1. Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la situacin clnica resultante de la disminucin de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Su prevalencia, que aumenta con la edad y es significativamente superior en mujeres. Puede cursar de forma silente o llegar a constituir una emergencia mdica (coma mixedematoso ).

2. ETIOLOGA En conjunto las causas tiroideas primarias constituyen la inmensa mayora de los casos, solo un 5% o menos es de origen tiroideo 3. Primario Tiroprivo Postablacin (ciruga, yodo radiactivo) Defecto congnito del desarrollo Idioptico primario (tiroiditis atrfica o mixedema primario) Post-radiacin cervical Con bocio Tiroiditis linfocitaria crnica autoinmune (enfermedad de Hashimoto) Dficit de yodo (bocio endmico) Defecto biosinttico hereditario Transmisin materna (yodo, antitiroideos) Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis) Frmacos (tionamidas, yoduro, litio, amiodarona, a-interfern interleuquina-2, perclorato) Transitorio Tiroiditis subaguda y crnica con hipotiroidismo transitorio despus de la fase tirotxica Prematuridad Interrupcin del tratamiento supresor del tiroides Enfermedad de Graves tras radioyodo Tiroidectoma subtotal 4. Secundario(hipofisario) PanhipopituitarismoDficit de TSH (familiar, por lesin hipofisaria, produccin de tirotropina inactiva) 5. Terciario(hipotalmico) Dficit congnito Displasia septo-ptica Encefalitis Lesiones infiltrativas: Neoplasisas Sarcoidosis Hemocromatosis 6. Perifrico(cuaternario)Resistencia perifrica a la accin de las hormonas tiroideasNeutralizacin de las hormonas tiroideas por autoanticuerpos 7. En la mayora de los casos, se trata de un hipotiroidismo primario, siendo la causa ms frecuente el dficit de yodo (bocio endmico hipotiroideo).En las regiones en las que el aporte de yodo es adecuado (150 mg/da), las causas ms frecuentes son latiroiditis crnica autoinmuney eltiroihipodismo yatrgeno(por tratamiento previo con I o ciruga). La tiroiditis crnica autoinmune puede cursar sin bocio (forma atrfica o mixedema primario) o con bocio (enfermedad de Hashimoto, que es la causa ms frecuente de bocio hipotiroideo, pudiendo asociar otros dficits endocrinos). 8. DIAGNSTICO 9. 10. A)Clnica . Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo son muy variables dependiendo de su rapidez de instauracin, duracin y gravedad, as como de la edad del paciente 11. Alteraciones generales Aumento de sensibilidad al fro Fatiga Disminucin de apetito Aumento de peso Voz ronca y spera 12. Piel y faneras Mixedema Piel seca, plida, dura y escamosa Pelo seco y frgil Ausencia cola de las cejas Uas quebradizas 13. Aparato circulatorio Disminucin del gasto cardiaco Bradicardia Cardiomegalia Bajo voltaje en el EKG 14. Aparato respiratorio Derrame pleural Hipoventilacin alveolar . 15. Aparato digestivo Macroglosia Hiperplasia gingival Aquilia Estreimiento 16. Rin Hiponatremia dilucional 17. Sistema nervioso y muscular Bradipsiquia bradicinesia y bradilalia Somnolencia Depresin, paranoia y demencia Ceguera nocturna, Sordera Reflejos osteotendinosos enlentecidos Neuropata perifrica por atrapamiento (tnel carpiano) Elevacin de enzimas musculares (CPK, GOT, LDH) 18. Sistema endocrino Hiperprolactinemia Alteracin en el ritmo del cortisol Disminucin de la lbido. Hiper, oligo, amenorrea y ciclos anovulatorios. Impotencia y oligospermia 19. Metabolismo Aumento de la lipidemia Aumento de la carotidemia y homocistena Alteraciones tras la sobrecarga oral de glucosa 20. B)Pruebas complementarias 21. 1.Datos de laboratorio 22. 23. a ) Hormonas tiroideasLa determinacin srica de TSH es indispensable para el diagnstico de hipotiroidismo primario (TSH elevada) y diferenciar entre hipotiroidismo primario y central (secundario o terciario) (TSH baja), en el que es necesario estudio funcional hipofisario y tcnicas de imagen que orienten hacia la etiologa concreta. Niveles normales o ligeramente elevados de TSH junto con T4 libre alta en presencia de datos clnicos de hipotiroidismo y bocio sugiere resistencia generalizada a las hormonas tiroideas. La TSH, adems, es la determinacin ms indicada para evaluar la adecuacin de la dosis de levotiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo primario, mientras que en el hipotiroidismo central nos guiaremos por la T4 libre, cuyos valores debern estar en la mitad superior del rango normal. 24. b ) Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa-TPO y antitiroglobulina) tiles en el diagnstico etiolgico. Cuando son positivos orientan a una tiroiditis crnica autoinmune. A ttulos muy altos son casi patognomnicos de la tiroiditis de Hashimoto. En el caso del hipotiroidismo subclnico tienen valor pronstico . 25. c ) Otras determinaciones. Podemos encontrar anemia normo- o macroctica, hiponatremia, hipoglucemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hiperhomocisteinemia y elevacin de las enzimas musculares . 26. 2.Pruebas de imagen En la radiografa de trax pueden observarse signos sugerentes de derrame pleural o pericrdico. La ecografa o la gammagrafa tiroidea pueden ser tiles para valorar el tamao de la glndula. La RM o la CT craneal se deben solicitar cuando se trata de un hipotiroidismo secundario o terciario . 27. TRATAMIENTO 28. En general, y salvo en los casos transitorios (tiroiditis), la hipofuncin tiroidea es permanente y requiere tratamiento sustitutivo continuado (con controles peridicos), debindose descartar insuficiencia suprarenal antes de instaurar tratamiento sustitutivo Se utiliza lalevotiroxina (Levothroid comp. 50 y 100 mcg, Dexnn, Tiroxina-Leo comp. 100 mcg) . 29. La dosis inicial y sus incrementos dependen de lagravedaddel cuadro, laedaddel paciente y lapatologa asociada . En jvenes y adultos sin patologa cardiovascular la dosis inicial es de 50 a 100 mcg/d. (dosis nica en ayunas por la maana), realizando una revisin (TSH y T4 libre) a las 4-6 semanas.La dosis de mantenimiento en el adulto vara entre 75 y 250 mcg/d (con una media de 125 mcg/d) y se ajusta segn la funcin tiroidea (intentando mantener T4 en el lmite alto de la normalidad y siempre con cifras normales de TSH, ya que una TSH suprimida indica hipertiroidismo subclnico) con incrementos/descensos de 25-50 mcg cada 4-8 semanas . 30. Encardipatasla dosis inicial es de 25-50 mcg/d y en hipotiroidismos de larga evolucin en pacientes ancianos o con coronariopata se debe iniciar a dosis an ms bajas de 12,5-25 mcg/d., aumentando de 12,5 a 25 mcg cada dos semanas hasta alcanzar una dosis de 100-125 mcg/d. Si apareciesen angina o arritmias, hay que reducir la dosis y continuar ms lentamente. 31. Situaciones en las que se puede necesitar aumentar o disminuir la dosis. Se puede necesitar una dosis menor si el cuadro es secundario a terapia ablativa ya que existe actividad por el remanente de tejido tiroideo. Por el contrario puede ser necesario aumentar la dosis si existe malabsorcin o tratamiento con colestiramina. 32. El tratamiento oral se puede interrumpir durante unos das si el paciente no tolera por boca debido a la vida media de la tiroxina.Si el paciente hipotiroideo va a recibir medicacin parenteral, la dosis parenteral supondr el 50%-75% de la dosis oral habitual.En el hipotiroidismo central es necesario tratar previamente la insuficiencia suprarrenal secundaria, si la padecen, para evitar la induccin de una crisis adrenal. 33. El hipotiroidismo subclnico (TSH elevada con T4 libre normal)es frecuente en mujeres mayores de 60 aos y sus causas son las mismas que las del hipotiroidismo franco El riesgo de progresar a hipotiroidismo evidente es mayor en el caso de la enfermedad de Hashimoto. En algunos casos existe bocio, sntomas inespecficos (astenia) y/o elevaciones leves de colesterol o CPK. La decisin de iniciar terapia sustitutiva con levotiroxina es controvertida, siendo recomendable iniciarlo en presencia de:bocio, positividad de anticuerpos antitiroideos, niveles de TSH >10 mU/l, sntomas achacables a hipotiroidismo, hipercolesterolemia, depresin, embarazo o disfuncin ovrica. En caso de no tratar, se debe evaluar peridicamente la funcin tiroidea cada 6 meses. 34. COMA MIXEDEMATOSO Es una emergencia mdica. Consiste en una deficiencia severa de hormonas tiroideas que originadisminucin del nivel de conciencia. Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo al existir algn factor precipitante, como infeccin, exposicin al fro extremo, frmacos depresores del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca, hemorragia digestiva o abandono del tratamiento sustitutivo. 35. A)Aproximacin diagnstica Se debe sospechar ante todo sndrome confusional agudo, especialmente si asocia hipotermia. Se manifiesta con: Disminucin del nivel de conciencia Hipoventilacin con insuficiencia respiratoria global Hipotermia Bradicardia e hipotensin La exploracin fsica puede apoyar la sospecha de hipotiroidismo, debindose confirmar realizando una determinacin de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre) para el diagnstico definitivo. Tambin se debe descartar insuficiencia suprarrenal asociada. Por ello antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre en tubo seco, se centrifugan y se congelan hasta que se pueda hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol. 36. B)TratamientoAnte la sospecha clnica de coma mixedematosose debe iniciar tratamiento sin esperar a la confirmacin diagnstica . Debera realizarse en una UCI . 37. 1.Medidas generales : a) soporte ventilatorio(segn gasometra, ya que el fallo respiratorio es una de las principales causas de muerte) b) tratar la hipotermia con medidas de calentamiento pasivo(evitando manta elctrica por riesgo de vasodilatacin perifrica y empeoramiento hemodinmico) c) tratar la hipotensin(fluidoterapia con control de PVC, expansores, drogas vasoactivas e inotrpicas, hidrocortisona), evitando crear un exceso de agua libre d) tratamiento de la hipoglucemia y de las alteraciones hidroelectrolticas (sobre todo la hiponatremia) . 38. 2.Sustitucin hormonal. Levotiroxina intravenosa con dosis inicial de 300-500 mcg., continuando con dosis de 100 mcg./d. hasta que el paciente pueda usar la va oral. Si no se dispone de va iv se puede administrar una dosis de carga de 1000 mg (vo o por SNG) (10 comp de 100 microg). Antes debe administrarse hidrocortisona (Actocortina) intravenosa, 100 mg. seguidos de 100 mg/ 8 horas en las primeras 24 horas. La dosis se reduce en los 7 a 10 das siguientes. La hidrocortisona se puede suspender si la cortisolemia pretratamiento es superior a 20 mcg./dl La evolucin es favorable si se produce un ascenso de la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca, as como mejora de la ventilacin . 39. 3.Tratamiento de la causa desencadenante. Especial atencin a infecciones, an sin fiebre ni leucocitosis. 40. Hipotiroidismo neonatal Es la disminucin de la produccin de la hormona tiroidea en un recin nacido y, en casos muy excepcionales, no se produce dicha hormona. Si el beb naci con esta afeccin, se denomina hipotiroidismo congnito. Cuando se desarrolla poco despus del nacimiento, se llama hipotiroidismo adquirido en el perodo neonatal. 41. Causas, incidencia y factores de riesgo El hipotiroidismo en el recin nacido puede ser causado por: Ausencia o desarrollo anormal de la glndula tiroides Insuficiencia hipofisaria para estimular la tiroides Formacin defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas El desarrollo incompleto de la tiroides es el defecto ms comn y ocurre en aproximadamente 1 caso por cada 3.000 nacimientos, afectando dos veces ms a las nias que a los nios. 42. Sntomas La mayora de los bebs afectados presentan pocos o ningn sntoma, debido a que nicamente tienen una leve deficiencia de la hormona tiroidea. Sin embargo, los bebs muy afectados por el hipotiroidismo a menudo suelen tener una apariencia caracterstica cuyos sntomas pueden ser: Cara de apariencia hinchada Mirada triste Lengua larga que sobresale de la boca 43. El nio tambin puede presentar: Cabello seco y frgil Baja implantacin del cabello Ictericia Mala alimentacin Episodios de asfixia Falta de tono muscular (beb hipotnico) Estreimiento Somnolencia Lentitud Estatura baja 44. Signos y exmenes Un examen fsico puede revelar: Fontanelas (puntos blandos en el crneo) anormalmente grandes Manos anchas con dedos cortos Disminucin del tono muscular Insuficiencia en el crecimiento Voz o llanto ronco Brazos y piernas cortas Huesos del crneo ampliamente separados 45. Los exmenes de sangre se hacen para verificar la funcin de la tiroides. Otros exmenes que se pueden hacer abarcan: Gammagrafa de la tiroides Radiografa de los huesos largos 46. Tratamiento Es muy importante hacer un diagnstico precoz. La mayora de los efectos del hipotiroidismo son fcilmente reversibles. La terapia de reemplazo con tiroxina es el tratamiento estndar del hipotiroidismo. Expectativas (pronstico) El diagnstico muy precoz generalmente lleva a un buen desenlace clnico. Los recin nacidos que son diagnosticados y tratados durante el primer mes ms o menos suelen desarrollar una inteligencia normal. Sin tratamiento, el hipotiroidismo leve puede llevar a que se presente retardo mental severo y retraso en el crecimiento. 47. Complicaciones Retardo mental Retraso en el crecimiento Problemas cardacos 48. Prevencin La destruccin de la glndula tiroides en el feto en desarrollo puede ocurrir si una mujer embarazada toma yodo radiactivo para el cncer de tiroides. Los bebs cuyas madres han tomado tales medicamentos deben ser vigilados cuidadosamente despus del nacimiento para detectar signos de hipotiroidismo. Realizar una prueba de deteccin de rutina para evaluar a todos los recin nacidos en bsqueda de hipotiroidismo . 49.