Kirurgija šakeKirurgija šake

Vinko BubićVinko Bubić

KB “Merkur”KB “Merkur”

27.Listopada 2011.27.Listopada 2011.

Kongenitalne anomalije šakeKongenitalne anomalije šake

Sindaktilija – prirođeno sraštanje prstiju, katkada u Sindaktilija – prirođeno sraštanje prstiju, katkada u sklopu Polandova sindroma (sindaktilija i aplazija sklopu Polandova sindroma (sindaktilija i aplazija pektoralnog mišića na istoj strani) ili Apertova sindroma pektoralnog mišića na istoj strani) ili Apertova sindroma (deformacije glave i srašteni prsti). Indikacija se postavi (deformacije glave i srašteni prsti). Indikacija se postavi između 3.-5.g. života.između 3.-5.g. života.Polidaktilija – prekobrojan prst, kao rudimentarni prst na Polidaktilija – prekobrojan prst, kao rudimentarni prst na radijalnom ili ulnarnom dijelu šake uz palac ili mali prst. radijalnom ili ulnarnom dijelu šake uz palac ili mali prst. Ako prst visi na kožnoj peteljci, može se odstraniti nakon Ako prst visi na kožnoj peteljci, može se odstraniti nakon porođaja inače nakon druge godine života za ostale porođaja inače nakon druge godine života za ostale slučajeve.slučajeve.Kamptodaktilija – fleksijska kontraktura proksimalnog Kamptodaktilija – fleksijska kontraktura proksimalnog interfalangealnog zgloba malog prsta (obostrana).interfalangealnog zgloba malog prsta (obostrana).

Amputacijske anomalije na ruci – liječi se Amputacijske anomalije na ruci – liječi se adaktilija kada nije razvijen palac. On se adaktilija kada nije razvijen palac. On se rekonstruira prenošenjem nožnog prsta rekonstruira prenošenjem nožnog prsta mikrokirurškom tehnikom ili transpozicijom mikrokirurškom tehnikom ili transpozicijom jednoga prsta iste šake.jednoga prsta iste šake.Gigantizam – orijaški rast udova ili samo Gigantizam – orijaški rast udova ili samo jednoga dijela okrajine. Odstranjuje se jednoga dijela okrajine. Odstranjuje se distalni članak za smanjenje prsta.distalni članak za smanjenje prsta.Amnionska brazda – u obliku prstena na Amnionska brazda – u obliku prstena na koži okrajine, distalno od nje se nalazi koži okrajine, distalno od nje se nalazi edem. Koristimo se multiplim “Z” edem. Koristimo se multiplim “Z” plastikama.plastikama.

Infekcije na šaciInfekcije na šaci

Obuhvaćaju: infekcije kože i potkožja, infekcije u Obuhvaćaju: infekcije kože i potkožja, infekcije u području nokta, u području tetive i tetivne ovojnice, području nokta, u području tetive i tetivne ovojnice, infekcije dubokih prostora šake, septički artritis i infekcije dubokih prostora šake, septički artritis i osteomijelitisosteomijelitisNajčešće posljedica ozljede (Staphylococcus spp.)Najčešće posljedica ozljede (Staphylococcus spp.)Dg: anamneza, simptomi sistemne infekcije, sistemne Dg: anamneza, simptomi sistemne infekcije, sistemne bolesti (šećerna, imunokompromitirani). Tipični simptomi bolesti (šećerna, imunokompromitirani). Tipični simptomi pojava otoka i kucajuća bol.pojava otoka i kucajuća bol.Th: rane infekcije per os sintetski penicilini, cefalosporini Th: rane infekcije per os sintetski penicilini, cefalosporini (imunokompromitirani parenteralno), u slučaju apscesa i (imunokompromitirani parenteralno), u slučaju apscesa i lučenja gnoja -> incizija -> bris za antibiogramlučenja gnoja -> incizija -> bris za antibiogram

Paronihija i panaricij (kukac)Paronihija i panaricij (kukac)

Paronihija – infekcija mekih tkiva oko nokta koja nastaje Paronihija – infekcija mekih tkiva oko nokta koja nastaje nakon inokulacije S. aureus-om. Th: incizija apscesa uz nakon inokulacije S. aureus-om. Th: incizija apscesa uz rub nokta i djelomična ekscizija nokta + antibiotici per os. rub nokta i djelomična ekscizija nokta + antibiotici per os. Kronična paronihija: Candida albicans (praonice rublja i Kronična paronihija: Candida albicans (praonice rublja i pranje posuđa). Th: antimikotici, ablacija dijela ili cijeloga pranje posuđa). Th: antimikotici, ablacija dijela ili cijeloga nokta.nokta.Panaricij – potkožni panaricij najčešća infekcija šake - Panaricij – potkožni panaricij najčešća infekcija šake - potkožni apsces u području jagodice prsta. Ekscizija je potkožni apsces u području jagodice prsta. Ekscizija je potrebna ako postoji fluktuacija apscesa, odstranjenje potrebna ako postoji fluktuacija apscesa, odstranjenje nekrotičnog tkiva, uzimanje brisa za kulturu i antibiogram nekrotičnog tkiva, uzimanje brisa za kulturu i antibiogram + antibiotici per os. + antibiotici per os. Može biti i gnojna upala unutar tetivne ovojnice – prema Može biti i gnojna upala unutar tetivne ovojnice – prema Kanavelu 4 simptoma: položaj prsta u fleksiji, vretenasta Kanavelu 4 simptoma: položaj prsta u fleksiji, vretenasta oteklina prsta, bol pri pasivnoj ekstenziji, iznimna bolniost oteklina prsta, bol pri pasivnoj ekstenziji, iznimna bolniost i napetost u području fleksorne tetive.i napetost u području fleksorne tetive.

Koštani panaricij (osteomijelitis) nastaje kao posljedica širenja Koštani panaricij (osteomijelitis) nastaje kao posljedica širenja infekcije iz potkožja na kost. Potrebno je učiniti RTG snimku kako bi infekcije iz potkožja na kost. Potrebno je učiniti RTG snimku kako bi se ustanovilo postoji li osteomijelitis. Th: ekscizija potkožnog se ustanovilo postoji li osteomijelitis. Th: ekscizija potkožnog apscesa i sekvestrektomija (uklanjanje nekrotičnog dijela kosti).apscesa i sekvestrektomija (uklanjanje nekrotičnog dijela kosti).Zglobni panaricij (septički artritis) – izravno se ošteti zglob, a Zglobni panaricij (septički artritis) – izravno se ošteti zglob, a bakterije inokuliraju. Zglob crven, otiče i boli. DD: giht, RA. bakterije inokuliraju. Zglob crven, otiče i boli. DD: giht, RA. Artrotomija – ako se upala ne povlači primjenom antibiotika s Artrotomija – ako se upala ne povlači primjenom antibiotika s ispiranjem i dreniranjem zglobova.ispiranjem i dreniranjem zglobova.Infekcije dubokih prostora šake u području tenara i središnjeg dijela Infekcije dubokih prostora šake u području tenara i središnjeg dijela dlana dolazi poslije penetrantnih ozljeda i inokulacije bakterija.dlana dolazi poslije penetrantnih ozljeda i inokulacije bakterija.Infekcije herpes virusom nalikuju panari9ciju. Bol, eritem, vezikula. Infekcije herpes virusom nalikuju panari9ciju. Bol, eritem, vezikula. Th: konzervativno, analgetici, antivirusni lijekoviTh: konzervativno, analgetici, antivirusni lijekoviInfekcije nakon ljudskog ugriza (50% infekcija) – miješana usna flora Infekcije nakon ljudskog ugriza (50% infekcija) – miješana usna flora (anaerobne i aerobne bakterije) javljaju se teške nekrotizirajuće (anaerobne i aerobne bakterije) javljaju se teške nekrotizirajuće infekcije.infekcije.Kontraktura zglobova – nakon tetivnih, zglobnih i koštanih infekcija i Kontraktura zglobova – nakon tetivnih, zglobnih i koštanih infekcija i uzrok su većeg stupnja invalidnosti.uzrok su većeg stupnja invalidnosti.

Tumori šakeTumori šakeDobroćudni Dobroćudni – mukozne ciste (gangliomi) javljaju se češće u žena – mukozne ciste (gangliomi) javljaju se češće u žena oboljelih od artroze, ako probiju kožu indicirana je ekscizija.oboljelih od artroze, ako probiju kožu indicirana je ekscizija.Nodularni fasciitis – fascijalni čvoriči sastavljeni od primitivnih Nodularni fasciitis – fascijalni čvoriči sastavljeni od primitivnih fibroblasta koji brzo rastu. Najčešće se javlja na volarnoj strani fibroblasta koji brzo rastu. Najčešće se javlja na volarnoj strani podlaktice i dlanu šake.podlaktice i dlanu šake.Piogeni granulom – nodularni crvenkasti tumor šake koji često Piogeni granulom – nodularni crvenkasti tumor šake koji često egzulcerira. Etiologški ga se povezuje sa ozljedom i krvožilnim egzulcerira. Etiologški ga se povezuje sa ozljedom i krvožilnim promjenama. U DD u obzir dolazi i amelanotični melanom.promjenama. U DD u obzir dolazi i amelanotični melanom.Krvožilni tumoriKrvožilni tumori – hemangiom najčešći krvožilni tumor šake. – hemangiom najčešći krvožilni tumor šake. Nastaje 4.tj. nakon rođenja. Tri puta češći u ženske djece. Klinički Nastaje 4.tj. nakon rođenja. Tri puta češći u ženske djece. Klinički se očituju kao crvenkasti ili plavkastoljubičasti tumori građe poput se očituju kao crvenkasti ili plavkastoljubičasti tumori građe poput spužve. Th: konzervativno, zahvat ako dođe do infekcije, ulcercije i spužve. Th: konzervativno, zahvat ako dođe do infekcije, ulcercije i krvarenja. Mogu se liječiti ekscizijom hemangioma, podvezivanjem krvarenja. Mogu se liječiti ekscizijom hemangioma, podvezivanjem krvne žile koja opskrbljuje hemangiom ili ablacijom YAG – laserom.krvne žile koja opskrbljuje hemangiom ili ablacijom YAG – laserom.

Piogeni granulom

hemangiom

Tumori kosti – enhondromi su najčešći koštani Tumori kosti – enhondromi su najčešći koštani tumori šake (90%) uglavnom se javljaju u tumori šake (90%) uglavnom se javljaju u području proksimalno članka uz bolnost. području proksimalno članka uz bolnost. Osteoid-osteomi javljaju se subperiostalno na Osteoid-osteomi javljaju se subperiostalno na člancima. Otok i bolnost i patološki prijelomi.člancima. Otok i bolnost i patološki prijelomi.Osteoblastom – raste brže od osteoid-osteoma. Osteoblastom – raste brže od osteoid-osteoma. DD patohistološka!DD patohistološka!Gigantocelularni tumor – u području distalne Gigantocelularni tumor – u području distalne palčane kosti i srednjega članka prstiju. Bol je palčane kosti i srednjega članka prstiju. Bol je najčešće jedini simptom.najčešće jedini simptom.Liječenje koštanih tumora se sastoji od Liječenje koštanih tumora se sastoji od ekstirpacije tumora i ispunjavanja defekta ekstirpacije tumora i ispunjavanja defekta autotransplantacijom koštane srži, uzete sa autotransplantacijom koštane srži, uzete sa distalnog dijela palčane kosti.distalnog dijela palčane kosti.

Tumori živaca i mekog tkivaTumori živaca i mekog tkiva

Schwannoma (nerolimom) je najčešći tumor živaca u Schwannoma (nerolimom) je najčešći tumor živaca u području šake. 5% svih tumora šake, bezbolna masa u području šake. 5% svih tumora šake, bezbolna masa u području toka živca. području toka živca. Neurofibromi – poremećaj razvoja živca u mlađoj dobi, Neurofibromi – poremećaj razvoja živca u mlađoj dobi, pritišće okolne živce. Fibrolipomatozni hamartom – pritišće okolne živce. Fibrolipomatozni hamartom – nastaje od ovojnice živca.nastaje od ovojnice živca.Tumori mekog tkiva – gangliom – cistična tvorba Tumori mekog tkiva – gangliom – cistična tvorba ispunjena želatinoznom tekućnom – nastaje od zglobnih ispunjena želatinoznom tekućnom – nastaje od zglobnih ovojnica – s dorzalne strane ručnog zgloba, th: ovojnica – s dorzalne strane ručnog zgloba, th: ekstirpacija; Lipomi – od masnih stanica – uzrok ekstirpacija; Lipomi – od masnih stanica – uzrok neuropatije izazvane kompresijom. Th: ekstirpacijaneuropatije izazvane kompresijom. Th: ekstirpacija

Mišićno-koštani i zloćudni tumori Mišićno-koštani i zloćudni tumori mekih tkivamekih tkiva

Hondrosarkom je najčešći zloćudni tumor kosti šake. Javlja se Hondrosarkom je najčešći zloćudni tumor kosti šake. Javlja se nakon 50.g. U području proksimalnih članaka i nastaje od nakon 50.g. U području proksimalnih članaka i nastaje od enhondroma. Spororastući je tumor, koji se lokalno širi, a u 10% enhondroma. Spororastući je tumor, koji se lokalno širi, a u 10% slučajeva hematogeno metastazira.slučajeva hematogeno metastazira.Koštani sarkom je brzorastući tumor koštanoga tkiva, javlja se Koštani sarkom je brzorastući tumor koštanoga tkiva, javlja se nakon 40.g. Života. Intermitentna bol->stalna bol->razaranje kosti i nakon 40.g. Života. Intermitentna bol->stalna bol->razaranje kosti i odizanje periosta-> ograničenje pokreta šake.odizanje periosta-> ograničenje pokreta šake.Ewingov sarkom – u području metakarpalnih kostiju i proksimalnih Ewingov sarkom – u području metakarpalnih kostiju i proksimalnih članaka, izaziva lokalni i sistemski upalni odgovor, RTG lukovica. članaka, izaziva lokalni i sistemski upalni odgovor, RTG lukovica. Th: resekcija, radioterapija i kemoterapija. Prognoza loša radi Th: resekcija, radioterapija i kemoterapija. Prognoza loša radi hematogene diseminacije.hematogene diseminacije.Sinovijalni sarkom – bolna tvorba u blizini zgloba, najčešće karpusa. Sinovijalni sarkom – bolna tvorba u blizini zgloba, najčešće karpusa. RTG kalcifikacije u području tumora. Metastazira limfogeno.RTG kalcifikacije u području tumora. Metastazira limfogeno.

Hondrosarkom

Ewing s. distalne falange

Zloćudni tumori porijeklom od živaca javljaju se u 50% Zloćudni tumori porijeklom od živaca javljaju se u 50% bolesnika sa neurofibromatozom. TUmori rastu uzduž bolesnika sa neurofibromatozom. TUmori rastu uzduž živaca. Tumori mekih tkiva su vrlo bolni na palpaciju.živaca. Tumori mekih tkiva su vrlo bolni na palpaciju.Rabdomiosarkom – zloćudni tumor poprečnoprugastih Rabdomiosarkom – zloćudni tumor poprečnoprugastih mišića, javlja se češće u djece. Brzorastuće i bolne mišića, javlja se češće u djece. Brzorastuće i bolne tvorbe, često se javljaju i parestezije zbog kompresije i tvorbe, često se javljaju i parestezije zbog kompresije i infiltracije živaca, rano metastaziranje limfogeno i infiltracije živaca, rano metastaziranje limfogeno i hematogeno.hematogeno.Lejomiosarkom – solitarna, lobulirana tvorba koja često Lejomiosarkom – solitarna, lobulirana tvorba koja često probija kožu, ekscizija uz kemoterapiju i zračenje u 70-probija kožu, ekscizija uz kemoterapiju i zračenje u 70-80% slučajeva produžava život za 5.g.80% slučajeva produžava život za 5.g.Limfangiosarkom – rijedak tumor koji se javlja u0,1% Limfangiosarkom – rijedak tumor koji se javlja u0,1% bolesnika s limfedemom nakon mastektomije. Očituje se bolesnika s limfedemom nakon mastektomije. Očituje se multiplim ljubičastim čvorovima na nadraženoj, multiplim ljubičastim čvorovima na nadraženoj, edematoznoj koži.edematoznoj koži.

Reumatoidni artritis šakeReumatoidni artritis šake

Kronična sistemska, autoimuna bolest Kronična sistemska, autoimuna bolest nepoznate etiologije koja se očituje simetričnim nepoznate etiologije koja se očituje simetričnim upalnim poliartritisom, izvanzglobnim upalnim poliartritisom, izvanzglobnim simptomima (pluća, bubreg) te postpunim simptomima (pluća, bubreg) te postpunim razaranjem zglobova.razaranjem zglobova.Prevalencija u svijetu 1-2% odraslih, a kod Prevalencija u svijetu 1-2% odraslih, a kod populacije starije od 65 godina i više od 10%. populacije starije od 65 godina i više od 10%. RA 2,5 puta češći u žena nego u muškaraca.RA 2,5 puta češći u žena nego u muškaraca.RA faktor pozitivan u velike većine bolesnika.RA faktor pozitivan u velike većine bolesnika.Palindromski reumatizam: nekoliko dana na Palindromski reumatizam: nekoliko dana na jednom ili više zglobova upala – povuće se za jednom ili više zglobova upala – povuće se za nekoliko mjeseci.nekoliko mjeseci.

Artritis je upalnoga tipa, karakteriziraju ga Artritis je upalnoga tipa, karakteriziraju ga fusiformne otekline zglobova, osjetljivost, toplina fusiformne otekline zglobova, osjetljivost, toplina i jutarnja ukočenosti jutarnja ukočenost

Upalna podloga bolesti se može dokazati Upalna podloga bolesti se može dokazati punkcijom zgloba,a već nakon nekoliko mjeseci punkcijom zgloba,a već nakon nekoliko mjeseci dolazi do tipičnih radioloških znakova destrukcije dolazi do tipičnih radioloških znakova destrukcije kosti.kosti.

S vremenom nastaju ireverzibilne promjene na S vremenom nastaju ireverzibilne promjene na zglobu i okolnim strukturama – skraćenje mišića, zglobu i okolnim strukturama – skraćenje mišića, kontrakcija zglobnih čahura, propadanje kontrakcija zglobnih čahura, propadanje hrskavice i kosti, slabljenje ligamenata, ruptura hrskavice i kosti, slabljenje ligamenata, ruptura tetiva, degeneracija zgloba i njegovo stapanje.tetiva, degeneracija zgloba i njegovo stapanje.

Znakovi i deformacije RA na šaci:Znakovi i deformacije RA na šaci:– Nestabilnost stiloidnog nastavka lakatne kosti (znak Nestabilnost stiloidnog nastavka lakatne kosti (znak

tipke klavira)tipke klavira)– Ulnarna devijacija metakarpofalangealnih zglobovaUlnarna devijacija metakarpofalangealnih zglobova– Deformacija u obliku labuđega vrata (“swan neck”)Deformacija u obliku labuđega vrata (“swan neck”)– Deformacija “rupice za dugme” (“boutonniere”)Deformacija “rupice za dugme” (“boutonniere”)

Klinička slika:Klinička slika:– Radijalna devijacija u radiokarpalnome zglobu, a Radijalna devijacija u radiokarpalnome zglobu, a

ulnarna deformacija lakatne kosti u ulnarna deformacija lakatne kosti u metakarpofalangealnim zglobovima pa nastaje tzv. metakarpofalangealnim zglobovima pa nastaje tzv. “zig-zag” deformacija.“zig-zag” deformacija.

– Kompresivni sindromi živaca učestali su u RA, a Kompresivni sindromi živaca učestali su u RA, a najčešći je sindrom karpalnog kanala.najčešći je sindrom karpalnog kanala.

– Mogu rupturirati tetive i to abduktora palca i Mogu rupturirati tetive i to abduktora palca i m.extensor carpi ulnarism.extensor carpi ulnaris

Znakovi kompresija živaca zapešća, podlaktice i lakta Znakovi kompresija živaca zapešća, podlaktice i lakta indikacija su za neodložan operacijski zahvat. Medijalni indikacija su za neodložan operacijski zahvat. Medijalni živac često je komprimiran u karpalnom kanalu, a ulnarni živac često je komprimiran u karpalnom kanalu, a ulnarni češće u području lakta nego u Guyonovu kanalu. češće u području lakta nego u Guyonovu kanalu. Kirurško liječenje sastoji se od dekompresije živca uz Kirurško liječenje sastoji se od dekompresije živca uz sinovektomijusinovektomijuU ranoj fazi reumatoidno promjenjena sinovija infiltrira U ranoj fazi reumatoidno promjenjena sinovija infiltrira tetivu što ima za posljedicu stanjenje i slabljenje tetive, a tetivu što ima za posljedicu stanjenje i slabljenje tetive, a zbog čvorića na tetivi nastaje stenozirajući tenosinovitis. zbog čvorića na tetivi nastaje stenozirajući tenosinovitis. Kod rupture tetiva ili gubitka funkcija zbog stanjenja , Kod rupture tetiva ili gubitka funkcija zbog stanjenja , potrebito je napraviti rekonstrukciju tetive, tj. skratiti je ili potrebito je napraviti rekonstrukciju tetive, tj. skratiti je ili produžiti.produžiti.U području zapešća često zna doći i do oštećenja U području zapešća često zna doći i do oštećenja ekstenzornih tetiva, pa se uz sinovektomiju obavlja i ekstenzornih tetiva, pa se uz sinovektomiju obavlja i rekontrukcija tetive upotrebom susjedne neoštećene rekontrukcija tetive upotrebom susjedne neoštećene tetive latero-lateralnom anastomozom na jednu ili više tetive latero-lateralnom anastomozom na jednu ili više tetiva.tetiva.

Upala sinovijske tekućine uzrok je Upala sinovijske tekućine uzrok je rastezanja, a zatim i slabljenja kolateralnih rastezanja, a zatim i slabljenja kolateralnih ligamenata, propadanja zglobnih plođtina ligamenata, propadanja zglobnih plođtina te erozije kosti.te erozije kosti.

Bol se javlja kod svih tih procesa i utječe Bol se javlja kod svih tih procesa i utječe na slabljenje funkcije.na slabljenje funkcije.

Mlohavi ligamenti i spazam intrizičnih Mlohavi ligamenti i spazam intrizičnih mišića šake, povećava mogućnost mišića šake, povećava mogućnost subluksacije zgloba/zglobova.subluksacije zgloba/zglobova.

Apsolutne indikacije za operacijuApsolutne indikacije za operaciju– Prijeteća ili postojeća ruptura tetivePrijeteća ili postojeća ruptura tetive– Prijeteća ili postojeća kompresija živcaPrijeteća ili postojeća kompresija živca– Reumatski čvorići koji ometaju funkcijuReumatski čvorići koji ometaju funkciju– Prijeteći prijelomiPrijeteći prijelomi

Relativne indikacije za operacijuRelativne indikacije za operaciju– Stalno bolni zgloboviStalno bolni zglobovi– Trajni sinovitis, tenosinovitis ili burzitisTrajni sinovitis, tenosinovitis ili burzitis– Ukočenosti zglobovaUkočenosti zglobova– Malpozicija tetiva i zglobovaMalpozicija tetiva i zglobova

Dupuytrenova kontrakturaDupuytrenova kontraktura

Dobroćudni progresivni fibroproliferativni Dobroćudni progresivni fibroproliferativni poremećaj nejasne etiologije i patogeneze koji poremećaj nejasne etiologije i patogeneze koji uzrokuje fleksijske kontrakture zahvaćenih uzrokuje fleksijske kontrakture zahvaćenih prstiju.prstiju.U velikog broja oboljelih HLA-B7 i HLA-DR3, u U velikog broja oboljelih HLA-B7 i HLA-DR3, u većine zahvaćene obje šake, obično se javlja većine zahvaćene obje šake, obično se javlja poslije 50.g. Živote i najčešće su zahvaćeni prsti poslije 50.g. Živote i najčešće su zahvaćeni prsti ulnarne strane šake 4.,5. i 3., a palac i kažiprst ulnarne strane šake 4.,5. i 3., a palac i kažiprst ne. ne. M:Ž=5:1M:Ž=5:1Rizični faktori: ozljede šake, alkoholizam, DM, Rizični faktori: ozljede šake, alkoholizam, DM, epilepsija, pušenje, IM, HIVepilepsija, pušenje, IM, HIV

3 faze bolesti: 3 faze bolesti: – Proliferativna faza (nastanak čvorića građenih Proliferativna faza (nastanak čvorića građenih

od fibroblasta i kolagena IIIod fibroblasta i kolagena III– Involutivna faza – razvoj palmarnih tračaka, Involutivna faza – razvoj palmarnih tračaka,

fibroblaste zamijene miofibroblasti->stvaraju fibroblaste zamijene miofibroblasti->stvaraju kolagen I i V i sami su sposobni za aktivnu kolagen I i V i sami su sposobni za aktivnu kontrakcijukontrakciju

– Rezidualna faza – biološka neaktivnost, Rezidualna faza – biološka neaktivnost, čvorići se povlače, razvija se kontraktura čvorići se povlače, razvija se kontraktura metakarpofalangealnih i proksimalnih metakarpofalangealnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova uz palpabilne, interfalangealnih zglobova uz palpabilne, fibrozne tračke građene od uzdužno fibrozne tračke građene od uzdužno položenih kolagenih vlakana i maloga broja položenih kolagenih vlakana i maloga broja stanica.stanica.

Cilj kirurškog liječenja bolesnika s D. Cilj kirurškog liječenja bolesnika s D. Kontrakturom je uklanjanje ili incizija palmarne Kontrakturom je uklanjanje ili incizija palmarne fascije. Indikacija za kirurško liječenje je fascije. Indikacija za kirurško liječenje je kontraktura metakarpofalangealnih zglobova, jer kontraktura metakarpofalangealnih zglobova, jer je tada jako smanjena funkcija šake (oko 30°)je tada jako smanjena funkcija šake (oko 30°)Najčešće se koriste “zig-zag” incizije po Najčešće se koriste “zig-zag” incizije po Brunneru. Poprečne incizije u distalnome Brunneru. Poprečne incizije u distalnome palmarnome naboru povezuju se s uzdužnim palmarnome naboru povezuju se s uzdužnim incizijama sredinom prsta koja se pri spajanju incizijama sredinom prsta koja se pri spajanju obliuje Z plastikomobliuje Z plastikomVažno je postoperativno provesti fizikalnu Važno je postoperativno provesti fizikalnu terapiju, imobiilzaciju oslobođenih zglobova kako terapiju, imobiilzaciju oslobođenih zglobova kako bi se sačuvao postignuti stupanj ekstenzije.bi se sačuvao postignuti stupanj ekstenzije.Kada su zahvaćeni i proksimalni interfalangealni Kada su zahvaćeni i proksimalni interfalangealni zglobovi do poboljšanja dolazi u 20-56% zglobovi do poboljšanja dolazi u 20-56% bolesnika, a recidiv u gotovo čak 50% slučajeva.bolesnika, a recidiv u gotovo čak 50% slučajeva.

Rane komplikacije: hematom, infekcija, nekroza kože, ozljeda živca ili arterije

Kasne komplikacije: nemogućnost fleksije, refleksna simpatička distrofija, opetovano javljanje kontrakture.

Sindrom karpalnog tunelaSindrom karpalnog tunelaNajčešća i najpoznatija kompresivna Najčešća i najpoznatija kompresivna neuropatija je kompresija nervusa neuropatija je kompresija nervusa medijanusa u karpalnom tunelu. Karpalni medijanusa u karpalnom tunelu. Karpalni tunel je prostor što ga tvore kosti karpusa i tunel je prostor što ga tvore kosti karpusa i poprečni karpalni ligament (retunaculum).poprečni karpalni ligament (retunaculum).

U kanalu se nalazi n. Medianus, tetive U kanalu se nalazi n. Medianus, tetive fleksora i krvne žilefleksora i krvne žile

Česti uzroci: tenosinovitis fleksornih tetiva, Česti uzroci: tenosinovitis fleksornih tetiva, zadebljanje retunaculuma, osteoartritis i zadebljanje retunaculuma, osteoartritis i RA ručnog zgloba, posttraumatski RA ručnog zgloba, posttraumatski (prijelom radiusa ili karpalnih kostiju)(prijelom radiusa ili karpalnih kostiju)

Klinička slika: Klinička slika: – Bolovi s osjećajem žarenja i trnjenja u prva tri Bolovi s osjećajem žarenja i trnjenja u prva tri

prsta i to osobito noću i pred jutroprsta i to osobito noću i pred jutro– Bolovi mogu isijavati prema laktu, ramenu, Bolovi mogu isijavati prema laktu, ramenu,

vratuvratu– Hoffmann-Tinelov znak: pojava trnaca i Hoffmann-Tinelov znak: pojava trnaca i

osjećaj žarenja može se izazvati kraktim osjećaj žarenja može se izazvati kraktim udarcima na palmarnu stranu zapešćaudarcima na palmarnu stranu zapešća

– Phalenov znak: pojava trnaca u prva tri prsta Phalenov znak: pojava trnaca u prva tri prsta ako se šaka flektira u ručnom zglobu prema ako se šaka flektira u ručnom zglobu prema volarno ili prema dorzalnovolarno ili prema dorzalno

– Atrofira mišićje tenara pa je slava opozicija i Atrofira mišićje tenara pa je slava opozicija i palmarna abdukcija palcapalmarna abdukcija palca

DD: promjene u cervikalnim DD: promjene u cervikalnim intervertebralnim diskusima, intervertebralnim diskusima, siringomijelija, vratno rebro, skalenusni siringomijelija, vratno rebro, skalenusni sindrom, polineuritis, bolesti donjega sindrom, polineuritis, bolesti donjega motoneuronamotoneurona

Liječenje u početku konzervativno: Liječenje u početku konzervativno:

-1. primjena UZV na zapešće-1. primjena UZV na zapešće

-2. lokalno davanje kortikosteroida u -2. lokalno davanje kortikosteroida u karpalni kanal i imobilizacija tri tjednakarpalni kanal i imobilizacija tri tjedna

-3. kirurški presijeći poprečni karpalni -3. kirurški presijeći poprečni karpalni ligament, ako je uzrok tenosinovitis – ligament, ako je uzrok tenosinovitis – parcijalna sinovijektomija ili tm parcijalna sinovijektomija ili tm -ekstirpacija-ekstirpacija

Sindrom kompresije ulnarnog Sindrom kompresije ulnarnog živcaživca

Često komprimiran u sulkus nervi ulnarisu Često komprimiran u sulkus nervi ulnarisu – leži izravno pod kožom – oštećenje-– leži izravno pod kožom – oštećenje->bujanje veziva->kompresija (dr. uzroci: >bujanje veziva->kompresija (dr. uzroci: prijelom kosti, upalne promjene, tumor)prijelom kosti, upalne promjene, tumor)

Klinički – trnci u području nervusa Klinički – trnci u području nervusa ulnarisa, atrofija malih mišića šakeulnarisa, atrofija malih mišića šake

Th: presijeće se aponeuroza između dviju Th: presijeće se aponeuroza između dviju glava m. flexor carpi ulnaris i učini glava m. flexor carpi ulnaris i učini neurolizaneuroliza

Sindrom Guyonova kanalaSindrom Guyonova kanala

Kompresiva neuropatija ulnarisa zbog Kompresiva neuropatija ulnarisa zbog kompresije živca u tom kanalu na ulnarnoj kompresije živca u tom kanalu na ulnarnoj strani ručnog zgloba.strani ručnog zgloba.

Guyonov kanal je prostor čije dno čini retinaculum carpi transversum, ulnarnu stijenku tvori os pisiforme, a krov oblikuje tetivna ploča koja je dio tetivnog začetka m.fleksor carpi ulnaris

Klinička slika: trnci i osjećaj pečenja u Klinička slika: trnci i osjećaj pečenja u petom prstu u na ulnarnoj strani četvrtog petom prstu u na ulnarnoj strani četvrtog prsta, atrofija svih mišića šake, osim prsta, atrofija svih mišića šake, osim mišića tenaramišića tenara

Liječenje: presječi tetivni krov Guyonova Liječenje: presječi tetivni krov Guyonova kanala i osloboditi živac, odstraniti kanala i osloboditi živac, odstraniti ganglion ako je on uzrok kompresije.ganglion ako je on uzrok kompresije.

Prijelomi u području šakePrijelomi u području šake

Podjela:Podjela:– Prijelomi kostiju zapešćaPrijelomi kostiju zapešća– Prijelomi metakarpalnih kostijuPrijelomi metakarpalnih kostiju– Prijelomi falangi prstijuPrijelomi falangi prstiju

– Najčešće je zahvaćena navikularna Najčešće je zahvaćena navikularna (skafoidna) kost 50% svih karpalnih. Ozljeda (skafoidna) kost 50% svih karpalnih. Ozljeda najčešće nastaje prilikom pada na radijalni najčešće nastaje prilikom pada na radijalni rub šake savijene u ručnome zglobu prema rub šake savijene u ručnome zglobu prema dorzalnodorzalno

Klinička slikaKlinička slika– Bolna osjetljivost i oteklina u ručnom zglobu Bolna osjetljivost i oteklina u ručnom zglobu

tik ispod stiloidnog nastavka radiusa i tik ispod stiloidnog nastavka radiusa i tuberositasa navikularne kostituberositasa navikularne kosti

– Bol pri pokušaju ekstenzije s radijalnom Bol pri pokušaju ekstenzije s radijalnom devijacijomdevijacijom

– Kod perkusije čekićem ili prstom na glavicu Kod perkusije čekićem ili prstom na glavicu 3.metakarpalne kosti nastaje bolna osjetljivost3.metakarpalne kosti nastaje bolna osjetljivost

Kod svake ozljede valja sumnjati na Kod svake ozljede valja sumnjati na prijelom a onda se treba učiniti RTG prijelom a onda se treba učiniti RTG snimka zgloba: anteroposteroirnu, snimka zgloba: anteroposteroirnu, lateralnu i kosu.lateralnu i kosu.

LiječenjeLiječenje::– Imobilizacija u podlaktičnom sadrenom zavaju Imobilizacija u podlaktičnom sadrenom zavaju

s laganom dorzifleksijom šake i abduciranim s laganom dorzifleksijom šake i abduciranim palcem kroz 4-8 tjedana.palcem kroz 4-8 tjedana.

– Ako je klinički nalaz uredan, ukloniti Ako je klinički nalaz uredan, ukloniti imobilizaciju i početi sa fizikalnom terapijomimobilizaciju i početi sa fizikalnom terapijom

– Osteosinteza s malim spongioznim vijkom je Osteosinteza s malim spongioznim vijkom je potrebna kod svježe frakture s dislokacijom potrebna kod svježe frakture s dislokacijom ne može učiniti manuelna repozicija.ne može učiniti manuelna repozicija.

Komplikacije:Komplikacije:

- Na mjestu prijeloma može nastati - Na mjestu prijeloma može nastati avaskularna nekroza i izostati sraštenje avaskularna nekroza i izostati sraštenje frakturefrakture

Ako prijelom nije srastao, primjenjuje se Ako prijelom nije srastao, primjenjuje se spongiozni autotransplantati kojima se ispuni spongiozni autotransplantati kojima se ispuni prijelomna pukotina, a reponirane ulomke prijelomna pukotina, a reponirane ulomke pričvrstimo Kirschnerovom žicom, kortikalnim pričvrstimo Kirschnerovom žicom, kortikalnim vijkom ili Herbertovim vijkom.vijkom ili Herbertovim vijkom.

Kod nezaraštenog prijeloma uz popratni Kod nezaraštenog prijeloma uz popratni degenerativni artritis može se ekstirpirati stiloidni degenerativni artritis može se ekstirpirati stiloidni nastavak da se uklone bolovi i održi snaga šake.nastavak da se uklone bolovi i održi snaga šake.

Malen avaskularan proksimalan fragment kosti Malen avaskularan proksimalan fragment kosti može se ekstirpiratimože se ekstirpirati

Ako je avaskularni koštani ulomak velik, Ako je avaskularni koštani ulomak velik, primjenjuje se spongiozni kortikalni transplantatprimjenjuje se spongiozni kortikalni transplantat

Prijelomi metakarpalnih kostiju Prijelomi metakarpalnih kostiju šakešake

Intraartikularni luksacijski prijelom (Bennettova Intraartikularni luksacijski prijelom (Bennettova fraktura)fraktura)– Prijelom baze prve metakarpalne kosti s luksacijom Prijelom baze prve metakarpalne kosti s luksacijom

u karpometakarpalnom zglobu palca. Nastaje pri u karpometakarpalnom zglobu palca. Nastaje pri padu na ruku s palcem u abdukciji. Rolandova padu na ruku s palcem u abdukciji. Rolandova fraktura je intraartikularan prijelom, kod koje fraktura je intraartikularan prijelom, kod koje prijelomna pukotina izgleda poput slova Y ili Tprijelomna pukotina izgleda poput slova Y ili T

– M:Ž 10:1 u dobi do 35.g., dominantna šaka; tetiva M:Ž 10:1 u dobi do 35.g., dominantna šaka; tetiva m.abductor pollicis longusm.abductor pollicis longus

– Gubitak aktivne funkcije palca, jaki bolovi kod Gubitak aktivne funkcije palca, jaki bolovi kod pasivnih pokreta, oteklina i hematom u području pasivnih pokreta, oteklina i hematom u području tenara.tenara.

Liječenje – prijelom se liječi perkutanim Liječenje – prijelom se liječi perkutanim uvođenjem Kirschnerovih žica uz uvođenjem Kirschnerovih žica uz repoziciju iščašene metakarpalne kosti. repoziciju iščašene metakarpalne kosti.

Otvorena repozicija se liječi i uz primjenu Otvorena repozicija se liječi i uz primjenu kortikalnog ili Herbertova vijka. Primjenom kortikalnog ili Herbertova vijka. Primjenom kirurškog liječenja omogućeno je kirurškog liječenja omogućeno je razgibavanje već od drugog dana.razgibavanje već od drugog dana.

Prijelomi 2.-4. metakarpalne Prijelomi 2.-4. metakarpalne kostikosti

Ti prijelomi najčešće nastaju kao Ti prijelomi najčešće nastaju kao posljedica udarca šakom o tvrdi predmet, posljedica udarca šakom o tvrdi predmet, pada na ruku s ispruženim prstima i razne pada na ruku s ispruženim prstima i razne ozljede pri radu sa strojevima.ozljede pri radu sa strojevima.

Frakture na vratu ili dijafizi metakarpalne Frakture na vratu ili dijafizi metakarpalne kostikosti

Prijelom vrata pete metakarpalne kosti Prijelom vrata pete metakarpalne kosti čest u boksača (udarac stisnutom šakom). čest u boksača (udarac stisnutom šakom). Lokalno : bol i otok, otežani pokreti Lokalno : bol i otok, otežani pokreti prstimaprstima

Th: manuelna repozicija i imobilizacija Th: manuelna repozicija i imobilizacija prsta s fleksijom pod 45°u prsta s fleksijom pod 45°u metakarpofalangealnom i proksimalnom metakarpofalangealnom i proksimalnom interfalangealnom zglobu tijekom 3 tjedna.interfalangealnom zglobu tijekom 3 tjedna.

Prijelomi dijafize metakarpalnih kosti Prijelomi dijafize metakarpalnih kosti obično su kosi i spiralni pa je potrebna obično su kosi i spiralni pa je potrebna volarna longetavolarna longeta

Kod luksacijskih prijeloma valja pokušati Kod luksacijskih prijeloma valja pokušati sa manuelnom repozicijomsa manuelnom repozicijom

Kominucijski prijelomi glavice Kominucijski prijelomi glavice metakarpalnih kostiju imobiliziraju se u metakarpalnih kostiju imobiliziraju se u funkcionalnom položaju šake 2-3 tjedna.funkcionalnom položaju šake 2-3 tjedna.

Prijelomi članaka prstijuPrijelomi članaka prstijuPrsti su funkcionalna i anatomska cjelina koja se Prsti su funkcionalna i anatomska cjelina koja se sastoji od kompleksong koštanog, tetivnog i sastoji od kompleksong koštanog, tetivnog i neurovaskularnog aparata.neurovaskularnog aparata.

Klinički prijelome karakteriziraju otok i bol Klinički prijelome karakteriziraju otok i bol ozlijeđenog dijela prsta, nestabilnost, patološka ozlijeđenog dijela prsta, nestabilnost, patološka pokretljivost te deformacija.pokretljivost te deformacija.

RTGRTG

Većina konzervativno, ako ne: čvrsta fiksacija Većina konzervativno, ako ne: čvrsta fiksacija (višeiverni prijelomi, prijelomi s pomakom (višeiverni prijelomi, prijelomi s pomakom ulomaka, otvoreni i intraartikularni prijelomi).ulomaka, otvoreni i intraartikularni prijelomi).

Konzervativno: sadrena, plastična, aluminijska Konzervativno: sadrena, plastična, aluminijska udlagaudlaga

Operacijske metode liječenja su fiksacija malim Operacijske metode liječenja su fiksacija malim kortikalnim vijcima (1,5-2mm), pločicama, kortikalnim vijcima (1,5-2mm), pločicama, Kirschnerovim žicama ili malim vanjskim Kirschnerovim žicama ili malim vanjskim fiskatorom.fiskatorom.

Cilj liječenja: otkloniti rotacijske ili angulacijske Cilj liječenja: otkloniti rotacijske ili angulacijske deformacije, stabilizirati prijelome i rekonstruirati deformacije, stabilizirati prijelome i rekonstruirati zglobne plohe.zglobne plohe.

Prijelomi distalnog članka: uz prijelome baze Prijelomi distalnog članka: uz prijelome baze distalnog članka nastaje deformacija koju distalnog članka nastaje deformacija koju zovemo batićasti prsti. Prijelomi sa većim zovemo batićasti prsti. Prijelomi sa većim pomakom se zbrinjavaju Kirschnerovim žicama.pomakom se zbrinjavaju Kirschnerovim žicama.

Ozljede perifernih živaca

Ozljeda medijanusa– Gubitak senzibiliteta na volarnoj strani palca,

kažiprsta, srednjeg prsta i radijalnoj polovici četvrtog prsta

– Gubitak motorne snage mišića tenaraNe može abducirati palac

Bolesnik ne može približiti jagodicu palca jagodici 4. i 5. prsta

Atrofija tenara je kasna posljedica paralize mišića tenara

Ozljede ulnarisa– Gubitak senzibiliteta na volarnoj i dorzalnoj

strani petog prsta i na ulnarnoj polovici četvrtog prsta te na pripadajućem dijelu dlana

– Gubitak motorike:Nemogućnost adukcije i abdukcije prstiju i adukcije palca

“pandžasta šaka” – ispad funkcije interosalnih i lumbrikalnih mišića i gubitka balansa između fleksora i ekstenzora

Ozljeda radijalisa– Kod frakture humerusa

Nemogućnost ekstenzije palca i podizanje šake u ručnom zglobu tzv. Viseća šaka

Gubitak senzibiliteta na dorzalnoj strani šake između baze palca i kažiprsta

BOelsnik ne može skupiti sva 4 prsta poput lijevka, ne može ispružiti palaca, skupiti sve prste poput tornja.

Terapija– Primarni šav indiciran kod čiste rane, kod

ozljede izazvane oštrim nožem i ako defekt žica nije veći od 15mm

– Kod defekta većeg od 15mm, preporućuje se primarna rekonstrukcija pomoću autotransplantata, pomoću suralnog živca

– Pri nagnječenju šav se čini nakon tri tjedna, primjenjuje se epineuralni i perineuralni šav pomoću najlona.