Vitrectomia nel distacco di retina

Vitrectomia nel distacco di retina

Prof. Vito De Molfetta

Gli elementi cardine della patogenesi del DRR sono:

1.Presenza di rotture retiniche

2.Trazioni vitreali a livello delle rotture e delle aree circostanti

3.Presenza di fluido pre-retinico in grado di attraversare le rotture verso lo spazio sottoretinico

Gli obiettivi fondamentali della chirurgia del DRR sono:

• La chiusura funzionale delle rotture per impedire il passaggio del fluido vitreale liquefatto nello spazio sottoretinico

• Il rilasciamento delle trazioni per evitare la mancata chiusura o la riapertura delle rotture

• L’appianamento della retina mediante asportazione del fluido sottoretinico

La chirurgia vitreo-retinica consente di raggiungere tutti questi obiettivi:

• chiusura delle rotture– a breve termine mediante il tamponamento– a lungo termine mediante il trattamento fotocoagulativo

• eliminazione delle trazioni vitreali– grazie alla loro rimozione diretta

• riappianamento della retina– mediante evacuazione ab interno attraverso la rottura

Inoltre, la vitrectomia consente la rimozione del vitreo della base alterato, ossia l’elemento patogenetico specifico della patologia

Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR

• Fino a qualche anno fa, era riservata ai casi di DDR più complicati, mentre attualmente sta diventando un’opzione sempre più popolare anche come prima scelta: ad esempio, in Gran Bretagna vengono trattati mediante vitrectomia i 2/3 assoluti dei casi di DDR

Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548


Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and resultsHeimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.

Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German


La crescita esponenziale del suo utilizzo non appare esclusivamente legata a ragioni cliniche, almeno nella realtà ospedaliera italiana

Maggior sicurezza del chirurgo in assenza di accurato esame pre-operatorio

Esecuzione più agevole in anestesia locale

Dimissibilità precoce


• Tuttavia, questa tendenza è stata anche favorita dalla riduzione nel tempo delle complicanze legate alla chirurgia vitreo-retinica

– Cheratopatia e ipertono secondario da chiusura d’angolo• Grazie al mantenimento del cristallino

– Proliferazione vitreo-retinica• Miglioramento tecnologico (vitrectomi ad alta velocità di taglio,

sistemi di visione panoramica, etc)

• Utilizzo di mezzi di tamponamento adeguati


Indicazioni classiche:– Difficoltà di osservazione della retina– PVR di grado avanzato– Alcuni tipi di rottura retinica gigante– Rotture retiniche posteriori/multiple– Distacco coroideale associato a DRR– Associazione di DRR e distacco di retina trazionale

Attualmente la tendenza è di trattare la quasi totalità dei DRR con distacco posteriore di vitreo mediante chirurgia vitreo-retinica

Evidence Based MedicineStudi clinici randomizzati

• DRR primario nel paziente fachico– Risultato anatomico identico dopo tecnica episclerale e vitrectomia– Risultato funzionale migliore dopo tecnica episclerale

• DRR nel paziente pseudofachico– Superiorità della vitrectomia

Studi clinici randomizzati

Numero casi Successo primario Odds ratio

DRR fachico 263 TE

261 VTC

76,0%

76,6%1,05

DRR pseudofachico

380 TE

351 VTC

68,7%

78,4%1,69

Evidence Based MedicineStudi clinici randomizzati

• Secondo la medicina dell’evidenza, la chirurgia vitreo-retinica:

– non rappresenta attualmente un’alternativa alla tecnica episclerale nel trattamento del distacco di retina regmatogeno non complicato nel paziente fachico

– nel paziente pseudofachico e nei casi complicati viceversa è correttamente utilizzata come prima scelta

Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR Tecnica chirurgica

• Vitrectomia più completa possibile

• Peeling di membrane epiretiniche per ottenere una completa mobilizzazione retinica

• Riappianamento retinico– Perfluorodecaline

– Aria in presenza di rotture posteriori

• Associazione con cerchiaggio equatoriale?

• Problema del tamponamento

Criteri di scelta del tamponamento

• Stadio proliferativo e valutazione del rischio di riproliferazione– Peeling aggressivo– Proliferazioni sottoretiniche– Membrane immature

• Caratteristiche delle rotture retiniche– Esposizione EPR– SEDE– Stato di trofismo della coroide nelle sedi di rottura ai fini delle possibilità di retinopessia

• Criteri extraoculari– Difficoltà di mantenimento posturale– Condizioni generali

Scelta del mezzo di tamponamentoorientamento personale

• GAS– Assente o modesta PVR, basso rischio proliferativo, possibilità di opportuno posizionamento

post-operatorio, rotture nell’emiretina superiore

• PDMS– P.V.R. di grado elevato, difficoltà di posizionamento post-operatorio, rotture su più quadranti,

atrofia EPR in sede di rotture

• SILICONI PESANTI– Rotture inferiori multiple e rotture posteriori

• DOPPIO RIEMPIMENTO– Rotture nei quadranti superiori ed inferiori, notevole rischio proliferativo, abbondante liquido

residuo sottoretinico

Chirurgia mini-invasiva

•I benefici della metodica mini-invasiva (tempo chirurgico ridotto, minore infiammazione, maggiore comfort per il paziente, più rapido recupero visivo) non hanno un significato clinico apprezzabile nel trattamento del RRD

•Il riaccollamento retinico, ottenibile in una percentuale compresa fra il 71% ed il 93%, ed il risultato funzionale medio (4/10) sembrano indicare un peggioramento dei risultati con questa tecnica

•La tecnica mini-invasiva senza sutura è inoltre più rischiosa a causa delle complicanze: ipotonia post-operatoria ed endoftalmite.

Heimann H.: Primary 25- and 23-gauge vitrectomy in the treatment of rhegmatogenous retinal detachment. Advancement of surgical technique or erroneous trend? Klin Monatsbl Augenheilkd, 2008

Indicazioni alla vitrectomia limitata con sistemi a 25-gauge

• Assenza di PVR• Trazione vitreo-retinica localizzata• Sede delle rotture relativamente vicina• Assenza di rotture nei settori inferiori

Health & Medicine

Vitrectomia nel distacco di retina