1. AKUTNI ABDOMEN Akutni abdomen je sindrom, ki nastane zaradi akutnega nastajanja patolokih procesov v intraabdominalnih organov, ki z napredovanjem bolezenskih znakov lahko privede do smrtonosnih komplikacij. Lahko je izzvan zaradi obolenja ali travme (travmatski akutni abdomen). Raznolikost monih vzrokov za nastanek akutnega abdomna je iroka: akutno vnetje olnih vodov, maligni procesi,vkleena kila, akutna nekrotna vnetja tr. Slinavke itd. V akutni abdomen spadajo tiste nenadne bolezni trebunih organov, ki jih oznauje skupek simptomov: hudih bolein v trebuhu,bruhanja, znakov peritonealnega draenja in splone prizadetosti. Pri the stanjih je najvekrat mogoa le okvirna opredelitev bolezni, ne pa tudi zanesljiva in dokonna diagnoza. V akutni abdomen spadajo vse tiste nenadne bolezni trebunih organov, ki tako zelo prizadenejo pacienta, da nujnost takojnjega terapevtskega ukrepanja prevlada nad natannejo diagnostiko.

VZROKI AKUTNEGA ABDOMNA Vzroki akutnega abdomna so lahko razlini:kirurki, ginekoloki, internistini,nevroloki. Vzroki za kirurki akutni abdomen so: -akutna vnetja trebunih organov, -perforacije votlih organov, -motnje v prehodnosti revesa=ileus, -krvavitev v trebuno votlino, -motnje v prekrvljenosti trebunih organov -nenadne huje krvavitve v prebavila. SIMPTOMI PRI AKUTNEM ABDOMNU Vodilni simptomi pri akutnem abdomnu so boleina,bruhanje,znaki peritonealnega draenja z motenim delovanjem revesa in splona prizadetost BOLEINA Je prvi in najvekrat vodilni klinini simptom. Je spontana ali pa jo povzroi/povea otipavanje trebuha. Pogosto jo spremljata slabost in bruhanje. Izvor boleine je lahko v vseh 3 vrstah trebunih organov; v parenhimskih organih,v prebavni cevi in v potrebunici. Vzroki boleine so lahko razlina draenja: napetost,pritisk,trenje,raztezanje,vnetno in kemino draenje,endogeni toksini,neposredne pokodbe.Podatki o mestu.asu in okoliinah nastanka boleine,o izarevanju,selitvi in vrsti boleine(ostra,topa, pekoa,nenadna,stalna, naraajoa,pojemajoa,pomavljajoa se), so zelo pomembni za razpoznavo narave in vrste bolezni. Loimo visceralno in somatsko boleino. Visceralna boleina je topa,bolj difuzna in jo pacient teko omeji na doloeno mesto. Je posledica draenja avtonomnega ivevja v steni prebavil zaradi vnetja, raztezanja stene ali zaradi mone peristaltike. Projecira se v dermatom, ki mu avtonomno ivevje prizadetega organa pripada; prepona v ramo, elodec, jetra, olnik, tr.slinavka, v liko, ozko revo v mezogastrij in iroko revo v hipogastrij. Visceralna boleina se lahko pojavlja tudi v valovih in je podobna kru npr. Koliki pri ezmerni peristaltiki. Bolnik je nemiren in poskua zmanjati boleino s spreminjanjem poloaja. Znailen primer so kolike zaradi olnih ali ledvinih kamnov, kjer se bolnik pogosto premetava zaradi hudih bolein. Somatska boleina praviloma sledi visceralni. Je jasno omejena, ostra, stalna in naraajoa. Bolnik jo praviloma dobro omeji in lahko bolee mesto natanno pokae. Somatska boleina nastopi ele z draenjem parietalne potrebunice, ko vnetje preide nanjo. Znailen primer somatske boleine je boleina ob predrtju(perforaciji) votlega organa. Pri perforaciji peptine razjede zauti bolnik nenadno, ostro boleino v epigastriju. Boleina se z razlitjem elodenga soka po trebuhu hitro raziri na ves trebuh in postane stalna. Bolnik je navadno miren,lei na hrbtu ali na boku s pokrenimi nogami.

Bruhanje Vzrok bruhanja je lahko draenje potrebunice zaradi vnetja (peritonitis) in/ali motnja v prehodnosti revesa (ileus). Reflektorno bruhanje spremlja olne in ledvine kolike, ileus v zaetnem obdobju, akutni pankreatitis, zaetek vnetnih bolezni v trebuhu ki vodijo v peritonitis. Z nastopom atonije revesa pri napredujoem peritonitisu in dekompenziranem ileusu prvotno reflektorno bruhanje elodne vsebine in ola preide v nemono zalivanje ust z umazano, zaudarjajoo,fekulentno vsebino ozkega revesja(mizerere). To je znak mono napredovale bolezni in hudega poslabanja bolnikovega stanja. Peritonealno draenje in moteno delovanje revesa Draenje parietalne potrebunice povzroi zveano napetost miic trebune stene(miini odpor-defense musculaire). Ta zveana napetost predstavlja obrambo, ki naj zaiti prizadeto podroje pred dodatno kodo in vejo boleino. Defans je najbolj izrazit pri perforacijah, nekoliko manj pri vnetnih procesih v trebuhu, slabo je izraen pri krvavitvah v prosto trebuno votlino, pri krvavitvah v prebavila pa ga sploh ni. Je sprva omejen na kraju draenja potrebunice, z razirjenjem vnetja na ves parietalni peritonej pa postane difuzen. Prri prosti perforaciji peptine razjede je ta razvoj iz lokalnega peritonitisa v difuzni zelo hiter, pri vnetnem peritonitisu pa poasneji.

Splona prizadetost Vsa bolezenska stanja v trebuhu, ki izzovejo peritonealno draenje,povzroijo bolj ali manj izrazito in napredujoo splono prizadetost. Kae se s tahikardijo,nemirom, hladnim znojem,izsuenostjo in prizadetostjo srca in obtoka. Splono stanje bolnika se postopoma slaba,razvije se dekompenzirani ok.

DIAGNOSTIKA Diagnostika mora biti pri akutnem abdomnu hitra in smiselna, saj teko stanje bolnika zahteva takojnje ukrepanje. Prognoza bolnika z akutnim abdomnom je v najveji meri odvisna prav od asa,ki mine od zaetka bolezni do zaetka pravilnega zdravljenja. Zaporedje preiskav:

- anamneza,ki naj bo usmerjena in kratka - inspekcija bolnika,e posebej natanen ogled trebuha

- palpacija in perkusija - avskultacija trebuha in prsnega koa - digitalna rektalna preiskava

Anamneza Potrebno je dobiti podatke o prejnjih boleznih in operacijah, o asu nastanka teav, o naravi, jakosti,lokalizaciji in selitvi boleine,o slabosti in bruhanju,zadnjem odvajanju blata in sea,o obliki,barvi in vrstosti blata,o odvajanju vetrov,zadnji menstruaciji,o boleznih srca,oilja,plju,ledvic ter o endokrinolokih,hematolokih in nevrolokih boleznih in njihovem zdravljenju.

Inspekcija Videz bolnika in poloaj. Je prizadet,poten,izkrvavljen,okiran. Je miren,nemiren,se premetava,je prestraen. Izraz obraza-halonirane oi,vdrta lica,oiljen nos. Barva koe in prekrvavljenost(bledica,cianoza,zlatenica). Dihanje je plitvo,globoko,neenakomerno. Jezik je vlaen,suh,ist,obloen. Oblika trebuha je uleknjen,simetrien,nesimetrien,meteoristien in posebnosti na koi trebuha-pooperacijske brazgotine,sunfuzije,kontuzijske znake ali druge sledi pokodb,pigmentacije,izpuaji. Izstopia kil,spremembe na spolovilu,ostanki izbruhane vsebine in izlokov.

Palpacija in perkusija Praviloma mora biti otipavanje trebuha neno, s ploskimi rokami. S palpacijo moramo zaeti v tistem delu trebuha, kjer bolnik ne navaja bolein ali pa so najmanje. Tako lahko najlae ocenimo trebuno steno in ugotovimo,kje je defans najizraziteji. Postopoma otipljemo ves trebuh,nazadnje del kjer bolnik navaja najhuje boleine. Palpaciji sledi perkusija trebuha trebuha,ki je najneneji nain otipavanja in nam da hkrati pomembne podatke o zamolklinah (normalnih ali bolezenskih),o odsotnosti zamolkline jeter (pri perforacijah), o prosti tekoini (pri peritonitisu,pri krvavitvah v trebuno votlino) in o zraku v prebavilih (meteorizem). Pogosto je bolje opraviti perkusijo pred palpacijo predvsem pri hujih prizadetih bolnikih. Palpacija in perkusija trebuha sta oteeni pri otrocih,pri zelo debelih pacientih,pri ascitesu in v nosenosti. S palpacijo in perkusijo lahko ugotovimo znake neposredne in posredne bolenosti pri vnetnih procesih,ki nam pomagajo pri postavitvi diagnoze.

Avskultacija Zvoni fenomeni so pri akutnem abdomnu zelo pomembni. Premono peristaltiko pogosto sliimo e s prostim uesom,prav tako pljuskanje v razirjenjem votlem organu. Posluati moramo na ve krajih in zadosti dolgo e hoemo ugotoviti pomembne slune fenomeme(hiperstaltika,oslabljena peristaltika,grobna tiina v trebuhu), s katerimi lae postavimo diagnozo. Smiselno je avskultirati vekrat zapored.

Rektalna preiskava Pravilno izvedena da lahko odloilne podatke za postavitev diagnoze:ocena bolenosti Douglasovega prostora,izboenost pri nabiranju tekoine,vsebinaampule(polna ali prazna),barva blata,tumorozne tvorbe. Zelo pomembna sta tudi pregled spolovila in ocena mehurja s palpacijo in perkusijo. Fizikalnemu pregledu bolnika slede osnovna laboratorijska diagnostika,RTG in IZ preiskave. Vasih so smiselne in potrebne tudi druge specialne preiskave(angiografija,CT). Laboratorijske preiskave Lab. Preiskave nujno potrebujemo za oceno stanja bolnika,za vodenje zdravljenja in za dobro pripravo na operacijo. Za diagnozo so pomembni predvsem: tevilna koncentracija levkocitov,koncentracija glukoze in amilaze v plazmi ter pregled sea;za oceno stanja bolnika in ustrezno vodenje zdravljenja pa potrebujemo krvno sliko,elektrolite,biokemine preiskave in pri prizadetih bolnikih tudi plinsko analizo arterijske krvi. Rentgenska diagnostika Pri sumu na akutni abdomen je osnovna RTG preiskava nativna slika trebuha stoje ali lee na boku in RTG slika prsnih organov stoje. Tako ugotovimo ravnine tekoine,kalcinacije,kamne,razporeditev plinov v revesu,prosti zrak pod prepono in na drugih nenavadnih krajih(olni vodi,retroperitonej,trebuna stena). UZ preiskava Je preprosta,neinvazivna,nebolea in da dobre podatke o stanju trebunih organov, o prosti tekoini in peristaltiki. Je zelo pomembna v diagnostiki akutnega abdomna predvsem pri vnetnih boleznih, pri krvavitvah v trebuno votlino in pri pokodbah parenhimskih organov. e vse te preiskave ne razjasnijo klinine slike, stanje bolnika pa se kljub ustreznemu konservativnemu dzravljenju ne popravlja, je za razjasnitev potrebna imprejnja eksplorativna laparotomija.DIFERENCIALNA DIAGNOZA Poleg obolenj organov trebune votline dajejo podobno klinino sliko e tevilne druge bolezni in stanja v retroperitonealnem prostoru,prsnem kou in prsni steni,trebuni steni,medenici in hrbtu ter nekatere sistemske bolezni. Diferencialna diagnoza akutnega abdomna je zato obsena in teavna.

Znotrajtrebuni vzroki - akutna vnetja(vnetja slepia,jajnikov,olnika,absceci) - perforacije votlih organov(perforacija peptine razjede,olnika,revesa zaradi tumorja,...) - ileus oz. motnje v prehodnosti revesne vsebine zaradi mehaninih ovir ali motenj revesnega delovanja - motnje v prekrvljenosti trebunih organov(embolija ali tromboza) - krvavitve v trebuno votlino(pokodbe il,pokodovane in spontane rupture parenhimskih organov,...) - krvavitve iz prebavila iz peptinih razjed,tumorjev,vnetnih procesov,.... Zunajtrebuni vzroki - bolezni plju:plevritis,pljunica,perikarditis,... - srno ilne bolezni:infarkt,perikarditis,srna odpoved,... - bolezni in pokodbe prsne ali trebune stene,hrbtenice in medenice:prelomi rebr,vretenc,hematomi v steni,.. - bolezni in pokodbe retroperitonealnih organov:nadledvinih lez,ledvic,seevodov in il - presnovne in endokrinoloke bolezni:sladkorna bolezen,porfirija,uremija,... - hematoloke bolezni:hemofilija,akutna levkemija

- nevroloke bolezni:tabes,siringomielija Pomembneja od natanne diagnoze je pravilna in pravoasna indikacija za operacijo saj ve kot 90% vseh razvitih klininih slik akutnega abdomna,e trajajo ve kot pol ure potrebuje nujno operacijsko zdravljenje.

ZDRAVLJENJE Zdravljenje akutnega abdomna je kirurka in urgentna. Glede na ugotovitve intraoperativnih izvidov je nujna uporaba antibiotikov,parenteralne prehrane itd. Ne zdravljeni akutni abdomen vodi do smrti pacienta. Osnovni princip je zgodnje odkrivanje tega stanja,ker pravoasna kirurka intervencija vodi do ozdravljenja.

2. ILEUS Ileus je zapora tankega ali debelega revesa, ki zaustavi prehod revesne vsebine (blata in plinov), spremljajo pa ga tipini klinini znaki. Vzroki za zaporo so lahko mehanini in funkcionalni. Glede na asovni potek loimo akutni, subakutni in kronini ileus, glede na obseg ovire popolni in nepopolni ileus, glede na kraj ovire, klinino sliko in patofizioloke posledice pa visoki in nizki ileus. Nizki ileus razdelimo e na ileus ozkega in ileus irokega revesa.

PATOFIZIOLOGIJA Motnja v prehajanju revesne vsebine vodi do nabiranja tekoine in plinov v razirjenih vijugah revesa. Zastoj v revesnih vijugah povzroa naglo razmnoevanje in razpad bakterij in s tem veje nastajanje toksinov. To vodi do razirjenja revesa, podroje hipoksije in ishemije revesne stene, motenj v mikrocirkulaciji, hipovolemije in motenj elektrolitskega (hipokaliemija) in kislinskobaznega ravnoteja, izgube beljakovin in do sproanja biogenih aminov (serotonin, histamin). Sprva podrona motnja kmalu postane bolezen vsega organizma ki vodi v okvaro ledvic,plju,jeter,srca in veorgansko odpoved.

MEHANINI ILEUS Vzrok je mehanina ovira. Mehanini ileus je lahko strangulacijski ali zaporni. Pri strangulaciji je poleg ovire v prehodu vsebine motena tudi prekrvitev doloenega dela revesa (vkleene notranje in zunanje kile, volvulus cekuma, sigme, invaginacija). Pri zapori gre samo za motnjo prehodnosti zaradi ovire v svetlini sami (obstrukcijski ileus) ali zunaj svetline (adhezijski in kompresijski ileus). Najpogosteji je mehanini ileus ozkega revesa, ki ga povzroajo vezivni traki, prirastline in tumorji. Redkeji vzroki so: gliste, bezoarji, Chronova bolezen, olni kamen. Pri ileusu irokega revesa je najpogosteji vzrok karcinom, redkeje zoitev pri divertikulitisu sigme in psevdoobstrukcija pri zaprtju.

Klinina slika Je odvisna od lokalizacije oz. viine zapore revesa. Pri visokem ileusu (ovira v dvanajstniku do duodenojejunualnega prehoda) sta izraena slabost in bruhanje, trebuh pa je uplahnjen. Zaradi dolgotrajnega bruhanja pride do hipokaliemije s presnovno alkalozo in posledine paradoksne acidurije. Pri ileusu ozkega revesa ki je povzroen mehanino so znailne krevite (koline) boleine in bruhanje. Kolika je visceralna boleina, ki jo sestavljajo ponavljajoi se napadi ostre, krevite boleine, ki zaetno naraa in nato poasi izzveni. Pojavlja se nekajkrat v minuti, v vmesnih obdobjih pa isto popusti nastane namre ob peristaltinem valu. Lokalizirana je periumbikalno, e gre za zaporo tankega revesa, oziroma v hipogastriju, e gre za obstukcijo debelega revesa. V zaetnem obdobju je slina hiperperistaltika, kasneje pa postane trebuh meteoristien. Nastopi zapora vetrov in blata. Izbruhana vsebina je v zaetku z olem pomeana elodna vsebina,postopoma pa postaja edalje bolj podobna vsebini ozkega revesa z znailnim fekulentnim zadahom in videzom(mizerere). Pri ileusu je v ospredju zapora vetrov in blata. Ta nastopi najhitreje pri ileusu irokega irokega revesa. Pri visokem ileusu in ileusu ozkega revesa bolnik lahko po nastopu zapore vasih e izprazni vsebino revesa pod zaporo. Posebnost in izjema pa je ileus zaradi invaginacije kjer bolnik kljub popolni oviri v pasai e naprej odvaja sluzavo-krvavkasto vsebino ki se izloa iz infarciranega invaginiranega odseka. Pri ileusu irokega revesa je splono stanje dalj asa dobro. Bruhanja pogosto sploh ni ali pa je manj izrazito. Hitro nastopi popolna zapora vetrov in blata. Trebuh postane meteoristien predvsem v stranskih predelih in v poteku prenega revesa. Klinina slika je odvisna od kraja zapore na irokem revesu in se razlikuje pri zapori na desni in zapori na levi strani. Tlak v razirjenem irokem revesu pred oviro postopoma edalje bolj naraa. Ker retrogradno praznjenje skozi zaklopko v ileum ni mogoe lahko pride zaradi razirjenja do perforacije. Ta je najvekrat v predelu cekuma kjer je stena najtanja. Razvije se difuzni sterkoralni peritonitis.

FUNKCIONALNI ILEUS Loimo spastini in paralitini ileus. Spastini ileus je zelo redek (npr. pri zastrupitvi s svincem). Paralitini ileus je pogostneji. Je posledica toksinih(peritonitis,ishemija) ali presnovnih motenj(hipokaliemija). Lahko je tudi reflektoren (pri kolikah, pri akutnem pankreatitisu,pri pokodbah trebunih organov,hrbtenice in medenice,pooperacijsko).

DIAGNOZA ILEUSA Temelj za diagnozo ileusa sta anamneza in klinina slika;lab. Preiskave, RTG in UZ preiskave so nam samo dobra pomo pri odloitvah za as in vrsto zdravljenja. Laboratorijske preiskave so pomembne predvsem za oceno splonega stanja in pripravo bolnika na operacijo: hemogram,elektroliti,koncentracija glukoze,amilaze,lipaze,beljakovin v serumu ter hepatogram in plinska analiza arterijske krvi. RTG preiskave: slika trebuha na prazno stoje ali lee na boku pokae znailne gladine tekoine v revesnih vijugah. Pri visokem ileusu ozkega revesa navadno najdemo samo nekaj gladin v levem zgornjem trebunem kvadrantu,pri nizkem ileusu ozkega revesa pa tevilne gladine po vsem trebuhu. Pri ileusu zaradi olnih kamnov je vasih na nativni sliki videti zrak v olnih vodih. UZ preiskava dobro pokae peristaltiko,razirjene revesne vijuge,prosto tekoino v trebuni votlini,vasih pa tudi oviro.

POSLEDICE ILEUSA Proksimalno od zapore se v revesu pojavi distenzija. Distenzija v revesu stimulira sekretorno aktivnost revesne sluznice, hkrati pa zmanja

absorbcijo. Normalno to pomaga, da se izpere revesna vsebina v nije odseke revesa in s tem se napetost zmanja. e pa se zaradi obstrukcije vsebina ne more premakniti v druge dele revesa, zaradi sekrecije v lumen pa se napetost e povea, nastane zaaran krog vedno veje distenzije. Tlak se povea nad 3 kPa. Poveana sekrecija sluznice in zmanjana absorpcija vode in elektrolitov pripeljeta do prehajanja ECT v revo, tudi do 5 litrov dnevno, posledica tega je hipovolemija. Poleg vode se izgubljajo tudi natrij, kaliji, klor in bikarbonat, zato pride do hipokaliemije in spremembe acidobaznega ravnoteja. Hipovolemija privede do cirkulacijskega oka in akutne odpovedi ledvic. Akutna ledvina insuficienca in izguba bikarbonata vodita do acidoze. Zaradi distenzije se vzdrai e refleks bruhanja, zaradi izgube HCl pri bruhanju pa se razvije alkaloza.

Zaradi zastajanja blata se povea tevilo bakterij v revesnem lumnu. Bakterijski toksini e dodatno vzdraijo sluznico, da secernira, tvorijo se plini, oboje pa e povea intraluminalni pritisk in distenzijo.

Zaradi poveanega tlaka in raztezanja revesne stene pride lahko do kompresije arterij, kar povzroi ishemijo. Zaradi raztezanja revesne stene in nekroze se zane sluznica revesa tanjati, kar omogoi prehod revesnih bakterij v trebuno votlino,

posledici sta bakteriemija (sepsa) in peritonitis.

Ileus lahko privede tudi do venske okluzije oz. staze.

NAELA ZDRAVLJENJA ILEUSA Usoda bolnika z ileusom je v najveji meri odvisna od trajanja zapore in vrste ovire7strangulacija,kompresija,obturacija). Mehanini ileus zdravimo operacijsko,funkcionalni ileus pa konservativno z zdravili. Praviloma rabi vsak bolnik z ileusom klistir in elodno sondo,pogosto tudi seni kateter,infuzijo,ustrezno nadomeanje elektrolitov in popravo kislinsko-baznega ravnoteja. Bolnika z mehaninim ileusom je potrebno hitro pripraviti na operacijo ki naj razrei oviro,obnovi obtok krvi v prizadetem odseku revesa in prehod vsebine. Z operacijo se mudi predvsem pri strangulaciji,kjer prekinjeni obtok hitro do gangrene dela revesa in do peritonitisa. Pri operaciji moramo ugotoviti vzrok in vrsto ileusa,oceniti vitalnost prizadetega revesa,razreiti oviro in prepreiti zaplete. Pri funkcionalnem ileusu moramo prav tako odstraniti vzrok ki je povzroil kr ali paralizo. Vzroki za paralitini ileus so najvekrat lokalni ali diguzni peritonitis,akutni pankreatitis,hipokaliemija,ledvina ali biliarna kolika. e je vzrok paralitinega ileusa peritonitis je potrebno bolnika operirati in ozdraviti arie sicer pa je pri paralitinem ileusu potrebno intenzivno zdravljenje z nadomeanjem tekoin, elektrolitov, ureditvijo kislinskobaznega ravnoteja,beljakovin,dodajanje farmakolokih spodbujevalnih uinkovin in mehanini ukrepi( elodna sonda,klistir,revesna cevka)

PREPREEVANJE ILEUSA Pri bolnikih s ponavljajoim se mehaninim ileusom in pri bolnikih s hudim difuznim peritonitisom lahko priakujemo da se bo ileus ponovi. Prave zaite pred ponovnim adhezijskim ileusom ni. Najpomembneji ukrepi za prepreevanje novih prirastlin so atravmatsko operiranje,dobra hemostaza in zloitev revesnih vijug med seboj v obliki harmonike. Tako zloene revesne vijuge prekrijemo z omentumom ki jih oddvaja od trebune stene v predelu laparotomije. Intubacija ozkega revesa z dolgo revesno cevko ki ostane na mestu 10 do 14 dni lahko preprei nastanek revesnih vijug med seboj v primernem poloaju. Constipation or irregularity, is a condition of the digestive system where a person (or animal) experiences hard feces that are difficult to egest; it may be extremely painful, and in severe cases (fecal impaction) lead to symptoms of bowel obstruction. ... For the Beck song, see Nausea (song). ... Flatulence (expelled through the anus in a process commonly known as farting or emitting gas) is the presence of a mixture of gases known as flatus in the digestive tract of mammals. ...

3. KOMPLIKACIJE PO ABDOMINALNI OPERACIJI LOKALNI POOPERATIVNI ZAPLETI Po operativnem zdravljenju lahko pride do akutnih lokalnih zapletov kot so, krvavitev, serom,infekcija in dehiscenca rane.

KRVAVITEV: Pogosteje nastopi pri bolnikih, ki imajo bodisi motnje v strjevanju krvi bodisi prejemajo antikoagulantno terapijo. Zaradi hipotenzije med samo operacijo pride do ilnega spazma v casu zapiranja rane, kar ima lahko po operaciji, ko se tlak normalizira, za posledico krvavitev. Vzrok krvavenju pa je lahko tudi arterijska hipertenzija v obdobju po operaciji. Na krvavitev je treba pomisliti, e kri zamaka skozi povoj, e v operiranem predelu nastaja hematom ali e se v drenani posodi nabira kri. Oceniti je potrebno izgubo krvi, izmeriti arterijski pritisk, pulz ter telesno temperaturo, ugotoviti znamenja simpatine stimulacije in prepreiti nadaljnjo krvavitev. Povoj rane je treba odstraniti, rano in izstopna mesta drenov pa sterilno previti. Rano nato e kompresivno previjemo in opazujemo bolnika. Na dodatno krvavitev opozarjata veanje otekline in razvoj okovnega stanja. Kompresivni povoj, ki naj na rani ostane dan ali dva, lahko ustavi krvavitev, vasih pa je potrebna takojnja ponovna operacija in sicer pri obsenih krvavitvah, ko kompresivni povoj ne zadostuje za ustavitev krvavitve, in pri krvavitvah na vratu, ko bi tako hitro veanje hematoma kot kompresivni povoj ogroala vitalne strukture. Hematom je potrebno odstraniti, krvaveca mesta pa kirurko oskrbeti. Ob padcu arterijskega pritiska ali razvoju okovnega stanja je treba pritisk zviati s hitrim nadomecanjem tekocine (kri, koloidne raztopine) in omogoiti podporo dihanju z dodajanjem kisika prek maske ali nosnega katetra.

SEROM je tekoina, ki se pooperativno nabira in ni kri ali gnoj. Je posledica prekinjenih limfnih il ali kolikvacije nekrotiziranega macevja. Zdraviti ga je treba s punkcijami. Kadar so potrebne vsak dan ali pa se serom ne preneha nabirati e dva meseca po operaciji, je treba rano delno dehiscirati in vstaviti lebast dren za nekaj dni. V tem asu se bodo stene rane zlepile, serom pa se ne bo ve nabiral.

INFEKCIJA RANE: Infekcija rane je lahko primarni zaplet, lahko pa je posledica hematoma ali seroma. Poslaba in podalja pooperacijski potek bolezni. Bolj dovzetni za ta zaplet so bolniki z zmanjano bioloko obrambno sposobnostjo-s prirojenimi ali pridobljenimi imunskimi pomanjkljivostmi, zdravljeni s citostatiki, kortikosteroidi in zaviralci imunskega odziva, bolniki z obsenimi travmatskimi ali opeklinskimi pokodbami, malignomi, uremijo, hipovitaminozami, prekomerno prehranjeni ali podhranjeni ter sladkorni bolniki. e ima pacient znamenja vnetja izraena le lokalno, gre za enostavno infekcijo, e je prizadeto tudi njegovo splono stanje, pa za komplicirano. Inficirano rano je potrebno (vasih le delno) dehiscirati, evakuirati gnoj ter pri tem odvzeti bris za antibiogram, jo izdatno spirati in odstraniti morebitne nekroze. Antibiotino zdravljenje enostavnih infekcij pri sicer zdravem ni indicirano, potrebno pa je pri kompliciranih infekcijah in pri bolnikih s spremljajoimi boleznimi.

DEHISCENCA ALI RAZPRTJE CELEE SE RANE: Dehisceca je zaplet, ki je pri povrinskih ranah manj pomemben, e nastopi pri ranah, ki zapirajo telesne votline, pa je nujno stanje, ki terja takojnjo ponovno operacijo v sploni anesteziji. Je posledica delovanja endogene ali eksogene sile, ki presega raztezno vrstost rane in je lahko popolna, e se razprejo vse plasti rane, ali delna-v tem primeru niso vse plasti rane razprte. Zajame lahko vso dolino rane ali pa le njen del. Nevarnost spontanih dehiscenc ran poveujejo infekcije ran, premono zategnjeni ivi, prevelika razdalja med ivi, pretanka ali prehitro resorbirana nit ter nekatera stanja: sepsa, uremija, podhranjenost, sladkorna bolezen, jetrna odpoved in zdravljenje s kortikosteroidi. Veina se jih dogodi tik po odstranjevanju ivov ali nekaj ur za tem. e je razprta le povrhnja plast koe, je potrebno speti robove rane s sterilnim lepilnim trakom, popolnoma razprto rano pa pokriti s sterilnimi zloenci, navlaenimi s fizoloko raztopino, in bolnika takoj napotiti h kirurgu.

PERISTOMALNA HERNIA Peristomalna kila je zagotovo ena izmed najpogostejih komplikacij ostomije abdominalne stene.Razvije se po kakrnem koli tipu stome (kolonostoma, ileostoma, urostoma)

KLININA SLIKA Pri veini bolnikov je edini problem izboklina okoli stome, ta pa se lahko postopoma vea hkrati z veanjem miinega defekta v abdominalni steni. Veji kot je defekt, veja je verjetnost, da v hernialno vreo protrudera ve revesnih vjuvg. Velike hernije povzroajo motnje v tesnjenju stome, spremeni se tudi kontura koe okoli stome. Lahko se pojavijo boleine v trebuhu in obstrukcija revesja. V tem primeru je incidirana operacija in poprava hernije.

RIZINI DEJAVNIKI ZA NASTANEK IN PREPREEVANJE NASTANKA HERNIJE Rzini dejavniki so: prekomerna telesna tea, starost, kronine bolezni, slaba prehrana, predhodnje incizije na trebuhu, okuba rane, terapija s kortikosteroidi, terapija z imunosupresivi. Prepreevanje nastanka hernije: primarno prepreevanje je med operacijo samo:danes se dela ostomija v M.rectus abd., ki je nejdebeleja miica abdominalne stene, zato je tu najmanja verjetnost za nastanek hernije. Obiajno mesto stome je med notranjo in srednjo tretjino rte, ki povezuje popek in prednjo zgornjo spino iliako. Pomembna je tudi pravilna velikost odprtine v trebuh. e je ta prevelika, se miice okoli revesja zaijejo, da se prepreijo morebitne herniacije.

ZDRAVLJENJE Operativno zdravljenje je nujno pri ileusu in strangulaciji, elektivno zdravljenje pa uporabljamo pri boleinah, teji negi stome, slabemu estetskem videzu stome, prolapsu, stenozi

METODE: 1.: najenostavneja metoda, da se zaree v stomo, potisne hernijsko vreko nazaj v trebuno votlino in zaije miice. Slabost te metode je rekurenca hernij, zato se ta metoda redko uporablja. 2.: druga monost je, da se podobno kot pri prvi zaree v okolici stome in vstavi sintetino mreico, da se defekt zapre. Pri tem nainu se hernije redkeje ponavljajo, vendar so pogosteja vnetja, saj je mreica tujek. Poleg tega pa se lahko mreica kontaminira s revesnimi bakterijami pri njenem vstavljanju. Pomembna je tudi njena namestitev: e je ta nameena prerahlo, ne zapira celotnega defekta, zato se hernije lahko ponavljajo. e pa je nameena prevrsto, lahko inhibira praznjenje revesja skozi stomo. Mreica lahko poasi tudi erodira revesno steno, zato jo je potrebno zamenjati. 3.: pri tretji monosti se trebuh ponovno odpre, obiajno po isti inciziji kot je bila narejena prva stoma. Nato se iz notranjosti trebuha vstavi mreico okoli stome, da se popravi hernija, pri tem nainu obstaja nevarnost vnetij. Verjetnost prenosa bakterij iz stome je tukaj manja, poleg tega je mogoe pri tem nainu bolje namestiti mreico, kot pri lokalnih nainih. 4.: vasih je potrebno popolnoma razdreti stomo, popraviti trebuno steno in narediti novo stomo na drugi lokaciji. Ta nain se uporablja e so bile pri prvi ostomiji kakrne koli teave ( slaba lokacija stome, zoenje stome, odprtje stome, retrakcija stome pod koo, ) v teh primerih je bolje narediti novo stomo e preden se pojavi hernija.

4. RAK DEBELEGA REVESA IN DANKE IN KOMPKIKACIJE Ljudje imajo vekrat razline teave s prebavili, prebavo in odvajanjem, ki jim pogosto niti ne posveajo posebne pozornosti. Vasih tudi zdravniki ne posumijo dovolj zgodaj, da bi bile teave lahko posledice resnejega obolenja. Rak debelega revesa (kolona) in danke (rektuma), ki mu lahko reemo tudi kolorektalni rak, je med najpogostejimi oblikami raka in je v nenehnem porastu. Pri mokem je e na prvem mestu, pri enskah pa na drugem. Zdravniki vsako leto na novo odkrijejo med 1100 in 1200 novih bolnikov. Kljub temu, da so tevilke zastarujoe, je to rak, ki ga z danes znanimi zdravili in naini lahko zelo dobro zdravimo in obvladujemo, pomembno je le, da ga pravoasno odkrijemo.

ZAKAJ SE RAZVIJE? KATERI SO DEJAVNIKI TVEGANJA?

eprav vzrok za nastanek tveganja e ni znan, tevilne tudije potrjujejo, da je rak debelega revesa in danke najverjetneje posledica kombinacije medsebojnega delovanja dednih dejavnikov ter vplivov okolja. Dejavniki tveganja so tisti dejavniki, ki poveajo verjetnost, da posameznik zboli zaradi doloene bolezni. Tako kot je kajenje dejavnik tveganja za nastanek raka na pljuih ali nezaiteno izpostavljanje sonnim arkom tveganje za nastanek konega raka, je pojav raka na debelem revesu in danki povezan s spcifinimi dejavniki tveganja. Verjetnost, da bi zboleli za rakom debelega revesa in danke dokazano poveajo:

- Starost Dejstvo, da je okoli 90% bolnikov ob odkritju raka na debelem revesu in danki starih 50 let, postavlja starost na prvo mesto med dejavniki tveganja. Lahko pa se bolezen celo pri zelo mladih ljudeh.

- Vplivi okolja (prehrana, alkohol, kajenje, nezdravo ivljenje) Tveganje za nastanek raka na debelem revesu in danki povea preteno mesno in mastna prehrana. Strokovnjaki svetujejo raznovrstno prehrano z veliko sadja in zelenjave, ki vsebuje veliko vlaknin. Vlaknine v revesu v stiku s tekoino nabreknejo in veejo nase tevilne kodljive snovi, ki jih zauijemo ali pa nastanejo med prebavo. Zaradi vlaknin se iztrebljanje pospei in skraja se as prebave in hitreje kot se revo prazni, manj strupov pride v nae telo.

- Polipi To so nevarni izrastki na sluznci debelega revesa in danke. Razmeroma pogosti so pri ljudeh, starejih od pedesetih. Posamezni polipi poveajo nevarnost za razvoj kolorektalnega raka. Nekateri ljudje imajo tako imenovano druinsko polipozo, ki je dedna. Pri tej obliki se v revesni sluznici naredi na stotine polipov, ki jih je treba nujno odstraniti, saj se v nasprotnem primeru iz polipov pozneje skoraj zanesljivo razvije rak na revesju in/ali danki.

- Anamneza Raziskave so tudi pokazale, da je pri enskah, ki so imele raka na dojkah ali rodilih, ve monosti, da se bo pri njih razvil tudi kolorektalni rak. Ve monosti pa imajo tudi ljudje, ki so e imeli raka debelega revesja in danke.

- Druinska anamneza Najbljiji sorodniki bolnika z rakom debelega revesa in danke so bolj ogroeni, da se bo rak razvil tudi pri njih, zlasti e je njihov sorodnik raka dobil mlad.

- Ulcerozni kolitis in chronova bolezen Vnetje revesne sluznice povea monost za razvoj kolorektalnega raka.

PRVI ZNAKI OBOLENJA Tako kot pri drugih rakavih boleznih je tudi tu pomembno pravoasno odkrivanje, saj lahko v zgodnji fazi bolezni z ustrezno obravnavo prepeimo nadaljni razvoj raka. Pogosto potega bolezen v zgodnji fazi brez bolezenskih znakov, zato so preventivni pregledi izredno pomembni, posebej po 50. letu starosti. Znaki in simptomi bolezni so lahko: boleine v trebuhu, napenjanje, vetrovi, spremembe v odvajanju blata (mehkeje ali tre blato, sprememba pogostosti odvajanj, zaprtost), kri na blatu, slabost in bruhanje. Glede na to, da je revo dolg organ, so bolezenski znaki odvisni tudi od tega, v katerem delu revesa lei tumor. Tumorji na levi strani revesa lahko povzroajo kre, boleine v trebuhu, kri na blatu, slabost in bruhanje ter izmenjavanja zaprtja z drisko. Tumorji desne strani debelega revesa povzroajo boleine v trebuhu, izgubo telesne tee, redkeje spremembe pri odvajanju blata ali kri na blatu. Tumorji na danki povroajo obutek polne danke, krvavitev iz danke, bolee kre ter spremembe v premeru danke. Krvavitve lahko pa lahko pripeljejo do slabokrvnosti in z njo povezane klinine znake in simptome, kot so utrujenost, vrtoglavica, umenje v uesih in splono slabo poutje.

DIAGNOSTINE PREISKAVE ZA UGOTAVLJANJE RAKA NA DEBELEM REVESU IN DANKI Raka na revesu in danki je mogoe ugotoviti z naslednjimi diagnostinimi preiskavami:

- Digitorektalni pregled Pri pregledu lahko zdravnik z orokavienim prstom otipa veino tumorjev spodnje polovice danke.

- Ugotavljanje prisotnosti krvi v blatu (test okultne krvavitve ali hematest) Gre za test, s kateim v vzorcu blata ugotavljajo prisotnost krvi, ki sicer ni vidna s prostim oesom.

- Endoskopski pregled spodnjega dela danke (rektoskopija) Rektoskopija je preiskava z rigidnim intrumentom, ki se vstavi v danko in zdravniku omogoa pregled sluznice danke.

- Endoskopski pregled celega debelega revesa in danke (kolonoskopija) Kolonoskopija je endoskopska preiskava s kolonoskopom upogljivo cevjo, sestavljeno iz tevilnih optinih vlaken, prek katerih se slika revesne notranjosti prenaa na televizijski monitor, ki omogoa pregled sluznice celotnega debelega revesa in anke.

- Rentgensko slikanje (kontrastno rentgensko slikanje irigrografija) Pred rentgenskim slikanjem se celotno revo napolni s posebnim kontrastnim sredstvom ali zrakom. Tako postanejo rakave tvorbe vidne na rentgenski sliki.

- Druge diagnostine preiskave (UZ, CT in MRI)

STADIJI BOLEZNI Ob postavitvi diagnoze je pomembno, da zdravnik ugotovi, v katerem stadiju je rak. To naredi tako, da ugotovi, kako napredoval je rak in ali se je raziril v oddaljna tkiva in organe. Glede na stadij bolezni zdravniki laje natrujejo zdravljenje. STADIJ I: rak zajema samo sluznico revesa ali danke. STADIJ II: rak se je iz sluznice raziril v okolika tkiva, vendar bezgavke e niso zajete. STADIJ III: rak se je raziril v okolike bezgavke, oddaljenih zasevkov pa e ni. STADIJ IV: rak se je raziril v oddaljene organe in tkiva. Kolorektalni rak najpogosteje zaseva v jetra in/ali pljua.

ZDRAVLJENJE Operacija (resekcija) predstavlja osnovo zdravljenja zgodnjih stadijev raka debelega revesa in danke.

Tudi pri napredovani bolezni je operacija veinoma priporoljiva, saj bi v nasprotnem primeru tumor lahko povzroil zaporo revesa (ileus). Vrsta operacije je odvisna od lege tumorja na revesu. Z operacijo odstranijo primarni tumor skupaj z delom revesa in pripadajoimi bezgavkami, prizadet del revesja odstranijo, proste in zdrave konce revesa pa zaijejo skupaj. Vasih je potrebno bolniku napraviti odprtino med debelim revesom in trebuno steno (kolostomija), skozi katero se prazni vsebina debelega revesa v posebno vreko. Odprtino imenujemo stoma, katera je lahko zaasna ali pa stalna. Zdravljenje raka lahko poteka tudi z obsevanjem (radioterapija). Tukaj gre za obsevanje raka z visokoenergetskimi arki. Obsevanje zdravniki priporoajo pred operacijo in redkeje po njej. Praviloma pa se k obsevanju doda tudi kemoterapija, kar pa pomeni unievanje rakavih celil z zdravili citostatiki, ki zavirajo delitev rakavih celic ter lahko s krvjo doseejo mesta, kjer se nahajajo zasevki.

POOPERACIJSKI ZAPLETI Poleg najbolj pogostih splonih zapletov, kot so tromboza globokih ven, pljuna embolija, pljunica, popuanje srca, plju, ledvic, so zgodnji kirurki zapleti krvavitev dehistenca anastomoze z difuznim peritonitisom ali enterokutano fistulo dehiscenca laparotomijske rane, abscesi v trebuhu in zgodnji ileus. Pozni kirurk zapleti so ileus, zoitve revesne anastomoze, ponovitev rakastega obolenja in pooeracjska kil. Zdravljenje teh zapletov je operacijsko.

5. ULKUSNA BOLEZEN IN ZAPLETI Peptina razjeda je najpogosteja bolezen prebavil. Prevalenca bolezni je 2500 na 100 000 prebivalcev. Pogostost bolezni naraa s starostjo in dosee vrh pri 60 letih. Glavna povzroitelja bolezni sta bakterija Helicobacter pylori in zdravila nesteroidni antirevmatiki (NSAR). Ker se da ta dva dejavnika odstranit, peptina razjeda danes ni ve kronina bolezen. Bolezen se pojavi zaradi agresivnega delovanja solne kisline in pepsina kljub temu, da so se v sluznici razvili obseni obrambni mehanizmi. Ko so obrambni mehanizmi pokodovani, pride do acidopeptine pokodbe celic. Redkeje lahko nastane peptina razjeda tudi zaradi pretirane sekrecije solne kisline. Taken primer je Zollinger- Ellisonov sindrom. K razvoju peptine razjede pripomore tudi stres, ki vpliva na fizioloke procese (hitreje praznjenje elodca - izloa se ve kisline in pepsina, hormonske spremembe) in tudi na navade posameznika (kajenje, pitje alkohola). Simptomi pri peptini bolezni so lahko zelo milo izraeni ali pa zelo mono. Uivanje hrane sproi boleino. elodne razjede pogosteje vodijo v otekanje tkiv tankega revesa, kar ovira pomikanje hrane iz elodca. To po jedi povzroa napihovanje, slabosti ali bruhanje. Pri 10-15% bolnikov je prvi znak krvavitev. Krvavitve sumimo, kadar je bolnik ibek ali kae kakne druge znake anemije. Te krvavitve so lahko zelo nevarne, saj lahko bolnik pade v ok in posledino mu lahko odpovejo organi. Operacija je nujna tudi v primeru, e pride do predrtja razjede skozi elodno steno perforacije.

Ulkusna bolezen Najpogosteje se pojavljajo v dvanajstniku in elodcu, redkeje pa na jejunumu, Meckelovem divertiklu in gastroenteroanastomozi. Le polovica razjed je simptomatskih, vecina se jih zaceli sama. Zapleti se pojavijo le redko in so posledica nezdravljenja ulcerja. Kot zaplet pepticne razjede se najpogosteje pojavljajo, perforacija razjede( ce razjeda prebavni cevi prere steno), krvavitev ( zaradi erozije ile na robu ali na dnu razjede), stenoza (zoitev svetline prebavne cevi zaradi brazgotinjenja) in penetracija razjede ( razjeda penetrira v okoline ograne, pri tem pa se ne vzpostavi povezava s prosto trebuno votlino).

Zapleti ulkusne bolezni perforacija krvavitev stenoza penetracija

Perforacija Razjeda na elodcu ali dvanajstniku prere steno in skozi nastalo odprtino se izlije kisla elodcna vsebina v trebuno votlino. Ce defekt prekrijejo okolna tkiva( omentum, iroko crevo, olcnik) govorimo o perforaciji tecta( krita perforacija), ce pa se elodcni sok izlije po vsej trebuni votlini pa se razvije peritonitis.

Za perforacijo je znacilna: nenadna mocna stalna bolecina v epigastriju, ki se poslaba med kakrnimkoli gibanjem, pacient bo poskual leati pri miru defans(lahko omejen samo na epigastrij, ce pa se kisla vsebina razlije po vsej trebuni votlini pa nastopi defans celotnega trebunega

miicja) nad jetri pri perkusiji ni zamolkline, pac pa timpanizem

Krvavitev Krvavitev je zelo nevaren zaplet in pogosto nastopi nenadoma. Vzrok za krvavitev pa je erozija ile na robu ali pa na dnu razjede. Pri razjedi v dvanajstniku lahko nastopi huda krvavitev iz arterije gastroduodenalis. Glede na obseg krvavitve lahko nastopi prikrita krvavitev, pri kateri gre za prizadetost manjih arterij. Kri pocasi kaplja v prebavni trakt. Bolecin ni, pojavi pa se kronicna anemija, omotica, utrujenost in oslabelost. Bolj resen zaplet pa je manifestna krvavitev, pri kateri gre za prizadetost vecjih arterij in zato pride do velike izgube krvi (z bruhanjem rdece rjave krvi(

videz mlete kave) in temno rdecim fecesom katranaste konsistence), ki pa lahko privede tudi do nastanka oka. Za diagnozo je pomembna ezofago-gastro-duodenoskopija.

Stenoza Ker se razjede v piloricnem kanalu in dvanajstniku celijo z brazgotinjenjem je moen zaplet tudi zoitev( stenoza) svetline. Posledica je zastoj in raziritev elodca(zoitve v obliki pecene ure pri elodcnih razjedah kar je zelo redko). V klinicni sliki je pomembno bruhanje( ki lahko vodi v presnovno alkalozo), naracujoca abdominalna bolecina in obcutek polnosti.Prisotna je klinicna slika ileusa. Pri pregledu ugotovimo pljuskanje v elodcu, rentgenska preiskava pokae mocno razirjen elodec, kontrastno sredstvo pa ne prehaja v dvanajstnik. Pri endoskopski preiskavi vidimo zaostalo hrano v elodcu.

Penetracija razjede V nasprotju s perforacijo pri penetraciji ni povezave s trebuno votlino. Razjeda najpogosteje penetrira v pankreas, hepatoduodenalni ligament in v kolon transverzum. Zaradi penetracije razjede v sosednje organe lahko nastanejo notranje fistule( gastrokolicna fistula). Za penetracijo je znacilna trdovratna ulkusna bolecina( v zgornjem delu trebuha), ki se slabo odziva na zdravljenje in izareva v hrbet. Ce razjeda penetrira v trebuno slinavko lahko nastane pankreatitis z povecanimi vrednostmi amilaze, pri penetraciji v kolon pa opaamo pospeeno pasao hrane, in fekalni zadah. Za diagnostiko je zopet pomembna ezofago- gastro skopijain RTG(pregledna slika, irigografija).

Zdravljenje zapletov ulkusne bolezni Absolutne indikacije za operativno zdravljenje ulkusov so:

Perforacija Neustavljiva krvavitev Stenoza

Perforacijo na dvanajstniku praviloma preijemo in prekrijemo z omentumom. Pri starejih bolnikih s hudim peritonitisom perforacijo preijemo in naredimo gastroenteroanastomozo. Pri bolnikih z stenozo pa se odlocimo za resekcijo elodca. Pri perforirani elodcni razjedi pa njene robove najprej izreemo in poljemo na histoloko preiskavo( za izkljucitev malignoma) nato pa preijemo. Pri tretjini bolnikov je potrebna ponovna operacija, pri tretjini je potrebno konservativno zdravljenje pri tretjini pa po preitju ni teav.

Prvi ukrep pri krvavitvi je zdravljenje oka in nadomestitev izgubljene krvi. Krvavitve ponavadi uspeno zaustavljamo endoskopsko(v 95 uspeno), tako da je bolnika le redko potrebno operirati. V 60 80 se krvavitev spontano ustavi. Bolnika, ki tudi po endoskopski hemostazi e krvavi moramo operirati, ce mu moramo nadomestiti 1,5 2l krvi v 24 h. Pri razjedah dvanajstnika lahko to naredimo s preitjem in vagotomijo ali z resekcijo. Pri elodcni razjedi pa praviloma reseciramo prizadeti predel. (Bilroth 2) Pri stenozi pa moramo bolniku popraviti kislinsko bazno ravnoteje in ga rehidrirati.. Potem pa mu reseciramo elodec, pri mlajih in zelo starih pa naredimo samo vagotomijo, piloroplastiko ali derivacijo.

Penetracija razjede pa spada med relativne indikacije za operacijo. In sicer odstranimo prizadeti del elodca. Pri gastrokolicni fistuli pa odstranimo e del irokega crevesa Po vseh operacijah (razen pri resekcijah po BII ) dobivajo bolniki inhibitor protonske crpalke vsaj 6 tednov. Zaradi omenjenega zdravila, ki ga obicajno jemljejo bolniki z ulkusno boleznijo je danes tovrstnih zapletov ulkusne bolezni bistveno manj kot pred desetletji.

Bolnik s sumom na peptino razjedo mora poiskati pomo zdravnika. Poleg zdravljenja z zdravili pa mora tudi sam prispevati k boljemu celjenju: razmisli naj o morebitnih dejavnikih, ki lahko sproijo ali poslabajo njegovo bolezen. Preneha naj kaditi, opusti naj kavo in alkoholne pijae in poskrbi za zdravo prehrano. Opusti naj jemanje Aspirina in protivnetnih zdravil, ki naj jih zamenja za druga, ki mu jih bo svetoval njegov zdravnik. Izogiba naj se stresom.

6. VNETJE SLEPIA (APPENDICITIS) Vnetje slepia obiajno povezujemo z obstrukcijo svetline apendiksa. Vzroki so tevilni, med najpogosteje pa sodijo zaprtje revesne svetline zaradi fekulita ali hiperplazije in limfatinega tkiva. Hiperplazija limfatinega tkiva je pogosteja pri otrocih in je mnogokrat povezana z virusnim infektom (npr: okuba zgornjega respiratornega trakta, gastroenteritis ali infekcijska mononukleoza). Redkeje je vzrok iskati med paraziti in tujki, Chrohnovo boleznijo, primarnim karcinomom apendiksa, metastazami, karcinoidom ali pa celo athezijami peritonejo po operaciji v trebuhu. Vnetje je lahko kataralno (hiperemija stene z vnetnim eksudatom), ulcerozno (prevladujejo povrinske nekroze sluznice) ali pa flegmonozno, kjer je prizadeta celotna stena revesja; slednje najpogosteje privede do transmuralne nekroze ali empiema slepia. Do perforacije pride zaradi motenj prekrvavitve revesne stene, kadar vnetje povzroi trombozo arterije in /ali vene apendikularis.Kadar umentum in ozko revo vnetje omejita govorimo o peritifilitinem abcesu. V nasprotnem primeru perforacija napreduje v difuzni peritunitis.

Anamneza in klinini pregled Boleina je spremljevalka apendicitisa.pogosto se zane s topo boleino okoli popka, ki se raziri po celotnem trebuhu (visceralna boleina) spremljajo jo navzea in bruhanje, ki pa sta znailna predvsem za majhne otroke. Bolnik lahko izgubi apetit. Z napredovanjem vnetnega procesa pride do lokalnega draenja peritoneja in boleine, ki je omejena na desni hipogastrij (somatska boleina). Boleina je lahko manja, e bolnik dri desno spodnjo okonino pokreno v kolku in je pri hoji nagnjen naprej. Trajanje simptomov ve kot 24 36 ur ni znailno zas klinino sliko apendicitisa in lahko pomeni, da je prilo do perforacije slepia ali da ne gre za akutni apendicitis. Na podlagi anamneze in klininega pregleda je mogoe zanesljivo postaviti diagnozo le v 70 78%. V veliko pomo je predvsem zaporedje simptomov, tudi kadar vsi niso izraziti ali so nekateri celo odsotni.

1. faza: Abdominalna, (visceralna boleina) periumbilikalna 2. faza: anoreksija, slabost, bruhanje 3. faza: lokalizirana,(somatska boleina), miini defans v desnem hipogastriju 4. faza: poviana telesna temperatura 5. faza: levkocitoza

Dodatne diagnostine motnje Laboratorijski parametri so v zaetni fazi bolezni pogosto v mejah normale. V krvni sliki lahko opazimo poviano tevilo levkocitov pri 80% vseh ugotovljenih apendicitisov. Porast nevtrofilcev za ve kot 6% normalne vrednosti je pri starostnikih napovedni dejavnik z visoko verjetnostjo apendicitisa. C- reaktivni protein (CRP) je nespecifien in je lahko povian ali pa normalnih vrednosti. Kadar imamo poviane levkocite, nevtrofilijo in visok CRP je senzitivnost diagnoze apendiksa 97%. Kadar so vsi trije parametri v mejah normale, je verjetnost,da gre za apendicitis, zelo majhna. Analize urina nam pomaga izkljuiti uroinfekt, vendar lahko do blage piourije pride kadar lei vnet apendiks v bliini ureterja.

Nativna rentgenska slika: ni obiajna preiskava, za postavitev diagnoze slepia, vendar jo naredimo kadar sumimo, da gre za drugo dogajanje (perforacija iz drugih razlogov, ileus). Zrak v apendiksu ni zadosten znak, ki bi opraviil apendektomijo, v redkih primerih vidimo fekulit in lokaliziran ileus. Ultrazvona preiskava trebuha (UZ): je med prvimi, ki jih opravimo, predvsem zaradi neinvazivnosti. Preiskavo mono oteijo boleina ob pritisku z ultrazvono sondo, retrocekalno lee slepi ali pnevmatiziran cekum. Zanesljivost preiskave je visoka. Med ultrazvone diagnostine kriterije akutnega apendicitisa sodijo: nestisljiv slepi, vidna tekoina, tumor apendiksa, viden fekulit (ob boleini v desnem spodnjem kvadrantu) in vidna prekinitev ehogenosti submuoze slepia. Raunalniko podprta tomografija (CT) je preiskava izbora ob nespecifini hudi akutni boleini v trebuhu ali ob persistirajoi boleini v trebuhu z nespecifinimi laboratorijskimi parametri in naj bi bila po podatkih najzanesljiveja izmed vseh dodatnih metod. CT ima najvijo napovedno vrednost pri bolnikih, ki pridejo v bolninico pozno v poteku bolezni (48 -72 ur) in pri katerih je prilo do flegmonoznega vnetja ali peritifilitinega abcesa.

Zdravljenje Akutne apendicitise bi lahko razdelili na enostavne in zapletene. Med enostavne pritevamo vse, ki niso gangrenozni in kjer ne pride do perforacije slepia ali peritiflitinega abcesa. Doloen odstotek apendektomij se vedno dogodi ob nevnetem slepiu. Pomembno je, da ta odstotek ni previsok in da je odstotek nepotrebnih apendektomij veji, kot je tevilo operacij zaradi perforacije apendiksa. Klasina odprta apendektomija je e vedno zlati standard, le redko se apendektomija pravi laporaskopsko. Vloga antibiotine terapije je e vedno protislovna. Po nekaterih virih v literaturi naj ne bi predpisovali antibiotikov, kadar se odloimo, da bomo bolnika zgolj opazovali, ker bi lahko le ti domnevno razkrili osnovno klinino sliko in celo pozdravili apendicitis. Zadnja randomizirana multicentrina tudija narejena na vedskem pa je pokazala, da lahko akutni neperforiran apendicitis zdravimo tudi z antibiotino terapijo. Zanemo z i.v. antibiotikom in e se klinina slika v 24 urah ne izbolja, se odloimo za klasino apendektomijo, sicer nadaljujemo z i.v. antibiotikom e 24 ur in nato preidemo na oralni antibiotik deset dni. tudija je pokazala, da se zaradi tega tevila perforiranih slepiev ni povealo. Z antibiotino terapijo so bili uspeni, kar pri 86% bolnikov. Klasina odprta apendektomija Pred operativnim posegom bolnik dobi i.v. dozo iroko spektralnega antibiotika. Apendektomija poteka v sploni anesteziji, z antiseptikom je potrebno oistiti celoten abdomen, e bi bila potrebna sprememba pristopa. Po operativnem posegu predpiemo analgezijo in i.v. dovajamo tekoine. e smo med posegom ugotovili, da je prilo do perforacije slepia in / ali peritonitisa, nadaljujemo z antibiotinim zdravljenjem. Med pogoste zgodnje postoperativne zaplete sodi infekcija rane, najpogosteja pozna komplikacija, ki se ji je redko mogoe v celoti izogniti, pa so zarastline peritoneja. Povzroijo lahko ileus. Peritonealni abces in intestinalna fistula sta redka zapleta. Infekcija rane je pogosteja pri prekomerno prehranjenih pacientov. Bolniku uvedemo antibiotik, poberemo ive na podroju vnetega predela koe, po potrebi dreniramo in redno prevezujemo rano.

7. STOMA-UMETNA IZPELJAVA REVESA KAJ JE STOMA? Ime stoma izhaja iz latinine in pomeni odprtina, usta. V medicini pa to besedo uporabljamo, ko elimo oznaiti umetno napravljeno povezavo med votlim organom in koo. Izloanje blata ali urina ne poteka ve po naravni poti. Stom ni rana, je le nadomestna odprtina za izloanje revesne vsebine. Je kirurko narejena odprtina, skozi katero je izpeljano revo ali seila. Poznamo ve vrst stome, vse pa napravimo z nartovanimi operacijami. Zunanja vidna barva stome je rdekasta, tako kot je vsa sluznica debelega revesa. V stomi ni nobenih ivnih koniev, tako da je neobutljiva

VZROKI ZA STOMO?

o Rak na revesju in danki o Vnetna obolenja debelega revesa in danke ulcerozni kolitis in proktitis, diventrikulitis, Chronova bolezen o Pokodbe debelega revesa, danke in perineja o Fistule o Inkontinenca blata o Paraplegija o Prirojene nepravilnosti

VRSTE STOM: Poimenovanje je odvisno od dela revesa, ki ga speljemo na trebuno steno, prav tako pa so od tega tudi odvisni izloki, ter nega in oskrba. revo je lahko izpeljano v predelu:Tankega revesa ILEOSTOMA (priblino 15% vseh stom),Debelega revesa KOLOSTOMA (priblino 85% vseh stom) Poznamo pa tudi druge vrste stom:Urostoma, Traheostoma, Nefrostoma, Hranilna stoma, Jejunostoma Cekustoma, Sigmoidna stoma ,Cistostoma ,Gastrostoma Stome delimo na:Zaasne stome Trajne stome, Konne stome, Terminalne stome, Kolostome na pentlje

ZAPLETI: ZGODNJI ZAPLETI:Krvavitve, hematom, Odprtje stome, Ugrezanje stome ,Edem stome, Peristonalni abscesi, Dermatitis, Nekroza stome, Rektrakcija stome, Ukleenje vijuge revesa med trebuno steno in izpeljanim revesom Fistule Zgodnji zapleti se pojavijo v asu hospitalizacije, po operaciji in pogosto zahtevajo ponovno operacijo. POZNI ZAPLETI:Zatekanje blata pod podlogo in posledino vnetje, Alergije na pripomoke za nego in oskrbo stome, Vnetje dlanih meikov, Krvavitve s povrine stome, Parastonalne kile, Prolaps revesa ,Stenoza stome, Retrakcija in granulacija na mestu stome

ILEOSTOMA: Je kirurko narejena izpeljava revesa skozi odprtino v trebuni steni, obiajno v desnem spodnjem kvadrantu trebuha, skozi katero napeljemo konni del tankega revesa ileum. Lahko je zaasna ali pa stalna, kar je sicer bolj pogosto. Zaasna ileostoma se oblikuje takrat kadar je potrebno zaasno izkljuiti odvajanje blata po naravni poti, predvidena pa je rekonstrukcija. Kirurg formira ileostomo tako, da prolabira za priblino 2-3cm nad nivo koe v stomijsko vreko. Pri stalni ileostomi govorimo takrat, ko je odstranjen ves kolon, rektum in anus, tako da je funkcija tega dela prebavil izgubljena in predstavlja dokonno stanje ko ni ve mogoe odvajati blata po naravno poti. Narejena je lahko na zanki, kot bipolarna ileostoma ali na konnem delu ileuma kot terminalna (Brookova) ileostoma. Dvocevna ileostoma ima dve odprtini, proksimalno odprtino po kateri izhaja blato in odprtino distalnega dela, ki je povezana s preostalim delom revesa. Bolnik z ileostomo nima zavestne kontrole nad odvajanjem blata in plinov, saj stoma v nasprotju z anusom nima miice zapiralke, zato je potrebna stomijska vreka. Ileostoma zane izloati revesno vsebino med 2. in 5. dnem po operaciji. Ker je vsebina ozkega revesa tekoa, se v vreko nabira redko, tekoe blato. Vsebuje tevilne agresivne uinkovine in lahko hudo drai koo okli stome. Po nekaj tednih, ko stoma dozori, se vsebina, ki se izloa nekoliko zgosti, prav tako pa se zmanja tudi volumen. Blato ni nikoli povsem formirano. Konsistenca se spreminja odvisno od koliine vnesene tekoine in sestave hrane. Po obroku se blato zane izloati v vreko po priblino 1,5 do 4 urah. Ileostomo tvorimo takrat, kadar ni mogoe z drugimi metodami uspeno zdraviti prizadetega dela debelega revesa.

KOLOSTOMA: O kolostomi govorimo takrat ko odprtino za izloanje blata izpeljemo iz irokega revesa. Izpeljana je lahko iz razlinih delov irokega revesa, od tega sta odvisni njena lega in lastnosti izlokov. Njihova gostota je lahko zelo redka ali pa povsem trda. Kolostoma zane izloati blato med 3 in 7 dne po operaciji. Takoj po operaciji bolnik dobi enodelni sistem, kjer je praznjenje vreke lahko bolj enostavno in manj bolee, menjava pripomokov pa manj pogosta. Pri ileostomi pa uporabljamo drugane vreke, ker je pri ileostomi blato redko, pri kolostomi pa formirano. Bolnik si lahko sasoma pri kolostomi uredi urnik odvajanja. Posebno neprijetno pri kolostomi predstavlja napihovanje vreke zaradi plinov in neprijeten vonj. Priporoamo uporabo vrek z vgrajenim filtrom in sredstvom za nevtralizacijo vonjav.

Posebna oblika stome je cekostoma, ki jo vasih naredimo za zaasno razbremenitev debelega revesa pri ileusu. Naravna pot odvajanja blata ostane ohranjena. revesna vsebina v cekumu je tekoa in polna prebavnih encimov, ki draijo koo. Cekostome obiajno ni potrebno zapirati, obstaja pa nevarnost zatekanja ob drenu in ne vedno zadovoljiva dekompresija revesa. Potrebna je lega v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Transverzostomo oblikujemo iz prenega dela debelega revesa, lahko je enocevna ali dvocevna. Vsebina je tekoa ali deloma formirana. Dvocevne kolostome so lahko zaasne ali protektivne, kadar je anostozmoza distalno na debelem revesu. Dvocevne kolostome so lahko tudi trajne po paliativnih posegih, pri neresektabilnih stenozatnih procesih v mali medenici.

Sigmostoma je lahko oblikovana v revesni vijugi, najpogosteje pa predstavlja konno izpeljavo revesa. Rak danke je bolezen, pri kateri najpogosteje napravimo konno kolostomo. Pri neresektabilnih tumorjih danke lahko napravimo paliativno ali razbremenilno dvocevno sigmostomo.

PREDOPERATIVNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERACIJO: PSIHINA PRIPRAVA pri pripravi sodeluje zdravnik, ki operira pacienta, ter zdravstvena vzgojiteljica, ki sodeluje v procesu do

njegove samostojne samooskrbe. Potreba je velika mera empatije, ker se lahko bolnik vede nerazumljivo, velika mera pogovora, da pacient zauti, da mu elimo pomagati, s tem pa pridobimo njegovo zaupanje in sodelovanje in zmanjamo obutek strahu in negotovosti.

FIZINA PRIPRAVA posebno pri starejih bolnikih je potrebna optimalna dobra kondicija. Fizino pripravo delimo na splono, specifino in neposredno.

Splona priprava obsega, da so bolniki naroeni na programsko operacijo, rutinske preiskave krvi, urina, RTG plju, EKG, UZ trebuha. Ob sprejemu jim izmerimo telesno teo in viino. Bolnika poljemo v anestezioloko ambulanto. Specifina priprava obsega pripravo prebavnega trakta in oznaitev stome, zraven sodi tudi obravnava drugih spremljajoih bolezni (diabetes, KOPB, antikoagulantno zdravljenje). Priprava prebavnega trakta je za pacienta zelo neprijetno, saj je potrebno ienje revesa. Medicinska sestra je pozorna na teave, ki nastanejo pri ienju, kot so slabost, napetost, bruhanje, krvavitev. Dobro ieno revo je pogoj za nemoten operativni poseg in zmanjanje pooperativnih zapletov. Dan pred operacijo dobi e kosilo, pije tekoino, ter zveer 2 energetska napitka, kar pripomore k boljemu okrevanju. Dvodnevno ienje in stradanje bolnikov se ne izvaja ve.V neposredni pripravi poskrbimo za osebno higieno bolnika (zamenjava osebnega in posteljnega perila, britje operativnega polja po potrebi). Medicinska sestra oceni bolnikovo stanje z vidika sprememb, ki bi lahko vplivali na to ali bo operacija opravljena. Vzroki za odloitev operacije so: poviana telesna temperatura, menstruacija, akutno respiratormo obolenje in odklonitev operacije. Eno uro pred operacijo dobi bolnik premedikacijo, ter antibiotik po naroilu zdravnika, ki ga bo operiral. Antibiotina zaita je namenjena zaradi zmanjanja zmonosti pooperativnih infektov. Vse medicinsko tehnine intervencije in opaanja pri bolniku medicinska sestra zabelei na poseben predoperativen list zdravstvene nege, ter list zdravstvene nege bolnika s stomo.

OSKRBA STOME: Pacient mora znati ustrezno uporabljati pripomoke. Opozorimo ga, da se velikost in oblika stome lahko spremeni. V veliko pomo pacientu pri oskrbi stome je stomaterapevt in tudi patronana sluba. Pacienti ponavadi vztrajajo pri edinem pripomoku, ponavadi tistemu, ki ga je po operaciji prvega dobil.Pri vsaki stomi je navzven razkrita sluznica ali serozna membrana, ki je izpostavljena nenormalnemu velikemu tlaku, drugani vlanosti, druganim mehaninim obremenitvam in vplivu okolikih tkiv. Vse to povzroi da se navzven razkrita sluznica ali serozna membrana histoloko spreminja in to imenujemo zorenje stome. Da bi stoma im dlje ali trajno delovala jo je potrebno negovati. Negovati je potrebno sluznico, e bolj pa koo okoli stome, ki jo iztekajoa vsebina okvarja. Koo varujemo z razlinimi posipi in mazili, vrekami, prilepljenimi na posebne podloge ali epi za zaasno zapiranje stome.

8. ZLATENICA ali IKTERUS Hiperbilirubinemija je poviana koncentracija bilirubina v krvi. Klinini znak, ki jo spremlja, pa imenujemo zlatenica. Je motnja presnove bilirubina saj se najve bilirubina izloa preko prebavil. Pri zlatennem novorojenku jetra e niso zrela (za izloanje barvila so pred rojstvom skrbela materina jetra), se pojavlja zastoj v presnovi tega barvila.

PRESNOVA BILIRUBINA olno barvilo bilirubin je konni razgradni produkt krvnega barvila hema. Nastaja v celicah retikulo-endotelija iz odmirajoih eritrocitov (80%) in v jetrnih celicah (20%) iz hemoproteinov. Majhne koliine bilirubina nastajajo tudi pri propadanju novonastalih eritrocitov v kostnem mozgu. Tvorba bilirubina je nepretrgan proces, dnevno ga nastane priblino 250 do 300 mg. Hem je spojina eleza s snovjo, ki se z encimom oksigenazo hema spremeni v zeleni biliverdin, ki se naprej reducira v rumeno-oranni bilirubin. Nastali pigment bilirubin pri fiziolokem pH krvi ni topen v vodi, zato se v krvi prenaa vezan na albumin, v plazmi pa je prostega zelo malo. Naalbumin vezan bilirubin prispe do hepatocita. Prek membranskega prenaalca vstopi v hepatocit, kjer se ponovno vee na prenaalno beljakovino, katera ga prenese na endoplazemski retikulum, kjer se metabolizira. Polega transporta prek celice je ta vezava pomembna tudi zato, ker prepreuje refluks bilirubina v kri in s tem njegovo toksino delovanje v hepatocitu. Bilirubin se nato spremeni v vodotopno in nestrupeno obliko in se nato izloi z olem. Proces pretvorbe imenujemo konjugacija oz. vrsto bilirubina konjugirani ali vodotopni bilirubin. Med konjugiranim in nekonjugiranim bilirubinom so pomembne razlike. Nekonjugirani bilirubin je toksien za tkiva in v vodi ni topen. Mono je vezan na albumin, zato se pri zvianju koncentracije v krvi nikoli ne izloi s seem, razen pri albumineriji. Majhna koliina bilirubina, ki ni vezan na albumin, lahko povzroi toksine okvare moganov (kernikteus). Konjugirani bilirubin pa ni toksien za tkiva, je topen v vodi in le rahlo vezan na albumin, zato se lahko pri poveani ravni v krvi izloa iz telesa s seem (bilirubinurija). Po konani konjugaciji se bilirubin izloi z olem v prebavni kanal. Pri prehodu v prebavila se zaradi delovanja encima bakterijske glukuronidaze beta odcepi glukuronska kislina in nastane urobilinogen, ki se delno (20%) ponovno resorbira, vstopi v jetra in se izloi z olem, , manji del se ga izloi z urinom. Urobilinogen se v revesu oksidira v urobilin, ki obarva blato in se.

DOLOANJE BILIRUBINA Bilirubin v krvi doloamo z reakcijo diazo, s katero loimo konjugirani bilirubin od nekonjugiranega. Normalna koncentracija bilirubina v serumu je 5,1 do 17,1 mol/l, zlatenica pa postane vidna, ko vrednost presee 50 mol/l. Bilirubin je obutljiv na svetlobo. e ga izpostavimo vidni svetlobi valovne doline 400 do 500 nm se tvorijo snovi, ki so v vodi topne in se lahko izloajo iz telesa tudi brez konjugacije v ol.

PATOGENEZA Hiperbilirubinemija lahko nastane iz ve razlogov: - zaradi ezmerne tvorbe bilirubina zaradi poveanega razpada eritrocitov, - zaradi okvarjenega vstopa bilirubina v jetrno celico iz krvi zaradi spremembe v celici, - zaradi zniane konjugacije zaradi prirojenega ali pridobljenega pomanjkanja ali odsotnosti konjugacijskega encima ali - zaradi okvarjenega izloanja bilirubina (intra- ali ekstrahepatalna holestaza). Prvi trije mehanizmi povzroajo nastanek nekonjugirane hipirbilirubinemije, medtem ko zadnji, ne glede na to, ali gre za intra- ali ekstrahepatalno oviro, povzroi v glavnem konjugirano hiperbilirubinemijo in holestazo.

DEDNE HIPERBILIRUBINEMIJE Nekaj skupin redkih hiperbilirubinemij je druinskih in jih povzroajo dedne napake bodisi v presnovi ali izloanju barvila. Veina je benignih, le ena od oblik (sindrom Crigler-Najjar tipa I) je nevarna, vendar zelo redka. Znailno za dedne hiperbilirubinemije je, da so vsi jetrni testi normalni. Vse oblike razen omenjene so bolj kozmetine napake kot bolezni in za bolnike velja, da so bolj vidno rumeni kot resno oboleli. POPORODNA ZLATENICA

Loimo tri vrste poporodnih zlatenic: -fizioloka zlatenica pri novorojencih: je najpogosteja, pojavi se med 3. in 5. dnem otrokove starosti. Vzroki: nezrelost jeter, kraja ivljenjska doba eritrocitov, veja izguba porodne tee novorojenka, pozneje odvajanje prvega blata (mekonija), pri podpludbah in pri druinah nagnjenih z zlatenici. V fetalne ivljenju se plodov nekonjugirani bilirubin prek posteljice prenese v materino kri in konjugira v materinih jetrih. Plod nima konjugacijskega encima. Ker se encim razvije ele po porodu, se 97% zdravih in normalnih otrok rodi z biokemino hiperbilirubinemijo, 65% pa jih ima blago zlatenico. Ta je fizioloka in se pojavi tretji dan po porodu in ponavadi izgine do enajstega dne. Za to vrsto zlatenice je ve vzrokov :

pomanjkanje encima glukuronil transferaze, vija cirkulirajoa prostornina eritrocitov kraja doba eritrocitov.

Neonatalo revo poleg tega za razliko od zrelega odraslega reabsorbira velike koliine nekonjugiranega bilirubina iz tankega revesa. nekonjugirana hiperbilirubinemija pri nedonoenkih

Po prezgodnjem porodu se v prvem tednu pojavi pri nedonoenkih zmerna do huda nekonjugirana hiperbilirubinemija. Razlog zanjo je nezrelost presnove in transporta bilirubina. Bilirubin se 24 ur po porodu zane zvievati do vrednosti, ko lahko nastopi kernikterus. Ta vrsta zlatenice lahko traja ve kot en teden, zdravimo pajo s fototerapijo.

zlatenica dojenih otrok gre za e zdravega novorojenka, ki ponovno prevzame bilirubin iz revesja, obiajno zaradi prehrane dojee matere. To obliko zlatenice se potrdi s 24 urno prekinitvijo dojenja, postopno pa ta zlatenica izgine v 6-8 tednih. Nekonjugirana oz. Indirektna hiperbilirubinemija lahko dosee vrednosti tudi do 250 mol/l. Mine nekaj dni po prekinitvi dojenja. Vzroka ne poznamo, sumi pa se , da estrogeni in dolgoverine maobne kisline v materinem mleku zavirajo delovanje encima glukuronilne transferaze, ki je odgovoren za konjugacijo bilirubina.

ZLATENICA (ang. Jaundice) pri novorojenkih se pojavi kot: rumen obarvanost koe, rumena obarvanost vidnih sluznic, rumena obarvanost belonic, temneji urin, otrok je bolj zaspan, apatien, razdraljiv

HOLESTAZA Dvig konjugiranega bilirubina lahko povzroi tudi holestaza. Holestazo lahko definiramo kot okvaro olnega toka, ki jo lahko povzroijo strukturne ali biokemine motnje v sekreciji iz jeter in v olnih izvodilih. Glede na lokalizacijo motnje v odtoku ola jo delimo na kanalikularno in duktularno. Holestaza je pogosta spremljevalka tevilnih jetrnih bolezni, v redkih primerih pa je lahko posledica prirojenih motenj. Ne glede na vzrok pa je posledica holestaze zadrevanje sestavin ola v jetrih in krvi ter pomanjkanje olnih kislin v revesu. Simptomi in znaki holestaze (zadrevanje sestavin ola v krvi) so srbe, utrujenost, zlatenica, svetlo blato in bilirubinurija. Posledica pomanjkanja olnih kislin v revesu pa je malabsorbcija maob in v maobah topnih vitaminov, kar pelje v hipovitaminoze A, D, E in K, ki se najprej kaejo z znianjem protrombina v krvi. Mejna vrednost koncentracije bilirubina je 250 mol/l (15 mg/dl). Za zdravljenje je potrebna fototerapija pri priblino 10-15% otrocih, redko pa je potrebna izmenjalna transfuzija krvi. Otrok naj bo im manj pokrit (zaitene so le oi, pri dekih pa tudi spolovilo) in im ve asa pod fototerapijo, da le-ta dosee svoj uinek (mamica naj pazi na svoje oi z sonnimi oali oz. naj se skua izogniti neposrednemu gledanju v luko). Paziti je potrebno, da se otrok ne pregreje in da dobi dovolj tekoine. Fototerapija je obsevanje z intenzivno svetlobo modrega in zelenega dela spektra sonne svetlobe z valovno dolino450nanometrov. Pri veini zdravih donoenih otrok je zlatenica komaj zaznavna in izgine po prvem tednu ivljenja. Dokler je zlatenica v fiziolokih mejah, jo samo opazujemo, pri manjini otrok pa se glede na razlog zlatenice odloimo za pogosteje kontrole bilirubina v otrokovi krvi in za zdravljenje. To je tudi najpogosteji razlog, da morata mati in otrok ostati dalj asa v porodninici. Zdravljenje je potrebno, ker huda zlatenica pokoduje mogane. Mejna vrednost koncentracije bilirubina je 250 mol/l (15 mg/dl). Za zdravljenje je potrebna fototerapija pri priblino 10-15% otrocih, redko pa je potrebna izmenjalna transfuzija krvi. Otrok naj bo im manj pokrit (zaitene so le oi, pri dekih pa tudi spolovilo) in im ve asa pod fototerapijo, da le-ta dosee svoj uinek (mamica naj pazi na svoje oi z sonnimi oali oz. naj se skua izogniti neposrednemu gledanju v luko). Paziti je potrebno, da se otrok ne pregreje in da dobi dovolj tekoine. Fototerapija je obsevanje z intenzivno svetlobo modrega in zelenega dela spektra sonne svetlobe z valovno dolino 450 nanometrov. Pri veini zdravih donoenih otrok je zlatenica komaj zaznavna in izgine po prvem tednu ivljenja. Dokler je zlatenica v fiziolokih mejah, jo samo opazujemo, pri manjini otrok pa se glede na razlog zlatenice odloimo za pogosteje kontrole bilirubina v otrokovi krvi in za zdravljenje. To je tudi najpogosteji razlog, da morata mati in otrok ostati dalj asa v porodninici. Zdravljenje je potrebno, ker huda zlatenica pokoduje mogane.

Razlogi za zlatenico Kadar gre za fizioloko, tako imenovano novorojenkovo, zlatenico, so razlogi trije: Otrokova kri je po rojstvu gosteja, vsebuje ve eritrocitov. Tako se namre otrokov organizem prilagodi na obasno pomanjkljivo preskrbo s kisikom na koncu nosenosti in med porodom. Eritrociti imajo dosti manj stabilno celino steno kot kasneje v ivljenju, njihova ivljenjska doba je kraja in v velikih koliinah propadajo. Zaradi poveane razgradnje se pojavi veja koliina barvila iz eritrocitov - hemoglobina, iz katerega nastane bilirubin. Veji del bilirubina se izloa preko prebavil. Nezrelost jetrnih encimov pri novorojenku je dodaten razlog za zastoj v presnovi tega barvila. Za izloanje barvila skrbijo pred rojstvom namre materina jetra. Fizioloka zlatenica se pojavi 2. do 3. dan po rojstvu, dosee vrhunec 4. dan in nato poasi izgineva. e otroka prezgodaj odpustimo iz porodninice, pri njem ne moremo kontrolirati poteka zlatenice. V ameriki literaturi e opisujejo povean odstotek okvarjenih otrok zaradi zlatenice, ker odpuajo matere iz porodninice po 24. urah.

Kdaj je zlatenica izraziteja? Pri nedonoenih otrocih nastane zlatenica zaradi dodatne nezrelosti jetrnih encimov. Izraziteja je med 5. in 7. dnem in traja do14 dni. Izraziteja zlatenica se pojavlja tudi pri otrocih, ki so utrpeli obporodno stisko in imajo niji oceni po Apgarjevi. Pri njih so tudi jetra doivela stisko in zato slabe delujejo. Zlatenica se pojavi tudi kot posledica razlinih krvavitev po koi, v podkoju, pod pokostnico, ob zlomih, po oteenem rojstvu otroka. Izlita kri se resorbira in spet obremeni encime v jetrih. Bolni otroci in otroci, ki so doiveli stisko e v maternici in se zato rodijo z zelo gosto krvjo, imajo prav tako izraziteje oblike zlatenice. Zlatenica, ki nastane zaradi poveanega razkroja otrokovih eritrocitov - hemolitina zlatenica. Te vrste zlatenice smo se vasih zelo bali, ker je potekala dramatino in povzroala vitalno ogroenost otroka. Najbolj poznana je zlatenica zaradi nesoglasja Rh faktorja pri Rh negativnih materah. Otrok podeduje od oeta pozitiven Rh faktor, in e pridejo njegovi eritrociti v materin krvni obtok, se ustvarijo protitelesa. Navadno se to ne zgodi e v prvi nosenosti, nevarnost nastane pri kasnejih otrocih. K srei takne primere danes zelo redko sreujemo, saj so vse Rh negativne nosenice e preventivno zaitene z umetnimi protitelesi, po porodu Rh pozitivnega otroka pa e enkrat. Sreujemo pa e iste vrste zlatenice, ki jih povzroa nesoglasje krvnih skupin matere in otroka. Najvekrat gre za matere s krvno skupino O in otroka s krvno skupino A ali B. Zlatenica se tokrat pojavi e pri prvem otroku, vendar redko poteka tako hudo kot zaradi Rh nesoglasja. Pri vsakem naslednjem otroku je izraziteja, e gre za enako kombinacijo krvnih skupin, ker cepljenje ne obstaja. Zlatenica zaradi dojenja (laktacijski ikterus) se pojavi po tretjem dnevu zaradi nekaterih snovi v materinem mleku, ki zavirajo delovanje jetrnih encimov. Otroci kljub zlatenici in povianemu bilirubinu v krvi krepko sesajo in dobro napredujejo. Ne menjajo svojega obnaanja. Zlatenica se lahko vlee tudi nekaj tednov. Otroka lahko nekajkrat nahranimo s prekuhanim materinim mlekom ali mlenimi nadomestki, da se prepriamo, ali gre za to vrsto zlatenice. Izbrizgano mleko kuhamo v vodni kopeli 15 minut.

Zdravljenje zlatenice Zakaj zlatenico zdravimo? Huda zlatenica povzroa okvare na otrokovih moganih. Posledice so slaba gibalna razvitost, motnje miine napetosti, motnje sluha, redkeje opazimo, da je otrok umsko manj razvit. Indikacije za posamezno obliko zdravljenja so strogo doloene in temeljijo na dolgoletnem raziskovanju zlatenice pri novorojenku. Zlatenico pri otroku kontroliramo z omi, s posebno napravo, ki spektrofotometrino zaznava stopnjo obarvanosti koe (transkutani bilirubinometer) in z doloanjem bilirubinov v krvi. Zdravimo veinoma s fototerapijo. Z obsevanjem koe doseemo, da se del bilirubina, ki se nahaja v koi in v podkoju, spremeni v topne sestavine, te pa se lahko izloajo tudi preko ledvic. Na ta nain poveamo izloanje barvila iz telesa. Pri blajih zlatenicah otroka lahko obsevamo v njegovi posteljici, kjer lei na fiberoptini blazinici, ki oddaja svetlobo doloene frekvence. Teje zlatenice zdravimo z obsevanjem veje povrine koe. Uporabljamo lui z modro svetlobo frekvence okoli 460 nm. Takrat lei otrok v ogreti posteljici, da se ne shladi. Oi ima zaitene s posebnimi oali, genitalije so pokrite s plenico. Vasih dobiva tudi dodatne tekoine v obliki venske infuzije. e opisani postopki ne doseejo elenega uinka in zlatenica napreduje, se moramo odloiti za izmenjalno transfuzijo krvi. Del otrokove krvi zamenjamo skozi popkovno veno s sveo dajalevo krvjo. Postopek opravi neonatolog, traja nekaj ur in ni brez nevarnosti za otroka. Po izmenjalni transfuziji navadno bilirubin izrazito pade in redko jo je treba ponavljati. Kaj lahko naredi mati za zmanjanje zlatenice Dojenje bistveno vpliva na potek fizioloke zlatenice. Zgodnje dojenje in pogosti podoji mleziva ugodno vplivajo na delovanje celotnega prebavnega trakta. Zgodnje izloanje mekonija (prvega smolastega blata) pomembno zmanja koliino barvila v telesu. Naselitev revesja z normalno revesno floro onemogoi ponovno resorbcijo e iz jeter izloenega barvila. Stari preverjen nain fototerapije je tudi izpostavljanje otroka sonni svetlobi, kar lahko mati naredi tudi doma.

9. BILANCA TEKOINE, DRENI, CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK), CENTRALNI VENSKI PRITISK (CVP) 1. BILANCA TEKOINE Bilanca tekoine pomeni stanje hidracije ali dehidracije organizma in predstavlja razliko med prejeto in izloeno tekoino. Pri izraunu celotne bilance tekoin se upoteva: Prejeta tekoina:

tekoina , ki jo je bolnik prejel per os in intravensko.

Izloena tekoina: diureza, sputum,

bruhanje, driske, izguba tekoine s potenjem in dihanjem dreni razbremenilna sonda

2. DRENI Dreni so kirurki materiali, ki jih namestimo v tkivo z namenom, da po njih izteka tekoina ali zrak navzven ali v kako telesno votlino. Velika veina drenov vodi tekoino ali zrak navzven. To so zunanji dreni in jih po doloenem asu odstranimo. Le izjemoma so dreni notranji in tedaj ostanejo v organizmu vse ivljenje ( na primer dren po katerem se pretaka moganska tekoina v peritonealno votlino pri hidrocefalusu). Da se tekoina pretaka, mora biti med koncema drenov razlika tlakov. Sila, ki napravi razliko v tlakih, je lahko sila tkivnega tlaka, sila tenosti, sila kapilarnega vleka, sila negativnega tlaka v drenanem sistemu ali sila elastino preoblikovanega rezervoarja. Obiajno drene uporabljamo za odvajanje gnoja, krvi ali drugih tekoin, ki so se nabrale ali nastale v telesu. Pogosto jih uporabljamo tudi preventivno. Vstavimo jih v mesta, kjer priakujemo nabiranje nezaelenih izcedkov. Razlogi za rabo drenov so: odstranjevanje nabiranja tekoin, ki so lahko kotie okub, prepreevanje ponovnega nabiranja izcedkov, ugotavljanje morebitnega popuanja anastomoz, ter vzpostavljanje naravnega predora za odvajanje nezaelenih izcedkov.

Oblika drenov mora biti takna, da je notranji upor im manji. Ne smejo draiti tkiva, ki ga drenirajo in biti morajo dovolj trdni, da se v tkivu ne pretrgajo in v njem zastanejo. Izbira drenov je prav tako pomembna, kot izbira ivalnega materiala. Po namenu so drenae zdravilne (terapevtske), ko samo z drenao ozdravimo bolezenski proces ali celo prepreimo zanesljivo smrt. Lahko pa so tudi profilaktine, kadar z vstavljenim drenom zagotovimo iztekanje tekoine, ki bi se utegnila nabrati po koncu operacijskega posega. as dreniranja doloi koliina iztoka. Ko postane koliina iztekajoe tekoine majhna ali se iztekanje povsem ustavi, je potrebno dren odstraniti. Zgodi se namre lahko, da bo tkivo, ki se je drenu priblialo vanj vraslo in oteilo njegovo odstranitev. Po drenu in ob njem se v notranjost lahko raziri tudi okuba.

VRSTE DRENOV Kirurki dreni so lahko odprti ali zaprti, ter pasivni ali aktivni. Pojavljajo se v obliki cevk, a so lahko tudi trakovi iz razlinih snovi. O zaprtih drenih govorimo takrat, ko je dren povezan s posebnim vsebnikom (vreka ali steklenika). Pasivni dreni odvajajo tekoino iz telesa zaradi razlike v tlakih med telesnimi votlinami in zunanjostjo. Aktivni dreni so prikljueni na poseben podtlani sistem.

Abdominalni dreni so praviloma pasivni zaprti dreni. V izjemnih primerih so lahko tudi aktivni. Obiajno so cevke napravljene iz posebnih inertnih umetnih snovi, ki ne draijo okolikega tkiva. T-dren je izjema. Napravljen je iz posebne gume, ki spodbuja reakcijo okolikega tkiva. T-dren je vstavljen v skupni olevod. Po njegovi odstranitvi ostane zaradi reakcije okolikega tkiva tkivni predor, ki je naravna pot za morebitni iztok ola. Torakalni dren je posebna izpeljanka aktivnega drena. Stalno mora biti prikljuen na poseben podtlani sistem, ki se razlikuje od drugih podtlanih sistemov.

Silikonski dren preprei nabiranje serozne ali hemoragine tekoine in nastanek mrtvega prostora, ter s tem posredno nastanek okube in brazgotine. Zato drenao uporabljamo predvsem pri kontaminiranih ranah in kompleksnih zmekaninah. Drene namestimo na najnije dele dvignjenega uda. Ran nikoli ne zaijemo pod napetostjo kadar bi bilo to potrebno, jih pustimo zaasno odprte ali jih pokrijemo s presadkom. Veino ran na roki zapiramo v eni plasti s posameznimi ali tekoimi ivi.

3. CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK) Centralni venski kateter se najpogosteje uvede v jugolarno veno, veno subklavijo ali femoralno veno. Indikacije za uvajanje so:

Hitro dovajanje tekoine Merjenje osrednjega venskega tlaka Infuzija vazoaktivnih in drugih zdravil Odvzem krvi za preiskave, kadar ni vstavljen arterijski kateter Dolgotrajna popolna paranteralna prehrana Nezmonost uvesti periferno vensko pot

Uvajanje je strogo aseptien poseg, ki ga vedno izvaja zdravnik, medicinska sestra pa mu asistira. Po uvedbi katetra je potrebno vedno napraviti kontrolno Rtg sliko, s katero preverimo poloaj katetra in ele nato lahko pripravimo infuzijske raztopine za aplikacijo po centralnem venskem katetru. Prevezo vbodnega mesta naredimo redno na 72ur oz. po potrebi, pri zamakanju, rdeini ali oteklini. Nego vbodnega mesta naj bi izvajala posebna kateterska sestra, po standardih zdravstvene nege. Na 72ur je potrebna tudi redna menjava infuzijskih steklenic. Pri bolnikih s centralnim venskim katetrom je tudi nevarnost nastanka kateterske sepse. Pri sumu na katetersko sepso odvzamemo hemokulture, bris vbodnega mesta pri znakih vnetja, konico katetra poljemo na semikvantitativno preiskavo po Makiju. Pri pozitivnem rezultatu hemokultur vedno zamenjamo kateter.

4. CENTRALNI VENSKI PRITISK (CVP) Centralni venski tlak lahko neinvazivno ocenimo tako, da si zamislimo horizontalno ravnino v viini zgornjega roba pulzacij vratnih ven. Izmerimo viino razlike med to ravnino in prsninim kotom (angulus sterni). Temu pritejemo 5cm in dobimo tlak izraen v cm vode. Sredina desnega preddvora se namre pri povprenem odraslem nahaja priblino 5cm pod prsninim kotom ne glede na poloaj telesa. Normalne vrednosti CVP za odraslo osebo so 6 do 12 cm vode. Centralni venski tlak se spreminja tudi s spremembami tlaka v prsnem kou. Ob vdihu pade, vendar se povea aplituda pulzacij. Obratno velja za izdih.

Kussmaulov znak imenujemo paradoksno poveanje CVP ob vdihu. Povzroa ga pritisk prepone na nabrekla jetra, najdemo pa ga pri kroninem konstriktivnem perikarditisu, redkeje tudi trikuspidalni stenozi in kongestivnem srnem popuanju. Ocenimo e hepatojugularni refluks. Bolnik naj lei z zgornjim delom telesa pod kotom 45 C in naj mirno diha in se med testom ne napenja. Z dlanjo mu plosko pritisnemo na trebuh v predelu epigastrija in pritisk vzdrujemo priblino 10 sekund. Pritisk bolniku ne sme povzroati boleine. Za bolezenski znak pogosto tejemo, e CVP poraste za ve kot 3cm. Pogost vzrok je lahko trikuspidalna insuficienca ali desnostransko srno popuanje.

Bolezenski vzroki za zvian tlak v vratnih venah so : Pogosti: Redki: - desnostransko srno popuanje - zapora zgornje vene kave - insuficienca trikuspidalne zaklopke -stenoza trikuspidalne zaklopke - preobremenitev s tekoino -stenoza pljune arterije - pljuna embolija - perikardialna tamponda - konstriktivni perikarditis

10. VRANICA Vranica (lien) je notranji organ, ki pri loveku tehta okoli 150- 200 gramov. Lei v zgornjem levem predelu trebune votline, pod prepono za elodcem. Ima vlogo kot sekundarni organ mezgovnega sistema. Po sestavi parenhima in ehogenosti je dokaj podobna jetrom. Dolina normalne vranice je do 13 cm, debelina pa do 6 cm. Podobno kot v jetrih so, tudi v vranici, ciste veinoma po pokodbah, ehinokoke ciste, hemangiogimi in drugi benigni tumorji. Metastaze v vranici so redke, obiajno ob generaliziranem, hematogenem metastaziranju. V resnici so moni tudi limfomi, abscesi, granulomi, hematomi in infarkti. Kalcinacije v parenhimu , ki so dokaj pogoste, so najvekrat, posledica tuberkuloze ali histoplazmaze. Vranica je pogosto prizadeta pri topih pokodbah zgornjega dela trebuha. e se njena kapsula natrga, pride do krvavitve v trebuno votlino. Diagnosticiranje svee pokodbe vranice z ultrazvokom ni vedno zanesljiva, eprav se mora nanjo vedno posumiti ob prosti tekoini v trebuhu.

Vloga vranice Vranica je pomembna pri fagocitozi in razgradnji starih in pokodovanih krvnih celic s pomojo makrofagov. Pri otrocih do estega leta starosti je vranica bistven krvotvorni organ, kjer poteka nastajanje novih rdeih krvnik. V primeru obolelega kostnega mozga lahko vranica prevzame vlogo pomembnega krvotvornega organa tudi pri odraslih ljudeh. Ljudje, katerih vranica ni ve funkcionalna ali ki so brez nje ( asplenija), imajo oslabljeno odpornost zlasti proti bakterijam s kapsulami. Vranica je svojevrstni limfatien organ. Po obliki je nekoliko podobna gobanovemu klobuku.

Lega: Lei pod levo polovico trebune prepone, nekako pod devetem levem rebru. Osnovno ogrodje vranice je iz vezivnega tkiva, v katerem so razpletene debeleje ile in kapilare. Na prerezu e s prostim oesom opazimo drobne bele kepice na temnordei podlagi. Vsej masi belih limfocitov pravimo bela pulpa, med tem je rdea pulpa preostalo vranino tkivo, ki je temnordee barve. Bela pulpa je limfatino tkivo, ki se bistveno ne razlikuje od tkiva drugod v telesu. Pri tevilnih kunih obolenjih se razmahne tudi na del limfatinega aparata in vranica se v takem primeru ustrezno povea. Vranico oskrbuje s krvjo vranina arterija ali arterija lienalis, ki se, odcepi od zaetnega dela trebune aorte. Venozna kri odteka po vranini veni ali veni lienalis v portalno veno in po njej v jetra. Brez vranice lahko tudi ivimo, saj so bezgavke sposobne prevzeti poglavitne funkcije vranice. Tako lahko lovek ivi tudi brez tega organa.

Pomen vranice v njej se porajajo limfociti v njej odmirajo bioloko izrabljeni eritrociti, tu deloma nastajajo iz hemoglobina olna barvila vranica prestreza mikrobe in tujke iz kroee krvi ter jih uniuje. Torej je vranica nekaken bioloki filter, ki je vgrajen v krvni obtok. vranica je tudi shramba za kri. Mogono mreje il v vranici se po potrebi izdatno raziri. Pri tem se vranica povea in v razirjenem ilju

zadri zajame kri, ki ni neizogibno potrebna v cirkulaciji. npr. pri mirovanju telesa

Diagnostika Vranice ne tipljemo, e ni poveana. Pri vnetnih splenomagalijah tipljemo poveano, boleo vranico, pri ostalih pa lahko zelo velik tumor, ki sega izpod levega rebrnega loka navzdol in navzpred v trebuh. Kadar je vranica poveana, jo lahko zaznamo tudi perkutorno. V morfoloki diagnostiki vranice lahko uporabljamo: UZ, CT, scintigrafijo, selektivno angiografijo in splenoportografijo. Bolezni Ciste, psevdociste in abscesi V vranici take bolezenske spremembe redko najdemo, moramo pa nanje pomisliti v diferencialni diagnostiki splenomegalij. Ciste vranice so parazitne in neparazitne. Parazitne so praktino vedno ehinokokne, neparazitne prave ciste pa so lahko epidermoidne ali dermoidne, cistini hemangiomi, limfangiomi, ali pa meani cistini hemangiolimfangiomi, ki so lahko tudi tevilni (policistina vranica). Psevdociste vranice nimajo epitelija in nastanejo z utekoinjenjem starih vraninih hematomov, abscesov ali infarktov. Tudi abscesi vranice so zelo redki; e jih najdemo, so veinoma tevilni in ne povzroajo nujno bolee splenomegalije z izrazitejimi znaki vnetja.Redke psevdociste in abscese lahko poskuamo zdraviti s perkutano UZ vodeno punkcijo in drenao, pri vejih cistah, abscesih ali parazitnih cistah pa je potrebno vranico odstraniti.

Primarni in sekundarni tumorji Tumorji vranice so redki. Primarni benigni tumorji so hamartomi, limfangiomi, hemangiomi in lipomi, maligni pa angiosarkomi in primarni limfom vranice. Simptomatika neoplazem je nespecifina, zdravljenje pa kirurko splenektomija. Pri limfomih in Hodgkinovi bolezni je z infiltrati lahko prizadeta tudi vranica. eprav je pretok krvi skozi vranico velik in obstaja glede na filtracijsko sposobnost vranine pulpe velika monost, da se maligne celice tumorjev ujamejo v vranici, je imunska, fagocitna in eliminacijska sposobnost vranice vendarle tolikna, da se v njej silno redko razvijejo sekundarni tumorji. Splenomegalija in hipersplenizem Poveanje vranice (splenomegalija) nastane zaradi razlinih vzrokov. Najvekrat so to okube, kronina ali akutna bakterijska in virusna vnetja pa tudi revmatoidne in njim podobne bolezni, in takrat govorimo o vnetni splenomegaliji, delovni hipertrofiji ali imunskemu odgovoru vranice. Loimo e kongestivno (zastojno) splenomegalijo pri jetrni cirozi in trombozi portalne ali lienalne vene ter delovno hipertrofijo vranice zaradi unienja rdeih krvnik. O mieloproliferativni splenomegaliji govorimo pri jetrni cirozi in trombozi in trombozi portalne ali lienalne vene ter delovno hipertrofijo vranice zaradi unienja rdeih krvnik. O mieloproliferativni splenomegaliji govorimo pri levkemijah, o infeltrativni splenomegaliji pa pri sarkoidozi, amiloidozi in Gaucherjevi bolezni. Neoplastino splenomegalijo dobimo pri limfomu, nekaterih levkemijah in zasevkih. Primarni hipersplenizem je redek in ga diagnostificiramo z izkljuitvijo (per exclusionem), ko ne najdemo drugega vzroka za ezmerno razgradno delovanje vranice s pancitopenijo. Vzrok za sekundarni hipersplenizem so lahko praktino vse vrste splenomegalij, ki imajo lahko za posledico bolj ali manj izraeno pancitopenijo. Hematoloke bolezni, ki povzroajo hipersplenizem s splenomegalijo ali brez nje, ali pa simptomatsko splenomegalijo, so:

idiopatska trombocitopenina purpura (ITP) trombotina trombocitopenina purpura (TTP) Hodgkinov limfom, ne-Hodgkinovi limfomi (NHL) kronina limfocitna levkemija (KLL) kronina mieloina levkemija (KML) levkemija lasastih celic (HCL hair-cell, levkemina retikuloendotelioza) dedna sferocito

Pokodbe Tope in penetrantne pokodbe Vranica je najpogosteje pokodovani organ v trebuhu. Loimo tope in penetrantne pokodbe, ki so ali vbodne ali strelne. Mehanizem topih pokodb je udarec ali padec na levo stran prsnega koa s pokodbo reber ali brez nje. Penetrantne pokodbe nastanejo pri vbodu ali strelni rani v tem predelu ali v levem hipohondriju. Vekrat so pridruene pokodbe drugih organov, posebno pri prometnih nesreah. Klinina slika je odvisna od velikosti in vrste pokodbe, od koliine izgubljene krvi, pogosto pa od pridruenih pokodb. Pri topih pokodbah dobimo lahko le zatrgano ovojnico vranice, razlino globoke raztrganine, zmekanine dela vranice ali zdrobljeno vranico. Pri penetrantnih pokodbah je lezija odvisna od sile in smeri delovanja ter velikosti izstrelka ali predmeta. Po zaetni izgubi do 700 ml krvi vasih krvavitev iz pokodovane vranice preneha. Do tega pride, kadar je pokodovan hilus z velikimi ilami. Diagnozo postavljamo na podlagi anamneze in lokalnega stanja: podatki o padcu ali udarcu, kontuzijska znaka v predelu levega spodnjega dela prsnega koa, zlom reber v tem predelu, prisotnost ali odsotnost znakov krvavitve v trebuh, znaki draenja prepone (Kehrov znak). Od preiskav so nam v pomo peritonealna lavaa, UZ in CT preiskava. Ruptura vranice po asovnem presledku (intervalna ruptura) nastane pri subkapsularnih ali osrednjih rupturah vranice in se pokae ele ez dva, tri, pa tudi ve tednov po pokodbi. Gre za zapoznelo diagnozo rupture, ki je nastala ob pokodbi, ki pa ni bila ugotovljenaOb strganju ovojnice nastopijo znaki krvavitve v trebuno votlino, lahko tudi s okom in draenjem potrebunice. Danes so naela zdravljenja pokodb vranice bolj konservativna; predvsem pri otrocih se odloamo za neoperacijsko zdravljenje z opazovanjem pokodovanca in nadomeanjem krvi. Tudi operacijski postopki so konservativni, ker se zavedamo pomembne vloge tega organa v lovekovem imunskem sistemu. Kadar je mono, pokodbo zaijemo ali poskuamo zaustaviti s koagulacijo, lokalnimi hemostatiki ali pa napravimo le delno splenektomijo. Na voljo so tudi posebne mreice, v katere lahko zavijemo tudi mono pokodovan organ.

Spontana ruptura Lahko nastane pri nekaterih okubah, kot so tifus, malarija, infekcijska mononukleoza, in pri levkemijah. Te bolezni lahko potekajo s hitro se razvijajoo splenomegalijo. Zato pride do rupture vranice, vasih e ob komaj zaznavni pokodbi. Spontana ruptura vranice se pokae z nenadno boleino v zgornjem delu trebuha in v levi rami, z znaki krvavitve v trebuno votlino, anemijo in levkocitozo. Zdravljenje je nujna splenektomija. Iatrogene pokodbe Iatrogene pokodbe vranice nastanejo lahko pri diagnostinih postopkih in pri operacijah. Vranico lahko pokodujemo pri punkcijah, kar pa je ob uporabi tankih igel praktino izkljueno. Pri operacijah na elodcu, vagusu, trebuni slinavki, levi ledvici, levi nadledvini lezi in jetrih pa lahko pokodujemo vranico s kljuko. Vranico lahko pokodujemo tudi ob mobiliziranju organov in z vlekom omentuma, ki je lahko nanjo priraen. V takih primerih moramo vranico ohraniti, e se le da, in pokodbo oskrbeti s konservativnimi operacijskimi metodami. Splenektomija Indikacije pri otrocih Indikacije za splenektomijo so se predvsem pri otrocih zoile. Kemoterapija, kortikosteroidno in tudi imunosepresijsko zdravljenje so velikokrat tako uinkoviti naini zdravljenja, da splenektomija ni potrebna, ali pa pride v potev le po doloenem asu.Z