Trattamento del distacco di retina mediante chirurgia episclerale

Vito De Molfetta

• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e tamponare le rotture)

• Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture (retinopessia)

Obbiettivi della chirurgia

Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica

episclerale

• Diagnosi:– Localizzazione di tutte le rotture retiniche– Individuazione della sicura pertinenza della

tecnica da impiegare nel caso specifico• interventi pregressi e mobilità della retina• numero, estensione e situazione delle rotture

retiniche• possibilità di esplorazione• condizioni della coroide

Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica

episclerale

• Trattamento:– Standardizzazione dell’intervento– Capacità di adeguamento della condotta al mutare

degli eventi (imprevisti e complicanze)– Piena comprensione degli effetti delle procedure

scelte– Adeguatezza della chirurgia

Vantaggi della tecnica episclerale nel trattamento del DRR

• Minore invasività della metodica

• Quasi sempre un solo intervento chirurgico (minori complicanze)

• Conservazione del tamponante intraoculare naturale (vitreo)

• Soddisfacente e più rapido recupero funzionale

• Breve durata dell’intervento

• Costi limitati

La chirurgia vitreo-retinica non rappresenta una alternativa alla tecnica episclerale nel trattamento del distacco di retina regmatogeno non complicato

Indicazioni all’intervento di chirurgia episclerale

• Vitreo aderente al piano retinico– Pazienti giovani (Ad es. Stickler)– DRR post-contusivi– Miopi elevati (schisi vitreale)

• Caratteristiche delle rotture– Periferiche, singole o in settori contigui, nei settori

inferiori

• Paziente fachico

Strumentazione

• Oftalmoscopio binoculare indiretto e lente asferica da 20 D

• Criocoagulatore trans-sclerale con sonda a punta sferica

• Unità per diatermia di superficie con sonda piatta

• Transilluminatore

• Blefarostato a vite

Strumentazione

• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn

• Forbice curva smussa e forbice retta smussa

• Indentatore sclerale

• Uncino per muscolo (meglio se forato in punta)

• Retrattore di Desmarres medio (possibilmente nasale)

• Portaghi

• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione sui muscoli retti

• Cauterio o pinza diatermica

• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)

• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del materiale episclerale

• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali sclerotomie

• Bisturi monouso da 15° o da 30°

• Penna dermografica

• Aghi da insulina da 30 G

• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc

• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore

Materiale di consumo

1.Peritomia limbare

2.Isolamento dei 4 muscoli retti

3.Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso)

Tecnica chirurgica

Tecnica chirurgica di apposizione del cerchiaggio

• Scorrimento della banderella al di sotto dei MM retti

• Chiusura con “sleeve” in silastic

• Apposizione di punti di sutura a “U” o a “X” in corrispondenza di 3 quadranti (in genere nel quadrante delle rotture è lasciato libero)

• Sostiene il margine posteriore della base vitreale. Rilascia le eventuali trazioni vitreali antero-posteriori e tangenziali, previene la formazione di nuove rotture.

• Va collocato ad una distanza di circa 10 mm dal limbus

Cerchiaggio

4.Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e verifica, mediante indentazione, delle possibilità di una soddisfacente chiusura delle stesse senza puntura evacuativa

Tecnica chirurgica

5.Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio)

Tecnica chirurgica

Intervento senza puntura evacuativa (non drainage technique):

•Presenza di rotture retiniche singole•Margini delle rotture prossimi all’epitelio pigmentato (criocoagulazione facile)•Rotture localizzate anteriormente all’equatore con modesto sollevamento •Riduzione dell’entità del sollevamento retinico dopo allettamento del paziente

Rischi della puntura evacuativa

• Emorragie– Sottoretiniche (se la macula e sollevata

pericolo di riversamento in tale sede del sangue di provenienza coroidale)

– Coroidali (facile compromissione di tutta la procedura)

• Perforazioni retiniche • Incarceramenti retinici o retino-vitreali• Ipotonia eccessiva

Scelta del sito per la sclerotomia evacuativa

Se possibile, si consiglia di preferire:– Zone di maggior sollevamento– Non vicine alle rotture retiniche– In corrispondenza di trazioni vitreo-retiniche o

di membrane epiretiniche

ed in assoluto:– a circa 10 - 11 mm. di distanza dal limbus– appena sopra o appena sotto i retti orizzontali

Puntura evacuativa• Diatermia con elettrodo piatto dell’area prescelta• Incisione radiale della sclera sino ad esporre la coroide

per circa 2 mm• Apposizione di sutura da chiudere successivamente• Incisione della coroide• Spremitura gentile del bulbo controllando

frequentemente il sito di evacuazione (attenzione agli incarceramenti retinici)

• Mantenimento di un tono oculare accettabile tensionando opportunamente il cerchiaggio (attenzione alle emorragie)

• Evacuare il più possibile o comunque sino ad ottenere un accettabile tamponamento esterno delle rotture da parte delle indentazioni episclerali pianificate

6.Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche

7.Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di impianti episclerali

Tecnica chirurgica

Impianti episclerali• Cerchiaggio 240 style e

sleeve 270 style di silastic per detto

• Placchette di silastic simmetriche ed asimmetriche di varie dimensioni

• Spugne di gomma di silicone cilindriche od ovali

• Il materiale indentante sclerale può avere un orientamento circonferenziale o radiale

• I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente una trazione vitreale circonferenziale

Materiale indentante sclerale

•I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)

Materiale indentante sclerale

• La capacità indentante del piombaggio è tanto maggiore quanto più i tratti intrasclerali della sutura di fissazione alla sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che condizionano tale capacità.

• Una sutura più larga di 2 mm rispetto al materiale indentante produce modesto risultato, mentre per una forte indentazione la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a quella del materiale indentante.

• Una paracentesi della camera anteriore prima del tensionamento produce un maggiore effetto indentante.

Piombaggi: tecnica di ancoraggio

• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture retiniche

• Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed eventuale paracentesi della camera anteriore

• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo come ai due punti precedenti

Tecnica chirurgica

• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido sottoretinico)

• Gas più frequentemente utilizzati:

–aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg.

–SF6: si espande del 150% in 24-48 ore

Tamponamento con gas intraoculare

• Aria

–Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di gas

• SF6

–Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas

–Inconvenienti:

• Ipertono postoperatorio per espansione del gas

• Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min prima dell’iniezione

Scelta del gas

SF6

11.Regolazione finale della tensione del cerchiaggio

12.Sutura della capsula e della congiuntiva

Tecnica chirurgica