Embed Size (px)
Citation preview
Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual
HCFMUSP
Hipogonadismo
Recuperação gonadal
Disfunção Erétil
Slideshare / conradoalvarenga
3.000.000 views
mês mundo
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo
+ disfunção sexual HCFMUSP
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Tratamento
Hipo – Hipo
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Tratamento do hipogonadismo no paciente que nao deseja
fertilidade:
Terapia androgenica
classica deve ser iniciada.
Tratamento do hipogonadismo no paciente
que deseja fertilidade
Andrologista Infertilidade
Gonadotrofinas
Bloq Receptor E
Inibidores da Aromatase
Primeira linha preconizada para essa
situação é o estímulo testicular com
gonadotrofina coriônica humana (hCG)
produzida por engenharia genética
Ovidrel 250mcg
Segunda linha - hcg
Choriomon 5.000UI
Recomendamos que se inicie com doses menores como 1.000 UI a
cada dois dias, aumentando a dose em 50% a cada 1-2 meses.
Aumento do risco de eventos
ginecomastia, acne, dor testicular,
apos 6m hCG isolado
inicie a estimulacao agora combinada, tanto das celulas de Leydig, quanto das celulas de Sertoli. Estas podem ser
estimuladas pela injecao subcutanea de FSH recombinante humano, tambem produzido por engenharia genetica.
O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando aplicado em doses medias de 75 a 150 UI tres vezes por
semana.
Trata-se de medicação geralmente muito segura
e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar
com efeitos colaterais como cefaleia, acne,
ginecomastia, varicocele, ganho ponderal,
sintomas flu-like, reações cutâneas no local de
aplicação e discreto aumento do no risco de
eventos tromboembólicos.
Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1
milhão de espermatozoides/mL no espermograma
após 1 ano de tratamento com hCG e FSH
recombinante, quando se excluem pacientes com
antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro
fator de risco para lesão testicular primária prévia
CLOMIFENO
Slide da aula do cocuzza
Mistura racemica
• Enclomifeno e zuclomifeno
• Enclomifeno mais potente e seletivo
Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM)
Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá-
los, funcionando como um antagonista desses
receptores.
Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o
estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e
hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção
de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.
Quando
?
Citrato de Clomifeno 50mg – 3 anos TT e DO controle
No entanto, ainda faltam estudos
uso a longo prazo, de forma que
off-label.
Inibidores
Aromatase
Uso de inibidores de aromatase, como o anastrozol, em doses de 0,25 a 1 mg/dia,
pelo hiperestrogenismo.
utilizado a longo prazo.
T/E < 10 ATENCAO
Tratamento
Hipo – Hiper
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP•LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016
•64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL
•EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN
•EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE
•EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS CIRURGIA DE HIPOFISE )
•52 FINAIS EM SEGUIMENTO
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP
•QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52 CASOS
•DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO
•2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo de 300 – sem DE ou BL •3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP
Variáveis analisadas em 52 casos
Variáveis analisadas em 52 casos IDADE / IMC HAS/DM OUTRAS COMORBIDADES NUMERO MEDICACOES CAUSA PRINCIPALESTADO CIVIL TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA, RELACAO T/ETESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 )FERTILIDADE ERECAO MATINAL CONDUTA – TRT OU NAO 6 MESES POS
IDADE Média - 57 anos ( 33 a 81 anos ) 48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA33 – Orquiectomia linfoma + QT
IMC Médio 27,2 (22 a 34)
HAS/DM 46% Hipertensos 56% Diabéticos 12/52 IAM prévio – 23%
OUTRAS COMORBIDADES 62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES, OBESIDADE)1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT NUMERO MEDICACOES 3,4 medicações
Variáveis analisadas em 52 casos
CAUSA PRINCIPAL
Frequência
Sindrome metabólica ( obesidade,
sedentarismo, DLP, DM2)
36%
Pós QT 12%
Corticóides longo prazo 14%
Pós orquiectomia Uni 8% - 4
DM - 1 30%
Variáveis analisadas em 52 casos
TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA 3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTOPSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar Seguimento de 5 a 8 meses TRT
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF73% ambos – DE e baixa libido - 3880% Zero de ereção Matinal – 42Todos os diabéticos – ambos
Variáveis analisadas em 52 casos
PRE 3 MESES 6 MESES
TT 212 612 (28) 700 (12 casos)
ESTRADIOL 32 29 30
T/E 6,6 21,1 23
COLEST T 245 212 220
TRIG 190 185 160
GLI 105 102 100
HB GLICADA 5,9 5,8
PSA PRE 0,6 0,84 0,74
HDL PRE 32 36
Variáveis analisadas em 52 casos
TESTE NEURO PSICO ( 52 – TODOS A PARTIR DE
AGOSTO DE 2013 )
Variáveis analisadas em 52 casos
3 meses Pós TRTTT média - 612 (28)
12 meses Pós TRTTT média - 700 (12 casos)2 elevações de PSA – suspenso 0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA
IMPORTANCIA NO BRASIL
1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA
2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos
3. Crescimento do país = > poder aquisitivo
4. Maior exigência de performance
Sub Avaliados
Definição
DAEM PODE SER CONSEQUENCIA DE DIVERSOS NIVEIS DE ALTERACAO NO EIXO HHT
OU CONSEQUENCIA DE ALTERACAO DA BIODISPONIBILIDADE DA TESTOSTERONA
• De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela
• Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil),
• Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e
levantar sem ajuda) • “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
Diagnóstico de DAEM
• Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã) • > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a
crítica a este critério? • < 260 – reposição em todos • 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG =
Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses• Cuidado com obesos – importância de T livre
biodisponivel (SHBG reduzido)• T livre < 65 = reposição
Diagnóstico • Patologias Agudas
• Podem suprimir temporariamente os niveis de Testosterona Total
• Patologias crônicas • DM, DPOC, OBESIDADE, SIND
METABOLICA • + Fatores de Risco para DAEM
NERI Hypogonadism Screener 2012
• 18 itens funcionais • Agrupados em 5 sub grupos - Sexual - Humor - Memória - Fadiga - Sono• ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos
Exames pré reposição• Hemograma completo e coagulograma
• PSA total e livre (TR)
• Densitometria óssea ( > 65 anos )
• Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4 livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e
albumina. Colesterol T e F
Diagnóstico de DAEM
• T livre salivar = substituto • independe dos niveis de albumina e SHBG
• (+ independente do ritmo circadiano )
• Testosterona livre tem atividade biológica mas ligada a SHBG não
• Homens com hipogonadismo geralmente tem SHBG elevado ( disf hepática e
hipertireoidismo tb)
METAS NA REPOSICAO HORMONAL
Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a)e medidas antropométricas
Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a
Libido comprovado (nivel 1b)
Disposição fisica e melhora do humor
Aumento mortalidade cardio-vascular Em ICO / Retrospectivos
Contra Indicações
• Apnéia do sono não tratada • Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços
• Ht > 52% • Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende
dos sintomas HPB ) • História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****
Acompanhamento
PSA e TR semestrais Densitometria anual Hematócrito semestral(eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis)
Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
Justifica resposta tão diferente entre os pacientes
FUTURO EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO
Gene do receptor androgênico (AR), localizado no cromossomo X, possui
um segmento polimórfico da repetição CAG localizado no éxon 1. Indivíduos com resposta normal a ação dos hormônios androgênicos possuem de 11 a 31 repetições
(alelos). • > 40 repetições estão relacionadas
a uma diminuição da resposta androgênica.
Futuro
Gel nasal
Natesto em goiania
Implantes melhores
Patch mucosa oral sem figado
Veiculos nao oleosos para uso SC
Transar esta mais fácil? 2016
• Geração atual entre 13 e 30 anos
• Não viveu o HIV- década 80/90• Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos
novos / ano
• Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV, HIV como doença crônica.......
• Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole......• Pílula do HIV pré-sexo
• Diminuição do Medo??????
Idade
Classificação
Como avaliar
Finasterida
2015 - belknap
Como tratar - 1ª linha
CUIDADO EM JOVENS e Nitrato
Injeção intra cavernosa
ALPROSTADIL 20mcg
PAPAVERINA 20mg
FENTOLAMINA 5mg
Injeção intra cavernosa
Tratamento cirúrgico
Prótese Peniana Maleável – SUS
Tratamento cirúrgicoPrótese Peniana Inflável $$$$$$$$$
Tração Peniana
Bomba Vácuo
Litiase renal
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP
Caso Clínico
REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +, anictérico. PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º CCoração: BRNFPulmões: MV + bilateralmente, sem RAAbdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo
em flanco D. DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita. Não há hérnia inguinal.Genitais: sem alterações.Toque retal: não realizado
Exames Auxiliares ?Sangue?Urina?Imagem?
RX Simples
Ultra-som
Tomografia helicoidal
Investigação pós
Urina de 24h
Mudanças estilo
vida
