การ Implement NCD และ CKD clinic แบบบรณาการ

นายบลลงก อปพงษนายแพทยเชยวชาญ(ดาน

เวชกรรมปองกน)สำานกงานสาธารณสขจงหวด

กำาแพงเพชร

นยาม กลมโรค NCDs (Non-Communicable

diseases) ** เกดจากเชอโรค ไมสามารถตดตอไดผาน การสมผส คลกคล

หรอ ตดตอ ผานตวนำาโรค (พาหะ) หรอสาร คดหลงตางๆ** เกดจากปจจยตางๆ ภายในรางกาย ซง

สวนใหญเปนผลจาก Life Style วธการใชชวต** พฤตกรรมเสยงอยาง เหลา บหร ขาด

การออกกำาลงกาย อาหารหวานมนเคมจด และมความเครยด

พ.ศ. 2552 องคการอนามยโลก(WHO) พบวาสาเหต การเสยชวตของประชากรโลก ม 63% เกดจากกลมโรค

NCDs และกวา 80% เปน ประเทศทกำาลงพฒนา17.5 ลานคนของประชากรโลก: ป 2005 เสยชวตจาก

โรคหลอดเลอดสมองและหวใจ 80% อยในประเทศ กำาลงพฒนา และเปนกลมวยแรงงาน เสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจถง 17 ลานคน

( 48% ของโรค NCDs) รองลงมาคอ โรคมะเรง21% โรคถงลมโปงพอง รวมโรคปอดเรอรงและหอบ

หด 12% (4.2 ลานคน) และ โรคเบาหวาน 4% (1.3 ลานคน)WHO ทำานายไววาในป พ.ศ. 2573 ประชากรโลก

จำานวน 23 ลานคนจะเสยชวตจากโรคหลอดเลอด สมองและหวใจ โดย 85% อยในประเทศกำาลงพฒนา

สถตโลก

พ.ศ. 2552 พบวา เสยชวตจากกลมโรค NCDs > 300,000 คน (73%ของการเสยชวตทงหมด) คดเปน

มลคา ความเสยหายทางเศรษฐกจถง 200,000 ลานบาทตอป21.4% (9.92 ลานคน) เปนโรคความดนโลหตสง และ

ทนาเปนหวงคอ อตราการรบรวา ตนเองเปนโรคความดน โลหตสง อตราการเขาถงบรการ และอตราการควบคม โรค

ความดนโลหตสงไดนนคอนขางตำา6.9% (3.2 ลานคน) มภาวะนำาตาลในเลอดสง อตรา

การควบคมไดในกลม ผทมภาวะนำาตาลในเลอดสงยงอย ในเกณฑไมนาพอใจ โดยเฉพาะประชากร ชายทมนำาตาล

ในเลอดสง พบวา 56.7% ทรตว และมเพยง 27.1% ทสามารถ ควบคมภาวะนำาตาลในเลอดได19.4%  หรอเกอบ 9 ลานคน มภาวะไขมนคลอเรส

เตอรอลสง โดยผหญงม ความชกมากกวาผชาย

ประเทศไทย

อตราผปวยในตอประชากรแสนคน ดวยโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ

ป พ.ศ.2546-2555 ทงประเทศ ( ยกเวน กทม.)

โครงสรางพนฐานระบบบรการของประเทศไทย

ความเชอมโยงและพลวตทเกยวกบสขภาพ

สาเหตNCDs

รอยละ 76 บรโภคผกและผลไมนอยหรอตำากวาเกณฑ บรโภคนำาตาล

และเกลอ โซเดยม เพม

ขนมากกวาเกณฑ

บรโภคเครองดมทมแอลกอฮอลและสบบหรท

เปนอนตรายตอ สขภาพเพมขน

2 เทา

ภาวะนำาหนกเกนและอวนของคน

ไทย

ขาดการออกกำาลงกายอยางเหมาะสม

และสมำาเสมอ

Life

Style

พฤตกรรมเสยง

โรคทเกดจากพฤตกรรม

อาการเตอนกอนเกด โรค NCDs

การสำารวจพฤตกรรมเสยงโรคไมตดตอและ การบาดเจบ พ.ศ. 2558

Intervention + innovation

4

ลด2

เพม ปวย , ตาย ,รายจาย,ระยะเวลารอ

คอย

คณภาพ , การเขาถงบรการ

ปกต พฤตกรรมเสยง ปวย ภาวะแทรกซอน-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง

-การปรบเปลยนพฤตกรรม-HHC-Home word-Palliative Care-CBL/KM ตอเนอง

-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง

-NCD คณภาพ-DPAC-REFER

-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะ

แทรกซอน ไต ตา เทา CVD

-REFER

-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะ

แทรกซอน ไต ตา เทา CVD

-REFER

สถาน

บรกา

รco

mm

uni

ty

NCD คณภาพ , DHS

Monitoring + evaluation

* NCD คณภาพ

(มาตรฐาน)* แบบประเมนเชง

กระบวนการ(ยกระดบจากอำาเภอ

ควบคมโรคเขมแขง)

* กลไกการทำางานชดเจนขน* การมสวนรวมจากสหวชาชพและระดบพนท* ขอมลระดบเขต Information for Action* ประสทธผลและประสทธภาพ4ลด( ปวย , ตาย , รายจาย ,

ระยะเวลารอคอย)

2 เพม ( คณภาพ , การเขาถงบรการ)

ระบบบรการ

กำาลงคนดานสขภาพ

ระบบขอมลขาวสารสขภาพ

ยาและเทคโนโลยทางการแพทย

การเงนการคลงดานสขภาพ

ภาวะผนำาและการอภบาลระบบ

เขาถงคลอบคลม

คณภาพ

ความปลอดภย

ความเปนธรรม

ตอบสนองความตองการ

ปองกนความเสยงสงคม&การเงน

ประสทธภาพการบรการ

The WHO Health Systems Framework

+ Community Health System

การบรณาการงานคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ

เพอชะลอการเสอมลงของไตในผปวยโรคไตเรอรง

แบบบรณาการ

การศกษาวจย จงหวดกำาแพงเพชรจงหวดกำาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

..ความ

เดม..

ทมสหสาขา

วชาชพประจำา รพช

แพทยพยาบา

ลเภสชก

รนก

โภชนาการ

เครอขาย

เยยมบาน

พยาบาล

จนท.สธ.

อสม

ผปวย

นก

กายภาพ

การดำาเนนงาน

Intervention

คลนกโรคไตแบบบรณาการ1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ. อำาเภอ ไดแก แพทย

พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ (นกสขภาพจต) 2. “ ” เครอขายเยยมบาน หรอ ทมรกษไต ไดแก

พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผปวย

23

จำานวนผปวยโรคไตเรอรงกำาแพงเพชร = ~ 20000+ รายจำานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ รายคาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป

***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****

รกษาแบบมาตรฐานGFR ลดลง 4 m/min ตอป

รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป

ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ระยะลางไต

14 ป7 ป

eGFR

2015 2022 2029

การดำาเนนงานป 2559

พฒนาระบบบรการและการสงตอ

พฒนาระบบสารสนเทศ

การบรณาการ CKD กบ NCD

ใน Service Plan และสาขาอนๆการดำาเนนงานดานโรคไตและโรคไมตดตอ

เรอรง (DM, HT) 2559-2563เปาหมาย

โรคเบาหวานโรคความดนโลหตสง

โรคหวใจโรคหลอดเลอดสมองโรคมะเรง

โรคไตเรอรง

ผปวยรายใหม CKD, DM, HT ลดลง

DM control 50%HT control 60%

CKD control 50%

System manager ระดบจงหวด/อำาเภอ+DHS

กจกรรม การบรการและการบรหารจดการ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรโรคไตเรอรง เบาหวานความดนโลหตสงและสาขาอนๆกลมเสยง/ ผปวยตระหนกรดแลตวเองได

• คณะกรรมการ service plan สาขาไต และ สาขา NCD

กระทรวง สธ.• DHS , ตำาบลจดการสขภาพ,

อปท.การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยง

• DHS , ตำาบลจดการสขภาพ, อปท.

การจดระบบบรการ การ เฝาระวง ปองกน คด

กรอง รกษา ฟ นฟ

• คณะกรรมการ service plan สาขาไต ตา NCD สขภาพจต

สาขาทนตกรรม กระทรวง สธ.

ประชาชน

สงแวดลอม

สถานบรการ

การบรณาการในชมชนและสถานบรการ

การดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคไต

เรอรงในสถานบรการ

รพสต./ศสม. รพช.

รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะ

แทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอด

เลอดตบ) • CKD ระยะ 1-2

และ• CKD ระยะ 3 ทได

รบการดแลจนeGFR คงท**

และ ไมมภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมน

จากแพทยในระดบรพช. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา,

ไต, เทา, หวใจ และ หลอด เลอดตบ

ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ป แรก หรอ ม eGFR ไม

คงท• CKD ระยะ 4 ท eGFR

คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได (ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทม ภาวะแทรกซอน

(ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอด

เลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคมภาวะ

แทรกซอนไมได) • CKD ระยะ 4 ทeGFR ไมคงท** หรอมภาวะแทรกซอนทางไต*** ท

ควบคมไมได• CKD ระยะ 5• จดบรการเชน

เดยวกบระดบรพช. เพอดแล

ผปวย CKD ระยะ 3-4 ใน

เขตเมอง

การประเมนผลการดำาเนนงาน

1. การพฒนาโครงสรางกลไกการทำางาน (28 คะแนน)2. การพฒนาระบบขอมลสารสนเทศ ( คะแนนเตม 25 คะแนน)

3. การพฒนากระบวนการดำาเนนงาน 7 มาตรการ / นวตกรรม (50คะแนน) 

4. การบรณาการ ( คะแนนเตม 28 คะแนน)5. การตดตามประเมนผล ( คะแนนเตม ๑๐ คะแนน)

SI3M+SPสธ.5 องค

ประกอบ

7 มาตรการทสำาคญ มาตรการท 1

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและ พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยง

การใหบรการระดบชมชนและสถานบรการมาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย

ชมชน

มาตรการท 4 การใหคำาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดำาเนนงานทเกยวของ

ทกระดบ ใหมความเขมแขง

มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบ

สารสนเทศทมประสทธภาพ

ความสมพนธระหวางความดนโลหตและการ ลดลงของ eGFR

American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3 (September), 2000: pp 646-661eGFR (ml/min/1.73m2)

• เปาหมาย HbA1c 7.0% เพอปองกนmicrovascular complications ของเบาหวาน

รวมถง โรคไตจากเบาหวาน

• ไมรกษา HbA1c <7.0% ในคนไขทม ความเสยงตอการเกด นำาตาลในเลอดตำา

• เปาหมาย 7.0 – 8.0% ในคนไขทมโรค รวม และมระยะเวลาทคาดวาจะมชวตสน

Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163

การควบคมนำาตาลในเลอด

Balancing Act

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจในผปวยไตเรอรง

• ปจจยเสยงทวไป–ความดนโลหตสง– เบาหวาน– ไขมนในเลอดสง–ประวตโรคหวใจใน

ครอบครว–สบบหร– โรคอวน–อายมาก

• ปจจยเสยงทเพมมาก ขนในผปวยไตเรอรง

– โลหตจาง–พาราไทรอยดสง

มากกวาปกต– การเพมขนของ แคลเซ

ยม และ ฟอสเฟต– การลดลงของหนาทไต–การเพมขนของโปรตน

รวในปสสาวะ– Uremic toxin

ผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด ป2557-2559

เขตสขภาพ

ท 1

เขตสขภาพ

ท 2

เขตสขภาพ

ท 3

เขตสขภาพ

ท 4

เขตสขภาพ

ท 5

เขตสขภาพ

ท 6

เขตสขภาพ

ท 7

เขตสขภาพ

ท 8

เขตสขภาพ

ท 9

เขตสขภาพ

ท 10

เขตสขภาพ

ท 11

เขตสขภาพ

ท 12

รวม05

101520253035 28.72

32.64 32.9828.96 29.26 28.53

21.31 23.428.54 27.7 26.99 25.5

27.5484072259347ป2557 ป2558 ป2559

ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม05

10152025303540

32.36 31.3134.56 33.58 35.01 32.9761454

52508

ป2557ป2558ป2559

ผลงาน

ผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหต ไดด ป 2557-2559

เขตสขภา

พท 1

เขตสขภา

พท 2

เขตสขภา

พท 3

เขตสขภา

พท 4

เขตสขภา

พท 5

เขตสขภา

พท 6

เขตสขภา

พท 7

เขตสขภา

พท 8

เขตสขภา

พท 9

เขตสขภา

พท 10

เขตสขภา

พท 11

เขตสขภา

พท 12

รวม05

10152025303540

25.5831.97 31.14

24.17 23.19 23.76

30.535.81 34.57 36.74

23.5918.08

27.7634153830685

ป2557 ป2558 ป2559

ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร พจตร รวม05

101520253035

2630.6

33.75 33.8331.19

31.143075049107

3

ป2557

ผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง ป 2557-2559

เขตสขภาพ

ท 1

เขตสขภาพ

ท 2

เขตสขภาพ

ท 3

เขตสขภาพ

ท 4

เขตสขภาพ

ท 5

เขตสขภาพ

ท 6

เขตสขภาพ

ท 7

เขตสขภาพ

ท 8

เขตสขภาพ

ท 9

เขตสขภาพ

ท 10

เขตสขภาพ

ท 11

เขตสขภาพ

ท 12

รหสพนทไม

ถกตอง*

รวม0

20

40

60

8060.98

70.180.99 79.12

55.8 58.3964.11 67.52 68.62 71.14

54.42 58.82

0

65.252754040976

45.6247484584094

56.334601082546

ป 2557 ป 2558 ป 2559

ชยนาท นครสวรรค

อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม0

20

40

60

80

86.33 83.4873.55

86.36

71.17

80.9850659116074

ป2557ป2558ป2559

ผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม ป 2557-2559

เขตสขภา

พท 1

เขตสขภา

พท 2

เขตสขภา

พท 3

เขตสขภา

พท 4

เขตสขภา

พท 5

เขตสขภา

พท 6

เขตสขภา

พท 7

เขตสขภา

พท 8

เขตสขภา

พท 9

เขตสขภา

พท 10

เขตสขภา

พท 11

เขตสขภา

พท 12

รหสพนทไมถกตอง*

รวม0

10

20

30

4026.73 23.69 23.37 22.48

27.08 25.2528.6 27.99 27.47 25.5 24.26 24.88

0

25.61

ป 2557 ป 2558 ป 2559

ชยนาท นครสวรรค

อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม0.005.00

10.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00

33.99

18.87

26.7021.19

25.08 23.37 ป 2557 ป 2558 ป 2559

ผปวย CKD ทสามารถควบคมระดบ BP < 140/90 mmHg ป 2557-2559

เขตสขภาพ

ท 1

เขตสขภาพ

ท 2

เขตสขภาพ

ท 3

เขตสขภาพ

ท 4

เขตสขภาพ

ท 5

เขตสขภาพ

ท 6

เขตสขภาพ

ท 7

เขตสขภาพ

ท 8

เขตสขภาพ

ท 9

เขตสขภาพ

ท 10

เขตสขภาพ

ท 11

เขตสขภาพ

ท 12

รวม0

20

40

60

80 75.26 78.172.35 67.99

75.6370.66

76.26 79.87 80.19 80.7

68.4662.87

75.17

ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม0.00

10.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00 73.22

67.87 72.02 74.62 76.39 72.33

ป2557ป2558ป2559

ผปวย CKDมอตราการลดลงของeGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr ป2557-2559

เขตสขภา

พท 1

เขตสขภา

พท 2

เขตสขภา

พท 3

เขตสขภา

พท 4

เขตสขภา

พท 5

เขตสขภา

พท 6

เขตสขภา

พท 7

เขตสขภา

พท 8

เขตสขภา

พท 9

เขตสขภา

พท 10

เขตสขภา

พท 11

เขตสขภา

พท 12

รวม0

1020304050607080

63.85 66.48 63.88 62.94 63.45 62.83 64.2 64.43 64.14 63.9 65.06 58.68 63.79ป2557 ป2558 ป2559

ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม0

1020304050607080 68.75 64.34

54.764.09 67.72 63.8772398

017534 ป2557ป2558

ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบACEi/ARB ป 2557-2559

เขตสขภาพ

ท 1

เขตสขภาพ

ท 2

เขตสขภาพ

ท 3

เขตสขภาพ

ท 4

เขตสขภาพ

ท 5

เขตสขภาพ

ท 6

เขตสขภาพ

ท 7

เขตสขภาพ

ท 8

เขตสขภาพ

ท 9

เขตสขภาพ

ท 10

เขตสขภาพ

ท 11

เขตสขภาพ

ท 12

รวม0

102030405060

40.38

52.24 51.88 48.43 48.3 47.9437.89

43.27 42.9634.96

46.72 50.8544.6002135802941

ป2557 ป2558 ป2559

ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร

พจตร รวม0

102030405060 54.96

47.25

59.22 55.0945.99

51.8767877643942

ป2557ป2558ป2559