CORSO SOI :

TRATTAMENTO CHIRURGICO AB- INTERNO DEL DISTACCO DI RETINA

Milano, 26/05/2012

PAOLO TASSINARI

LA VITRECTOMIA PRIMARIA

LA VITRECTOMIA SPOSTA SUL VITREO LA PATOGENESI DEL DISTACCO DI RETINA

E’ LA TRAZIONE VITREALE CHE FORMA LA ROTTURA E LA TRAZIONE E’ PRESENTE NON SOLO SULLA ROTTURA MA SU TUTTA LA PERIFERIA RETINICA

Perche’ VITRECTOMIA PRIMARIA

LA VITRECTOMIA DELLA BASE PUO’ ESSERE CONSIDERATA EQUIVALENTE AL

CERCHIAGGIO CIRCONFERENZIALE IN QUANTO ENTRAMBI QUESTI METODI SONO

VOLTI A NEUTRALIZZARE LA TRAZIONE CIRCONFERENZIALE CHE SI ESPRIME A

LIVELLO DELLA BASE VITREALE.

Perche’ VITRECTOMIA PRIMARIA

LA VITRECTOMIA CONSENTE UN ESAME ACCURATO DELLA PERIFERIA RETINICA (LINCOFF), E RENDE POSSIBILE UN ADEGUATO TAMPONAMENTO INTERNO (NORTON).

UNIFICA GLI OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE DI LINCOFF CON GLI OBIETTIVI DELLA PNEUMORETINOPESSIA DI NORTON

Perche’ VITRECTOMIA PRIMARIA

VITRECTOMIA PRIMARIA MINIMALE

VPP (23/ 25 GAUGE – ALTA FREQUENZA DI TAGLIO)

CORE VITRECTOMY E VITRECTOMIA ACCURATA DELLA ROTTURA ASSOCIATA A TAMPONAMENTO GASSOSO E TRATTAMENTO RETINOPESSICO

NEI DISTACCHI DI RETINA REGMATOGENI IN PAZIENTI FACHICI O PSEUDIFACHICI CON ROTTURE DI RETINA SUPERIORI O POSTERIORI

VITRECTOMIA PRIMARIA CLASSICA

VITRECTOMIA VPP, CON RIMOZIONE DI TUTTO IL GEL VITREALE E DELLA IALOIDE POSTERIORE

CON O SENZA POSIZIONAMENTO DI CERCHIAGGIO EPISCLERALE

TAMPONAMENTO CON GAS/PDMS

IN PAZIENTE CON DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO NON PRECEDENTEMENTE SOTTOPOSTO AD ALTRO TRATTAMENTO E IN ASSENZA DI PVR.

MOTIVI DI RINNOVATO INTERESSE NEI CONFRONTI DELLA

“PRIMARY VITRECTOMY”

DISPONIBILITA’ DEI SISTEMI GRANDANGOLARI DI VISIONE

MIGLIORAMENTO TECNOLOGICO DEI VITRECTOMI. (POSSIBILITA’ DI DISPORRE DI VITRECTOMI AD ALTA VELOCITA’ PER MINIMIZZARE IL DANNO IATROGENO LEGATO ALL’AZIONE TRATTIVA SULLA RETINA PERIFERICA).

SISTEMI 23 - 25 GAUGE.

POSSIBILITA’ DI RIMUOVERE DIRETTAMENTE ED IN MODO COMPLETO LE TRAZIONI VITREALI CHE HANNO GENERATO LA/LE ROTTURE RETINICHE, PREVENENDO PER QUESTA STRADA LA LORO POSSIBILE RIAPERTURA O LA FORMAZIONE DI NUOVE ROTTURE.

ELIMINAZIONI DI COMPLICANZE CONNESSE ALLA CHIRURGIA EPISCLERALE . (COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA EVACUATIVA - ELEVATI ASTIGMATISMI INDOTTI - MODIFICAZIONI REFRATTIVE).

RAPIDO TEMPO DI ESECUZIONE DELLA CHIRURGIA.

MOTIVI DI RINNOVATO INTERESSE NEI CONFRONTI DELLA

“PRIMARY VITRECTOMY”

INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA PRIMARIA

• ROTTURE POSTERIORI, ROTTURE LARGHE ED IRREGOLARI, ASSENZA DI ROTTURE?

• PVR C• PSEUDOFACHIA ?• IN CASI DI MEZZI DIOTTRICI OPACHI

( EMORRAGIE, SINCHISI, CATARATTA, CHERATOPATIE)

• IN CASO DI FORO MACULARE

INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA PRIMARIA

VANTAGGI DELLA VITRECTOMIA PRIMARIA

• VISUALIZZAZIONE INTRAOPERATORIA DELLE ROTTURE

• MINORE MANIPOLAZIONE DEL GLOBO OCULARE

• PIU’ RAPIDO RECUPERO VISIVO

• MINOR IMPATTO SULLA REFRAZIONE• ASSENZA DI DANNO SUI M. EXTRAOCULARI• NO INFLUENZA SUL FLUSSO COROIDEALE• NO DISTORSIONE IN REGIONE MACULARE• EVACUAZIONE DEL FSR DALL’INTERNO• TAMPONAMENTO CON RIEMPIMENTO COMPLETO E GAS A CONCENTRAZIONE INESPANSIBILE

VANTAGGI DELLA VITRECTOMIA PRIMARIA

• VITRECTOMIA IN PROSSIMITÀ DI RETINA MOBILE (RISCHIO DI CREAZIONE DI ROTTURE IATROGENE)• INCARCERAMENTO DELLA RETINA/ VITREO NELLE INCISIONI (RISCHIO RIDOTTO CON TROCAR)• DANNO INTRAOPERATORIO ALLA LENTE

SVANTAGGI DELLA VITRECTOMIA PRIMARIA

SVANTAGGI DELLA VITRECTOMIA PRIMARIA

• ALTO RISCHIO DI PVR IN CASO DI FALLIMENTO

• 3-6% RECIDIVA DI DR DA NUOVE ROTTURE • DIFFICOLTÀ AD ELIMINARE LE TRAZIONE IN

ROTTURE ANTERIORI (ELEVATA ADERENZA DEL VITREO CIRCOSTANTE IL FLAP – RISCHIO DI DANNEGGIARE LA LENTE)

• SCLEROSI NUCLEARE POSTOPERATORIA (30-40%)

• COSTO

ELEMENTI DA VALUTARE NEL CONFRONTO VPP vs CHIRURGIA

EPISCLERALE

• RISULTATO FUNZIONALE. (Acuità visiva)

• SOSRs. (single operation success rates)

• RISULTATO ANATOMICO FINALE.

• PRECOCITA’ DEL RECUPERO VISIVO.

VITRECTOMIA PRIMARIA • 928 OCCHI CON DDRP• 64,4% SOTTOPOSTI A PPV• 29% SOTTOPOSTI A SB• 5,6% PPV + SB• 0,9% PNEUMORETINOPESSIA• SUCCESSO PRIMARIO CUMULATIVO DEL

80,8%

Mitry D, Awan MA. Surgical outcome and risk stratification for primary retinal detachment repair: results for the Scottish Retinal Detachment Study. British Journal Ophthalmology Maggio 2012 .

VITRECTOMIA PRIMARIA • 63,5% SF6 – 19,7% C2F6 – 8,6% C3F8 – 7,7

% PDMS – 2% ARIA• SUCCESSO PRIMARIO VVPP DEL 79,3%

Mitry D, Awan MA. Surgical outcome and risk stratification for primary retinal detachment repair: results for the Scottish Retinal Detachment Study. British Journal Ophthalmology Maggio 2012.

AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA • STUDIO PROSPETTICO, MULTICENTRICO RANDOMIZZATO

DI 225 PAZIENTI • COMPARAZIONE TRA VISIVI FUNZIONALI ED ANATOMICI E

LE COMPLICANZE TRA LA SB E LA PPV IN OCCHI PSEUDOFACHICI ED AFACHICI

• LA PERCENTUALE DI SUCCESSO PRIMARIA ERA DELL’82% NEL GRUPPO SB E DEL 75,7% NEL GRUPPO PPV

• SUCCESSO FINALE DEL 85% (SB) E DEL 92% (PPV)• PVR PRESENTE NELL’92,5% DELLE RECIDIVE DEL

GRUPPO SB E NEL 94,6% DEL GRUPPO PPV• DIFFERENZE NON STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE SUL

LIVELLO DI ACUITÀ VISIVA RAGGIUNTA A SEI MESI DALL’INTERVENTO NEI DUE GRUPPI: IL 12,8% GRUPPO SB E L’11,3% DEL GRUPPO PPV HANNO OTTENUTO UN ACUITÀ VISIVA > DI 20/40

Ahmadieh H., Moradian S., Faghihi H. Anatomic and visual outcomes of scleral buckling versus primary vitrectomy in pseudophakic and aphakic retinal detachment: six-month follow-up results of a single operation—report no. 1, Ophthalmology 2005; 1421-14

AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA

- STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO DI 150 PAZIENTI PSEUDOFACHICI

- SUCCESSO PRIMARIO DELL’83% (SB) E DEL 94% (PPV)

- ACUITÀ VISIVA NON DIFFERENTE IN MANIERA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

- TEMPO CHIRURGICO MINORE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A PPV

Brazitikos PD, Androudi S, Christen WG. Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the

treatment of pseudophakic retinal detachment: a randomized clinical trial. Retina 2005; 25: 957-64.

AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA

- IN UNO STUDIO CON 2 ANNI DI FOLLOW UP HANNO OTTENUTOI UNA PERCENTUALE DI SUCCESSO PRIMARIO DEL 91% SIA CON SB CHE CON PPV IN PAZIENTI CON DISTACCO DI RETINA CON COINVOLGIMENTO MACULARE

- LA PPV RISULTA ESSERE PIÙ EFFICIENTE RISPETTO AL SB NEL RAGGIUNGIMENTO DEL RECUPERO VISIVO IN PAZIENTI CON BASSA ACUITÀ VISIVA PREOPERATORIA, IPOTONIA OCULARE E PROLUNGATO DISTACCO RETINICO MACULARE

Oshima Y., Yamanishi S., Sawa M. Two-year follow-up study comparing primary vitrectomy with scleral buckling for macula-off rhegmatogenous retinal detachment, Jpn. J. Ophthalmol. 2000; 538-549

AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA

WOLFENSBERGER HA RISCONTRATO UN PIÙ RAPIDO RIASSORBIMENTO DEL LIQUIDO SOTTORETINICO IN PAZIENTI CON D.R.R.P CON MACULA-OFF SOTTOPOSTI A PPV RISPETTO A SB, DOVE LA PERMANENZA DI UNA RESIDUA FALDA MACULARE VISIBILE ALL’OCT PUÒ PERSISTERE ANCHE PARECCHI MESI.

Wolfensberger T.J. Foveal reattachment after macula-off retinal detachment occurs faster after vitrectomy than after buckle surgery, Ophthalmology 2004; 1340-1343

AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA

IN UN TRIAL RANDOMIZZATO DI 44 OCCHI IN CUI NON ERA STATA IDENTIFICATA LA ROTTURA NON E’ STATA RISCONTRATA DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA NELLA PERCENTUALE DI RIATTACCAMENTO RETINICO TRA L’UTILIZZO DI UN SINGOLO CERCHIAGGIO EPISCLERALE ED UNA PROCEDURA COMBINATA PPV + CERCHIAGGIO

Tewari HK, Kedar S, Kumar A. Comparison of scleral buckling wiyh combined scleral buckling and pars plana

vitrectomy in the management of rhegmatogenous retinal detachment with unseen retinal breaks. Clin Experiment Ophthalmol 2003; 31: 403-7.

• STUDIO MULTICENTRICO IN 5 NAZIONI EUROPEE RANDOMIZZATO VOLTO AD EVIDENZIARE QUALE DELLE DUE PROCEDURE CHIRURGICHE E’ IN GRADO DI GARANTIRE UN MIGLIORE ESITO ANATOMICO E FUNZIONALE NEL TRATTAMENTO DEI DISTACCHI DI RETINA DI MEDIA GRAVITA’

• 416 OCCHI FACHICI E 265 PSEUDOFACHICI

Heimann H., Bartz-Schmidt K.U., Bornfeld N., Weiss C., Hilgers R-D., Foerster M.H. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment, Ophthalmology 2007; 114: 2142-2154

STUDIO SPR(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in regmatogenous

retinal detachment study)

DISTACCO DI RETINA DI MEDIA SEVERITA’secondo SPR study

• RAPPRESENTANO 1/3 (28%) DEI DISTACCHI DI RETINA REGMATOGENI PRIMARI.

• SONO CARATTERIZZATI DALLA PRESENZA DI DUE O PIU’ ROTTURE RETINICHE NON CONTIGUE TRA LORO SPESSO NON LOCALIZZATE SULLO STESSO PIANO.

• SONO DA CONSIDERARE DISTACCHI DI MEDIA SEVERITA’ ANCHE QUELLE SITUAZIONI IN CUI RISULTA DIFFICOLTOSO IL POSIZIONAMENTO DI ELEMENTI INDENTANTI (slera assottigliata - pregressi interventi multipli di chirurgia dello starbismo)

• SONO ESTESI PER ALMENO DUE QUADRANTI RETINICI.

• RAPPRESENTANO ATTUALMENTE IL CAMPO DI SOVRAPPOSIZIONE DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE CON LA CHIRURGIA ENDOVITREALE.

SPR study Graefe’s Arch. Clin Exp. Ophthalmol. 2007; 245: 803-809

• RISULTATI IN TERMINI DI ACUTEZZA VISIVA E LIMITATAMENTE AL GRUPPO DEI FACHICI MIGLIORI CON LA CHIRURGIA EPISCLERALE

• VITRECTOMIA PRIMARIA NEI DISTACCHI RETINICI IN

OCCHI PSEUDOFACHICI

Heimann H., Bartz-Schmidt K.U., Bornfeld N., Weiss C., Hilgers R-D.,

Foerster M.H. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment, Ophthalmology 2007; 114: 2142-2154

STUDIO SPR(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in

regmatogenous retinal detachment study)

• SUCCESSO PRIMARIO (AD 1 ANNO) NEI PAZIENTI FACHICI: 64% (PPV E SB)

• SUCCESSO PRIMARIO NEI PAZIENTI PSEUDOFACHICI: 63% (72% PPV, 53% SB)

N.B: per successo primario il gruppo SPR intende riaccollamento retinico su 360 gradi ad 1 anno di distanza senza ulteriori interventi (inclusa laser pessia)

Heimann H. Scleral buckling versus vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study: risk

assessment of anatomical outcome. SPR primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment, Ophthalmology 2007; 114: 2142-2154

Feltgen N. Scleral buckling versus primary study no.7.

STUDIO SPR(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in

regmatogenous retinal detachment study)

DISTACCO DI RETINA DI BASSA SEVERITA’: TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA CHIRURGIA EPISCLERALE

DISTACCO DI RETINA DI MEDIA SEVERITA’: - NEL SOGGETTO FACHICO IL TRATTAMENTO DI SCELTA E’ RAPPRESENTATO DALLA CHIRURGIA EPISCLERALE. - NELLA PSEUDOFACHIA IL TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA VITRECTOMIA .

DISTACCO DI RETINA DI ELEVATA SEVERITA’: TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA VITRECTOMIA.

STUDIO SPR(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in regmatogenous retinal detachment study)

Conclusioni

EVIDENCE BASED MEDICINE ON REGHMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

NON È ALLO STATO ATTUALE IN GRADO DI FORNIRCI LINEE GUIDA SULLE STRATEGIE DA SEGUIRE , MA SOLTANTO INDICAZIONI SULLA CUI BASE IL CHIRURGO DECIDE IN RELAZIONE ALLA SUA PERSONALE ESPERIENZA E ABILITÀ

Evidence-based Ophthalmology. Richard Wormald. BMJ Books. 2004