Apendicitis

• La apendicitis consiste en la inflamación del apéndice y no siempre presenta síntomas claros, por lo que a veces se confunde con otras afecciones como alteraciones ginecológicas, lo que retrasa el diagnóstico.

¿Qué es la apendicitis?

• La apendicitis es la inflamación del apéndice intestinal, y afecta a la mucosa, tejido linfoide y capa muscular. El apéndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la zona inferior derecha del abdomen. Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no está inflamado. En su interior hay muchos folículos linfoides del sistema inmunológico (parecidos a los que hay en las amígdalas de la faringe). Este órgano no tiene ninguna función conocida en el ser humano, es un vestigio de la evolución como pueden ser los músculos que mueven las orejas o el hueso cóccix.

Placas de Peyer

• Las placas de Peyer son áreas de tejido especializado en la zona inferior del intestino delgado que funciona para distinguir al amigo del enemigo cuando la comida pasa a través del tracto gastrointestinal.

Anatomía• Son agregaciones de tejido linfoide que se encuentran generalmente

en la parte más baja del intestino delgado, el íleon; como tal, se diferencian el íleon desde el duodeno y yeyuno. El duodeno se puede identificar por las glándulas de Brunner.

Función• Células sensibilizadas dentro de estas áreas identifican los antígenos y deciden si

son inofensivos, asociado con los alimentos que la persona está consumiendo para la nutrición, o perjudicial, y vinculado con organismos como las bacterias que podrían tratar de colonizar el cuerpo. Las placas de Peyer pasan la palabra al resto del tracto intestinal, facilitando o bien la digestión y la absorción de nutrientes o un ataque del sistema inmune a un invasor.

• Hay entre 30 y 40 placas de Peyer, todo el tejido linfoide que contiene alto contenido de células blancas de la sangre. Otro tejido linfoide, conocido como tejido linfoide asociado al intestino, se puede encontrar en otras áreas de los intestinos. Cuando las personas son jóvenes, estas áreas son muy visibles y fáciles de distinguir. Con la edad, tienden a desvanecerse y se vuelven menos prominentes.

• Las placas de Peyer toman la forma de pequeños nódulos ovoides que recubren el intestino. Como la comida pasa, los antígenos en los alimentos se presentan en el tejido y se determina si los reconoce y cómo se clasifican. Además de reconocer antígenos y desencadenar la respuesta adecuada, las placas de Peyer también pueden aprender a identificar nuevos antígenos, el almacenamiento de esta información para el futuro para que el sistema inmunitario sea más eficaz

• La apendicitis puede aparecer a cualquier edad, pero hay un pico de incidencia entre los 10 y los 30 años sin que se conozca la razón. También se ha detectado que es más frecuente en los varones, aunque no se han encontrado causas hormonales.

• El problema de la apendicitis no es la inflamación del apéndice en sí, sino que si dejamos evolucionar el cuadro, el apéndice puede llegar a necrosarse y pudrirse literalmente en el interior del abdomen. Esto provocaría una situación de urgencia, la peritonitis, con gran riesgo para la vida del paciente.

• Por todo ello es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento precoz que impida la progresión de la apendicitis. El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica, lo que convierte a la apendicitis en la causa más frecuente de operación quirúrgica abdominal.

Causas de la apendicitis

La apendicitis se produce como consecuencia de la obstrucción de su luz, es decir, del conducto interno del apéndice. Esta obstrucción sucede por diferentes motivos:• Hiperplasia de folículos linfoides: es la causa de apendicitis más frecuente.

Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y obstruyen la luz. Quizá en las edades jóvenes de la vida nuestro organismo es más propenso a ello, y eso justifique que la mayoría de los casos de apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 años.

• Apendicolito o fecalito: es la segunda causa más frecuente. A través del intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeño excremento puede ocluir la luz apendicular.

• Cuerpos extraños: del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extraño que hayamos ingerido podría obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el tamaño adecuado.

• Microorganismo y parásitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los folículos linfoides. El microorganismo que más se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.

• Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden ser del propio apéndice o del colon.

Signos y Síntomas de la apendicitis

Los signos y síntomas de la apendicitis se han descrito clásicamente en un orden conocido como la patocronia de Murphy. A pesar de ello, este orden sólo se respeta en el 50% de los pacientes, lo que hace que el diagnóstico de la apendicitis no resulte sencillo.• 1. El dolor comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en

la región periumbilical (en el centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo cólico).

• 2. Náuseas y vómitos.• 3. El dolor se irradia hacia el flanco derecho del abdomen y termina por

localizarse en la fosa ilíaca derecha (zona inferior derecha del abdomen) de forma continua.

• Si alguno de estos síntomas aparece antes que otro, el diagnóstico puede confundirse. Por ejemplo, si aparecen antes las náuseas y los vómitos es fácil confundirlo con una gastroenteritis.

• La anorexia (falta de ganas de comer) y la febrícula (menos de 38ºC) están presentes en casi todas las apendicitis. Ahora bien, si aparece fiebre debemos pensar que el apéndice se ha perforado y supone una urgencia mayor.

• Varias enfermedades ocasionan dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen simulando los síntomas de apendicitis aguda: enfermedad de Crohn, diverticulitis de Meckel (es una inflamación de una bolsa o divertículo que el 2% de la población tiene de forma congénita en el intestino delgado), ileocolitis por bacterias como la Yersinia, colitis amebiana, colitis tuberculosa, linfoma, cáncer de colon perforado o alteraciones ginecológicas

• Es importante destacar que ciertas alteraciones ginecológicas como: el embarazo ectópico, la torsión de un quiste ovárico y el proceso de la ovulación del ciclo menstrual (que es lo más común), pueden ocasionar dolor sin fiebre, y se confunden con la apendicitis. En el embarazo, la apendicitis es difícil de diagnosticar porque el apéndice se desplaza hacia el cuadrante superior derecho del abdomen.

• Esta clásica presentación de los síntomas detallada anteriormente, no ocurre en niños menores de tres años y lactantes, lo cual dificulta el diagnóstico. Esto puede suceder, en parte, debido a que la apendicitis aguda transcurre muy rápidamente, y también a consecuencia de la escasa información que ofrece el paciente.

• En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con riesgo elevado de muerte. Los síntomas de apendicitis, no son muy claros y retrasan el diagnóstico. Aparece un discreto dolor en la fosa ilíaca derecha, sin fiebre ni vómitos, y es muy común la presencia del abdomen hinchado causado por la paralización de los movimientos peristálticos del intestino debida a la apendicitis, lo que se conoce como íleo paralítico.

Etapas de la apendicitis

• Una vez obstruida la luz del apéndice, comienza el proceso inflamatorio, agravado por la infección bacteriana (bacterias que se encuentran normalmente en el intestino grueso); esto aumenta la presión dentro del apéndice debilitando su pared, y provocando su ruptura y la perforación apendicular.

• Lo más frecuente es que el propio organismo intente delimitar la inflamación. El tejido que rodea el apéndice se adhiere, antes de que se produzca la perforación, formando una masa inflamatoria denominada plastrón apendicular. Esto evita que las heces se esparzan por la cavidad abdominal y provoquen una peritonitis generalizada. El resultado es un absceso localizado generalmente en la fosa iliaca derecha aunque, en ocasiones, se acentúa en la parte inferior de la pelvis.

• Menos del 30% de los casos curan solos, quedando un tejido de cicatrización. Generalmente esto ocurre en los casos de apendicitis subaguda.

• Actualmente es raro que se produzca una peritonitis generalizada, salvo en el caso de personas que tienen las defensas debilitadas (ancianos), o en las personas con apendicitis muy avanzadas por un diagnóstico tardío.

• En los lactantes y los niños pequeños, la apendicitis puede progresar rápidamente hacia la perforación y la peritonitis generalizada ya que, a estas edades, la estructura del tejido que rodea al apéndice es pequeña e ineficaz para frenar la infección.

• Generalmente es aceptado que la perforación ocurra entre las 24 y 48 horas desde el inicio de los síntomas. Sin embargo, en un 13% de los casos puede perforarse antes de las 24 horas.

Las cuatro etapas de la apendicitisBasándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadios en la apendicitis:• Etapa 1. Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice

el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.

• Etapa 2. Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: roja y agrandada.

• Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.

• Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.

Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En los niños pequeños la progresión de la enfermedad es generalmente tan rápida que el primero de los tres estadios patológicos suele darse antes de que se produzca la consulta médica.

Complicaciones de la apendicitis

Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis son las siguientes:• - Absceso abdominal.• - Peritonitis difusa.• - Pileflebitis: la más grave y rara, se forman émbolos sépticos que van

al hígado pudiendo formar abscesos.Actualmente es raro que se produzcan estas complicaciones, salvo en el caso de personas que tienen las defensas debilitadas (ancianos), o en las personas con apendicitis muy avanzadas por un diagnóstico tardío.

Diagnóstico de la apendicitis

Se puede llegar a un diagnóstico de apendicitis por los siguientes medios:Exploración físicaEl estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 ºC.En la exploración abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnóstico:•Dolor en el punto de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos tercios más cercanos al ombligo con el tercio externo.•Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apéndice se produce dolor en éste de forma refleja. Indica irritación peritoneal y sucede en otras enfermedades.

• Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan efectiva.

Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma súbita. En los casos de apendicitis el dolor en la región inferior derecha aumenta. Por supuesto no es una prueba muy fiable, pero puede ayudar.En los casos complicados hay fiebre alta y alteración del estado general. Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock séptico.

Exámenes complementarios

Análisis de laboratorio• En el análisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de

leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de neutrófilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis. Un análisis complementario al recuento de leucocitos, es el análisis de marcadores sanguíneos de inflamación aguda (proteína C reactiva); actualmente se ha demostrado que la proteína C reactiva está aumentada en la mayoría de los casos de apendicitis aguda. El análisis de orina suele ser normal.

Diagnóstico por imágenes

• Radiología: la radiología del tórax es indispensable, porque permite descartar otras afecciones como las enfermedades cardiopulmonares. La radiología de abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatación de asas del intestino debido a la paralización de los movimientos peristálticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilíaca derecha.

• Ecografía: es muy útil para el diagnóstico y para descartar otrasenfermedades. En caso de apendicitis, la ecografía puede ver el apéndice inflamado o líquido libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningún hallazgo anormal a pesar de que sí que hay una apendicitis.

• Tomografía axial computadorizada (TAC): el TAC es un método diagnóstico muy fiable en el diagnóstico de una apendicitis y cada vez se usa más en casos de duda. También permite descartar otras patologías.

• Laparoscopia: en los casos de difícil diagnóstico, sobre todo enmujeres en edad fértil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la técnica de simple incisión laparoscópica (SILS-laparoscopia), por la cual se puede realizar no sólo una exploración, sino también la cirugía laparoscópica del apéndice (apendicectomía laparoscópica).

Numerosas patologías pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las más frecuentes son infecciones (colitis, anisakiasis…), enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa…) y patologías ginecológicas (enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico…).

Diagnóstico de apendicitis en los ancianos• En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave,

con un riesgo de muerte más elevado que en los adultos jóvenes. Tradicionalmente se pensó que esto era así porque los ancianos eran más delicados, pero la razón es que los síntomas de la apendicitis son mucho más larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y un mayor número de complicaciones.

• Los síntomas pueden ser de cualquier tipo y en cualquier grado, tan sólo una buena exploración abdominal puede encauzar el diagnóstico de apendicitis con mayor certeza.

Tratamiento de la apendicitis

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente.Se puede operar de dos formas:• Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas

pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.

• Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

Una Apendicetomía se ejecuta utilizando:• Anestesia raquídea. Es la administración de medicamento en el área

de la espalda para que de esta forma se insensibilice de la cintura hacia abajo, como así también se le administra medicación para relajar y/o poner a dormir al paciente.

• Anestesia general. Se induce al paciente de tal forma que duerme y no siente nada durante el transcurso de la cirugía.

• En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.

• Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección.

• En los casos en los que la apendicitis está muy evolucionada y se ha formado un plastrón apendicular, la cirugía puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya 'enfriado' se trata con antibióticos y se opera.

• Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal.

• En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.

Cuidados de

Enfermería

Cuidados pos-operatorios

• La recuperación del paciente posoperatorio es rápida si en tal caso la apendicectomía es simple la salida del hospital es de 1 a 3 días de haber sido sometido a la cirugía, las actividades que se realizan normalmente pueden ser reanudadas de 2 a 4 semanas al salir del hospital.

• La recuperación no progresa con velocidad si el apéndice se rompió o se formó un absceso en la zona. El continuar sin esta pieza en el organismo no ocasiona problemas en referencia a la salud.

Entre los cuidados que podemos brindar al paciente después de la cirugía encontramos:

• Manejo del dolor, para mejorar el confort físico.• Cuidado de la herida quirúrgica. Para evitar la aparición de infección.• Administración de medicamentos. • Enseñanza sobre el uso de la faja elástica abdominal

• Promoción de la movilización temprana.• Control de diuresis.• Detección de signos y síntomas de infección.• Control de ruidos intestinales.• Enseñanza de cuidados pos operatorios al darse de alta al paciente.

DIAGNOSTICO, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

1.- DOLOR RELACIONADO CON HERIDA OPERATORIA MANIFESTADO POR UNA E.V.D 5/10 Y CONDUCTA EXPRESIVA, VERBAL Y CICLOS DE VIGILIA DURANTE LA NOCHE.Planificación: Objetivo general: Paciente disminuirá su dolor a una E.V.D de 1/10 en un tiempo de

dos horas.

Resultados esperados: La paciente durante su Periodo de hospitalización será capaz de: - Disminuir su E.V.D en un punto cada veinte minutos. - Aprender técnicas de relajación para disminuir el dolor luego de acción educativa. Actividades: - Realizar y establecer una escala de dolor con el paciente cada veinte minutos. - Valorar localización, intensidad, calidad y expresión de dolor cada 1 hora. - Enseñar al paciente técnicas de relajación para disminuir el dolor. - Administración de analgésicos endovenosos. Ketoprofeno 100mg en 100 cc de SF. - Promover el bienestar de paciente: Tranquilizar durante episodios de dolor, permaneciendo a su lado si es posible. Mantener cómodo a paciente:

Posición Fowler cabecera en 45º. Uso de almohadas o toallas para apoyo de paciente.

1.- DOLOR RELACIONADO CON HERIDA OPERATORIA MANIFESTADO POR UNA E.V.D 5/10 Y CONDUCTA EXPRESIVA, VERBAL Y CICLOS DE VIGILIA DURANTE LA NOCHE.

Promover el reposo y descanso de paciente. Brindar apoyo emocional a paciente y familiares. Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del

paciente a las molestias (temperatura de sala, iluminación y ruidos). Disminuir los factores que aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,

falta de conocimientos). - Proporcionar información acerca del dolor, causas, tiempo y las

incomodidades que se esperan.

Evaluación: - De los resultados: Paciente disminuyó su dolor hasta una E.V.D de 1 con

ejercicios de relajación, y por acción de analgésico. - Del proceso: paciente demostró participación frente a educación y

compromiso para aprender técnicas de relajación. Como también cooperación en la administración de medicamento.

- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades

2.- RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON HERIDA OPERATORIA RECIENTE APENDICECTOMÍA.

Planificación: Objetivo general: Paciente no presentara signos de infección de herida

operatoria durante su hospitalización, de ser así será pesquisada y atendida de forma oportuna.

Resultados esperados: Durante el periodo de hospitalización la paciente será capaz de: Mantener higiene adecuada Identificar signos de infección en Herida operatoria. Manejar los cuidados en H. operatoria.

Actividades: Educar a paciente sobre la importancia de la higiene y lavado de manos

para evitar infecciones. Educar a paciente para reconocer un cuadro febril como primer signo de

infección. Educar a paciente en relación a manipulación de H. Operatoria:

No descubrir herida. No mojar herida Observar apósito diariamente.

2.- RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON HERIDA OPERATORIA RECIENTE APENDICECTOMÍA.

Durante la hospitalización controlar signos vitales, principalmente Temperatura cada ocho horas

Administración de antibióticos según indicación médica. Observar cada doce horas apósito. Realizar curación según el estado de apósito. Prevenir y controlar la infección, mediante exámenes de PCR,

hemograma, cultivo de la herida.

Evaluación: De los resultados: paciente mantuvo higiene en buen estado,

identifico signos de infección y manejó cuidados en H. operatoria. Del proceso: se realizaron todas las actividades y hubo disposición

de paciente para participar de ellas. De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario

para realizar las actividades

3.- ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SUEÑO RELACIONADO CON RUIDOS E ILUMINACIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO MANIFESTADO POR INSATISFACCIÓN CON EL SUEÑO Y EXPRESIÓN VERBAL DE SUEÑO NO REPARADOR.

Objetivo general: Paciente mejorará patrón de sueño, teniendo un sueño reparador en el periodo de un día.

Actividades: Reducir o eliminar las factores ambientales tales ruidos e

iluminación excesiva. Educar a personal de turno sobre la importancia del sueño

en paciente. Proporcionar a paciente un ambiente apto para el sueño. Educar a paciente técnicas de respiración y relajación que

faciliten el sueño. Valorar diariamente reposo y sueño, enfocándose en la

cantidad de horas de sueño y la calidad de este.

Evaluación: De los resultados: paciente manifestó verbalmente adquirir

un sueño reparador al día siguiente durante su periodo de hospitalización.

Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas.

De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades.

4.- DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL MANEJO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO

Objetivo general: Paciente sabrá manejar su régimen terapéutico posterior a periodo de hospitalización

Actividades Educar a paciente cuidados en su alimentación por reciente

apendicectomía. Coordinar con nutricionista guía de alimentos para alta. Educar a paciente cuidados de herida operatoria y manejo de

apósito trasparente. Educar al paciente sobre importancia de administración de

medicamentos Educar sobre el régimen de dosificación de los medicamentos Hacer partícipe a madre en régimen terapéutico Explicar al paciente los efectos secundarios esperados y como

evitarlos. Coordinar próximo control por equipo tratante para que

paciente acuda a tiempo a evaluación de estado.

4.- DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL MANEJO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO

Evaluación: De los resultados: Paciente tiene conciencia

sobre cuidados en su alimentación por reciente apendicectomia, como también la importancia de tomar el medicamentos y para qué lo usa, por lo tanto se estima que los objetivos se han cumplido

Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la disposición del paciente y familiar.

De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades

COMPLICACIONES POTENCIALES

  CP: Sepsis CP: Flebititis secundaria a vía venosa periférica CP: Reacciones adversas del tratamiento farmacológico.