Ginekološka kirurgija kod nenormalnih krvarenja iz maternice –

NKM (“AUB”)

D. Barišić

IX HRVATSKI KONGRES O GINEKOLOŠKOJ ENDOKRINOLOGIJI, HUMANOJ REPRODUKCIJI I MENOPAUZI

BRIJUNI, 05. – 08. 09.2013.

Menoragijaponavljano cikličko obilno krvarenje

subjektivnaocjena

objektivnaocjena dob

primarna obrada

anamneza gin.pregled PAPA UZV KKSsekundarna obrada

sono HSG Hb testovi anemije koagulacija tiroideja

tercijarna obrada

aspiracijskabiopsija

frakc.kiretaža

histeroskopija

testovijetre

T

E

R

A

P

I

J

A

menoragija

organskiuzroci

idiopatska

antifibrinoliticiNSAID OHK

NEUSPJEŠNO

Liječenje

MIRENAMIRENA

HYSC ablac.endometrija

Destrukcijskemetode (ostale)HYSTERECTOMIA

NEUSPJEŠNO

MENORAGIJATerapijski protokol

MIRENA

Zašto PALM-COEIN?

Dijagnostika i liječenje nepravilnih krvarenja iz maternice u žena reproduktivne dobi je otežana zbog zbunjujućeg i nekonzistentno primjenjivanog nazivlja i zbog nedostatka standardiziranih metoda za dg i kategorizaciju različitih uzroka. Woolcoock JG, et al. Fertil Steril 2008.

Disfunkcijsko krvarenje Epimenoragija Epimenoreja Funkcijsko krvarenje Hipermenoreja Hipomenoreja Menometroragija Menoragija Metroragija Metropatica hemoragica Oligomenoreja Polimenoreja Polimenoragija Uterino krvarenje

Navedene teškoće otežavaju analizu pacijentica s krvarenjem i otežavaju usporedbu istraživanja.

FIGO Menstrual Disorders Working Group 2004. Eksperti iz 17 zemalja - nova terminologija koja je

jednostavna, prevediva na druge jezike, jasna i prihvatljiva

Klasifikacijski sistem koji bi se koristio u istraživanjima, edukaciji i kliničkoj praksi, uzor: TNM klasifikacija

Inzistira se na jednostavnom i dostupnom načinu dijagnosticiranja uzroka nepravilnih krvarenja: anamneza, laboratorijski testovi, uzv dijagnostika, histeroskopija…

Prepoznaje se da pojedina pacijentica može imati istovremeno jedan ili više patoloških nalaza koji mogu biti uzroci krvarenja…

Kratka povijest PALM-COEIN klasifikacije

2005. Washington 2009. FIGO Kongres Cape Town FIGO Executive Bord prihvaća u studenom

2010. Objavljen 2011. Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet 2001.

FIGO MDWG zanemaruje staro nazivlje:

Disfunkcijsko krvarenje Epimenoragija Epimenoreja Funkcijsko krvarenje Hipermenoreja Hipomenoreja Menometroragija Menoragija Metroragija Metropatica hemoragica Oligomenoreja Polimenoreja Polimenoragija Uterino krvarenje

FIGO MDWG predlaže “AUB” (NKM)

Kronično NKM (AUB)-Krvarenje iz uterusa koje je nenormalno po obilnosti, regularnosti i/ili pravovremenosti kroz posljednjih 6 mjeseci

Akutno NKM (AUB)-epizoda obilnog krvarenja koja po mišljenju kliničara zahtijeva intervenciju u cilju sprečavanja daljnjeg gubljenja krvi

NKM (AUB): definicija nenormalnog krvarenja

Intermenstrualno krvarenje (IMB) je krvarenje između jasno definiranih cikličkih i predvidivih menstruacija i uključuje i slučajne epizode kao i krvarenja koja se ponavljaju u istoj fazi ciklusa.

Obilno menstrualno krvarenje-”Heavy menstrual bleeding” (HMB) – krvarenje koje po obilnosti, neovisno o regularnosti, učestalosti i trajanju kvari fizičku, emocionalnu socijalnu i majčinsku kvalitetu života

PALM

PALM skupinu uzroka čine strukturne (organske) promjene maternice koje se mogu utvrditi i mjeriti vizualno, ili upotrebom “imaging” tehnika, i/ili histološkom analizom.

COEIN

COEIN* skupinu uzroka čine stanja koja nisu definirana niti histološkom analizom niti “imaging” tehnikama.

Obje kategorije su napravljene tako da omogućuju buduću podklasifikaciju

PALM

P-polip A-adenomioza L-leiomioma M-maligne i premaligne lezije endometrija

IMA ILI NEMA POLIPA, UTVRĐENO UZV(+ sis) I/ILI HISTEROSKOPSKI, SA ILI BEZ HISTOLOŠKE ANALIZE.

Za sada bez podkategorije veličine, broja polipa, smještaja, morfologije i histologije

Iz ove skupine isključiti polipoidno zadebljani endometrij, jer je to varijanta

normalnog endometrija?

PALM (polip), AUB-P, (NKM-P)

PALM (adenomioza) AUB-A (NKM-A)

Učinak na NKM je još nejasan Weiss G, et al.Fertil Steril 2009.

Dg na temelju histološke analize uterusa, kriteriji se razlikuju (3mm u miometriju?)

UZV kriteriji definirani Dueholm M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006.

MRI kriteriji Mark AS, Hricak H, et al. Radiology 1987, Traži se uniformna terminologija i klasifikacija

adenomioze Gordts S, et al. Reprod Biomed Online 2008. Th opcije: LASH, HYSC ablacija endometrija, Lpsc

resekcija adenomioze, globalne destrukcijske tehnike, HIFU

lokalizacija

Difuzno u čitavom miometriju

Lokalizirane promjene –adenomiomi

Promijenjena stražnja stijenka uterusa uz endometriozu, uterus “prelomljen”

dijagnoza

Histologija (biopsija endometrija, “needle biopsy”, hysc biopsija, histerektomija)

MRI bolji od uzv? Reinhold C, et al. Radiographics 1999.

UZV ima osjetljivost od 83% i specifičnost od 85% Meredith SM, et al. Am J Obstet Gynecol 2009.

Liječenje

Jedina sigurna terapijska opcija je histerektomija!

Još uvijek nema velikih kontroliranih istraživanja sa rezultatima medikamentozne i konzervativne kirurške th Stewart EA, UpToDate, March 2013.

kirurške konzervativne opcije

Endomiometralna hysc ablacija/resekcija Lpsc.elektrokoagulacija miometrija Lpsc.ekscizija Embolizacija art. uterine (UAE) Sva istraživanja imaju “follow-up” do 3 godine

UAEKim D, et al.2007

54 žene praćene barem 3 godine 2/3 žena poboljšanje od barem 50% Osnovni klinički parametri nisu utjecali na

ishod

“MRI guided focused ultrasound surgery”(HIFU)

Rabinovici J, et al. Hum Reprod 2006. Fukunishi H, et al. J Minim Inv Gynecol 2008. Zhou M, et al. Fertil Steril 2011.

PALM leiomiom AUB-L (NKM-L)

Najveći broj mioma nisu uzrok NKM Primarna, sekundarna i tercijarna

klasifikacija mioma Munro MG. Abnormal Uterine bleeding, Cambridge, UK, Cambridge University Press, 2010.

Primarna klasifikacija mioma

Ima ili nema mioma, TV uzv pregledom, nije bitna veličina, lokacija, broj

Sekundarna klasifikacija mioma

Treba definirati dodiruje li miom endometrij (SM) ili ne (ostali, O), jer SM miomi vjerojatno doprinose uzrocima NKM.

Dg hysc ili UZV SIS

Tercijarna klasifikacija mioma Temeljena na Wamstekerovoj podjeli submukoznih mioma iz

1993., ESHRE klasifikacija Obstet Gynecol 1993. PALM-COEIN klasifikacija dodaje intramuralne, subserozne i

intraligamentarne i parazitske miome Tip 0,1,2 po ESHRE-u (tip 1, >50% u kavumu, tip 2, < 50% u

kavumu) Tip 3, intramuralni,koji ne deformira kavum,ali dodiruje

endometrij Tip 4: potpuno u miometriju, ne dotiče niti endometerij niti

serozu uterusa Ako miom deformira i endometrij i serozu, onda se klasificira

najprije endometralni dio, pa, odvojen crticom, subserozni dio, npr. Tip 2-5.

Tip 5-7 zrcalna slika submukoznih mioma ; tip 5, >50% u miometriju, tip 6, < 50% u miometriju, tip 7 ; subserozni, samo uskom bazom na stijenci

Tip 8: intraligamentarni, parazitski

PALM maligne i premaligne lezije endometrija, AUB-M, (NKM-M)

Rijetko u generativnoj dobi Posebno paziti na žene s kroničnom

anovulacijom i debljinom

•Paracervikalna analgezija•Ekskohleacija endocervikalnog kanala•Sondiranje•Dilatacija ušća•Kiretaža

FRAKCIONIRANAKIRETAŽA

*kiretažom seeksplorira uprosjeku samo60% površinematerišta

PHD 265 %Sekrecija 28 10,6Inaktivni endom. 24 9,1Proliferacija 139 49,4Hiperplasia simplex 43 16,2H. Complex 7 2,6H. Atypica 2 0,8Ca trupa maternice 7 2,6Endometralni polip 3 1,1Gestageni 3 1,1Nedostatno materijala

9 3,3

Patohistološki nalazi nakon frakc. kiretaže 265 žena sa nepravilnim krvarenjima u perimenopauzi

G. Vujić.1999.

20%

ESGE 2013, Berlin, 16.10. – 19.10.

Kronično NKM, > 3mj. obilno, dugotrajno,

učestalo, nepredvidivo?

Strukturirana anamneza Ginekološki pregled Dodatna obrada

NE

Nije kronično NKM

Ovulacija?

Buduća plodnost?

Bolesti, lijekovi, “lifestyle”

Screening za koagulopatije

Evaluacija maternice KKS

Analiza endokrinih uzrokaiako je oligoanovulacija

Nasljedne koagulopatije?

Primarna obrada

EVALUACIJA MATERNICE

Povišen rizik za hiperplaziju i/ili neoplaziju?

Povećan rizik za strukturnu (organsku) patologiju maternice

Biopsija endometrija

Atipična hiperplazija/

Ca?

DA

Obrada i Liječenje

NKM-E ili O (moguće)

DA

UZV pregled

Uredno materište?

DA NE

HYSC+/- biopsija SIS

Ciljana lezija?

NE

nemoguće

MRI?

DA

NKM-LSM, NKM-P, NKM-A

www.hdgo.hr