Sessualità e contraccezione in viaggio

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SESSUALITÀ E CONTRACCEZIONE IN VIAGGIO

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica

dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

Uno slide set di supporto al medico per una corretta informazione alla paziente prima della partenza e per le valutazioni da fare al rientro.Focus sugli aspetti della salute sessuale e della contraccezione.


Salute in viaggio

●Rischi per la salute

●Prevenzione e counselling

Sessualità e contraccezione

●Ruolo del ginecologo

●Diarrea del viaggiatore e contraccezione: quali i rischi?

●Fuso orario e contraccezione: l’incubo dell’orario

●Contraccezione e rischio di trombosi da viaggio

●Malattie a trasmissione sessuale e profilattico

Il cerotto contraccettivo in viaggio

Sessualità e contraccezione in viaggio


RISCHI PER LA SALUTESESSUALITÀ E CONTRACCEZIONE IN VIAGGIO


Introduzione

La diarrea acuta è un problema diffuso in tutto il mondo ed è la malattia che più frequentemente colpisce chi viaggia: può interessare fino all’80% dei viaggiatori verso destinazioni ad alto rischio.

L’estate è la stagione privilegiata per i viaggi. Non vanno tuttavia sottovalutati i rischi di salute legati ad essi: di fronte all’aumento del turismo internazionale si assiste ad un aumento del rischio di portare a casa delle malattie, sconosciute o comunque rare, spesso infettive.

Quella del viaggio è sempre una buona occasione per un consulto con il medico di base o con il ginecologo.

La prevenzione e la corretta informazione prima di partire sono lo strumento più efficace che il medico e la sua paziente hanno a disposizione per fronteggiare i rischi di salute correlati al viaggio, spesso sottovalutati o del tutto ignorati.

Il ruolo del medico e del ginecologo può rivelarsi strategico per informare sui rischi legati alla salute generale e su quelli legati alla sessualità e alla contraccezione.

I rischi per la salute


I rischi del turismo internazionale

Ogni 100.000 persone che si recano in viaggio nei paesi in via di sviluppo per vacanza o per lavoro, in:

●50.000 casi si verificheranno piccoli problemi di salute durante il viaggio

●8.000 casi sarà necessario un consulto medico

●5.000 casi lo stato di salute sarà tale da richiedere riposo a letto

●1.100 casi sarà impossibile recarsi a lavoro durante il viaggio o al rientro

●300 casi sarà necessario un ricovero ospedaliero durante il viaggio o al rientro

(Spira AM. Preparing the traveler. Lancet 2003)



Fattori che influenzano il rischioAlcuni dei fattori chiave che influiscono nel determinare i rischi di salute ai quali i viaggiatori vengono esposti sono:

●destinazione

●mezzo di trasporto

●durata del viaggio e stagione in cui si viaggia

●standard della sistemazione e condizioni igienico-sanitarie (acqua, cibo, etc)

●comportamenti del viaggiatore

●stato di salute del viaggiatore

In caso di viaggi in zone remote e patologie specifiche è opportuno valutare:

●Un consulto con lo specialista che segue la paziente per altre patologie presenti

●Una visita ginecologica, in particolare, in presenza di disturbi ricorrenti di natura ginecologica

●Un controllo dal dentista

(WHO, 2010)



PREVENZIONE E COUNSELLINGSESSUALITÀ E CONTRACCEZIONE IN VIAGGIO


La visita medica prima della partenza: quando farla?

● Va effettuata sempre se ci si reca in un paese in via di sviluppo

● Va organizzata per tempo: 4-8 settimane prima del viaggio

● In caso di viaggi last-minute può essere effettuata anche il giorno prima della partenza

Per valutare l’opportunità/necessità di:

● eventuali vaccinazionie/o profilassi

● un kit medico di primo soccorso/automedicazione

Prevenzione e counselling


La visita medica prima della partenza: come farla?

● Valutare lo stato di salute della paziente prima della partenza

● Discutere i dettagli del viaggio per una corretta informazione su vaccinazioni, kit di primo soccorso, atteggiamenti corretti durante il viaggio

● Dedicare un’attenzione particolare alla sessualità e alla contraccezione, i cui rischi sono sottovalutati dalle donne


Valutare lo stato di salute del paziente

• stato di salute generale• storia clinica• eventuali patologie• farmaci assunti (compresi i contraccettivi ormonali)• allergie• stato di gravidanza

Passare in rassegna l’itinerario • date del viaggio• stagione e clima• tipo di viaggio e stile di viaggio• ambienti e luoghi in progetto di visitare

Informare sulle vaccinazioni • obbligatorie/richieste/raccomandate• somministrazione del vaccino• eventuali effetti collaterali del vaccino

Counselling

• obbligatorio su • informazioni sulla sessualità e contraccezione• precauzioni per le punture di insetto• profilassi per la malaria• precauzioni su cibo e acqua• informazioni sulla diarrea del viaggiatore• Informazioni su focolai di malattie nei luoghi di destinazione• rischi ambientali per patologie veicolate da acqua, parassiti,

clima, jet lag• incidenti automobilistici e dovuti ad animali• salute generale e malattie di routine• abbigliamento e calzature• kit di pronto soccorso: farmaci specifici per il viaggio, per l’auto-

medicazione e la profilassi• intervento medico in loco: dove, chi, come• consulto medico al rientro

(Spira AM. Preparing the traveler. Lancet 2003)


La scheda paziente

Nome:Cognome:Data di nascita: Paese di residenza:

Scopo del viaggio:●turistico●lavoro●volontariato ●altre categorie

Tipo di sistemazione: ●albergo●villaggio●campeggio●casuale


Storia medica

●stato di salute al momento della visita

●patologie croniche

●trattamenti farmacologici in atto o recenti (in particolare, l’uso di contraccettivi ormonali)

●presenza di allergie (alimenti o farmaci)

●storia di ansia o depressione (indicare eventuali trattamenti in atto)

●disturbi neurologici (epilessia, sclerosi multipla, etc.)

●disturbi cardiovascolari (trombosi, presenza di pacemaker, etc.)

Per le donne:

●stato di gravidanza

●gravidanza nei tre mesi precedenti il viaggio

●allattamento in corso

La visita prima della partenza


Vademecum: viaggiare in sicurezza

Molte infezioni, tra cui la diarrea del viaggiatore, possono essere contratte ingerendo acqua e cibo contaminati. Nei paesi a basso tenore economico va dunque prestata particolare attenzione alle scarse condizioni igienico-sanitarie.

L’acqua

●Non bere acqua di rubinetto senza bollirla. Bollire l’acqua di rubinetto e farla raffreddare in frigorifero prima di consumarla oppure filtrare l’acqua attraverso appositi dispositivi o agenti chimici

●Non lavarsi i denti con acqua di rubinetto non bollita

●Non bere bibite contenenti ghiaccio fatto con acqua non sterilizzata o non bollita

●Fare attenzione all’acqua imbottigliata in loco, potrebbe non essere sicura


(Spira AM. Lancet 2003)

Il cibo

●Sbucciare sempre personalmente la frutta prima di consumarla

●Non consumare verdura cruda

●Non bere né mangiare prodotti caseari non pastorizzati

●Non mangiare carne o pesce crudi o poco cotti


Il kit di primo soccorso e i farmaci di automedicazionePrima di intraprendere un viaggio è consigliabile procurarsi alcuni farmaci indispensabili che potrebbero non essere disponibili in certi paesi o essere contraffatti in altri. In generale, oltre ai medicinali di uso personale, è utile fornirsi di:

●Disinfettanti e prodotti per medicazione

●Antipiretici e antinfluenzali

●Medicinali contro disturbi gastrici e intestinali

●Antibiotici e sali per reidratazione orale

●Pomate antistaminiche

●Colliri

● Antimicotici A seconda del paese visitato:

●Creme solari

●Prodotti antizanzare

●Soluzioni per sterilizzare (acqua, stoviglie e alimenti)


(Spira AM. Lancet 2003)

Inserire, preferibilmente nel bagaglio a mano, almeno una confezione extra del contraccettivo in uso per coprire le condizioni di emergenza.


RUOLO DEL GINECOLOGO SESSUALITÀ E CONTRACCEZIONE IN VIAGGIO


Le patologie che il medico non deve sottovalutare● Diarrea del viaggiatore (o sindrome del viaggiatore) e infezioni da elminti

Gli episodi frequenti di vomito e diarrea possono comportare ridotta efficacia contraccettiva e/o spotting nelle donne che utilizzano metodi ormonali orali. Consiglio: valutare con la paziente metodi ormonali non orali.

● Antibiotici usati nella terapia della diarrea acutaAlcuni antibiotici interferiscono con l’efficacia dei contraccettivi ormonali.Consiglio: indicare alla paziente quali antibiotici possono interferire con l’efficacia del contraccettivo in uso. Consigliare, quando necessario, l’uso del profilattico.

● Malattie a trasmissione sessualeTutti i rapporti sessuali non protetti, tanto più con partner occasionali, espongono al rischio di malattie a trasmissione sessuale (MTS). Consiglio: raccomandare sempre l’uso del profilattico.


(Spira AM. 2003) (WHO. 2010) (Gavish I, et al. 2011) (Cannegieter SC et al. 2006)


Le condizioni che il medico non deve sottovalutare

● Fuso orarioÈ necessario porre attenzione ai metodi ormonali che richiedono un’assunzione regolare, in precisi momenti della giornata. Rischi: dimenticanza, errori di assunzione, mancata copertura contraccettiva.Discutere un progressivo adattamento dell’orario di assunzione del contraccettivo in vista della partenza. Valutare metodi contraccettivi più pratici per modalità e frequenza di assunzione.

● Trombosi da viaggio Va considerato il rischio di trombosi da viaggio associato a lunghi viaggi, in particolare aerei, che può sommarsi ad altri fattori di rischio, tra cui l’uso di contraccettivi ormonali. Valutare con la paziente i contraccettivi che risultino associati ad un minore rischio trombo-embolico.


(Spira AM. 2003) (WHO. 2010) (Gavish I, et al. 2011) (Cannegieter SC et al. 2006)


Per una contraccezione consapevole. Cosa mettere in valigia?

Non tutti i farmaci sono sempre disponibili in tutti i paesi e, soprattutto, non vi è la certezza di trovare la stessa formulazione del paese di provenienza.

Cosa mettere in valigia?

•Un numero di confezioni del contraccettivo in uso che copra almeno tutta la durata del viaggio. Avere cura di leggere attentamente la data di scadenza e le modalità di conservazione del metodo in uso.

•Una confezione di profilattici. Non è sempre garantita la vendita e in alcuni paesi si rischia di incappare in prodotti contraffatti. Usare sempre il profilattico in caso di rapporti occasionali o situazioni in cui è a rischio l’efficacia del contraccettivo in uso (diarrea, vomito, assunzione di antibiotici, etc)

Cosa non sottovalutare?

•La corretta conservazione dei farmaci. Lasciare qualsiasi farmaco e/o prodotto da banco nella confezione originaria: per garantire una corretta conservazione e per avere sempre con sé il foglietto illustrativo per eventuali dubbi

•L’importanza del bagaglio a mano. Viaggiando in aereo, è fondamentale mettere profilattici e contraccettivi nel bagaglio a mano per avere la sicurezza di averli anche in caso di smarrimento o ritardo nella consegna del bagaglio


(Spira AM. 2003)


Profilassi e vaccini:quali fonti consultare?Per consigli pratici e sanitari, soprattutto quando si viaggia con i bambini

Vademecum del viaggiatore. http://www.ospedalebambinogesu.it/item/1054/vademecumviaggiatore.pdfA cura dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Per aggiornamenti in tempo reale su vaccinazioni, profilassi e precauzioni prima del viaggio

Travelers’ Health http://wwwnc.cdc.gov/travel/A cura dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Counselling prima della partenza

In particolare Yellow Book http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm

WHO. International travel and health http://www.who.int/ith/chapters/en/index.html

WHO. International travel and health. Situation as on 1 January 2010 http://www.who.int/ith/ITH2010.pdf

http://www.ospedalebambinogesu.it/item/1054/vademecumviaggiatore.pdf

http://www.ospedalebambinogesu.it/item/1054/vademecumviaggiatore.pdf

http://wwwnc.cdc.gov/travel/





http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm







http://www.who.int/ith/chapters/en/index.html






http://www.who.int/ith/ITH2010.pdf




DIARREA DEL VIAGGIATORE E CONTRACCEZIONE



Diarrea del viaggiatore: inquadramento generale

● La diarrea (o sindrome) del viaggiatore è un problema diffuso in tutto il mondo ed è la malattia più frequente in chi viaggia: può interessare fino all’80% dei viaggiatori in destinazioni ad alto rischio

● Gli agenti patogeni responsabili della diarrea acuta sono svariati e possono agire secondo diversi meccanismi

● Il sintomo più evidente è l’aumento della frequenza delle evacuazioni e della consistenza delle feci (3 o più scariche diarroiche al giorno abbondanti e acquose)

● La diarrea può essere accompagnata da altri sintomi quali nausea, vomito, crampi addominali, flatulenza, cefalea, febbre, vertigini e malessere

● I sintomi possono presentarsi in qualsiasi momento del viaggio, più volte durante lo stesso viaggio e al rientro. La durata dei sintomi varia in genere dai 2 ai 5 giorni e può protrarsi fino a 10-30 giorni in caso di cronicizzazione

Diarrea del viaggiatore

(Spira AM. 2003) (WHO. 2010)

Le condizioni più a rischio

● Paesi poveri con standard sociosanitari più bassi

● Luoghi in cui le condizioni igieniche sono più scarse

● Acque di balneazione contaminate


Zone a rischioLa destinazione del viaggio è il principale fattore da considerare. Nel mondo si possono distinguere 3 aree geografiche con diverso livello di rischio:

●Rischio basso. Europa del Nord ed occidentale, Nord America (Canada, Stati Uniti), Australia e Nuova Zelanda, Giappone: < 10%

●Rischio medio. Est e Sud Europa, bacino del Mediterraneo, isole dell’estremo oriente, isole del Pacifico, isole Caraibiche: 10-20%

●Rischio alto. Larga parte dell’Asia, Medio Oriente, Africa, Messico, America centrale e del sud: 20-60%

Per valutare il profilo di rischio del viaggiatore considerare:

●Età e sesso: la diarrea del viaggiatore ha la medesima incidenza nei due sessi ed è più frequente nei giovani adulti

●Condizioni patologiche: possono favorire l’insorgenza della diarrea del viaggiatore tutte le condizioni che determinano immunodepressione, come patologie croniche, HIV, terapie steroidee, antiblastici, tutte le situazioni che comportano ipocloridria (riduzione dell'attività secretoria dello stomaco, con particolare riferimento alla scarsa produzione di acido cloridrico) come gastro-resezione, uso di inibitori di pompa protonica

●Provenienza/destinazione (aderenza alle norme igieniche e modalità del viaggio): le differenze tra le condizioni igienico-sanitarie del paese di provenienza rispetto a quello di destinazione espongono a maggior rischio. I viaggi al di fuori delle normali rotte turistiche espongono ad un rischio più elevato

●Stagionalità: nei paesi più caldi ci possono essere variazioni stagionali del rischio di diarrea. Ad esempio, nel sud del continente Asiatico, durante la stagione calda che precede i monsoni, si assiste ad un incremento dell’incidenza di diarrea


(Spira AM. Lancet 2006)(Ruggeri M. Rivista SIMG 2010)


Agenti patogeni più frequentemente isolati nei paesi in via di sviluppo

L’80-90% delle diarree del viaggiatore sono ad eziologia batterica.


(Kelly K et al. Tropical Gastrointestinal Infection) )(Ruggeri M. 2010)

Patogeno Frequenza %

Rotavirus 15-25

Escherichia coli•Enterotossigeno•Enteropatogeno

10-201-5

Shigella 5-15

Campylobacter jejuni 10-15

Vibrio cholerae 5-10

Salmonella species (non S. typhi) 1-5

Cryptosporidium 5-15


Agenti patogeni di natura virale e caratteristiche cliniche della diarrea


(Kelly K et al. Tropical Gastrointestinal Infection) )(Ruggeri M. 2010)

Virus Tipo di diarrea

Rotavirus

Diarrea acuta sporadica o endemica (bambino e adulto)

Calicivirus

Adenovirus

Adenovirus

Calicivirus

Diarrea epidemica Astrovirus

Rotavirus

Cytomegalovirus

Diarrea in pazienti immunocompromessi

Epstein-Barr virus

Adenovirus

Astrovirus

Picornavirus


Correlazione fra caratteristiche cliniche, incubazione ed eziologia della diarrea del viaggiatore


(Ruggeri M. 2010)

Sintomi Incubazione Eziologia

Diarrea acquosa, nausea, vomito 1-18 ore E. coli cnterotossigeno, St. aureus, B. cereus, Cl. perfrigens

Diarrea acquosa profusa 5 ore - 3 giorni E. coli cnterotossigeno, V. cholerae

Diarrea, nausea, vomito, mialgie, cefalea 12 ore - 3 giorni Rotavirus, Norwalkvirus

Dissenteria (feci muco-ematiche), crampi addominali

1-3 giorniShigella spp., C. jejuni, Salmonella spp., Yersina spp. Cl. difficile

Dissenteria Variabile E. histolitica

Sanguinamento gastrointestinale 1-3 giorni E. coli enteroemorragico, citomegalovirus

Diarrea da malassorbimento, meteorismo, flatulenza

1-2 settimaneG. lamblia, C. parvum, C. cayetanensis, Microsporidia


Correlazione tra manifestazioni cliniche, localizzazione dell’infezione e agente patogeno


(Kelly K et al. Tropical Gastrointestinal Infection)

Osservazioni cliniche Considerazioni anatomiche Potenziali agenti patogeni

Feci scarse ma voluminose La diarrea origina dall’intestino tenueVibrio cholerae, Escherichia coli enterotossico, Shigella, Giardia lamblia, Vibrio parahaemolyticus

Feci frequenti ma di volume ridotto La diarrea origina dall’intestino crasso Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli (ceppo diarrogeno), Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica

Stimolo fecale, dissenteria Colite

Shigella, Salmonella, Escherichia coli enteroemorragico ed enteroinvasivo, Campylobacter, E. histolytica, V. parahaemolyticus (raro)

Il vomito è il sintomo predominate Gastroenterite Patogeni virali (rotavirus, calicivirus) o intossicazione (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus)

La febbre è il sintomo predominante Aggressione della mucosa intestinaleShigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasivo, agenti virali


Elmintiasi e diarreaTra le parassitosi dell’apparato digerente legate anche a fenomeni migratori un cenno spetta all’elmintiasi: attecchimento parassitario nell’uomo di vermi, in forma di uova, larve o individui adulti (noto come elmintiasi) può determinare.

Le principali specie parassitarie si localizzano nell’intestino e comprendono: ●Classe dei Nematodi: ascaridi, ossiuri, anchilostomi.●Trematodi: schistosomi e sistomidi che possono parassitare sia l'intestino sia le vie biliari.●Cestodi: Taenia solium e Taenia saginata, Hymenolepis nana, Diphyllobotrium latum, Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis . Le tenie possono parassitare allo stadio adulto l’intestino dell’uomo; allo stadio larvale fegato, polmone, muscoli, cervello, altre sedi.

Infezioni da elminti

(Treccani. 2012)(UNIGASTRO 2010-2012)

La trasmissione può avvenire

●Per via oro-fecale attraverso la contaminazione da parte delle feci dell'ambiente, dell'acqua e degli alimenti

●Per via transcutanea: le larve di alcuni elminti si possono sviluppare nell'ambiente esterno e, penetrando la cute, possono parassitare l'intestino.


Caratteristiche dell’elmintiasiSintomi

Diarrea, dolori addominali, prurito anale e genitale, malassorbimento.

Trasmissione

La trasmissione può avvenire facilmente in situazioni di viaggio dove le condizioni igienico sanitarie sono più scarse.

I sintomi possono verificarsi anche a distanza di tempo dal viaggio. I disturbi provocati dall’elmintiasi sono diversi, a seconda della specie parassitaria e degli organi affetti.

Se non adeguatamente curate, le infezioni possono avere un decorso lungo, anche di molti anni.

Caratteristiche ●Infezioni ubiquitarie presenti con diverso livello di endemia in quasi tutti i paesi tropicali, in particolare dove acqua, cibo e condizioni igieniche scarseggiano.●Sono legate al consumo di pesce crudo quindi sono più frequenti nei paesi del Sud-Est asiatico.

Terapia●Per la cura dell’elmintiasi va eseguita una terapia antiparassitaria specifica e in caso di persistenza dei sintomi va consigliato un consulto con lo specialista parassitologo

Infezioni da elminti

(Treccani. 2012)


TerapiaForza delle raccomandazioni e qualità delle evidenze


(Spira AM. 2006) (Guerrant et al. 2001)

Categorie Definizione

Forza delle evidenze

ABCDE

Buone evidenze che supportano la raccomandazione all’uso Moderate evidenze che supportano la raccomandazione all’uso Scarse evidenze che supportano la raccomandazione all’usoModerate evidenze che supportano la raccomandazione all’usoBuone evidenze che supportano la NON raccomandazione all’uso

Qualità delle evidenze

I

II

III

Evidenze provenienti da almeno un trial randomizzato e controllato

Evidenze provenienti da almeno uno studio clinico ben disegnato anche senza randomizzazione, da studi di coorte o caso controllo (preferibilmente multicentrici), da studi delle serie storiche multivariate

Evidenze provenienti da autorità rispettose, basate su esperienze cliniche, studi descrittivi, report di comitati di esperti


Raccomandazioni di terapia


(Guerrant et al. 2001)

Raccomandazione Livello di evidenze*

Iniziare la reidratazione A-I

Eseguire un'accurata valutazione clinica ed epidemiologica in presenza di qualsiasi diarrea significativa (disidratazione profusa, diarrea con sangue o febbre, nei bambini, in pazienti anziani o immunocompromessi). Stabilire come la malattia è iniziata, le caratteristiche delle feci (frequenza e quantità); sintomi o segni di ipovolemia, storia di viaggio, se il paziente frequenta comunità (asili, crociere, mense, etc), se il paziente ha ingerito carne cruda o poco cotta, frutti di mare crudi, latte crudo, se è a contatto con malati, se ha avuto rapporti sessuali a rischio, se assume farmaci, se sono presenti altre condizioni mediche.

A-II

Prescrivere indagine delle feci B-II

Prescrive una terapia in caso di:

Diarrea del viaggiatore A-I

Shigellosi A-I

Infezioni da Campylobacter B-II

Evitare la somministrazione di farmaci per la motilità intestinale in caso di diarrea sanguinolenta o infezioni comprovate da Escherichia coli con produzione di tossine Shiga

E-I

Valutare l’ipotesi di vaccinazioni mirate** e in caso di viaggiatori o persone residenti in aree dove il tifo è endemico somministrare il vaccino (per via parenterale o orale).

B-II

*Le lettere indicano la forza delle raccomandazioni, mentre i numeri romani indicano il livello di evidenza sui cui poggiano. **Seppure la diarrea sia un’evenienza rara per i viaggiatori attenti, per il colera è disponibile un vaccino in caso di viaggi in zone dove questa malattiaè endemica (B-II).


Auto-medicazione in caso di diarrea


(Guerrant et al. 2001)

COME E QUANDO TRATTARE

Diarrea lieve: 1–2 scariche nelle 24 ore Sintomi: lieve o assenti

Scegliere tra Nessuna terapiaLoperamideSubsalicilato di bismuto

Diarrea moderata: più di 2 scariche nelle 24 ore

In assenza di sintomi dolorosi Procedere con

LoperamideSubsalicilato di bismutoDose unica di antibiotico, in caso di peggioramento dei sintomi

In caso di sintomi dolorosiProcedere con

Loperamide e antibiotici. Con una valutazione dopo 12-24 ore: interrompere l’antibiotico se i sintomi cessano; proseguire altri 3 giorni se i sintomi persistono.

Diarrea acuta: più di 6 scariche nelle 24 ore con febbre e feci sanguinolente

Procedere conTerapia antibiotica per 1-3 giorni. Si consiglia di vedere un medico se persiste l’incapacità di ingerire acqua e cibo.

Il primo intervento terapeutico da considerare è la prevenzione della disidratazione

Se le condizioni peggiorano nonostante la terapia in atto, consultare il medico.

Gli antibiotici da considerareFluorochinoloni (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina)Azitromicina Furazolidone

Altri farmaci da considerareLoperamideDifenoxilato/AtropinaSali minerali per la reidratazione orale Altre forme di reidratazioneDieta


Diarrea del viaggiatore e sindrome dell’intestino irritabile

● Circa il 7-31% dei casi di sindrome dell’intestino irritabile viene diagnosticato dopo un’infezione di origine diarroica (sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva).

● La sintomatologia è quasi del tutto sovrapponibile, ma si caratterizza per una maggior intensità dei sintomi in caso di sindrome post-infettiva.

● I casi post-infettivi spesso si verificano dopo l’esposizione ad agenti patogeni in viaggio, in particolare in aree non industrializzate come l'America Latina, l’Africa e l’Asia meridionale.

● Non è facile capire i meccanismi di questa correlazione, ma le alterazioni che si verificano nei processi infiammatori dopo l'iniziale infezione gastrointestinale potrebbero essere una delle cause.

● La sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva si verifica con maggiore frequenza in soggetti:

Giovani Ansiosi e depressi Che presentano febbre Di genere femminile


(DuPont HL, Am J Trop Med Hyg 2010) (Thabane M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007)


Diarrea del viaggiatore: come influisce sull’efficacia del contraccettivo? Gli specifici sintomi che caratterizzano la diarrea del viaggiatore espongono la donna a

●transito intestinale accelerato

●ridotto assorbimento di farmaci assunti per bocca (tra questi anche la pillola)

●stato di infiammazione variabile della mucosa intestinale (fino al rischio di sviluppare sindrome dell’intestino irritabile)

In particolare, i frequenti episodi di diarrea e lo stato di infiammazione acuta a livello dell’intestino tenue sono sintomi che possono compromettere l'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca, con rischi specifici sul piano contraccettivo:

●maggiore frequenza di episodi di sanguinamento intermestruale (spotting)

●minore compliance (capacità di aderire correttamente alla terapia)

●maggiori rischi di una gravidanza indesiderata

In questi casi, è opportuno valutare l’uso di contraccettivi ormonali che prevedano una via di somministrazione diversa da quella orale, come, ad esempio, la via transdermica

Diarrea del viaggiatore e contraccezione

(Spira AM. 2003)


Diarrea del viaggiatore e antibiotici

(Spira AM. 2003)

Antibiotici per la cura delle gastroenteriti acute

In caso di terapia antibiotica

• valutare sempre la possibile interazione con gli altri farmaci in uso. Molti contraccettivi ormonali vedono ridotta la loro efficacia contraccettiva con l’uso concomitante di alcuni antibiotici. Leggere sempre con attenzione il foglietto illustrativo del contraccettivo in uso e dell’antibiotico per valutare le possibili interazioni. In caso di interazione, utilizzare sempre il profilattico come metodo contraccettivo aggiuntivo.

• In donne vulnerabili alle infezioni da Candida, raccomandare l’uso di antimicotici durante la terapia antibiotica, per evitare fastidiose infezioni vaginali; valutando il tipo di antimicotico più adatto da consigliare in funzione del quadro clinico della paziente.


La visita al rientroAl rientro dal viaggio la visita con la paziente deve includere domande su temi specifici:

●Tipo di pasti consumati e luoghi in cui sono stati consumati

●Frequenza, aspetto, consistenza e odore delle feci

●Presenza di sangue o muco nelle feci

●Presenza di

●stimolo fecale, febbre, brividi, nausea, vomito

●dolore addominale e crampi

●flatulenza o eruttazione, in particolare se maleodoranti

●fatica

●perdita di peso e appetito

La visita al rientro



La diagnosiLe indagini da effettuare in presenza di disturbi gastrointestinali persistenti e di diarrea:

●Analisi sierologiche

●Ricerca del sangue occulto nelle feci

●Esami del sangue per valutare la funzione epatica

●Coprocoltura per la ricerca di patogeni enterici (ricerca di uova e parassiti)

●Ricerca dell'antigene della Giardia e del C. difficile (in caso di terapia antibiotica)

In caso di diarrea persistente prendere in considerazione i test per l’intolleranza al lattosio

Nei casi in cui i precedenti test non portano ad una diagnosi, devono essere considerate anche:

●endoscopia con biopsia e ago aspirato duodenale o colonscopia con biopsia e coprocoltura

●tecniche di imaging varie: ecografia, risonanza magnetica, tomografia computerizzata

La visita al rientro



JET LAG E CONTRACCEZIONESESSUALITÀ E CONTRACCEZIONE IN VIAGGIO


Jet lag: caratteristicheIl jet lag o disritmia circadiana è il termine usato per individuare i sintomi causati da un viaggio nell'arco di poche ore o giorni, attraverso vari fusi orari, che interrompe il normale ritmo circadiano.

Si verifica spesso a seguito di un lungo viaggio aereo.

I sintomi sono sonnolenza, stanchezza, confusione, malessere generale, sonnolenza diurna, difficoltà a dormire la notte e riduzione delle prestazioni fisiche e mentali.

I suoi effetti sono spesso accentuati dalla stanchezza causata dal viaggio stesso.

I sintomi sono destinati a sparire quando il corpo si adatta al nuovo fuso orario.

Fuso orario, jet lag e contraccezione

Fuso orario e contraccezione: attenzione al rispetto degli orari di assunzione di alcuni farmaci, tra cui i contraccettivi orali.

(WHO. 2010)


Jet lag e farmaciPer i farmaci che prevedono orari di assunzione regolari e particolari (ad esempio, insulina, contraccettivi per via orale, etc) il cambio di fuso potrebbe rendere difficile e poco praticabile il rispetto dei tempi.

È opportuno consultare il medico per valutare un progressivo aggiustamento dell’orario di somministrazione del farmaco in vista della partenza e dei nuovi ritmi quotidiani.

In particolare per quanto riguarda la contraccezione, l’occasione del viaggio può essere un’opportunità per prendere in considerazione metodi con una diversa modalità di somministrazione settimanale o mensile come il cerotto o l’anello. L’anello però potrebbe risultare meno pratico a causa delle condizioni igieniche non sempre ottimali che caratterizzano la situazione di viaggio. Inoltre, in caso di diarrea del viaggiatore, con compromissione della flora batterica intestinale, ci potrebbe essere anche una maggiore predisposizione alle infezioni vaginali (di per sé accentuata dall’uso dell’anello).


(WHO. 2010) (Lopez LM et al. 2010)


Come ridurre gli effetti del jet lagIn viaggio

●Arrivare riposati alla partenza e riposarsi il più possibile in volo: sonnellini brevi possono essere utili

●Consumare pasti leggeri e limitare il consumo di alcol

●Limitare il consumo di caffeina e non consumarla se si intende riposare

All’arrivo

●Creare le condizioni giuste quando ci si prepara per il sonno

●Raggiungere la consueta proporzione tra sonno e veglia nelle 24 ore. Sono necessarie almeno 4 ore consecutive durante la notte locale per consentire all'orologio interno del corpo di adattarsi al nuovo fuso orario. Se possibile colmare le ore mancanti con brevi pisolini durante la giornata assecondando la sensazione di sonnolenza

●L’esercizio fisico durante il giorno può contribuire a promuovere il sonno, ma va evitato in prossimità dell’addormentamento

●Rispettare il ciclo di luce e buio, esponendosi alla luce solare. Poiché la luce solare regola il nostro orologio biologico, l'esposizione alla luce nel tardo pomeriggio ritarda l'inizio del ciclo fisiologico del sonno, mentre un'esposizione alla luce nel primo mattino anticipa l'orologio biologico (la durata del sonno sarà più breve della norma). Quando si vola verso ovest si consiglia l'esposizione alla luce pomeridiana del giorno. Quando si vola verso est, l'esposizione alla luce del mattino


(WHO. 2010)


CONTRACCEZIONE E RISCHIO DI TROMBOSI DA VIAGGIO



Tromboembolismo e viaggi aereiCaratteristiche

Uno dei rischi da non sottovalutare in relazione ai viaggi lunghi (in particolare in aereo) è il rischio di tromboembolia venosa. Il movimento e la conseguente contrazione muscolare sono fondamentali per la circolazione sanguigna, soprattutto nelle gambe. L’immobilità prolungata, seduti, può portare a ristagno del sangue nelle gambe, determinando gonfiore, rigidità e fastidio. Ed è anche uno dei fattori di rischio per lo sviluppo di coaguli nelle vene.

Il tromboembolismo può verificarsi a causa di immobilità prolungata, ad esempio, durante viaggi a lunga distanza, in auto, autobus, treno e, in particolare, in aereo.

Il rischio aumenta con la durata del viaggio, in particolare, in caso di viaggi aerei ripetuti in periodi di tempo brevi.

Nella maggior parte dei casi di tromboembolia venosa i coaguli sono piccoli e non causano alcun sintomo: il corpo è in grado di riassorbirli gradualmente senza conseguenze né effetti a lungo termine. Coaguli più grandi possono causare sintomi come gonfiore della gamba, dolore e fastidio.

Nel breve o lungo periodo…

Alcune parti del coagulo possono staccarsi, anche a distanza di tempo, viaggiare nel sangue e finire nei polmoni, causando un’embolia polmonare.

I sintomi sono dolore al petto, mancanza di respiro e, nei casi più gravi, morte improvvisa.

Rischio di trombosi, aereo e contraccezione

(WHO. 2010) (Gavish I, et al. 2011) (Cannegieter SC et al. 2006)


Il rischio di tromboembolia venosa

● In generale, il rischio di tromboembolia venosa è raddoppiato nei viaggi (in auto, aereo, etc) di lunga percorrenza (> 8 ore). Aumenta del 18% ogni due ore di viaggio aggiuntive e del 26 % in caso di viaggio aereo.

● In caso di viaggi in aereo i rischi sono gli stessi per chi viaggia in business class o in economica.

Le condizioni che incidono sul rischio di trombosi

In caso di viaggio aereo: lo stare seduti a lungo, l’ipossia e la riduzione di pressione nelle cabine, la

disidratazione.

Individuali: ● Età (> 40 anni)● Genere (femminile)● Presenza di vene varicose● Uso di terapia a base di estrogeni: contraccettivi ormonali o terapia ormonale sostitutiva (TOS)● Obesità● Gravidanza ● Trombofilia● Recenti interventi chirurgici o traumi (in particolare nella regione addominale, pelvica o gambe)● Cancro● Storia di tromboembolia venosa o embolia polmonare● Familiarità per tromboembolia venosa o embolia polmonare


(WHO.2010) (Gavish I, et al. 2011) (Cannegieter SC et al. 2006)


Consigli utili● Alzarsi frequentemente durante i voli lunghi

aiuterà a ridurre qualsiasi periodo di immobilità prolungata. Recarsi in bagno, ad esempio ogni2-3 h, è una misura protettiva ragionevole.

● Muoversi. Molte compagnie aeree forniscono utili consigli sugli esercizi che possono essere svolti durante il volo. L'esercizio dei muscoli del polpaccio può stimolare la circolazione, alleviare disagio, fatica e rigidità, e può ridurre il rischio di sviluppare tromboembolia venosa

● Il bagaglio a mano non deve essere collocato dove potrebbe limitare la mobilità delle gambe

● Indossare indumenti e scarpe comode

● Bere molta acqua e consumare pasti leggeri


(WHO. 2010) (Gavish I, et al. 2011) (Cannegieter SC et al. 2006)

La contraccezione ormonaleIn generale, il rischio stimato di tromboembolia venosa associata ai contraccettivi in commercio è sicuramente molto più basso del rischio associato alla gravidanza (il rischio è 4-5 volte maggiore in gravidanza e fino a 20 volte maggiorenel periodo post partum). È importante tuttavia valutare con la propria paziente l’utilizzo del contraccettivo che presenta il più bassoprofilo di rischio per eventi trombo-embolici, specie se la donna ha già altri fattori di rischio (fumo, obesità, etc) e seaffronta di frequente viaggi lunghi.


MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE



Perché e quando usare anche il profilattico?L’atmosfera del viaggio può far caderequalche freno inibitorio, anche in campo sessuale. E più facilmente si cede alle tentazioni.

●La percentuale di viaggiatori a cui capita di avere rapporti con partner non abituali (conosciuti in vacanza o compagni di viaggio) può variare dal 5al 67%

●Il 70% di chi parte è propenso ai rapporti occasionali in viaggio

●Le intenzioni sono buone: molti partono muniti di profilattico, ma solo una percentuale che varia dal 25 al 69% lo usa

Lo spirito vacanziero, i cambi frequenti di località, le amicizie nate sulla strada fanno del viaggio il contesto ideale per le malattie a trasmissione sessuale (MTS).

Malattie a trasmissione sessuale

(WHO. 2010) (Rogstad KE. 2004) (Spira AM. 2003)

Abbassare la guardia sui rischi del sesso occasionale espone sempre al rischio di contrarre malattie a trasmissione sessuale.


I consigli alle pazientiLe malattie a trasmissione sessuale (come epatite B, HIV/AIDS, herpes, chlamydia, gonorrea e sifilide) si trasmettono da un soggetto all’altro attraverso rapporti sessuali non protetti. È compito del ginecologo ricordare che il profilattico (se correttamente utilizzato e conservato) è essenziale. Il rischio di contagio può essere notevolmente ridotto evitando rapporti sessuali occasionali o non protetti.

Cosa dire alle pazienti?●Indicazioni sulla diffusione delle MTS e dell’HIV nei luoghi del viaggio●Consigli sul sesso sicuro incluso l’uso del profilattico (sempre in caso di partner occasionali)●I pericoli legati alla somministrazione di “Droga da stupro”: una sostanza psicoattiva che può essere utilizzata con lo scopo di perpetrare violenza sessuale●Informazioni sul consumo di alcol ●Informazioni sulla profilassi per l’HIV●Vaccino contro l’epatite B in caso di viaggi prolungati in aree a rischio●Quali farmaci mettere nel kit da viaggio ●I rischi di violenze sessuali nei luoghi di destinazione ●Dove trovare centri per la cura delle MTS in caso di rapporti sessuali non protetti


(WHO. 2010) (Rogstad KE. 2004) (Spira AM. 2003)


Come gestire pazienti che hanno avuto rapporti occasionali

In caso di rapporti occasionali durante il viaggio

Non sempre la sintomatologia legata alle MTS è localizzata alla sfera genitale. Se gonorrea, chlamydia, sifilide primaria e herpes simplex sono relativamente facili da individuare, la diagnosi può essere più difficile per l’epatite B, C, per l’HIV e per la sifilide secondaria, terziaria e latente.

In pazienti asintomatici●Indagini per la gonorrea e la chlamydia●Esami per sifilide, HIV, epatite B (in questo ultimo caso da ripetere dopo 6 settimane, 12 settimane e 6 mesi)●Informazioni su come proteggere il partner in attesa dei risultati ●Vaccinazione contro epatite B per le persone a rischio (in caso di esposizione recente al rischio sessuale)●Profilassi post-esposizione per HIV (entro 48 ore dall’esposizione al rischio sessuale)

In pazienti con sintomi specifici ●Indirizzare la paziente verso strutture specializzate per la cura delle malattie a trasmissione sessuale●Test specifici, in funzione dei sintomi, per le MTS presenti nel paese del viaggio●Test per l’HIV●Ricerca dei contatti delle persone con cui si sono avuti rapporti in vacanza


(WHO, 2010) (Rogstad KE. 2004) (Spira AM. 2003)


IL CEROTTO CONTRACCETTIVO IN VIAGGIO



Un alleato in viaggioGrazie a:●Eliminazione della variabilità gastrointestinale●Somministrazione controllata: azione mirata (gli ormoni raggiungono i siti d’azione con passaggio diretto dalla pelle al sangue) e maggiore compliance●Efficacia contraccettiva non ridotta da eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che generalmente impediscono un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino, quando assunti per via orale●Eliminazione del problema del jet lag grazie a un orario di assunzione più flessibile e una maggiore praticità d’uso●In caso di ritardo nella sostituzione offre una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 ore ●Eliminazione dell’oscillazione dei livelli plasmatici


(Milanes-Skopp et al. 2009) (Burkman. 2007) (Abrams et al. 2002)


Somministrando i suoi principi attivi attraversola pelle, il cerotto "bypassa" lo stomaco garantendo la massima efficacia anche in caso di condizioni gastrointestinali alterate, come il vomito o la diarrea del viaggiatore.

Non risente delle condizioni che alterano l’assorbimento gastrointestinale: ●Processi infiammatori (gastroenteriti)●Variazione del pH ●Effetto cibo ●Stato di svuotamento gastrico ●Motilità intestinale ●Tempo di transito alterato●Variazioni enzimatiche

L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di diarrea, che possono impedire un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino.

In caso di terapia antibiotica per la diarrea, controllare che l’antibiotico in uso non interferisca con l’attività contraccettiva ormonale.

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

Salta la via digestiva

(Milanes-Skopp et al. 2009) (Burkman. 2007) (Abrams et al. 2002) (Prausnitz MR et al. 2004)


Migliore compliance

Garantisce una migliore aderenza alla terapia

Odds Ratio (OR) relativo alla compliance perfetta per ciclo di trattamento dell’anello vaginale e del cerotto contraccettivo rispetto al contraccettivo orale (Cochrane review: livello di evidenza 1a).

Potenzialmente più sicuro dei contraccettivi orali perché l’aderenza al trattamento è migliore.

Riduce la frequenza di somministrazione rispetto all'appuntamento quotidiano dei contraccettivi orali, diventando così un contraccettivo ideale in viaggio.

Uno schema posologico più facile da seguire favorisce un significativo miglioramento dell’uso “perfetto” del metodo.

Cerotto Cerotto

(Lopez LM et al. 2010) (Abrams et al. 2002)(Graziottin A. 2008)(Milanes-Skopp et al. 2009) (Burkman. 2007)



Facilita la corretta attuazione dello schema posologico

Percentuale di donne perfettamente aderenti al trattamento con un contraccettivo orale o con il cerotto in rapporto all’età e al numero di cicli.

(Urdl W, et al. 2005)(Dittrich R, et al. 2002)

Cerotto

A qualunque età In tutti i cicli di trattamento

Cerotto

© 2012 Think2it - Gynevra.it© 2011 Think2it - Gynevra.it

Livelli plasmatici di etinilestradiolo enorelgestromina dopo somministrazione orale e dopo applicazione del cerotto

Garantisce una migliore inibizione dell’ovaio

Il cerotto garantisce livelli plasmatici costanti per 7 giorni quindi una migliore inibizione dell’ovaio.

Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate dalle variazioni del transito intestinale - rischiano di minare l’efficacia della pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofisi-ovaio, riducendone l‘azione contraccettiva. Evitando i picchi di concentrazione plasmatica e le fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche della pillola, il cerotto contraccettivo garantisce un rilascio ormonale costante con possibili vantaggi in termini di tollerabilità.

Rilascio ormonale costante

(Abrams et al. 2002)(Graziottin A. 2008)(Milanes-Skopp et al. 2009)


Esemplificazione della media del diametro follicolare massimo osservata dopo un’interruzione programmata di 3 giorni nel corso del IV ciclo di terapia con diversi tipi di contraccettivi orali e con il cerotto contraccettivo.

Garantisce un’inibizione della crescita follicolare superiore alla pillola

Maggiore inibizione della crescita follicolare

(Abrams et al. 2002)(Graziottin A. 2008)(Milanes-Skopp et al. 2009) (Pierson et al. 2003) (Baerwald et al. 2006)

Cerotto

Cerotto

Media del diametro follicolare massimo osservato in 3 cicli di terapia eseguiti correttamente con il cerotto,

con un contraccettivo orale trifasico o con un contraccettivo orale monofasico.

… anche in caso di errore

Quando il diametro del follicolo dominante è > 14 mm è più probabile che si verifichi un’ovulazione.


Presenta un rischio di tromboembolia più basso In generale, il rischio stimato di tromboembolia venosa associato ai contraccettivi ormonali in commercio è basso e sicuramente molto più basso del rischio associato alla gravidanza (il rischio è 4-5 volte maggiore in gravidanza e fino a 20 volte maggiore nel periodo post partum).

Una recente meta-analisi ha dimostrato che la contraccezione ormonale combinata “più sicura” in termini di tromboembolia è quella contenente levonorgestrel o norgestimato e derivati (norelgestromina).

Il rischio di tromboembolia venosa associato ai contraccettivi orali combinati contenenti desogestrel (RR 1,93 - 3a generazione) e gestodene (RR 1,33), drospirenone (RR 1,67 - 4a generazione) o ciproterone acetato (RR 1,65) è più alto di quello associato ai COC contenenti levonorgestrel (RR 1,00 - 2a generazione) e norgestimato (RR 1,11).

Pertanto, la norelgestromina, progestinico derivato del norgestimato e contenuta nel cerotto, ha dimostrato di avere un rischio di tromboembolia venosa (VTE) simile a quello di levonorgestrel (RR 1,00), che, tra i progestinici usati nella contraccezione ormonale, presenta il più basso rischio di tromboembolia venosa.


(Martínez F, et al. 2012)



Perché in viaggio il cerotto è più indicato dell'anello?Con la sua assunzione mensile anche l’anello potrebbe presentare una valida alternativa.

In generale l’uso del metodo vaginale è associato a:

● Minore "confidenza" nei confronti del suo posizionamento (difficoltà di introduzione o maggiore disagio nel rapporto intimo con il partner).

●Infezioni vaginali più frequenti, probabilmente per la maggiore concentrazione locale di estrogeni liberati dall’anello stesso, che funzionino da fattore trofico per Candida spp.

●Più irritazioni vaginali associate a perdite.

●Maggiore presenza di dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) rispetto al cerotto.

Si tratta di aspetti che possono peggiorare se associati a condizioni tipiche del viaggio quali:

● Condizioni igieniche non ottimali

● Maggiore vulnerabilità alle infezioni vaginali. Quando la flora batterica intestinale non è più in equilibrio, come nel caso di diarrea del viaggiatore o di sindrome dell’intestino irritabile, si riscontra una maggiore suscettibilità alle infezioni vulvovaginali.

(Prausnitz et al. 2004)(Camacho DP et al. 2007)(Lopez LM et al. 2010) (Gracia CR et al. 2010)


Supporto Strato adesivo contenente gli ormoni

Strato di protezione removibile

4,6 cm

4,6

cm

● Addome inferiore

● Braccio (III supero-esterno)

● Gluteo

● Torace superiore (no seno)


Indossabile in 4 sedi anatomiche


BibliografiaTravelers' Health - CDC http://wwwnc.cdc.gov/travel/

Lever DS, Soffer E. Acute Diarrhea. Clevelandclinicmeded.com http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/acute-diarrhea/

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Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati, Milano.

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Health & Medicine

Sessualità e contraccezione in viaggio