Nefrotik Sendrom

Dr. Bülent TokgözErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalıtokgozb@erciyes.edu.tr

Bu derste ne öğreneceğiz?

• Nefrotik sendrom

• Nefrotik sendrom sebepleri

• Nefrotik sendrom patofizyolojisi

• Nefrotik sendroma tanıya yönelik yaklaşım

• Nefrotik sendrom tedavisi

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Nefrotik Sendrom

• Proteinüri

• Ödem

• Hipoalbüminemi

• Hiperlipidemi

• Lipidüri

• Hiperkoagülabilite

• Günde 3 gramı aşan proteinüri olmasıdır (Normal serum albumini ve normal GFR varlığında)

• Nefrotik sendrom glomerül hastalıkları için patognomoniktir

Nefrotik

• Proteinüri

• Ödem

• Hipoalbüminemi

• Hiperlipidemi

• Lipidüri

• Hiperkoagülabilite

• Oligüri

• Hematüri (er. slendirler)

• Proteinüri < 3gr/gün

• Ödem

• Hipertansiyon

Nefritik

Nefrotik Etyoloji

• Glomerül hastalıkları– Minimal değişiklik hast.

– FSGS

– Membranöz nefropati

• Sistemik hastalıklar– Diabetes mellitus

– Amiloidoz

• Glomerül hastalıkları– Poststreptokoksik GN

– IgA Nefropatisi

– AntiGBM hast.

• Sistemik hastalıklar– Küçük damar vasküliti

– SLE

Nefritik Etyoloji

Proteinüri

• Glomerüler proteinüri

• Filtrasyon bariyerinin bozulmasına bağlı– Boyut seçici engelde bozukluk– Elektriksel yük engelinde bozukluk

• Çoğu zaman albüminüri

Hipoalbüminemi

• Albüminin idrarla kaybı ve tübülde yıkımının artmasına bağlı

• Proteinüriye cevap olarak KC protein üretimini artırır:– KC ayırt etmeden tüm proteinlerin üretimini artırır.

– Üretilen proteinler idrarla kaybedilmeye devam eder.

– Üretilen proteinlerin idrarla kaybedilme oranları molekül özelliklerine göre değişir.

Hipoalbüminemi

• Proteinden zengin beslenmek hipoalbüminemiyi düzeltmez, hatta proteinürinin şiddetini artırabilir.

• Hipoalbüminemiye bağlı sonuçlar:– Ödem

– İlaç toksisitesi riski artar

– Prerenal azotemi riski artar

Ödem

• Ödeme yol açan sebepler:– Onkotik basıncın düşmesi– RAAS* stimülasyonu– Sodyum atılımında bozukluk

*RAAS: Renin-Angiyotensin-Aldosteron Sistemi

Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi

• Onkotik basıncın düşmesi:

– Hipoalbüminemiye bağlı olarak plazma onkotik basıncı

düşer ve kapiller dışına sıvı geçişi artar.

– (bkz: Starling yasaları)

Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi

• RAAS Stimülasyonu:– Dolaşan kan hacminde azalmaya bağlı olarak RAAS

stimüle olur..– Aldosteronun distal tübüle etkisiyle sodyum retansiyonu,

dolayısıyla su retansiyonu gelişir.. – RAAS stimülasyonu hipovolemiye kompansatuar bir

cevaptır ancak, ödemi artırıcı bir sonuca yol açar.. – Su tutulumu hidrostatik basıncı artırmaya çalışır fakat

yeterli onkotik basınç olmadığından hücreler-arası aralığa daha fazla sıvı transüdasyonu gerçekleşir..

Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi

• Sodyum atılımında bozukluk:– Birçok nefrotik sendromlu hastada distal nefrondan

sodyum eksresyonunda primer bozukluk vardır.– Sodyumun atılamamasına bağlı olarak su tutulumu

gerçekleşir.– Kan hacmi artar: RAAS ve vazopressin baskılanır.– Böylece hipertansiyona eğilim artar ve bunun sonucu

olarak böbrek, atrial natriüretik peptide cevapsız hale gelir. – Artmış kan hacmi ve düşük onkotik basınç, hücreler-arası

aralığa sıvı geçişini artırır.– Sodyum atılımında bozukluğa yol açan sebep

bilinmemektedir.

Hiperlipidemi

• Total kolesterol , LDL , VLDL , trigliserid , HDL .

• Nefrotik sendromda dislipideminin sebepleri: – Lipoproteinlerin sentezi artmıştır.– Karaciğerde LDL ve VLDL sentezi artmıştır.– Karaciğerde Lipoprotein (a) sentezi artmıştır.– Lipoprotein lipaz aktivitesi bozulmuştur.– HDL idrarla kaybedilmektedir.

Lipidüri

• Hiperlipidemiden daha çok proteinüriye bağlı

• Hücreler içine lipid birikimi gelişir.

• Slendir yapıları içine lipid birikimi gelişir:

– Oval yağ cisimcikleri

– Yağlı slendirler

Hiperkoagülabilite

• Koagülasyon kaskadında rol alan proteinlerin plazma seviyeleri değişir.

• Koagülasyon proteinlerinin karaciğerde sentezi artmıştır:– Örnek: Fibrinojen

• Bazı düzenleyici proteinler idrarla kaybedilmektedir: – Anti-trombin III

– Protein C

– Protein S

• Trombosit agregasyonu artar.

• Hiperkoagülabilteye eğilimi artıran diğer sebepler:– İmmobilizasyon

– İnfeksiyon

– Hemokonsantrasyon

Hiperkoagülabilite

• Venöz tromboembolizm ve spontan arteryel trombozlar gelişebilir.

• Pulmoner embolizm gelişebilir. • Renal ven trombozu (RVT) gelişebilir:

– Akut RVT• Böğür ağrısı

• Hematüri

• ABY (eğer bilateral tromboz geliştiyse)

– Asemptomatik ya da hafif semptomlarla olabilir• Kollateral damar gelişimine bağlı olarak kanlanma sağlanabilir.

Nefrotik Sendromda İnfeksiyonlar

• İnfeksiyona eğilimi artıran faktörler:– IgG ve kompleman B idrarla kaybedilir. – Transferrin ve çinko idrarla kaybedilir.– Bakteri üremesine zemin hazırlayan sıvı koleksiyonları vardır.– Deri infeksiyon girişine uygun hale gelmiştir.– Ödem lokal hümoral immün faktörlerin dilue olmasına yol açar.

• Bakteriyel infeksiyonlara eğilim artmıştır.– Primer peritonit

• Çocuklarda:– Streptococcus pneumoniae (en sık nedendir)– Hemofilus influenza

• Erişkinlerde – Beta hemolitik streptokoklar (en sık neden)– Gram negatif mikroorganizmalar

– Selülit – Beta hemolitik streptokoklar

Nefrotik Sendromun En Sık Sebepleri

• Glomerül hastalıkları– Minimal değişiklik hastalığı

– FSGS

– Membranöz nefropati

• Sistemik hastalıklar– Diabetes mellitus

– Amiloidoz

Nefrotik Sendrom Klinik Yaklaşım

• Proteinüri

• Ödem

• Hipoalbüminemi

• Hiperlipidemi

• Lipidüri

• Hiperkoagülabilite

Nefrotik Sendrom

• Bazı hastalarda proteinüri dışında bulgu olmayabilir.

Klinik Yaklaşım

• Sebebi ortaya koyun

– Genellikle böbrek biyopsisi gerekir

• Sebebi tedavi edin (mümkünse)

• Koplikasyonları tedavi edin (ödem vs...)

Tanı Yaklaşımı

• Anamnez / Öykü:– İlaç kullanımı

• FM:– İnfeksiyon belirtileri – Eklem bulguları – Deri bulguları (döküntü, eritem)– Ödem (periorbital, pretibial,

anazarka tarzı)

• LAB:– Proteinüri testleri– Hepatit B – Hepatit C– ANA – Anti-DNA– Serum kompleman düzeyleri (C3,

C4)

• Araştırılması gerekli durumlar:– Gebelik– Diabetik nefropati– Amiloidoz

Nefrotik Sendrom Tedavi

Nefrotik Sendrom Tedavisi

Glomerül hastalıklarının tedavisi:

1. Asıl hastalığa yönelik tedavi

2. Destekleyici tedavi:

• Proteinürinin azaltılması

• Hipoalbüminemi tedavisi

• Ödem kontrolü

• Hiperkoagülabiliteye yönelik tedavi

• Hiperlipidemi tedavisi

• İnfeksiyon tedavisi

Nefrotik Sendrom Asıl Hastalığa Yönelik Tedavi

• Glomerül hastalığı yabancı antijenin yetersiz eliminasyonuna bağlıysa tedavi bu yönde yapılır:

– Örnek:• İnfektif endokarditte antibiyotik tedavisi

• Hepatit C’ye bağlı kriyoglobülinemide interferon alfa tedavisi

• Primer bozukluklarda immünsüpressif ilaçlar kullanılır:– Kortikosteroidler

– Azathioprine

– Siklofosfamid

– Klorambusil

– ...

Proteinürinin Azaltılması

• Proteinüri nefrotik düzeyin altına çekilebilirse:

– Serum albümini yükselmeye başlar

– Hipoalbüminemiye bağlı komplikasyonların önüne

geçilebilir

– Renal hastalığın progresyonu durdurulabilir

Proteinürinin Azaltılması

• Proteinüriyi azaltma yöntemleri:

– Düşük proteinli diyet

– İlaçlar:

• ACE inhibitörleri

• Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)

• NSAID

• Dipiridamol

• Proteinüriyi azaltan ilaçlar GFR azalmışsa çok dikkatli

kullanılmalıdır (özellikle ACEi ve NSAID)

Hipoalbüminemi Tedavisi

• Proteinüriyi azaltmadan hipoalbüminemiyi düzeltmek zor..

• Yüksek proteinli diyet proteinüriyi artırır ve böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir..

• Düşük proteinli diyet proteinüriyi azaltarak hipoalbüminemiyi düzeltici etkiye sahiptir ancak malnütrisyon riskine dikkat edilmeli..

• Yeterli protein alımı ile birlikte karbonhidrattan zengin diyet en uygunu..

• Pratik olarak 0.8-1.0 g/kg protein yeterli..

Ödem Tedavisi

• Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/gün)

• Diüretik tedavisi:

– Hipovolemi eğilimi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

– Tedavinin etkinliğini izlemenin en iyi yolu ağırlık

takibidir.

– Günde en çok 2 kg kaybına izin verilir.

– Nefrotik sendromda diüretik direnciyle karşılaşılabilir.

– Diüretikler oral yolla ve sabah-akşam başlanmalıdır.

Şiddetli ödem varlığında İV uygulama gerekli olabilir.

Hiperkoagülabilite Tedavisi

• Trombotik olaylara eğilim artar– Özellikle serum albümini < 2.5 g/dl

• Profilaktik antikoagülasyon yüksek riskli durumlarda önerilmeli..

– Heparin 2 x 5000 ü sc

• Tromboz veya pulmoner emboli varlığında uzun süreli antikoagülasyon uygulanmalı..

Hiperlipidemi Tedavisi

• Hiperlipidemi kardiyovasküler hastalık

riskini artırır.

• Statinler etkilidir.

• Fibratlar miyozit riskinde artış nedeniyle

önerilmez.

• Kolestramin GIS yan etkileri nedeniyle

genellikle tolere edilemez.

İnfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi

• Sistemik infeksiyon şüphesinde asit mayi

incelenmeli ve kültür yapılmalı..

• Kültür için örnek alındıktan sonra parenteral

antibiyotik tedavisi başlanmalı:

– Penisilinler

• Tekrar eden infeksiyon durumunda serum IgG

düzeyi ölçülerek İV immünglobülin verilebilir..

Soru - Cevap

Bülent Tokgöztokgozb@erciyes.edu.tr

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com