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INTRODUCCIÓN Estas guías actualizadas de práctica clínica (GPC) (1-3) resumen las recomendaciones de los autores, actuando como una fuerza conjunta y AACE ATA tarea de la evaluación de diagnóstico y estrategias de tratamiento para adultos con hipotiroidismo, según lo dispuesto por el Consejo de Administración de AACE la ATA. El ATA desarrolla Guías de Práctica Clínica para proporcionar orientación y recomendaciones para las áreas de práctica particulares en relación con la enfermedad de tiroides incluyendo el cáncer de tiroides. Las Directrices no incluyen todos los enfoques adecuados o métodos o exclusivos de los demás. Las Directrices no establecen un nivel de atención y los resultados específicos no están garantizados. Las decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio independiente de los proveedores de atención de salud y las circunstancias individuales de cada paciente. Una guía no pretende ocupar el lugar del juicio de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes en particular (véase el Suplemento 1 para obtener información detallada acerca de las pautas ATA). Las Directrices AACE médicos para la práctica clínica son desarrollados de manera sistemática estados para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones para médico condiciones clínicas específicas. La mayor parte de su contenido se basa en revisiones de la literatura. En las zonas de incertidumbre, el juicio profesional

Traduccion hipotiroidismo

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Page 1: Traduccion hipotiroidismo

INTRODUCCIÓN

Estas guías actualizadas de práctica clínica (GPC) (1-3) resumen las

recomendaciones de los autores, actuando como una fuerza conjunta y AACE ATA

tarea de la evaluación de diagnóstico y estrategias de tratamiento para adultos con

hipotiroidismo, según lo dispuesto por el Consejo de Administración de

AACE la ATA.

El ATA desarrolla Guías de Práctica Clínica para proporcionar orientación y

recomendaciones para las áreas de práctica particulares en relación con la

enfermedad de tiroides incluyendo el cáncer de tiroides. Las Directrices no incluyen

todos los enfoques adecuados o métodos o exclusivos de los demás. Las Directrices

no establecen un nivel de atención y los resultados específicos no están garantizados.

Las decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio independiente de los

proveedores de atención de salud y las circunstancias individuales de cada paciente.

Una guía no pretende ocupar el lugar del juicio de los médicos en el diagnóstico y

tratamiento de pacientes en particular (véase el Suplemento 1 para obtener

información detallada acerca de las pautas ATA).

Las Directrices AACE médicos para la práctica clínica son desarrollados de manera

sistemática

estados para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones para

médico condiciones clínicas específicas. La mayor parte de su contenido se basa en

revisiones de la literatura. En las zonas de incertidumbre, el juicio profesional se aplica

(Ver Suplemento 1 para obtener información detallada acerca de las pautas AACE).

Estas directrices son un documento que refleja el estado actual del campo y están

destinado a proporcionar un documento de trabajo para actualizar las guías como los

rápidos cambios en este campo se espera en el futuro. Animamos a los profesionales

médicos a utilizar esta información junto con su mejor juicio clínico. Las

recomendaciones que se presentan no pueden ser apropiados en todas las

situaciones. Cualquier decisión adoptada por los profesionales para aplicar estas

directrices debe hacerse a la luz de los recursos locales y las circunstancias

individuales de cada paciente.

Las directrices que aquí se presentan principalmente abordar la gestión de los

pacientes ambulatorios con hipotiroidismo primario confirmado bioquímicamente cuyo

estado tiroideo se ha mantenido estable durante al menos varias semanas. Ellos no se

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ocupan de este tipo de coma. El lector interesado se dirige a las otras fuentes para

esta información (4). La organización de las Directrices se presentan en la Tabla 1.

Una TSH en suero es la única mejor prueba de detección de la disfunción tiroidea

primaria para la gran mayoría de las situaciones clínicas para pacientes externos, pero

no es suficiente para la evaluación de los pacientes hospitalizados o hipotiroidismo

central cuando está presente o se sospecha. El tratamiento estándar es el reemplazo

con T4 que debe ser adaptado a cada paciente. La terapia y diagnóstico de

hipotiroidismo subclínico, que a menudo no se detecta, se discute. El uso de

Ltriiodothyronine (T3) en combinación con T4 para tratar el hipotiroidismo, la hormona

tiroidea para tratar otras condiciones que el hipotiroidismo, y los nutracéuticos se

consideran sólo brevemente.

MÉTODOS

Esta Directriz de Práctica Clínica (GPC) se adhiere al Protocolo de 2010 para la AACE

Producción estandarizada de guías de práctica clínica publicadas en Endocrine

Practice (5).

Este protocolo actualizado describe una metodología más transparente de la

calificación de las pruebas clínicas y síntesis de los grados de recomendación. El

protocolo también establece un riguroso proceso de revisión de varios niveles.

El proceso se inició mediante el desarrollo de un esquema para revisar el director

clínico

aspectos de hipotiroidismo. Búsqueda computerizada y manual de la literatura médica

y diversas bases de datos, principalmente incluyendo Medline ®, se basó en los títulos

de secciones específicas, evitando la inclusión de detalles innecesarios y la exclusión

de importantes estudios. La compilación de la bibliografía es un proceso continuo y

dinámico. Una vez que los principales aspectos clínicos de hipotiroidismo se han

definido, se han formulado preguntas con la intención de desarrollar entonces

recomendaciones que abordan estas cuestiones. La graduación de las

recomendaciones se basan en el consenso entre los autores.

Objetivos

El propósito de estas directrices es presentar un marco actualizado basado en la

evidencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con

hipotiroidismo.

Directrices para Guías de Práctica Clínica (GPC)

Page 3: Traduccion hipotiroidismo

Las directrices actuales para CPG en la medicina clínica hincapié en un enfoque

basado en la evidencia y no simplemente la opinión de expertos (6). A pesar de que un

enfoque puramente basado en la evidencia no es aplicable a todas las situaciones

clínicas reales, hemos incorporado esta en estos CPG para proporcionar objetividad.

Los niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (Transparencia)

Todos los datos clínicos que se incorporan en estos GPC han sido evaluadas en

términos de niveles de fundamento científico. La metodología detallada para la

asignación de niveles de evidencia (EL) a las referencias utilizadas en estos GPC ha

sido reportado por Mechanick et al. (7), de la que se toma la Tabla 2. Suplemento 2 se

resumen las clasificaciones de EL de los autores de las referencias. El enfoque de

cuatro pasos que los autores utilizaron las recomendaciones de grado se resume en

las tablas 3 a 6, de la producción de 2010 Estandarizado de Guías de Práctica Clínica

(5), de la que se toma la Tabla 3. Por explícitamente proporcionar descriptores

numéricos y semánticos de las pruebas clínicas, así

como los factores subjetivos y defectos del estudio, el protocolo de actualización tiene

una mayor transparencia que el protocolo descrito por AACE 2008 Mechanick et al.

(7).

En estas directrices, el sistema de clasificación utilizado por las recomendaciones no

se corresponde con la instrucción de la recomendación, pero la fuerza de la

recomendación. Por ejemplo, en algunos sistemas de clasificación, no Äúshould, Äù

implica que hay evidencia sustancial para apoyar una recomendación. Sin embargo, el

método de clasificación utilizado en esta guía permite a los autores a utilizar este

lenguaje, incluso cuando el nivel de la mejor evidencia disponible es, la opinión

Äúexpert., Äù A pesar de los diferentes sistemas de clasificación están ocupadas, se

hizo un esfuerzo para que estas recomendaciones en consonancia con partes

relacionadas de hipertiroidismo y Otras causas de tirotoxicosis:

Directrices de Gestión de la American Thyroid Association y la Asociación Americana

de Endocrinólogos Clínicos (8, 9), así como las directrices de la Asociación Americana

de la Tiroides para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante el

embarazo y después del parto (10).

Las deficiencias de esta metodología basada en la evidencia en estos GPC son que

muchos

recomendaciones se basan en datos débiles, científicos (nivel 3) o la opinión de

consenso (nivel 4), en lugar de sólidos datos científicos (niveles 1 y 2). También existe

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el problema de (i) la subjetividad por parte de los autores de pesaje cuando los datos

positivos y negativos, o epidemiológicos frente experimental, con el fin de llegar a un

grado de recomendación basada en la evidencia o la opinión de consenso, (ii

La subjetividad por parte de los autores cuando pesan atributos subjetivos, tales como

la rentabilidad y la relación riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado de

recomendación basada en la evidencia o consenso opinión, (iii) la revisión

potencialmente incompleta de la literatura de los autores, a pesar de la diligencia

extensa, (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles, que se originan principalmente

de médicos experimentados y grandes centros médicos académicos y pueden, por

tanto, no reflejan la experiencia en general. Los autores, a través de una metodología

a priori y múltiples niveles de revisión, han tratado de subsanar estas deficiencias por

las conversaciones con tres expertos (véase agradecimientos).

Resumen de los grados de recomendación Las recomendaciones están basadas en la

evidencia (Grados A, B y C) o en base a la opinión de expertos debido a la falta de

evidencia clínica concluyente (Grado D). El "mejor evidencia" nivel de clasificación

(BEL), que corresponde a la mejor evidencia concluyente encontrado, acompaña al

grado de recomendación. Los detalles relativos a la asignación de las calificaciones de

las pruebas clínicas para estos grados de recomendación se ha indicado

anteriormente (consultar Grados de comprobación científica y

los grados de recomendación, transparencia). En esta GPC, un número importante de

recomendaciones subidas o bajadas porque las conclusiones pueden no ser aplicables

en otras situaciones (nongeneralizability).

Por ejemplo, lo que se aplica a una población de edad avanzada con cardíaco

establecido

enfermedad no puede aplicarse a una población más joven sin factores de riesgo

cardíaco. Siempre que las opiniones de expertos resultó en alza ya la baja la

recomendación que se indica explícitamente después de la recomendación.

TEMAS RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMO

Epidemiología (Ver Tabla 4) El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto. El

hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una TSH en suero por encima del límite de

referencia superior en combinación con una T4 libre normal. Esta designación sólo es

aplicable cuando la función tiroidea se ha mantenido estable durante varias semanas o

más, el eje hipotalámico hipofisario tiroideo es normal, y cuando no hay una

Page 5: Traduccion hipotiroidismo

enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, normalmente por encima de

10 mUI / L en combinación con un libre subnormal

T4, caracteriza a hipotiroidismo manifiesto. El Sistema Nacional de Salud y Nutrición

Examination Survey (NHANES III) estudiaron una población no seleccionada de

EE.UU. durante 12 años entre 1988 y 1994, utilizando el límite superior de la

normalidad para la TSH como 4.5.mIU/ml (11). La prevalencia de la enfermedad

subclínica fue de 4,3% y 0,3% enfermedad manifiesta. La tiroides Colorado

enfermedad encuesta de prevalencia, en el que selfselected personas que asisten a

una feria de salud se pusieron a prueba y un valor superior TSH normal de 5,0 mUI / L

se utilizó, reportó una prevalencia de 8,5% y 0,4% para la enfermedad subclínica y

abierta, respectivamente, en las personas no tomar hormonas tiroideas (12). En el

estudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3% de los hombres mayores de

60 años tuvieron valores de TSH más de 10 mUI / L, el 39% de los cuales tenían

debajo de lo normal los niveles de T4 (13). En el estudio británico Whickham 9,3% de

las mujeres y el 1,2% de los hombres tenían valores séricos de TSH más de 10 mUI /

L (14, 15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000

sobrevivientes al año y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes al año. El

riesgo de

desarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue de

4% por año en comparación con el 2-3% por año en los que tienen ya sea solo (14,

15). En los hombres, el riesgo relativo se elevó aún más en cada categoría, pero las

tasas se mantuvieron muy por debajo de los de las mujeres.

Etiologías primaria y secundaria de la deficiencia de yodo hipotiroidismo ambiental es

la causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial (16). En las zonas de suficiencia

de yodo, tales como los EE.UU., la causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis

crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Las enfermedades autoinmunes tiroideas

(AITDs) se han estimado en 5-10 veces más comunes en mujeres que en hombres. La

relación varía de una serie a otra y depende de la definición de la enfermedad, ya sea

si es clínicamente evidente o no. En la encuesta Whickham, por ejemplo, 5% de las

mujeres y 1% de los hombres tenían ambas pruebas de anticuerpos de suero positivo

y valor de TSH> 6 (14). Esta forma de AITD (es decir, la tiroiditis de Hashimoto,

tiroiditis autoinmune crónica) aumenta en frecuencia con la edad (11), y es más común

en personas con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25). 

Bocio puede o no estar presente. AITDs se caracteriza histológicamente por la

infiltración de la tiroides con linfocitos T sensibilizados y serológicamente mediante la

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circulación de autoanticuerpos tiroideos. Autoinmunidad a la glándula tiroides parece

ser un defecto heredado en la vigilancia inmune que conduce a la regulación anormal

de la respuesta inmune o la alteración de la presentación de antígeno en la tiroides

(26, 27). 

Una de las claves para AITDs diagnóstico es la determinación de la presencia de

tiroides elevado 

los títulos de anticuerpos que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), anti-

microsomales / anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb) y anti-anticuerpos del

receptor de TSH (TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune crónica son

bioquímicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen elevados

títulos de anticuerpos tiroideos. Una vez presente, estos anticuerpos suelen persistir,

con desaparición espontánea que ocurre con poca frecuencia. Entre la población libre

de enfermedad en la encuesta NHANES, las pruebas para TgAb fueron positivos en el

10,4% y el 11,3% en TPOAb. Estos anticuerpos fueron más frecuentes en mujeres que

en hombres y aumenta con la edad. Sólo las pruebas positiveTPOAb se asociaron

significativamente con el hipotiroidismo (11). La presencia de títulos de TPOAb

elevados en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda para predecir la progresión

de manifiesto 

hipotiroidismo, un 4,3% por año, con TPOAb frente a 2,6% por año, sin elevación de

los títulos de TPOAb (14, 28). El riesgo más alto de desarrollar hipotiroidismo en

pacientes TPOAb positivos es la razón por la que varias sociedades profesionales y

muchos endocrinólogos clínicos avalan su medición en los pacientes con

hipotiroidismo subclínico.

En los pacientes con un bocio difuso, firme, TPOAb deben ser medidos para identificar

tiroiditis autoinmune. Desde bocio multinodular nonimmunologically mediada rara vez

se asocia con la destrucción del tejido funcionamiento y la progresión a hipotiroidismo

(29), es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de tiroiditis

autoinmune en la que estos riesgos son significativos. En algunos casos,

especialmente en aquellos con nódulos tiroideos, aspiración con aguja fina (PAAF),

biopsia ayuda a confirmar el diagnóstico y para descartar malignidad. Además, en

pacientes con hipotiroidismo documentado, la medición de TPOAb identifica la causa.

En la presencia de otra enfermedad autoinmune como la diabetes tipo I (20, 21) o

enfermedad de Addison (17, 18); trastornos cromosómicos como de Down (30) o el

síndrome de Turner (31), y la terapia con fármacos como el litio (32 -34), el interferón

alfa (35, 36) y amiodarona (37) o la ingestión de yodo en exceso (por ejemplo, algas

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marinas) (38-40), la medición TPOAb puede proporcionar información pronóstica en el

riesgo de desarrollar hipotiroidismo.

TSHRAb puede actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). estimulante de la

tiroides

inmunoglobulinas (TSI) y / o inhibidores de tirotropina inmunoglobulinas vinculantes

(TBII) niveles, empleando ensayos sensibles, se debe medir en eutiroideo orT4

tratadas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo con antecedentes de

enfermedad de Graves, ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal (42).

Dado que el riesgo para la tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevación

de ETI, y puesto que los niveles de TSI tienden a caer durante el segundo trimestre,

las mediciones de TSI son más informativo cuando se hace en el tercer trimestre

temprano. El argumento para la medición antes en el embarazo también se basa, en

parte, en la determinación de si se establece un programa de vigilancia en curso para

la disfunción tiroidea fetal y neonatal posterior es necesario (43).

El hipotiroidismo puede ocurrir como resultado de yodo radioactivo o tratamiento

quirúrgico para

hipertiroidismo, cáncer de tiroides o enfermedad nodular tiroidea benigna y después de

la radioterapia externa para la cabeza no relacionada con la tiroides y tumores

malignos del cuello, incluyendo linfoma.

A causa farmacológica relativamente nuevo de hipotiroidismo iatrogénico son los

inhibidores de la tirosina-quinasa, especialmente de sunitinib (44, 45), que puede

inducir hipotiroidismo a través de la reducción de la vascularización glandular y la

inducción de la actividad de la desyodasa Tipo 3.

Hipotiroidismo central se produce cuando hay una producción insuficiente de TSH

bioactivo

(46, 47) debido a tumores hipofisarios o hipotalámicos (incluyendo craneofaringiomas),

enfermedades inflamatorias (hipofisitis linfocítica o granulomatosa) o infiltrante,

necrosis hemorrágica (síndrome de Sheehan), o tratamiento quirúrgico y radioterapia

para la enfermedad hipofisaria o hipotalámica.

En el hipotiroidismo central, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada, pero la

evaluación de T4 libre sérica suele ser bajo, diferenciándolo de hipotiroidismo primario

subclínico.

Page 8: Traduccion hipotiroidismo

Hipotiroidismo consuntivo es una enfermedad rara que puede presentarse en

pacientes con

hemangiomas y otros tumores en los que se expresa el tipo 3 iodothyronine

deiodinase, resultando en la degradación acelerada de T4 y T3 (48, 49).

Trastornos asociados con el hipotiroidismo

La forma más común de insuficiencia tiroidea tiene una etiología autoinmune. No es de

extrañar,

también hay un aumento en la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en esta

población, tales como: la diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal

primaria (enfermedad de Addison), la miastenia grave, la enfermedad celíaca, la artritis

reumatoide, lupus eritematoso sistémico (17-25) y raramente tiroides linfoma (50).

Distintos síndromes genéticos con múltiples endocrinopatías autoinmunes han sido

se describe, con algunas características clínicas superpuestas. La presencia de dos de

las tres características principales se requiere para diagnosticar el síndrome de

múltiples endocrinopatías autoinmunes (MAE). Las tres características principales que

definen para el Tipo 1 y Tipo 2 MAE MAE son como sigue:

• Tipo 1 MAE: El hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasis

mucocutánea causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), dando

lugar a la proteína defectuosa AIRE (51). La tiroiditis autoinmune está presente en

alrededor del 10-15% (52).

• Tipo 2 MAE: La enfermedad de Addison, la tiroiditis autoinmune y la diabetes tipo 1

conocida como síndrome de Schmidt (53).

Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el diagnóstico de hipotiroidismo

subclínico se aplace hasta después de la terapia con glucocorticoides se ha instituido

ya que los niveles de TSH pueden estar elevadas en presencia de insuficiencia

suprarrenal sin tratar y puede normalizar con la terapia con glucocorticoides (54, 55)

(Ver L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo en una sección posterior).

Los signos y síntomas del hipotiroidismo

Los signos conocidos y síntomas de hipotiroidismo tienden a ser más sutiles que

los del hipertiroidismo. La piel seca, sensibilidad al frío, fatiga, calambres musculares,

cambios en la voz, y el estreñimiento son algunos de los más comunes. Menos

comúnmente apreciado y típicamente asociado con hipotiroidismo severo son el

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síndrome del túnel carpiano, la apnea del sueño, hiperplasia pituitaria que puede

ocurrir con o sin hiperprolactinemia y galactorrea, e hiponatremia que puede ocurrir

dentro de varias semanas de la aparición de hipotiroidismo profundo Aunque, por

ejemplo, en la caso de algunos síntomas, como cambios subjetivos de la voz (12, 56) y

el objetivo (57) medidas diferentes.

Varias escalas de puntuación (56, 58, 59) se han utilizado para evaluar la presencia y,

en algunos casos, la gravedad de hipotiroidismo, pero tienen una baja sensibilidad y

especificidad. Si bien el ejercicio de cálculo de las puntuaciones clínicas ha sido

ampliamente superada por sensibles pruebas de función tiroidea, es útil contar con

medidas objetivas clínicas para evaluar la severidad del hipotiroidismo. Temprano, así

como estudios recientes se correlacionan fuertemente el grado de hipotiroidismo con

tiempo de relajación tobillo reflejo, una medida rara vez se utiliza en la práctica clínica

actual hoy (60).

La normalización de una variedad de puntos finales clínicos y metabólicos incluyendo

cardiaca en reposo

tasa de colesterol total, el nivel de ansiedad, el patrón del sueño y alteraciones del

ciclo menstrual, incluyendo menometrorragia son hallazgos más confirmación de que

los pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (61-65). Normalización de la

elevación de la creatina quinasa en suero u otras enzimas musculares (66) o hepática

después del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, wellappreciated

menos y también no específicos puntos finales terapéuticos.

Medición de L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3)

T4 es ligado a proteínas específicas en el suero. Estos son T4-globulina (TBG)

y, en menor medida, la transtiretina o prealbúmina de unión a T4 (TBPA) y la

albúmina. Como

aproximadamente el 99,97% de la T4 está unido a proteínas, los niveles de T4 total en

suero se verá afectado por factores que alteran la unión independiente de enfermedad

de la tiroides (Tabla 5) (68, 69). En consecuencia, los métodos para evaluar

(incluyendo estimación y medición) de suero de T4 libre, que es la fracción

metabólicamente disponible (70), se han desarrollado, y la evaluación de suero de T4

libre en gran medida tiene ahora

medida sustituida de T4 total en suero como medida del estado tiroideo. Estos

métodos incluyen el suero índice de T4 libre, que se obtiene como el producto de T4

total y una relación de unión a la hormona tiroidea (THBR), y el inmunoensayo directo

Page 10: Traduccion hipotiroidismo

de T4 libre después de la diálisis de ultrafiltración o de equilibrio de la adición de suero

o después de anticuerpo anti-T4 a suero (71).

Una evaluación subnormal de suero de T4 libre sirve para establecer un diagnóstico

de

hipotiroidismo, ya sea primaria en la que la TSH es elevado o central en el que la TSH

en suero es normal o baja (46, 47). Una evaluación de T4 libre sérica (Tabla 6) es la

principal prueba para la detección de hipotiroidismo en tratamiento antitiroideo o en

pacientes quirúrgicos o ablación con yodo radioactivo con hipertiroidismo previo en el

que la TSH sérica puede permanecer bajo durante muchos meses.

Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo sobre el reemplazo de T4, la

sangre para la evaluación de

suero de T4 libre se deben recoger antes de la dosificación como el nivel se aumentó

transitoriamente hasta en un 20% después de la administración de T4 (72). En un

pequeño estudio de los niveles de los pacientes athyreotic niveles séricos de T4

totales se incrementaron por encima del valor inicial de 1 hora y alcanzó un máximo de

2,5 horas, mientras que los niveles séricos de T4 libre alcanzó un máximo de 3,5 horas

y se mantuvo por encima de línea de base durante 9 horas (72).

En el embarazo, la medición de T4 total en suero se recomienda más de

inmunoensayo directo de suero de T4 libre. Debido a las alteraciones en las proteínas

del suero en el embarazo, inmunoensayo directo de T4 libre puede producir valores

más bajos con los valores de referencia establecidos con sueros no embarazada

normal.

Por otra parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia no

embarazadas en el tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con la diálisis de

equilibrio (73). Por último, el método específico del trimestre y específicos de los

rangos de referencia para inmunoensayo directo de T4 libre no se han establecido con

carácter general. Por el contrario, los aumentos totales de T4 durante el primer

trimestre y el rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada

durante todo el embarazo (73, 74).

Como es el caso con T4, T3 también se une a las proteínas séricas, principalmente

TBG, pero a un

en menor medida que la T4, ~ 99,7%. Métodos para evaluar la concentración de T3

libre directo

Page 11: Traduccion hipotiroidismo

inmunoensayo han sido desarrollados y son de uso corriente (71). Sin embargo, la

determinación de T3 sérica, ya sea total o libre, tiene una utilidad limitada en el

hipotiroidismo ya que los niveles son normales debido a la hiperestimulación del tejido

tiroideo restante funcionamiento de TSH elevada y para la regulación positiva de tipo 2

deiodinase iodothyronine (75). Además, los niveles de T3 son bajas en ausencia de

enfermedad de la tiroides en pacientes con enfermedad severa debido a la conversión

periférica de T4 reducida a la inactivación T3 y aumento de la hormona tiroidea (76,

77).

Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles séricos de TSH.

La medición de la TSH sérica es la prueba de cribado primario de disfunción tiroidea,

por

evaluación de la sustitución de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo

primario, y para la evaluación de la terapia de supresión en pacientes con cáncer de

tiroides folicular derivado de células. Los niveles de TSH variar diurnamente por hasta

aproximadamente 50% de los valores medios (78) con los informes más recientes que

indican hasta un 40% de variación en las muestras realizadas en serie durante la

misma hora del día

(79). Los valores tienden a ser más bajo en la tarde y la más alta alrededor de la hora

de dormir. En vista de ello, las variaciones de los valores séricos de TSH dentro del

rango normal de hasta el 40% y el 50% no refleja necesariamente un cambio en el

estado tiroideo.

La secreción de TSH es exquisitamente sensible tanto a los aumentos y disminuciones

menores en los niveles séricos de TSH y T4 libre anormales ocurren durante el

desarrollo de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes de T4 libre se pueden detectar

anormalidades (80). Según el estudio NHANES III (11), un "diseasefree"

población, lo que excluye a aquellos que se auto-reporte de enfermedad de la tiroides

o bocio o que estaban tomando medicamentos para la tiroides, el superior de la

normalidad de los niveles de TSH sérica es de 4,5 mUI / L. Una "población de

referencia", tomado de la "libre de enfermedad" población compuesta por aquellos que

no estaban embarazadas, no tienen evidencia de laboratorio de hipertiroidismo o

hipotiroidismo, no tenía TgAb detectables o TPOAb, y no estaban tomando

estrógenos, andrógenos o litio tenía un valor superior normal de TSH de 4,12 mUI / L.

Esto fue apoyado además por el estudio de la enfermedad de la tiroides Hanford, que

Page 12: Traduccion hipotiroidismo

seronegativos analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea, eran para la

tiroides

autoanticuerpos, no estaban en medicamentos para la tiroides, y tenía ecografía

tiroidea normal

exámenes (que no dio a conocer nodularidad o evidencia de tiroiditis) (81). Este valor

superior normal, sin embargo, no puede aplicarse a las regiones yodo insuficiente

incluso después de convertirse suficiente de yodo durante veinte años (82, 83).

Más recientemente (84) de la población de referencia NHANES III se analizaron y

rangos normales según la edad, los Estados Unidos Oficina de Gestión del

Presupuesto "Raza y Etnia" categorías y género fueron determinados. Éstos indican

los valores del percentil 97,5 TSH tan bajas como 3,24 para los afroamericanos entre

las edades de 30-39 y tan alto como 7,84 para los mexicoamericanos 80 + años de

edad. Por cada aumento de la edad 10 años después de 30 a 39 años del percentil

97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El peso corporal, estado de los

anticuerpos antitiroideos y el yodo urinario no tuvo un impacto significativo en estos

rangos.

La Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos, sin embargo, indica que el 95% de los

individuos sin evidencia de enfermedad tiroidea tienen concentraciones de TSH por

debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el límite superior del rango de

referencia de TSH se redujo a 2,5-mUI / L (86). Aunque muchos pacientes con

concentraciones de TSH en este rango no se desarrollan hipotiroidismo, los pacientes

con AITD son mucho más propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclínico o

manifiesto (87) (ver puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo

para mayor discusión).

En individuos sin evidencia serológica de AITD, los valores de TSH por encima de 3,0

mUI / L ocurrir

con el aumento de la frecuencia con la edad, con edad avanzada (> 80 años de edad)

los individuos que tienen una prevalencia 23,9% de los valores de TSH entre 2,5 y 4,5

mUI / L, y una prevalencia de 12% de las concentraciones de TSH por encima de 4,5

mUI / L (88). Por lo tanto, las elevaciones de TSH muy leves en las personas mayores

pueden no reflejar la disfunción tiroidea subclínica, sino más bien como una

manifestación normal del envejecimiento. La advertencia es que mientras que la

referencia TSH normal de rango particularmente para algunas subpoblaciones - puede

necesitar ser reducido (85, 86), el rango de referencia normal puede ampliar con la

Page 13: Traduccion hipotiroidismo

edad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tengan elevaciones leves de TSH

son hipotiroidismo, y por lo tanto no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.

Existen otros riesgos en la interpretación de los valores de TSH, ya que los niveles

anormales

se observan en varios estados no tiroideas. TSH sérica puede ser suprimida en los

pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y los niveles por debajo de 0,1 mUI /

L en combinación con subnormales T4 estimaciones libres puede ser visto en

pacientes críticamente enfermos, sobre todo en aquellos que recibieron infusiones de

dopamina (89), y las dosis farmacológicas de glucocorticoides ( 90). Además, los

niveles de TSH puede aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmente

por debajo de 20 mUI / L durante la fase de recuperación de enfermedades no

tiroideas (91). Por lo tanto, existen limitaciones para las mediciones de TSH en

pacientes hospitalizados, y, por lo tanto, que debe ser realizada si existe un índice de

sospecha para la disfunción tiroidea (76).

TSH sérica típicamente cae, pero con poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L,

durante el primer trimestre

del embarazo debido a los efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropina

coriónica humana (HCG), y vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (Ver

Tabla 7).

La secreción de TSH puede ser inhibida por la administración de octreotida

subcutánea que no causa hipotiroidismo persistente central (92), y por el bexaroteno

oral, que casi siempre lo hace (93). Además, los pacientes con anorexia nerviosa

pueden tener bajos niveles de TSH en combinación con los bajos niveles de T4 libre

(94), imitando lo que se puede observar en los pacientes críticamente enfermos y en

pacientes con hipotiroidismo central, debido a los trastornos de la hipófisis y el

hipotálamo.

con falta de funcionamiento adenomas hipofisarios, hipotiroidismo central, puede tener

los niveles séricos de TSH ligeramente elevados, generalmente no más de 6 o 7 mUI /

L, debido a la secreción de

bioinactive isoformas de TSH (47). Los niveles de TSH también pueden ser elevadas

en asociación con elevado

los niveles séricos de la hormona tiroidea en pacientes con resistencia a la hormona

tiroidea (95). Heterófilos

Page 14: Traduccion hipotiroidismo

o interferir anticuerpos, incluyendo antianimal humano (más comúnmente ratón) de

anticuerpos,

factor reumatoide, y autoinmunes anticuerpos anti-TSH pueden causar TSH

falsamente elevados

valores (96). Por último, insuficiencia suprarrenal, como se señaló anteriormente en

trastornos asociados con

El hipotiroidismo, puede estar asociada con elevaciones de la TSH que se invierten

con glucocorticoides

reemplazo (54, 55).

Otras pruebas de diagnóstico para el hipotiroidismo

Antes de la llegada de las mediciones químicas rutinarias validadas de la tiroides en

suero

hormonas y TSH, ensayos que se correlacionaron con el estado del tiroides, pero no

suficientemente específicos para

diagnosticar el hipotiroidismo, se utiliza para diagnosticar el hipotiroidismo y para medir

la respuesta a

tratamiento con hormonas tiroideas. Los siguientes son ejemplos notables anteriores y

más recientes:

• La tasa metabólica basal (BMR) es el "estándar de oro" para el diagnóstico.

Extremadamente alta y

valores bajos se correlacionan bien con hipertiroidismo e hipotiroidismo marcada,

respectivamente, pero se ven afectados por muchas enfermedades no relacionadas,

diversa, tales como fiebre,

embarazo, cáncer, acromegalia, hipogonadismo e inanición (97, 98).

• Disminución de la frecuencia cardíaca para dormir (61)

• el colesterol total elevado (62, 99), así como, LDL (99, 100) y el aterogénico

altamente

subfracción Lp (a) (101).

• Retraso Aquiles reflejos tiempo (60)

Page 15: Traduccion hipotiroidismo

• creatina quinasa aumentado debido a un aumento en la fracción de MM que pueden

ser marcados y

conducir a un aumento de la fracción MB. Hay un aumento menos pronunciado en la

mioglobina (66)

y ningún cambio en los niveles de troponina incluso en la presencia de una fracción

MB mayor (102).

Detección y Localización de Caso agresivo Hipotiroidismo (Ver Tabla 8)

Criterios para la evaluación de la población incluyen (i) una condición que es frecuente

e importante de un

problema de salud, (ii) el diagnóstico precoz no se hace generalmente, (iii) el

diagnóstico es simple y preciso,

y (iv) el tratamiento es rentable y segura. A pesar de esta orientación aparentemente

sencilla,

paneles de expertos han puesto de acuerdo acerca de la detección de TSH de la

población general (ver Tabla 8). La

ATA recomienda el cribado en todos los adultos que comienzan a la edad de 35 años

y cada 5 años a partir de entonces

(103). AACE recomienda la medición rutinaria de TSH en los pacientes mayores de

edad - no especificados -

especialmente a las mujeres (2). La Academia Americana de Médicos de Familia

recomienda de rutina

cribado en pacientes asintomáticos mayores de 60 años (104) y el Colegio Americano

de

Los médicos recomiendan la detección de casos en mujeres mayores de 50 años

(105). En contraste, un consenso

el panel (106), el Colegio Real de Médicos de Londres (107), y de los Servicios

Preventivos de Estados Unidos

Task Force (USPSTF) (108) no recomiendan el cribado de rutina para la enfermedad

de la tiroides en los adultos.

Para recomendaciones en el embarazo, consulte las recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.

Si bien no hay consenso sobre el cribado poblacional para el hipotiroidismo hay

Page 16: Traduccion hipotiroidismo

evidencia convincente para apoyar la detección de casos de hipotiroidismo en

pacientes con (i) autoinmune

enfermedad, tales como la diabetes tipo 1 (20, 21), (ii) la anemia perniciosa (109, 110),

(iii) un primer grado

pariente con la enfermedad tiroidea autoinmune (19) (iv) una historia de radiación en el

cuello de la tiroides

glándula incluyendo la terapia de yodo radioactivo para el hipertiroidismo y la

radioterapia de haz externo

para tumores malignos de cabeza y cuello (111-113), (v) una historia previa de cirugía

tiroidea o disfunción, (vi) un examen anormal de la tiroides, (vii) los trastornos

psiquiátricos (114), (viii) los pacientes que toman

amiodarona (37) o de litio (32-34) y (ix) los pacientes con ICD-9 diagnósticos como se

presenta en la Tabla

9.

Al tratar el hipotiroidismo

Aunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primario

con TSH

niveles por encima de 10 mUI / L debe ser entendido (106, 115-117), que los pacientes

con niveles de TSH de 4,5-

10 mUI / L se beneficiarán es menos seguro (118, 119). Un número sustancial de

estudios se han hecho

en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica una respuesta

beneficiosa en

factores de riesgo de aterosclerosis, como los lípidos aterogénicos (120-123), la

función endotelial alterada

(124, 125), y la íntima grosor del material (126). Este tema se trata más

detalladamente en la sección

Beneficio cardiaca de tratar el hipotiroidismo subclínico (véase más adelante). Sin

embargo, hay

prácticamente no hay datos de los resultados clínicos para apoyar el tratamiento de los

pacientes con hipotiroidismo subclínico

Page 17: Traduccion hipotiroidismo

con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepción a esta afirmación es

embarazo, donde la tasa de pérdida de embarazo, incluyendo aborto espontáneo

antes de 20 semanas

gestación y parto muerto después de 20 semanas, se ha informado que el aumento en

anticuerpo tiroides

mujeres negativas con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).

L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo

Ya que la generación de biológicamente activa T3 por la conversión periférica de T4

en T3

Se documentó en 1970 (128) monoterapia T4 se ha convertido en el soporte principal

de tratamiento de

hipotiroidismo, en sustitución de tiroides desecado y otras formas de terapia de

combinación de T4 y T3.

A pesar de una calidad de vida similar (129) y los niveles circulantes de T3 (130) han

sido reportados en pacientes tratados con T4 en comparación con los individuos sin

enfermedad de la tiroides, otros estudios han

no se muestran los niveles de satisfacción comparables a los controles eutiroideos

(131). Un número de estudios,

tras un informe de 1999 citando el beneficio de la terapia de combinación de T4 y T3

(132) han reexpida

los beneficios de la terapia de combinación sintética de T4 y T3, pero no han logrado

confirmar una ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o estado

de ánimo en el hipotiroidismo

los individuos tratados con T4 sola (133, 134).

Sin embargo, varias cuestiones siguen siendo inciertas. ¿Qué deben hacer los ratios

de sustitución de T4 y T3

ser (133)? ¿Cuál es la equivalencia farmacodinámica de T4 y T3 (135)? Era

previamente

cree que es 1:4, pero en un pequeño estudio reciente indicó fue de aproximadamente

01:03 (135)? ¿Por qué

Page 18: Traduccion hipotiroidismo

algunos pacientes prefieren la terapia de combinación con la monoterapia con T4

(133)? Una idea de la última

cuestión puede ser adquirida a partir de un estudio a gran escala de la terapia de

combinación de T4 y T3 en la que

diferentes respuestas se observaron en aquellos con diferentes subtipos genéticos de

tipo 2 deiodinase

(D2) (136), a pesar de un estudio previo negativo menor (137). No se sabe si quienes

respondieron

positivamente a la terapia de combinación de T4 y T3 le sirva para tener un beneficio a

largo plazo y si

genotipado de los pacientes con hipotiroidismo que son eutiroideo clínica y

bioquímicamente se

en última instancia, fiable identificar a los pacientes con hipotiroidismo que tienen más

probabilidades de beneficiarse de

la terapia de combinación.

El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor utilizando sodio T4 sintética

preparaciones. Debido a la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidos

y, recientemente, una

introdujo preparación de cápsulas que contienen líquidos con los ingredientes inactivos

gelatina,

glicerina, y agua, y debido a la incertidumbre acerca de la sensibilidad de la corriente

de bioequivalencia

procedimientos de evaluación para asegurar la intercambiabilidad verdadera entre las

tabletas, las recomendaciones actuales fomentar el uso de una preparación de T4

coherente para los pacientes individuales a los

minimizar la variabilidad de relleno para rellenar (138, 139).

Algunos informes han indicado un aparente requisito de aumento de la dosis de T4 en

algunos

pacientes con disminución de la secreción de ácido gástrico (140, 141). Esto ha

llevado a un trabajo in vitro mostrando

Page 19: Traduccion hipotiroidismo

diferencias significativas en disolución entre preparaciones T4 (142), los perfiles de las

cuales parecen estar

depende del pH de la solución en la que las preparaciones se disolvieron. El Liquicap

preparación (Tirosint ®) (143) el perfil de disolución fue la menos afectada por los

cambios en el pH (142).

La importancia clínica de estos hallazgos no está clara ya que en más reciente,

aunque a corto plazo

estudios, el uso de bloqueadores del receptor de histamina H2 e inhibidores de la

bomba de protones no parece

influir en las medidas clínicas en los pacientes tratados con tabletas T4 (144).

Tiroides desecado no se ha estudiado de forma sistemática (Ver Suplementos

Dietéticos y

Nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorción indican

que el

biodisponibilidad de T3 en la tiroides desecado es comparable a la de sintético

administrado por vía oral

T3 (145). Por lo tanto, la forma más comúnmente utilizada de tiroides desecado,

conocido como Armour ®

Tiroides, que es de origen porcino, puede ser visto como una combinación de T4 y T3,

con una proporción de

aproximadamente cuatro a uno por peso (145). El contenido de hormona tiroidea y de

la relación de T4

a T3 puede variar en preparaciones tiroides desecado dependiendo de la marca

empleada y si

es de origen porcino o bovino.

La dosis diaria de T4 depende de la edad, el sexo y el tamaño corporal (146-151).

Corporal ideal

peso es el más utilizado para el cálculo de dosis clínicas como la masa corporal magra

es el mejor predictor de diario

requisitos (152, 153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar pacientes

sobre la base

Page 20: Traduccion hipotiroidismo

de su grado inicial de hipotiroidismo, encontró que mientras que la dosis de T4 por

peso corporal ideal o el grado de exceso de peso difieren por género - con las mujeres

que tienen una necesidad de dosis más alta que

hombres - no confirman que la edad es un predictor independiente de la dosis (154).

Con la función de la tiroides poco residual, la terapia de reemplazo requiere

aproximadamente 1,6

g / kg de T4 diaria (155, 156). Los pacientes que son athyreotic (después de la

tiroidectomía total y / o

La terapia con yodo radioactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central puede

requerir dosis más altas

(158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclínico (159-162) o después

del tratamiento de Graves

enfermedad (163) puede requerir menos. Jóvenes adultos sanos pueden comenzar

con dosis de reemplazo completa

También se prefiere que después de ser proyectada (en preparación para la formación

de imágenes y la terapia del cáncer de tiroides) o

a corto plazo lapsos involuntarios en terapia. A partir de reemplazo completo con

respecto a dosis bajas conduce

a más rápida normalización de TSH en suero, pero el tiempo similar a la resolución de

los síntomas (164).

Sin embargo, los pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieren dosis completas

de recambio (159).

Las dosis de 25 a 75 mg al día son suficientes para alcanzar los niveles eutiroideos

(160), con mayor

dosis normalmente se requiere para los que presentan valores más altos de TSH

(161). Una aleatorizado

control de ensayo asignado dosis de T4 sobre la base de los valores de TSH en suero

inicial de la siguiente manera: 25 g de

TSH 4,0 a 8,0 mUI / L, 50 g de TSH 8 a 12 g mUI / L, y 75 para la TSH> 12 mUI / L.

Después de dos

Sólo meses más ajustes mínimos se requiere para lograr el eutiroidismo (162).

Page 21: Traduccion hipotiroidismo

Un estudio reciente demostró que la absorción de T4 dentro de los 30 minutos de

desayuno no es tan

eficaz como cuando se toma 4 horas después de la última comida (165). Otro estudio

mostró que tomar

60 minutos antes del desayuno con el estómago vacío era mejor que tomarlo dentro

de las 2 horas de la

la última comida del día, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de los 20 minutos

de desayuno (166).

Sin embargo, estos dos estudios no establecer cuál de los dos métodos, tomada T4

con agua 60

minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas después de la última comida

con el estómago vacío, es

superior. Aunque T4 se absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de una

comida, comparada con 30 minutos antes de una comida, el cumplimiento puede

mejorarse dando instrucciones a los pacientes a tomar forma consistente

con agua entre 30 y 60 minutos antes de desayunar.

T4 deben ser almacenados por el prospecto del producto a 20 º -25 º centígrados,

(rango de 15 º -30 º) o 68-77

grados Fahrenheit (rango, 59-86) y protegido de la luz y la humedad. No debe ser

tomado

con sustancias o medicamentos (ver Tabla 10) que interfieren con su absorción o el

metabolismo.

Debido a que aproximadamente 70%, de una dosis administrada oralmente se

absorbe de T4 (167 a 169),

individuos que no pueden ingerir T4 deberán recibir inicialmente 70% o menos de su

dosis habitual

por vía intravenosa. T4 Aplastado en suspensión en el agua debe ser administrado a

pacientes que reciben enteral

alimentación a través de sondas nasogástricas y otros. Para la alimentación óptima

absorción debe ser

Page 22: Traduccion hipotiroidismo

interrumpió con dosis dadas tanto como sea posible después de la alimentación y

antes de al menos una hora

reanudar la alimentación. La administración de solución intravenosa T4, que no es

universalmente disponible,

debe tenerse en cuenta cuando la alimentación no se puede interrumpir.

Los ajustes de dosis se rigen por las determinaciones de TSH sérica semana 4-8 (156,

170)

después de la iniciación de la terapia, la dosis ajustes o cambios en la preparación T4

(139, 171).

Si bien los niveles de TSH pueden disminuir dentro de un mes de iniciar la terapia con

dosis de T4 como 50

o 75 ug, haciendo ajustes con dosis más pequeñas pueden requerir 8 semanas o más

antes de TSH

niveles comienzan a meseta (170, 172). Cambios de incremento de 12.5-25 mg / d se

hizo inicialmente, pero

incluso los cambios más pequeños pueden ser necesarios para alcanzar los niveles

objetivo de TSH.

En el caso de hipotiroidismo central estima de dosificación basado en 1,6 mg / kg

diariamente T4

y la evaluación de T4 libre no, TSH debe guiar la terapia. Las determinaciones se

realiza mejor antes

tomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente de alcanzar

valores por encima de la media para

Los ensayos que se emplean, de acuerdo con observaciones de que los valores

medios de las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados con T4

tienden a ser mayores que los valores medios observados en no tratada

controles (150, 173-175).

Algunas de las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, como cambios en la piel

crónicas, puede tomar

hasta 3-6 meses después de resolver suero TSH vuelve a ser normal (176).

Page 23: Traduccion hipotiroidismo

Una vez que una dosis de reemplazo adecuada se ha determinado la mayoría, pero no

todos, están de

la opinión que periódicamente evaluaciones de seguimiento con pruebas repetidas

TSH a las 6 y 12 meses

intervalos son apropiados (172). Algunos autores piensan que las pruebas más

frecuente es aconsejable

garantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia.

Ajuste de la dosis puede ser necesaria como función subyacente disminuye. En el

embarazo

requerimientos de hormona tiroidea aumentan, y después volverá a los valores

basales después del parto (177).

Ajuste de la dosis también son necesarias, por lo general cuando los medicamentos

influyen absorción,

plasmáticas o el metabolismo se agregan o descontinuados. Cuando estos

medicamentos se introducen

o interrumpidas niveles de hormona tiroidea inicialmente debe ser revisado dentro de

las cuatro a ocho semanas de

hacerlo y los ensayos realizados al menos cada cuatro a ocho semanas hasta que los

índices estables eutiroideos

han sido documentados, mientras que en la misma dosis de T4. La disminución en los

requisitos de T4 ocurrir como

pacientes de edad (151) y después de la pérdida de peso significativa. Además,

aunque los pacientes de edad avanzada

absorber T4 menos eficiente que a menudo requieren un 20-25% menos por cada kg

diarios de los pacientes más jóvenes, debido

a la disminución de la masa corporal magra (152, 153). Independientemente del grado

de hipotiroidismo, pacientes

mayores de 50 a 60 años, sin evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) se

puede iniciar con

dosis de 50 microgramos diarios. Entre las personas con enfermedad coronaria

conocida, la dosis inicial habitual es reducida

Page 24: Traduccion hipotiroidismo

a 12.5-25 mg / día. La monitorización clínica de la aparición de síntomas de angina es

esencial (178).

Síntomas anginosos pueden limitar el logro de eutiroidismo. Sin embargo, el médico

óptimo

la gestión de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular (ASCVD) generalmente

debe permitir el tratamiento con T4 suficiente para reducir tanto la TSH en suero y

mantener al paciente libre de angina.

Bypass de Emergencia arteria coronaria (CABG) en pacientes con angina inestable o

izquierda principal

oclusión de la arteria coronaria puede ser realizada con seguridad mientras el paciente

aún está entre moderada y

severamente hipotiroidismo (179, 180), pero los casos electivos deben realizarse

después de que el paciente tenga

convertirse en eutiroideo.

La exacerbación de la insuficiencia suprarrenal fue descrito por primera vez en los

casos del centro

hipotiroidismo más de 70 años (181). Aunque rara vez ocurre, aquellos con adrenal

insuficiencia, ya sea primaria o central, o en riesgo de padecerla, deben ser tratados

con clínicamente

dosis apropiadas de hidrocortisona hasta insuficiencia suprarrenal se descarta (182,

183). En la

ausencia de hipotiroidismo central, los niveles elevados de TSH pueden verse en

conjunción con normalidad

Los niveles de T4, por lo que es un principio indistinguible de hipotiroidismo subclínico.

Sin embargo, cuando

debido a los niveles elevados de TSH insuficiencia adrenal caen con la terapia

glucorticoid solo (54, 55).

Los pacientes tratados con altas dosis de T4 (> 200 mg / d) con TSH elevada

persistente o frecuente

niveles pueden ser no conforme o tiene problemas con la absorción de T4 (171). La

primera es mucho

Page 25: Traduccion hipotiroidismo

más común (184). Aunque la dosis diaria de T4 es ideal, la pérdida de dosis debe

estar compuesto por

cuando la omisión se reconoce, incluso en los mismos días o posterior. En las

personas con significativo

problemas de cumplimiento, dosificación semanal con los resultados de T4 en

condiciones de seguridad clínica similar, los resultados y

aceptables valores de TSH (185). La absorción se ve disminuida por las comidas (165,

166, 168, 186) y

medicamentos competidores (véase el Cuadro 10).

Se deben tomar medidas para evitar un tratamiento excesivo con T4. Esto ha sido

reportado en 20% de los

los tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias adversas de

sutil o franca

sobretratamiento son cardiovasculares (187-190), ósea (191-194), y posiblemente

afectivo

perturbaciones (195-197). Los ancianos son particularmente susceptibles a la

fibrilación auricular, mientras que las mujeres posmenopáusicas, que constituyen una

parte sustancial de los de la hormona tiroidea, se

propensos a la pérdida acelerada de hueso.

Los puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo

El punto final terapéutico más fiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario es

el

valor suero TSH. Confirmatorios los niveles totales de T4, T4 libre y T3 no tiene

suficiente especificidad

servir como puntos finales terapéuticos por sí mismos, ni tampoco los criterios clínicos.

Además, cuando el suero

TSH está dentro del rango normal, T4 libre también estará en el rango normal. Por otro

lado, T3

niveles puede estar en el intervalo de referencia inferior y, ocasionalmente,

ligeramente inferior a la normal (150).

Page 26: Traduccion hipotiroidismo

El rango normal de valores de TSH, con un límite superior de 4,12 mUI / L se basa

principalmente en

NHANES III (11) de datos, pero no ha sido universalmente aceptada. Algunos han

propuesto que la

superior normal debe ser de 2,5 o 3,0 mUI / L (86) para un número de razones: La

distribución de los

Los valores de TSH se utilizan para establecer el rango de referencia normal es

sesgada a la derecha por valores entre

3,1 y 4,12 mUI / L. Los valores de media y mediana de aproximadamente 1,5 mUI / L

están mucho más cerca

el límite inferior del intervalo normal de referencia informó que el límite superior.

Cuando los factores de riesgo

para la enfermedad de la tiroides son excluidos, el límite superior de referencia es algo

menor. El contador

argumentos son que, si bien muchos de ellos con valores de TSH entre 2,5 a 3,0 a

4,12 mUI / L pueden tener principios

hipotiroidismo, muchos no lo hacen. Datos, para apoyar el tratamiento de pacientes en

este rango se carece, con

A excepción de los datos en el embarazo (ver condiciones concurrentes de especial

importancia en

Hipotiroidismo - El hipotiroidismo durante el embarazo). Aunque los pacientes sin

enfermedad tiroidea

han estable significa valores de TSH, mediciones variar hasta un 50% por encima (78)

y por debajo de la media en

un día dado. Así, si el superior normal de TSH se consideraron 2,5 mUI / L, con

pacientes

los valores promedio justo por encima de la media del valor de NHANES III de 1,5 mUI

/ L con frecuencia sería clasificado como hipotiroidismo cuando no lo son (78, 87).

Esto daría lugar a más de 10 millones

diagnósticos adicionales de hipotiroidismo en los EE.UU. por año, sin claros

beneficios. La

Page 27: Traduccion hipotiroidismo

controversia no sólo ha contribuido al debate sobre los valores de TSH debe impulsar

tratamiento, pero también lo que el objetivo debe ser TSH en los pacientes que

recibían tratamiento para el hipotiroidismo.

Los datos relativos a los beneficios clínicos se carece de apoyo dirigido a alcanzar

bajo normal o

subnormales de TSH niveles en el tratamiento del hipotiroidismo (198, 199). Como

resultado, en los pacientes que

no está embarazada, el rango objetivo debe estar dentro del rango normal. Si superior

e inferior normal

valores para un ensayo de TSH tercera generación no están disponibles, el rango

empleado debe basarse en

el NHANES III "población de referencia" rango de 0.45-4.12. Aunque hay sustancial

datos normativos que establecen qué trimestre rangos normales específicos para el

embarazo (200-207)

(Ver Tabla 7, Cadena de TSH superior de la normalidad), no existen estudios

prospectivos establecimiento óptimo

intervalos de referencia de TSH en los pacientes con hipotiroidismo que están

embarazadas y están siendo tratados con

T4. El rango más bajo de lo normal para TSH sérica en el embarazo es generalmente

0,1-0,2 mUI / L inferior

que el rango normal para aquellos que no están embarazadas (10).

La TSH apropiado valores objetivo terapéutico para el tratamiento de pacientes con

diferenciado

cáncer de tiroides, bocio, enfermedad tiroidea nodular y están más allá del alcance de

esta guía.

Cuándo consultar a un endocrinólogo

Aunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismo

consulta con un

endocrinólogo se recomienda en las siguientes situaciones:

• Niños y bebés

Page 28: Traduccion hipotiroidismo

• Los pacientes en los que es difícil de hacer y mantener un estado eutiroideo

• Embarazo

• Las mujeres concepción de planificación

• enfermedad cardiaca

• Presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides

• Presencia de otras enfermedades endocrinas como los trastornos suprarrenales y la

pituitaria

• constelación inusual de los resultados de las pruebas de función tiroidea

• Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las provocadas por agentes

enumerados en la Tabla 10.

La base de estas recomendaciones se deriva de las observaciones que rentable

evaluaciones de diagnóstico y mejores resultados en la evaluación médica y quirúrgica

y

tratamiento de los trastornos tiroideos tales como la enfermedad tiroidea nodular y el

cáncer de tiroides son

correlaciona positivamente con el volumen de la experiencia de un cirujano tiene o si el

paciente

se evaluó por un endocrinólogo (208-210). Además endocrinólogos eran más

conocimientos sobre la enfermedad de la tiroides y el embarazo de ginecólogos

obstetras, internistas,

y los médicos de familia (211). Los estudios observacionales que comparan atención

recibida por los endocrinólogos

con no endocrinólogos para el hipotiroidismo congénito, pediátricos y central, así el

situaciones poco comunes, difíciles clínicos precitados, que se ocupan periódicamente

clínico

endocrinólogos, faltan estudios controlados y no sería ético.

Las condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes hipotiroideos

El hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo manifiesto no tratada durante

el embarazo

Page 29: Traduccion hipotiroidismo

puede afectar negativamente a los resultados maternos y fetales. Estos resultados

adversos incluyen el aumento

la incidencia de parto espontáneo aborto involuntario, parto prematuro, preeclampsia,

hipertensión materna,

hemorragia posparto, peso bajo al nacer y muerte fetal y alteración intelectual y

desarrollo psicomotor del feto (212-214). Si bien existe evidencia para sugerir que el

hipotiroidismo subclínico en el embarazo temprano también puede estar asociada con

problemas de intelectual

y el desarrollo psicomotor (215-218), y que esta disminución puede ser prevenido con

T4

tratamiento (217, 218), esto no es apoyado por un ensayo controlado aleatorio reciente

(219). Finalmente,

mujeres con TPOAb positivo pueden tener un mayor riesgo de aborto involuntario en el

primer trimestre (220),

parto prematuro (221), y para los hijos con problemas de desarrollo cognitivo (218,

222). Esta

riesgo puede ser debido a la reserva tiroidea reduce funcional de la tiroiditis

autoinmune crónica

dando lugar a hipotiroidismo sutil (223). Un estudio europeo ha demostrado que el

tratamiento con T4

redujo el riesgo de aborto involuntario a la de los controles negativos TPOAb

eutiroideos (224). Una reciente

Estudio prospectivo realizado en China mostró que el desarrollo intelectual y

psicomotor de

hijos nacidos de mujeres con TPOAb positivo y la función normal de la tiroides que

fueron tratados

con T4 a las 8 semanas de gestación tienen un desarrollo intelectual y psicomotor

comparable a

controles (218). Por último, el tratamiento con T4 antes de la concepción se ha

demostrado para reducir la

Page 30: Traduccion hipotiroidismo

tasa de aborto involuntario y aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres con

hipotiroidismo subclínico

someten a reproducción asistida (225).

Un aumento sostenido de la T4 total en suero y una disminución en el suero TSH

caracterizar la etapa inicial

de embarazo normal. Los estudios de desarrollo fetal y al menos un resultado del

estudio hecho en

Europa sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso central requiere una

adecuada transplacentaria

Transporte T4 (226-231). Los hijos de madres con niveles séricos de T4 en el décimo

más bajo

percentil del rango de referencia al final del primer trimestre se ha informado que

tienen

desarrollo intelectual subnormal incluso si los niveles de TSH son normales (228-231).

Sobre la base de estos

hallazgos, tiroides desecado y T4/T3 combinaciones, que causan la disminución de los

niveles séricos de T4

no deben utilizarse durante el embarazo. Además, los pacientes tratados con estos

preparaciones deben cambiar a T4 cuando se planea concebir y como muy tarde

cuando encontraron a estar embarazada. En este momento TSH también debe ser

medida. Un estudio más reciente realizado en

Greater Boston, que es el yodo suficiente, sin embargo, no demostró una relación

entre

desarrollo fetal intelectual y los niveles maternos de T4 (232).

Cuando una mujer queda embarazada con hipotiroidismo, la dosis de T4 debe ser

aumentó tan pronto como sea posible para asegurar que la TSH en suero sea <2,5

mUI / L y es que la T4 total en suero

en el rango normal de referencia para el embarazo. Por otra parte, cuando un paciente

con un TPOAb positivo

prueba se queda embarazada, TSH sérico debe determinarse lo antes posible y,

cuando> 2,5 mUI / L

Page 31: Traduccion hipotiroidismo

Tratamiento T4 debe ser iniciado. TSH sérica y el total de las mediciones de T4 deben

ser controlados

cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo (233), y al menos una

vez entre 26 y 32

semanas de gestación, para asegurar que el requisito de T4 no ha cambiado. Algunos

de nosotros lo haría

seguir vigilando los índices de tiroides después de 32 semanas con el fin de confirmar

que los índices de tiroides son en

el rango normal. T4 dosis debe ajustarse como se indica, con el objetivo de que los

niveles de TSH son

dentro del rango normal para esta fase del embarazo (177, 200-207, 234-238).

Algunos abogan

hacerlo más frecuentemente con el fin de asegurar el cumplimiento y la eficacia de los

ajustes de dosis, como se

reflejada por disminución de los niveles de TSH. Incremento total de T4

previsiblemente durante el embarazo y, como se ha señalado

por encima del rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada.

Disminución de los niveles de TSH sérica

en el primer trimestre, cuando los niveles séricos de hCG son elevados y se levantan

después de 10-12 semanas de gestación. Mientras que

el límite superior normal para el primer trimestre es generalmente <2,5 mUI / L

respectivo superior de la normalidad

valores para el segundo y el tercero son de aproximadamente 3,0 mUI / L y 3,5 mUI /

L.