemungkinan berkontribusi terhadap sudut tertutup sebagaimana iris

perifer yang berada dalam jarak dekat ke sudut. Hal ini mungkin sangat penting

pada mata dengan kamar anterior dangkal dan padat. Dengan penuaan ketebalan

lensa dan peningkatan pendangkalan bilik anterior, memungkinkan ketebalan iris

meningkat menjadi faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan sudut

tertutup dalam mata tersebut. Kami berspekulasi bahwa PACG / PAC mata dengan

iris perifer tebal bahkan bisa memanfaatkan perawatan penipisan iris perifer,

seperti dengan laser gonioplasty. Adalah menarik ketika OR multivariat yang

disesuaikan untuk IT2000 lebih tinggi daripada untuk IT750, hal ini menunjukkan

bahwa mungkin ada perbedaan dalam ketebalan bagian tengah lebih dari iris dan

bahkan secara umum mungkin untuk ketebalan iris. Kami mengakui bahwa hanya

dengan menggunakan tiga posisi untuk mengukur ketebalan iris adalah tidak ideal

karena mereka mungkin tidak mewakili seluruh iris, dan diperlukan studi lebih

lanjut.

Sebaliknya, Sihota et al menemukan bahwa mata orang-orang India dengan PACG

akut dan kronis mengalami irides lebih tipis bila diukur menggunakan USG

biomicroscopy dibandingkan dengan PACG sub-akut, glaukoma sudut terbuka

primer dan kontrol.29 Pengukuran ini tidak disesuaikan untuk ukuran pupil. Kami

berspekulasi bahwa episode akut sebelumnya dapat mengakibatkan atrofi iris

iskemik dan penurunan ketebalan iris. Oleh karena itu, kami mengecualikan

pasien dengan riwayat serangan akut dan meneliti mata yang sama sebagai

gantinya. Kemungkinan lain adalah bahwa ada perbedaan ras dalam ketebalan iris

antara mata India dan Cina.

Menariknya, pasien dengan sudut tertutup memiliki ukuran pupil mata lebih kecil

dibandingkan dengan kontrol normal. Dalam penelitian kami, semua pasien

dengan sudut tertutup telah menjalani LPI sebelum Pencitraan AS-OCT, dengan

demikian, kita tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa setelah LPI,

diameter pupil menurun. Namun, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa

tidak ada perubahan statistik yang signifikan dengan diameter pupil sebelum dan

sesudah LPI.12 Ketika kami membandingkan lebar ruang anterior antara kedua

kelompok, kami menemukan bahwa pasien sudut tertutup memiliki lebar ruang

anterior yang lebih kecil (11,17 0,42 mm) dibandingkan dengan mata kontrol

(11,80 0,38 mm, p <0,001), menunjukkan bahwa diameter pupil yang lebih besar

dalam gelap, bukan karena mata yang lebih besar. Hubungan antara ukuran pupil

dan sudut tertutup layak untuk dipelajari lebih lanjut. Dalam semua analisis lain,

kita telah menyesuaikan ukuran pupil untuk menghilangkan efek perancu

potensial.

Kelengkungan iris secara signifikan lebih kecil pada kasus PAC / PACG

dibandingkan mata normal. Hal ini dapat dimengerti karena semua pasien telah

menjalani sudut tertutup LPI sebelum Pencitraan AS-OCT, dan kemungkinan

bahwa LPI menyebabkan datarnya kecembungan iris, seperti yang ditemukan

dalam studi sebelumnya menggunakan ultrasound biomicroscopy.12-15 Sebaliknya,

penelitian kami sebelumnya menunjukkan bahwa kelengkungan iris yang lebih

besar dikaitkan dengan sudut tertutup pada partisipan yang tidak mengalami LPI.20

Meskipun kami menemukan bahwa daerah iris mata lebih besar pada sudut

tertutup dibandingkan dengan mata normal (dalam nilai rata-rata), dari OR

multivariat 1,1 (IK95%) (1,0-1,3) tidak signifikan (p = 0,08). Hal ini mungkin

karena ukuran sampel yang terbatas. Dalam penelitian kami sebelumnya,

perbedaan daerah iris antara kuartil terendah dan tertinggi dicatat dalam analisis.20

Studi dengan penyesuaian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi jika luas

penampang iris merupakan faktor risiko untuk sudut tertutup.

Keterbatasan penting dari penelitian ini termasuk fakta bahwa pengukuran

ketebalan lensa, panjang aksial atau refraksi tidak dilakukan. Ukuran sampel kami

relatif kecil, dan beberapa perbedaan yang ditemukan tidak mungkin signifikan

karena kekuatan terbatas. Semua pasien sudut tertutup sebelumnya mengalami

LPI, dan ini mungkin mempengaruhi pengukuran iris. Studi prospektif tambahan

diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan pada pasien yang belum mengalami

LPI. Juga, beberapa pertanyaan spesifik mengenai penggunaan obat sistemik,

yang dapat mempengaruhi struktur iris (seperti alpha-1 antagonis reseptor

adrenergik), yang tidak termasuk dalam protokol penelitian. Akhirnya, kami

melakukan studi ini dalam kondisi gelap, dan kami tidak mengevaluasi perubahan

iris yang diinduksi oleh kondisi pencahayaan yang berbeda.

Pencitraan AS-OCT memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meskipun AS-

OCT dapat memperoleh pandangan penampang penuh dari bilik anterior dalam

satu frame gambar, sumber cahaya yang digunakan untuk mendapatkan gambar

AS-OCT sebagian diblokir oleh sclera dan pigmen dari iris menghasilkan resolusi

tubuh ciliary dan struktur posterior pada epitel pigmen yang terbatas. Hal ini juga

dapat mempengaruhi penilaian yang tepat dari morfologi iris. Kedua, gambar AS-

OCT yang berhubungan dengan tingkat tinggi sklera spur tidak terdeteksi. Dalam

penelitian kami, 29 (14,8%) pasien dari sampel berbasis rumah sakit dan 387

(25,1%) pasien dari sampel berbasis masyarakat dikeluarkan dari analisis karena

masalah dalam mengidentifikasi sklera spur. Idealnya, ada kebutuhan untuk

menyelidiki parameter iris dalam pasien menggunakan metode yang tidak

tergantung pada lokalisasi sklera spur.

Singkatnya, kami mengkonfirmasi temuan kami sebelumnya hubungan ketebalan

iris dengan sudut tertutup. Hal ini ditemukan dalam berbagai kelompok pasien

sudut tertutup yang direkrut dari klinik glaukoma dan baik pada kasus PAC

maupun kasus PACG. Hasil penelitian menunjukkan bahwa peningkatan

ketebalan memainkan peran dalam patogenesis sudut tertutup.