(Pediatrik) Siroz ve Hepatopulmoner sendrom

Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY

Siroz ve Hepato-Pulmoner Sendrom

KC sirozu;çeşitli etmenlerin yol açtığı parankim hasarı,fibrozis,nodülarite ile birlikte lobüler ve vasküler yapıların bozulmasıyla karakterize ;dönüşümşüz,diffüz bir KC hastalığıdır.Etyoloji ne olursa olsun,ortaya çıkan morfolojik tablo aynıdır; birçok kronik karaciğer hastalığının ulaştığı nihai evreyi temsil eden bir hastalıktır.

Morfoloji;Sirozda morfolojik ayrım mikronodüler,makronodüler,ve mikst olarak yapılır.Mikronodüler siroz çapı 3 mm’den küçük rejenerasyon nodülleri,kalın düzenli septa oluşumu ve tüm lobüllerin tutulumu ile karakterizedir.(Alkolik siroz).Makronodüler siroz çapı 3 mm’den büyük,değişik boyutlarda nodüller ve septa oluşumu ile karakterize olup,büyük nodüller içinde sağlam nodüller bulunabilir.

Karaciğer sirozunun histopatolojisi, laboratuvar bulguları, kliniği ve doğal seyri sebebi olan hastalığa göre çeşitli farklılıklar gösterebilmektedir. Bununla birlikte sirozu oluşturan patogenetik süreç başlangıçtaki küçük farklılıkların dışında büyük bir benzerlik içermektedir

Giriş

Etyolojik faktörlerden karaciğer sirozuna yöneldiğimizde farklı olan diğer bir nokta da altta yatan kronik karaciğer hastalığının ne oranda siroza ilerlediği ve siroz gelişim sürecinin ne kadar zamanda oluştuğudur.

Gerek alkol, gerekse viral hepatitlerde hastalığın seyri son derece değişken ve bireysel faktörlere bağlı olduğundan bu konuda güvenilir süre ve oranlar vermek mümkün değildir

B hepatitinde kronik hepatitden siroza gidiş oranı her yıl için %1-12 arasında değişmektedir. Delta virüs infeksiyonlar›nda hem siroza gidiş oranı artmış, hem de süre daha da kısalmıştır.

C hepatiti yüksek kronikleşme oranına rağmen siroza gidiş sürecinde B hepatitinden daha yavaş seyirlidir ve bu süreç genellikle 30 yıl civarında bir zamanda gerçekleşmektedir

Hemokromatozis zemininde gelişen sirozlar genelde 50 yaş civarında semptomatik olmaktadır, buna karşılık Wilson hastalığı çok daha erken yaşlarda karaciğer sirozu ile karşımıza gelebilir.

Giriş

EtyolojiKaraciğer sirozunun

nedenlerine bakacak olursak hemen her karaciğer hastalıkları kitabında yer alan uzun bir liste ile karşılaşırız (Tablo 1). Gerçekte bunların bazıları son derece nadir karşılaşılan hastalıklar olup siroz olgularının büyük bir kısmı birkaç ana neden içerisinde toplanabilmektedir:

EtyolojiKlinik pratikte

karşılaşılan siroz nedenleri ülkelere göre farklılıklar gösterebilmektedir.

Ülkemiz için yapılmış çalışmalarda karaciğer sirozu nedenlerinin

sıklığı Tablo 2’de oranlarıyla gösterilmiştir

Hastalığın başlangıcında etyolojik nedene bağlı olarak gelişen bir hepatoselüler hasar ve buna eşlik eden iltihabi infiltrasyon sözkonusudur. Uzun süre devam eden iltihabi infiltrasyon karaciğerde aşırı bağ dokusu birikimi olarak ifade edebileceğimiz fibrozise neden olmakta, gelişen fibrozis karaciğerin normal yapısı ile mikrovasküler ilişkilerini bozmakta ve devam eden bu süreç neticesinde karaciğer sirozu gelişmektedir

Karaciğer sirozunun temel morfolojik görünümünü oluşturan fibrozis, ekstrasellüler matriksin yapımı (fibrogenezis) ile yıkımı (fibrolizis) arasındaki dengenin bozulmuş olmasının bir neticesidir

Patogenez

Karaciğer sirozunda gelişen fibrozisi anlayabilmek için, ekstraselüler matriksin yapısını bilmek ve karaciğerin parenkimal (hepatosit) ve non-parenkimal hücrelerinin kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişen iltihabi infiltrasyona verdiği yanıtı incelemek gerekir.

Karaciğerin hücresel yapısının yaklaşık %65’ini hepatositler, %35’ini ise nonparankimal hücreler oluşturur. Nonparankimal hücre topluluğunun büyük kısmı(%70) endotelyal hücrelerdir

Kupffer hücreleri %20, yıldızsı hücreler (hepatic stellate cells) yaklaşık %10 kadardır. Ekstrasellüler matriksin yapısında başta kollagen olmak üzere, proteoglikanlar, fibronektin, nidogen, undulin (elastin), laminin, hyaluronat ve tenascin gibi matriks proteinleri bulunur. Bu proteinler karaciğerdeki çeşitli hücreler tarafından sentezlenip salgılanır.

Patogenez

Patogenez Bu hücrelerden ekstrasellüler

matriks sentezindeki en önemli rol yıldızsı hücrelere (hepatic stellate cell) aittir. iltihabi infiltrasyon ortamında bazı yapısal değişikliklere (transformasyon) uğrayan bu hücrelerin lipid içeriği ve retinoid konsantrasyonu azalırken hücre yüzey reseptörlerinde de bazı değifliklikler meydana gelir.

Morfolojik olarak da önemli ölçüde değişmiş olan hücrenin bu yeni formu "myofibroblast" olarak adlandırılır.

Myofibroblastlar ekstraselüler matriks proteinlerinin sentez ve sekresyonu yanısıra çok sayıda profibrogenic sitokin ve growth faktörün sentezinden de sorumludur

Fibrogenezisi başlatan süreç immun yanıt, yara iyileşmesi gibi bir neden yada primer fibrogenezis şeklinde oluşabilir. Bunların ilk ikisinde fibrogenetik stimulus; iltihabi infiltrasyon üzerinden gelişen indirekt bir etkileşime dayanırken alkolik karaciğer hastalığı ve hemokromatozisde alkol metabolitleri (asetaldehid) ve demirin direk uyarıcı etkisi ön planda yer almaktadır

Fibrogenetik stimulusta rolü olan sitokinler oldukça çeşitlidir. Henüz bunların herbirinin rolü üzerinde ayrıntılı bilgilere sahip değiliz. Bunların bir kısmı primer fibrogenetik stimulusta rol oynarken, diğerleri sekonder fibrogenetik uyarımda etkili olmaktadır. Bazı sitokinler ise fibrogenez sürecinde inhibitör etki gösterirler

Patogenez

Patogenez Karaciğer fibrozisinde bir yandan

kollagen ve diğer matriks proteinlerinin miktarları artarken diğer taraftan da bunların rölatif miktarları arasında önemli değişiklikler meydana gelmektedir.

Normal karaciğerde Tip I kollagen/Tip III kollagen oran› 1:1 iken sirotik karaciğerde bu oran 4:1 gibi bir değere ulaşmaktadır.

Ekstraselüler matriksin yapı ve özellikleri daha iyi anlaşıldıkça karaciğer sirozu için yeni tedavi olanaklarının doğabileceği ümit edilmektedir. Bu alanda henüz klinik sonuçları kanıtlanmış bir ilaç bulunmamakla birlikte yoğun araştırma ve çalışmaların gelecekte önemli aşamaları getireceği beklenebilir.

KC sirozu asemptomatik (kompanse) olabileceği gibi;özefagus varis kanaması,sarılık veya hepatik ensefalopati tablosuyla karşımıza gelebilir.

KC sirozunun semptom ve işaretleri;etyolojiye karakteristik bulgular haricinde hepatosellüer yetmezliğe ve portal hipertansiyona bağlıdır.

Kompanse siroz olguları;rutin muayene ve labaratuar testleriyle tanı alır.Biyokimyasal incelemeler tamamen normal olabileceği gibi GGT ve transaminaz değerlerinde hafif yükselemeler görülebilir.Bu tür hastalar ölene kadar asemptomatik-kompanse halde kalabilir.

Klinik

Dekompanse sirozlu hastalar sarılık ve/veya asit şikayetiyle hekime başvururlar.Halsizlik,yorgunluk,kilo kaybı bu şikayetler arasına dahil olabilir.

Sürekli hafif ateş,septisemi,devam eden hepatosit nekrozu yada gelişmekte olan HCC nedeniyle olabilir;ikter hepatosit yıkımının yapımından fazla olduğuna işaret eder.

Dekompanse sirozda kanamaya eğilim vardır.Vücut kıllarında azalma,spider anjiom,kas erimesi,gonad atrofisi,palmar eritem kliniğe eşlik edebilir.

Klinik

Tanılama;etyolojik,morfolojik ve hepatik fonksiyonlar açısından yapılmalıdır.

Hepatik ensefalopati,asit,hemorajik diatez,enfeksiyona eğilim ve özafagus varis kanaması tanıya geç ulaşıldığının ve prognozun ciddi olduğunu gösterir.

Gendelde normokrom normositer kanamalar geliştikçe; hipokrom mikrositer anemiye ilerler.

Hipersplenizm gelişmişsse;trombositopeni ve lökopeni görülür.Transaminazlarda AST’de belirgin olmak üzere yükselmeler vardır.Bilirübin bilier siroz dışında normal bulunur;yükselmesi dekompasne siroz geliştiğinin yada bir komplikasyonun mevcut olduğunu gösterir.

Tanı

Sirozdan kuşkulanılan bir kişiye yapılacak ilk tetkik,US’dir.

Endoskopi;özfagus varislerinin varlığı ve derecesini değerlendirmede önemlidir.

Siroz tanısında en önemli yollardan biri;biyopsidir.(iğne biyopsis perkütan yapılabileceği gibi peritenoskopi ile birlikte yapılabilir)

Biyopsi neticesinde fibrozis ile birlikte birlikte rejenerasyon nodülleri görülür ki bu tanı için önemlidir.

Asit ve pıhtılaşma bozukluğu gibi biyopsi yapmanın imkansız hale geldiği durumlarda ;tanı FM,labaratuar,US ve etyolojik faktöre dayanılarak konabilir.

US ile splenemegali ve asit;siroz ile uyumlu KCFT ;bir etyolojik faktörün tespiti tanı için yeterlidir.

Tanı

Siroz,sinüzoidal bölgede tıkanıklığa neden olarak PHT’a yol açar.

Portal ven ve hepatik ven birbirini dengeler.Biriden akım azaldığında diğerin akımı artar.Portal vendeki kanın bir özelliği de oksijen konsantrasyonunun diğer venlerden yüksek oluşudur.

Portal venöz sistemler diğer venöz sistemler arasında birçok noktada anastomozlar mevcuttur.Bu anostomozlar normalde kanı portal sisteme doğru taşırlar.PHT geliştiğinde,sistem içersindeki kan kaval sisteme geçer.

Bu mekanizma PHT’nin düşmesine ve sirkülasyona yardımcı olurken;varislerin oluşumuna neden olur.

Portal Hipertansiyon

Portosistemik venöz kollateraller 5 ana bölgede oluşur; 1)Gastroözafagial 2)Paraumblikal 3)Splenerenal,Gastrorenal 4)İntestinal 5)HemeroidalEn önemlileri;özefagus varislerine neden olan;sol

gastrik,posterior gastrik ve kısa gastrik venlerin azygos venöz sistemine drene olanlarıdır.

Portal Hipertansiyon

Portal Hipertansiyon FizyopatolojisiDiğer venöz sistemlerde

oluduğu gibi;portal basınç portal akımı ve dirençten etkilenir.

Portal sistemdeki vasküler direnç;portal ven direnci,hepatik venöz yatak direnci ve kollateral vasküler yataktaki direncin toplamına eşittir.Portal hipertansiyonda yatakta direnç artışı,akım miktarı artışından daha etkili olmaktadır.

Portal Hipertansiyon Fizyopatolojisi

Sebebi ne olursa olsun, Portal HT’nin tüm formları özefagus varisleri ve hipersplenizme bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Portosistemik kollaterallerin gelişmesi PHT’nin major komplikasyonlarında biridir.

İntrahepatik portal HT’da ,portal venin sol dalından bir miktar kan paraumblikal venlerden umblikusa,oradan da kaval sisteme ulaşır.

Ekstra hepatik portal HT’da ise dilate venler karnın sol taradında belirginleşir.Umbliksutan perifere doğru yayılım gösteren,caput medusa denen görünüm oluşur.

Portal HT Klinik

a)ASİT ve ASİTLE İLİŞKİLİ KLİNİK SORUNLARAsit az miktardaki olduğunda asemptomatiktir. İlk

belirtiler genelde hasta tarafından önemsenmez veya kilo alma, karında gaz gibi farklı nedenlere bağlanabilir. Büyük miktarlardaki asit ise, hasta tarafından karında gerginlik veya dolgunluk hissi şeklinde ifade edilir.

Asitin miktarı ile ilgili olarak aşağıdaki tanımlamalar yapılmıştır ;

Grade 1: Fizik muayenede belirlenmeyen ve ancak ultrasonografi ile saptanabilen miktarda asit

Grade 2: Karında simetrik şişkinlik olarak fark edilebilen miktarda asit

Grade 3: Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik oluşturan asit

Siroz Klinik Yönetim

Asitli hastada ayırıcı tanı:Bir hastada asit saptanması durumunda, düşünülen tanı

ne olursa olsun, temel ilke parasentez ile alınan sıvının incelenmesidir.

Asitin analizinde kullanılan geleneksel yöntem eksuda-transüda ayrımıdır. Bu geleneksel ayrımda siroza bağlı asit transüda özelliği ile tanımlanır, ancak bu ayrımın klinik tanıda bazı karışıklıklara neden olabilmektedir. Bu nedenle eksuda-transuda ayrımı yerine serum asit albumin farkının kullanılması daha doğrudur.


Serum Asit-Albümin Farkı (SAAF): Asit sıvısının niteliğini ve portal hipertansiyona bağlı olup olmadığını, total protein miktarından çok daha duyarlı olarak yansıtmakta olup, sirotik astilerin belirlenmesindeki tanısal doğruluğu % 95 civarındadır.

Sirotik asitin tedavisi Sirotik asitin tedavisi diğer nedenlerle oluşan sıvı

retansiyonlarından daha zordur ve altta yatan karaciğer hastalığının devam etmesi nedeniyle asit oluşumuna yol açan kısır döngünün tamamen ortadan kaldırılması çoğu zaman olanaksızdır.

Asit tedavisinde amaç asitin tamamen giderilmesi veya en azından Grade I düzeyine indirilmiş olmasıdır

1. Tuzsuz diyet: Tuzsuz diyet asit tedavisinin en temel unsurudur ve hastaların tuz alımının ciddi bir şekilde kısıtlanması zorunludur. Hastaların günlük Sodyum alımının 2000 mg(88 mMol) altında kalması arzu edilir. Bu önlem ile özellikle karaciğer hastalığının çok ağır olmadığı hastalarda olmak üzere olguların % 10-15 kadarında asitin tedavisi sağlanabilir.


Sirotik asitin tedavisi

2. Yatak istirahatı: Aldosteron sekresyonunun vücut pozisyonundan etkilendiği ve yatar pozisyonda en az düzeyde olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yatak istirahatı, aldosteron sekresyonunda postüral değişikliklerden kaynaklanan artışı ortadan kaldırarak asit tedavisine yardımcı olabileceği düşünülmektedir, ancak bu uygulamanın asit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış değildir


Sirotik asitin tedavisi3. Diüretikler: Asit tedavisinde çeşitli diüretikler kullanılabilirse

de (Spironolactone, Amiloride, Triamterene, Furosemide, Bumetanide ve thiazidler) tedavi standartları daha çok Spironolactone ve Furosemide göre belirlenmiştir. Tedavide başlangıç genelde her iki ilacın birlikte kullanılması şeklindedir. Spironolactone 100 mg/gün, Furosemid 40 mg/gün olarak başlanılır ve tedavi alınan yanıta göre düzenlenir. Bu ilaçların tek başına kullanımı genelde daha az etkili olmakta buna karşılık daha fazla yan etkiye neden olmaktadır. Asitin az olduğu olgularda daha düşük dozlar veya aralıklı diüretik kullanımı da mümkündür

Yeterli yanıt alınıp alınmadığına karar vermek için 4 gün beklenilmelidir. Eğer yanıt yetersiz ise dozlar kademeli olarak artırılır. Spironolactone’nun maksimal dozu 400 mg/gün, Furosemide için maksimal doz ise 160 mg/gün’dür.

Tedaviye yanıtın klinik olarak takibi hastanın kilo kaybı ile yapılmalıdır. Ödemi olan hastalarda daha büyük kayıplara müsaade edilirken ödem kaybolduktan sonra günlük kaybın 500 gramı aşmaması arzu edilir


Sirotik asitin tedavisi4. Boşaltıcı parasentez:Acil durumlarda (Gergin bir

aside bağlı solunum zorluğu veya göbek fıtığı rüptürü riski gibi) albumin bulunmadığı takdirde %70 Dextran veya benzeri volüm genişleticiler kullanılarak 5 litreyi geçmeyecek şekilde boşaltıcı parasentez yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda boşaltıcı parasentezden sonra albumin replasmanı yapılması parasentez sonrası oluşacak komplikasyonları önlemek ve asitin yeniden birikimini geciktirmek için önemlidir. Klinik pratikte bir parasentezde 5-6 litre arasında asit boşaltıp, alınan her bir litre asit için 8 gram human albumin infüzyonu yapılması emniyetli bir uygulamadır


Asit tedavisine pratik yaklaşım:Grade I asit: İlaç tedavisi gerekmez, tuzsuz

diyet ile izlenmelidir.Grade II asit: Diüretik tedavi başlanılır, ilaç

dozları kademeli olarak artırılır.Grade II asit: Boşaltıcı parasentez yapılır,

tedavi diüretikler ile sürdürülür.


Siroz Klinik Yönetim|SBP Spontan bakteriyel

peritonit: Spontan asit enfeksiyonları; spontan bakteriyel peritonit (SBP), kültür negatif nötrositik asit (KNNA) ve monomikrobiyal non-nötrositik bakterassit (MNB) olarak adlandırılan üç farklı klinik form şeklinde tanımlanmıştır . Bu tabloların tanımlanmasında kültür sonuçları(bakteri üreyip üremediği) ve asit sıvısınıda polimorfonükleer lökosit (PMNL) sayısının >250/mm3 olması dikkate alınmaktadır

Etken mikroorganizma çok defa Gr (-) enterik floraya aittir. Ancak Gr (+) ler, anaeroblar veya mikst bakteriyel enfeksiyonlar da görülebilir.

Spontan asit enfeksiyonu için predispozan faktörler:

• Karaciğer hastalığının ağırlığı• Asit sıvısında protein miktarının düşük olması ( < 1 g/L )• GİS kanamaları• İdrar sondaları ve üriner enfeksiyonların varlığı

Siroz Klinik Yönetim|SBP

Tanı: Klinik bulgular: Ateş, karın ağrısı ve hassasiyet, genel durumunda başka nedenle izah edilemeyen bozulma gibi belirtiler görülebilir. Olguların 1/3’ünde hiçbir semptom görülmez.

Laboratuar bulguları: Kültürde bakteri üretilmesi, asit sıvısında mm3 de 250 den fazla PMNL bulunması. Şüpheli olgularda PMNL sayısı tekrarlamalıdır. Son yıllarda idrar stripleri ile hızlı bir şekilde tanı konulabildiği gösterilmiştir.

Tedavi: Kültür sonuçlarının alınması zaman alıcı olduğundan tedaviye ampirik olarak başlamak kaçınılmazdır. Etken daha çok Gr (-) bakteriler olduğundan, bunlara etkili olacağı düşünülen, tek veya kombine bir antibiyotik tedavisi seçilmelidir. Standart yaklaşım Cefotaxime (3 X 2g) uygulanmasıdır. Ceftriaxone(2 g i.v / 24 saat), Amoxacillin+clavulanic asit de alternatif tercihlerdir. SBP’li hastaların ölüm nedenleri arasında bu hastalarda gelişen renal yetersizlik de önemli bir rol oynamaktadır.

Siroz Klinik Yönetim|SBP

ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARIVarisler özofagusta oluşabileceği gibi mide içerisinde

de gelişebilir. Gastrik varisler özofagus varislerinin gastrik uzanımı (GOV 1: Küçük kurvaturda, GOV 2: Büyük kurvaturada) veya izole gastrik varsiler (IGV 1: Fundus varisleri, IGV 2: Fundus dışındaki gastrik varsiler) şeklinde de olabilir

Portal hipertansiyona bağlı kanamalar, hematemez, melena veya daha nadiren hematoşezi şeklinde görülebilir.


ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI

Unutulmaması gereken önemli bir nokta portal hipertansiyonlu hastalarda görülen tüm üst gastrointestinal sistem kanamalarının varislere bağlı olmadığıdır.

Bu kanamaların % 30’u peptik ülser, eroziv gastrit, Mallory-Weis sendromu ve portal hipertansif gastropati gibi varis kanaması dışı nedenlerle oluşur. Kanamaların kesin tanısı ancak acil endoskopik inceleme ile yapılabilir.

Özofagus varis kanamalarında kanama riski ve kötü prognoz ile ilişkili risk faktörleri HVPG > 20 mmHg olması, karaciğer fonksiyonlarının kötü olması ve acil endoskopik muayenede varis kanamasının devam ettiğinin görülmesidir


ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedaviGenel tebdirler:Arteriyel oksijen satürasyonu % > 95 olması

amaçlanmalıdır, gerekli oldukça O2 verilmelidir. Aşırı ve hızlı volüm yüklenmesinden kaçınılmalıdır, hematokritin 30 civarında tutulması yeterli görülebilir. Karama sonrası karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hepatik ensefalopati ve SBP görülmesi riski artmaktadır, bu nedenle hasta dikkatle izlenmeli, proflaktik olarak norfloksasin başlanılmalı ve bu tedavi 7 gün sürdürülmelidir.


ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedavi

I- Farmakolojik Tedavi (Vazoaktif ilaçlar)Terlipressin: Vazopressin’in uzun ömürlü sentetik

bir analogudur Sürekli infüzyon gerekmez, 2 mg (iv) bolüsü takiben, 2-5 gün süreyle dört saatte bir 1–2 mg (iv) uygulanır .Sistemik yan etkileri daha azdır.

Somatostatin: Uygulama şekli: Başlangıçta 250 mikrogram (iv) verilip idame doz olarak saatte 250 mikrogram ile devam edilir. Uygulama 2-5 gün kadar sürdürülebilir.

Octreotide: Somatostatinin sentetik analogudur. Uygulama şekli: 50 mikrogram iv bolus bunu takiben 25 mikrogram / saat dozunda sürekli infüzyon şeklinde verilir.


ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedaviII- Endoskopik girişimlerEndoskopik skleroterapi: Endoskopik girişimlerin

yapılabildiği ünitelerde, varis kanamalarında ilk olarak başvurulabilecek yöntemlerden birisi olarak gösterilmesine rağmen vazoaktif tedaviye üstünlüğü kanıtlanmamıştır Sklerozan madde olarak polidocanol veya ethanolamin oleate kullanılmaktadır.

Endoskopik band ligasyonu (EBL): Endoskopun uç kısmına monte edilen özel bir sistem vasıtasıyla endoskopa doğru aspire edilen varis sütunu, üzerine geçirilen küçük lastik bantlarla sıkıştırılarak kapatılır. Acil kanamalarda EBL uygulanması güçtür, son yıllardaki yayınlar sonuçların skleroterapiden daha iyi olduğunu göstermektedir.


ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedaviIII. Balon tamponadı: Varis kanamalarının

durdurulmasında etkili bir yöntemdir. Deneyimli bir kişi tarafından usulüne uygun olarak tatbik edildiğinde başarı oranı % 80’in üzerindedir.

IV- TIPSJuguler ven yoluyla kataterize edilen hepatik ven

dalı ile vena porta dalı arasına yerleştirilen özel bir stent ile bir çeşit intrahepatik shunt oluşturulur. Kanamanın diğer yöntemlerle durdurulamadığı hastalarda cerrahi girişimlerden önceki son bir tedavi alternatifi olabilir, ancak acil koşullarda çok az merkezde yapılabilmektedir daha çok kanamaların tekrarını önlemek için başvurulan bir yöntemdir


HEPATİK ENSEFALOPATİHepatik ensefalopati (HE), akut veya kronik karaciğer

yetersizliği zemininde ortaya çıkan ve nöro psişik bulgularla seyreden bir sendromdur.

Fulminan hepatit zemininde gelişen akut hepatik ensefalopati, daha çok manik eksitasyonlar ve ağır formlarında serebral ödem bulgularıyla seyrederken kronik karaciğer hastalıklarındaki ensefalopati subklinik ensefalopati, kronik tekrarlayıcı tip gibi değişik formlarda görülebilir.

Kronik karaciğer yetersizliklerinde oluşan ensefalopatilerde serebral ödem görülmez.

Hangi formda olursa olsun klinik tablo, altta yatan karaciğervhastalığının bulguları ve ensefalopatiye bağlı bulgular bir arada bulunur. Hastaların birvçoğunda asit, ödem, kollateral dolaşım, spider angioma ve ikter gibi karaciğer yetersizliğini yansıtan bulgular mevcuttur


HEPATİK ENSEFALOPATİ

Fetor Hepaticus: Hastanın nefes veya idrarında hissedilebilir. Metil mercaptane ve dimetil-disülfit’den kaynaklanan, küflenmiş meyva kokusuna benzetilen bir kokudur. Tanı için zorunlu olmaması ve fazla bir katkı sağlamamasına rağmen birçok ders kitabında önemini aşan bir ağırlıkla anlatılmaktadır.

Flapping tremor: Dorsofleksiyona getirilen el bileğinin hızla aşağı düşerek yeniden yukarı doğru gelmesi şeklindeki tekrarlayıcı harekettir.


Hepatik ensefalopatinin derecelendirilmesi:Grade I: Kişilik değişiklikleri, dikkat ve konsantrasyon

yeteneğinde azalma, uyku düzeninde bozulma, mental testlerde yavaşlama

Grade II: Uykuya eğilimin artması, ilgisizlik, konfüzyon, zaman ve mekan oryantasyonunda bozulma (aralıklı)

Grade III: Ajitasyon, aggressif davranışlar, konfüzyon ve zaman mekan oryantasyonundaki bozukluk daha ağır ve süreklidir, uyku hali artmıştır, basit sözlü sorulara yanıt verebilir

Grade IV: Ağır uyku hali, başlangıçta ağrılı uyarılara cevaplıyken, giderek cevapsızlık hali gelişir. Akut formlarda serebral ödem bulguları mevcut olabilir.


HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi1.Ensefalopatiyi presipite eden faktörlerin ortadan

kaldırılması2.Azotlu maddelerin emilimin azaltılması3.Spesifik tedavi


HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi1. Presipitan faktörler: Tedavide başarı şansını yükseltmek için

presipitan nedenler araştırılmalı ve hızla tedavisi sağlanmalıdır. Barsakta amonyak üretimini artıran durumlar (GİS kanamaları, fazla proteinli diyetle beslenme, konstipasyon), Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesini bozan durumlalar, hipoksi, hipoglisemi, enfeksiyonlar bu kapsamda sorgulanmalıdır. Hepatik ensefalopatiyi başlatan nedenler arasında sedatif veya trankilizanların kullanılması da dikkate alınmalıdır

2. Azotlu maddelerin emiliminin azaltılması:Ağır bir akut atakta diyetteki protein kısa bir dönem için kesilebilir, hastada düzelme gözlendikçe gecikmeksizin 20 g/gün miktarıyla başlanılıp kademeli olarak 1 g/kg düzeyine artırılmalı ve negatif azot dengesinin uzun süre devam etmesine olanak verilmemelidir. Ensefalopatili hastalar bitkisel proteinleri hayvansal proteinlerden daha kolay tolere etmektedir. Konstipasyonun önlenmesi diyetteki protein kısıtlamasından çok daha önemli bir konudur. Bu amaçla günde 1-2 yumuşak dışkılama sağlayacak dozlarda Lactuloz kullanılması yaralı olur


HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi3. Spesifik tedavi: Bu konudaki tedavi seçenekleri son

derece sınırlı ve sonuçları bakımından tartışmalıdır.L-Ornithine L-aspartate (LOLA): Oral yolla günde 3 defa

1-2 poşet (3000 mg), paranteral olarak 4 ampül (ağır olgularda 8 ampül) 24 saatte verilebilir.

Dallanmış zincirli aminoasitler (BCAA): Ensefalopatili hastalarda, BCAA miktarlarının azalıp, aromatik aminoasitlerin artmış olduğu bilinmektedir. Bu noktadan hareketle, oral veya intravenöz yolla verilen BCAA’lerin tedavi amacıyla kullanılabileceği düşünülmüştür. Alınan sonuçlar fazla ümit verici olmasa da diğer yöntemlerle birlikte kullanılmasında yarar vardır.

Flumazenil: Bir benzodiazepin reseptör antagonistidir. Uygulama için standart bir doz yoktur. Daha çok benzodiazepin kullanılmasını takiben ortaya çıkan hepatik komalarda yararlı olacağı düşünülebilir.


Çocukluk Çağı SirozlarıYapılan

çalışmada;Erciyes Üniversitesi tıpfakültesi çocuk sağlığı ve hastalıkları anabilim dalına ;11 yıl içinde muayene ve tedavi amacıyla başvuran 117151 hastanın 32 sinde (%0.018) ve otopsi yapılan 2463 olgunun 8’inde (%0.33) siroz saptandı.

Çocukluk Çağı SirozlarıYapılan çalışmada,sirozlu hastaların

etyolojik dağılımı incelendiğinde;

Çocukluk Çağı SirozlarıYapılan çalışmada,hastaların klinik

semptom ve bulguları;

Çocukluk Çağı SirozlarıYapılan çalışmada;Etyolojiye göre

sınıflanmış sirozların bazı klinik semptom ve bulguları

Çocukluk Çağı SirozlarıYapılan

çalışmada ;hastaların 8’inin excitus olduğu bildrildi.Bunların dördü hepatik koma,üçü GİS kanaması,biri deileri derecede asite bağlı solunum yetmezliğinden kaybedildiği ifade edildi.

CTC’ne göre değerlendirme yapıldığında ;skor 5’te bir yıllık yaşam olasılığı %100;skor 6-10’da %85;skor 11 üstünde %0 belirlendi.

Yapılan çalışmada;siroz morfolojisine göre postnekrotik sirozun %53.12 ile en çok görülen tip olduğu ,bunu %25 ile kriptojenik sirozun izlediği ifade edildi.

Çalışmada E/K oranı 1.3/1 saptanırken,literatürde bir çalışmada E/K oranının 2.5 kat olduğu ifade edilmiştir.

Aynı çalışmada sirozun 2.5 aylıktan itibaren görülebileceği,belirli bir yaş grubunda kümelenme yapmadığı saptandı.

Fakat bir çalışmada çocukluk çağı sirozlarının %40’ının 3 yaşın altında olduğu ifade edilmiştir.

Etyolojik açıdan;çocukluk çağı sirozlarının en önemli nedeni viral hepatitlerin yaklaşık her üç olgudan birinde sorumlu olduğu anlaşılmaktadır.

Literatürde siroz etyolojisinde %9.25 olarak ifade edilen wilson hastalığı ;çalışamada %6.25 olarak ifade edilmiştir.

Çocukluk Çağı Sirozları

Yapılan çalışmada;labaratuar bulgusu olarak serum transaminaz ve bilirübin yüksekliğinin yanısıra serum alkalen fosfataz düzeyinin de yüksek olduğu görülmüştür.PTZ uzaması %96.66 olarak saptanmış ve en yüksek oranda tespit edilen yükseklik olmuştur.

Globulin yüksekliği sirozda görülebilen bir bulgudur;hipo albuminemi sonucunda albumin /globulin oranında ters dönme olur.Yapılan çalışmada %37.93 oranında albumin/globulin oranında ters dönme tespit edilmiştir.

Litaratürle paralel olarak;sirozdan ölüm nedenleri en sık hepatik koma ve gis kanamaları bulunmuştur.

Çocukluk Çağı Sirozları

Günümüzde çoğu siroz vakasında kanıtlanmış bir tıbbi tedavi yoktur.Tedavi edilebilir siroz nedenleri arasında Wilson,galaktozemi,konjentinal fruktoz intoleransı,otoimmün hepatit sayılabilir.

Sirozlu çocuklara hepatit A ve B aşıları yapılmalı ve hepatosellüer kanser gelişim riski nedeniyle yıllık AFP düzeyleri izlenmelidir.Hepatik nodüllerin izlemi açısından en az iki yıla bir US yapılmalıdır.

Çocukluk Çağı Sirozları |Sonuç

Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalığı, artmış alveolo-arteriyel oksijen gradiyenti ve intrapulmoner vasküler dilatasyon triadı ile karakterize bir klinik tablodur.

Normalde 8-15 μm olan pulmoner kapiller çapları HPS’li hastalarda 500 μm’ye kadar genişlemektedir.

İntrapulmoner vazodilatasyonun patogenezi henüz açıklığa kavuşmuş değildir. Vasküler değişikliklerin patogenezinde en çok nitrik oksit ve endotelin- 1 üzerinde durulmuştur.

Ayrıca endotoksin, tümör nekrozis faktör α, somatostatin, glukagon, prostasiklin, angiotensin-2, vazoaktif intestinal peptid, kalsitonin, substance P, atrial natriüretik faktör, platelet-activating factor gibi mediyatörlerin patogenezde rol oynayabileceği düşünülmüş ancak bu mediyatörlerin hiçbiri ile vasküler dilatasyon arasında net bir ilişki kurulamamıştır

Hepatopulmoner Sendrom

Hastalar sıklıkla karaciğer hastalığına bağlı semptom ve bulgularla presente olurlar ancak pulmoner semptom kc hastalığı bulgularından önce görülebilir.

En sık görülen pulmoner semptom;nefes darlığıdır. Egzersizle ve hastanın ayağa kalkması ile nefes darlığı

daha da belirginleşir (platipne).

Bunun nedeni kanın yer çekiminin etkisiyle daha çok akciğerlerin bazallerinde görülen vasküler dilatasyonlara ve direkt anatomik şantlara yönelmesidir. Bu durum sağdan sola şantı da artırarak hipoksemiyi kötüleştirir (ortodeoksi).


Hepatopulmoner sendrom tanısı, arteriyel desatürasyonun ve intrapulmoner vazodilatasyonun gösterilmesi ile konmaktadır.

Kan gazının ayakta alınması arteriyel desatürasyonun saptanmasını kolaylaştırmaktadır.

İntrapulmoner vazodilatasyonun gösterilmesinde ise kontrast ekokardiografi, akciğer perfüzyon sintigrafisi ve pulmoner anjiografi kullanılabilir


Hepatopulmoner SendromYapılan çalışmada;

Çalışmaya alınan 70 kronik karaciğer hastasının 12’sine (%17) HPS tanısı kondu.

Her iki gruptaki hastalar ortalama yaş, cinsiyet dağılımı, sigara içme oranları, mevcut karaciğer hastalığının süresi ve Child skoru açısından benzer bulunmuştur

Hepatopulmoner SendromHastalar Child

gruplarına göre değerlendirildiğinde

Child A grubundaki 11 hastanın 1’inde (%9,1) HPS görülürken, Child B grubundaki 32 hastanın 4’ünde (%12,5), Child C grubundaki 27 hastanın 7’sinde (%25,9) HPS görülmüştür.

Hepatopulmoner SendromHastalardaki karaciğer

hastalığı etyolojileri Tablo 3’de görülmektedir. Hepatit B’ye bağlı sirozu olan 30 hastanın 5’inde (%16,6), alkolik sirozu olan 7 hastanın 2’sinde (%28,5), kriptojenik sirozu olan 19 hastanın 3’ünde (%15,7) ve hepatit C’ye bağlı sirozu olan 10 hastanın 1’inde (%10) HPS olduğu görüldü. Kriptojenik sirozlu hastalar ile hepatit B’ye bağlı sirozu olan hastalar arasında HPS insidansı açısından farklılık yoktu (p=0,9)

Hepatopulmoner Sendrom Hepatopulmoner sendromlu

hastaların arter kan gazı değerleri Tablo 4’de görülmektedir. Hastaların 6’sında PaO2 70 mmHg üstünde iken, 5 hastada 60-70 mmHg ve 1 hastada 60 mmHg altındaydı.

HPS’si olan 12 hastanın arka-ön akciğer grafilerinde, sadece bir hastada alt akciğer zonunda vasküler gölgelerde belirginleşme izlenmiş ve bunun HPS’ye bağlı olduğu düşünülmüştür


HPS’sivolan ve olmayan hastaların semptom ve fizik muayene bulguları açısından karşılaştırılması Tablo 5’de görülmektedir. HPS’si olan grupta spider nevi (p=0,007) ve parmaklarda çomaklaşma (p=0,01) HPS’si olmayan gruba göre anlamlı olarak daha sık görülmektedir.

Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalarında sık görülen bir klinik tablo olup çalışmalarda %13 ile %47 arasında değişen insidanslarda görüldüğü bildirilmektedir.

Yapılan çalışmada ise hipoksemiye neden olabilecek kardiyopulmoner patolojiler ekarte edildikten sonra (plevral effüzyon dahil) çalışmaya dahil edilen 70 kronik karaciğer hastasındaki HPS insidansı %17 olarak bulunmuştur.

Siroz etyolojileri arasında HPS gelişme riskini arttıran spesifik bir etyoloji yoktur. HPS ile protrombin zamanı, albumin, bilirubin ve karaciğer enzimleri gibi biyokimyasal testler arasında ilişki bulunmamıştır

Yapılan çalışmada; Hastalar Child gruplarına göre değerlendirildiğinde Child A grubundaki hastaların %9,1’inde HPS görülürken Child B grubundaki %12,5’inde, Child C grubundaki %25,9’unda HPS görülmüştür.


Hepatopulmoner sendromlu hastalarda en sık görülen pulmoner semptom nefes darlığıdır ancak HPS’si olan hastaların %95’inden fazlasında nefes darlığının bulunduğu, nefes darlığının HPS varlığı için oldukça duyarlı fakat özgüllüğü düşük bir semptom olduğu sonucuna varılmıştır.

Yapılan çalışmada; Nefes darlığı varlığının HPS tanısı için duyarlılığının %33 ve özgüllüğünü %81 olduğu bulunmuştur. Bu sonuçlardan yola çıkarak subjektif bir semptom olduğu da göz önünde bulundurulduğunda, nefes darlığı olmamasının HPS teşhisinden uzaklaştırmaması gerektiği düşünülmüştür.

Yapılan çalışmada; Çomaklaşma ve siyanozun HPS için özgün olduğu, spider nevinin ise faydalı bir klinik belirleyici olmadığı sonucuna varılmıştır


Rodriguez-Roizin ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada ise spider nevisi olan hastalarda sistemik ve pulmoner vazodilatasyonun daha fazla, gaz değişim anomalilerinin daha belirgi ve hipoksi sonucunda pulmoner vazokonstriksiyonun daha az olduğu görülmüş ve bu yüzden spider nevinin intrapulmoner vasküler dilatasyonun kutanöz belirleyicisi olabileceği sonucuna varılmıştır.


Sonuç olarak HPS karaciğer hastalarında sık görülen bir klinik tablodur. Altta yatan karaciğer hastalığının etyolojileri ve Child A-C grupları arasında HPS insidansı açısından fark bulunmamıştır.

Semptom ve bulguların HPS için tanısal duyarlılığı düşüktür. Spider nevi, parmaklarda çomaklaşma ve platipne HPS için yüksek tanısal özgüllüğe sahip semptom ve bulgulardır.


World J Gastroenterol 2014 March 14; 20(10): 2586-2594

ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online)

Siroz ve Hepatopulmoner Sendrom

Kronik KC hastalığı bağlantılı pulmoner komplikasyonlar sık gözlenir.Hepatopulmoner sednrom,kronik kc hastalığına sahip hastalarda,portal ht’den daha fazla gözlenir.

HPS;erişkin son dönem kc hastalarının %4-%32

İle son dönem kc hastası çocukların%9-20’sinde gözlenir.

1.Giriş

Hastalığın nedeninin,portal HT’ a yol açarak HPS gelişimini etkilemesi ,olası görünmüyor.

HPS;kronik kc hastası,Budd,Chiari sendromlu prehepatik portal HT’a sahip ve portal ht ve siroz kanıtı olmadan akut ya da kronik inflamasyona sahip bireylerde görülür.

Keneddy ve arakadaşları ilk defa 1977’de HPS’nin şu triadla karakterize olduğunu tanımladılar;kc hastalığı,pulmoner vasküler dialtasyon,ve arteriel hipoksemi.

1.Giriş

Portal ht;barsakta bozulmuş perfüzyona ve gram (-) bakteri ve toksinlerinin enteral translokasyonunun artışına yol açar.Bu uyarılar TNF-a,HO,NO gibi mediatörlerin salınımına neden olur.

Klinik çalışmalarda AC’de NO üretim artışının HPS patogenezinde rol oynadığını söylemektedir.

Plazma endetoelin -1 seviyesi,intrapulmoner vasküler dilatasyonu olan ve sirozlu vakalarda artmıştır.

Patofizyoloji

Ek olarak,akciğerlerde bakteriyel endotoksin fagositozu artışı, uyarılabilir NO sentetazın aktivasyonunu sağlıyor.

Bakteriyel translokasyonlar ve monosit göçü,genetik faktörlerle kısmen kontrol altında olarak HPS gelişimini uyarabilir.

Sonuçlar; eNOS 298A sp polimorfizminin sirotik hastalarda HPS gelişimnin önleyebileceğini önermektedir.

Patofizyoloji

Anti inflamatuar markır olana MCP-1’in HPS’de yüksek oluşu pulmoner şantın gelişiminde inflamasyonun rol oynadığını önermektedir.

Son olarak;kümüle monositler VEGF faktör signal bağımlı yolun aktivasyonuna yol açtığı gözlemlenmiştir.(HPS patogenezinde önemli rol oynayan pulmoner anjiogenezi sağlayan)

Patofizyoloji

Hipoksi;pulmoner vazodilatasyon ve azalmış kan oksijenasyonu nedenli artmış kardiak output ‘dan meydana gelir.

Buna ek olarak, hipoksi;özellikle daha az havalanan alt zonlarda hipoksiye vazokonstriktör yanıtın sonucu olarak daha da kötüleşir.

Patofizyoloji

Önceki çalışmalar;rat modellerinde-tidal volümün,dakikadaki ventilasyonun ve ana inspiratuar akımın düştüğünü;göğüs duvarının viskoelastik bileşenleri ve direncine ve elastikiyetine karşı basıncı dağıtma da arttığını;Ac direncine karşı basınç dağılımının düştüğünü ancak visco elastik basınca karşı basınç dağılımının arttığı HPS gruplarında göstermiştir.

Patofizyoloji

En sık gözlenen semptom,progresif dispnedir.Platipne;siyanoz,clubbing HPS hastalarında

sık gözlemlenir.Spider Anjioma HPS tanısı için spesifik

değildir.HPS’nin klinik olarak 2 tipi

tanımlanmıştır.Tip1 prekapiller dilatasyonla ilişkilidir;artero-venöz şant tip 2 ile ilişkilidir.tip1 hastalar oksijen desteğine yanıt verirken ,tip2 hastalar yanıt vermezler.

Klinik

HPS’li vakalarda sol ventrikül genişlemesi ve mitral kapakta artan sistolik hız,HPS’Nin indirekt markırı olarak tatmin edicidir.

Ortodeoksi;anormal şuntın pozisyonel değişikliği ayaktayken PaO2’de yüzde beşten ve 4 mm hg’dan daha büyük düşüş olarak tanımlanır.

Horizontal pozisyonda PaO2 normalken;yer çekiminin etkisiyle AC’in bazal segementlerinde AV anostomozlarda kan akış hızının artmasına bağlı olarak yukarı kalktığında düşer.

Bu durum;ventilasyon perfüzyon yanlış eşleşmesini artırır ve hipoksi açık hale gelir.

Teşhis

Transkütanöz oksijen satürasyon ölçümüTrans özefagial konstrast ekokardiografiTechnetium 99 m-işaretli makroagregat

albuminCTPulmoner anjio grafi

Teşhis

Bugün,Kc transplantasyonu ;altta yatan Kc hastalığı nedeniyle HPS için tek efektif tedavi seçeneğidir.

NO uygulama,guanilat siklaz inhibitiörü L-arjininin düşük olduğu diyet kullanılması; aspirin,somatostanin,almitrin,N-asetilsistein,indometazin,garlik,mikofenolat mofetil(anjiogenez inhibitöleri),artmış portal basıncı transjuguler portosistemik şant ile düşürme,antibiotik kullanarak barsakta bakteri kolonizasyonun düşürme HBS gelişimini önleyen girişimlerden bazılarıdır.

Tedavi

HPS’li siroz vakaları,HPS olmayan siroz vakalarına göre daha az sağkalıma sahiptir.

Bu çalışmada 5 yıllık sağkalım oranı HPS’liler de %23;HPS’si olmayanlarda % 67 bulunmuştur.

Ölümlerin ana nedeni varis kanaması,multiorgan yetmezliği,pnömoni ve sepsistir.

Tedavi

Karaciğer Sirozunun Etyolojisi ve Patogenezi Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 87-91

Hepatopulmoner sendrom tanısı konulan olguların klinik özellikleri -AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, 2005; 4 (1): 18-22

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar-Prof.Dr. Abdullah Sonsuz

Tıp araştırmaları Dergisi-Kronik KC hastalıkları

Çocukluk çağı sirozları-Gazi tıp dergisi 2:39-43 1991

Kaynakça

Health & Medicine

(Pediatrik) Siroz ve Hepatopulmoner sendrom