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MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Dr. Michael H. Eduardo KesslerEspecialista en Medicina Crítica y Terapia IntensivaLa Paz – Bolivia- Junio 2016
CENTRO MÉDICO ESPECIALIZADO (CEMES) ACTUALIZACION EN MANEJO
DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
El objetivo del manejo del paciente con una Lesión Cerebral Aguda es brindar el mejor soporte hemodinámico y neurológico que permita el restablecimiento del cerebro agredido y que prevenga la Lesión Cerebral Secundaria.
Introducción
Peter J.D. Andrews. Potential end points of treatment after acute brain injury: should we be using monitors of metabolism; Current Opinion in Critical Care 2003, 9:83–85
El cerebro pese a representar el 2% del peso corporal: Metabolismo representa el 8% MCT. Consume 20% del O2 (3.5 ml/100g/tejido cerebral/min). Consume 25% de la glucosa (5 mg/100 g/tejido
cerebral/min). FSC 50-55 ml/100 g tejido cerebral/min. PPC oscila en el rango de 50-150 mmHg.
Introducción - Hemodinamia cerebral
Bugedo G et al, Soporte ventilatorio en neurointensivo. En Castillo L, et al; Cuidados Intensivos Neurológicos: 2014.
Encéfalo
Regulación metabólica
Autorregulación
Regulación CO2
Fisiología: Regulación del FSC
Hiperemia: FSC/CMRO2 Oligoemia: FSC/CMRO2
Factores implicados:(Adenosina, oxido nítrico, potasio, Ph, endotelinas).
Fisiología: Regulación metabólica
Fisiología: Autorregulación cerebral
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Reactividad vascular PaCO2 pH
Acidosis - pH
Alcalosis - pH
Fisiología: Reactividad al CO2
SISTEMICOS
Hipoxia Hipotensión
HipercapneaHipertermia
Hiper/hipo glucemia
Anemia
Hiper/hipo natremia
LOCALES
HIC Edema
Convulsiones Vasoespasmo
HiperemiaHematomas
tardios
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
FSP: Lesión secundaria
NEUROPROTECCIÓN
FISIOLÓGICA
PAM PAM PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasoconstricción
VSC VSCDaley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
FSP: Cascadas de RosnerAutorregulación
preservada
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005 Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006
PAM PAM PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasodilatación
VSC VSCDaley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
Fisiopatología: Controversia
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006
Autorregulación alterada
Pre
sión
Volumen
Tejido Cerebral 1200 ml (70%)Constituido por glias, neuronas y intersticio.
L.C.R. 150 ml (15%).Producción 20 ml/hs.
Vol. Sanguíneo 150 ml (15%). 70 % en el sistema venoso.
INFLUENCIAS SOBRE LA PIC – FISIOPATOLOGÍA HICDoctrina de Monroe - Kelly
FSP Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015Ropper Allan, Hyperosmolar therapy for raised intracranial pressure; N Eng J Med: 2012
FSP Hipertensión intracraneal La HTIC tiene 2
efectos deletéreos(1) Descenso de la
PPC – Isquemia.(2) Efecto de masa -
generación de hernias cerebrales.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Herniación subfalcial: por debajo de la hoz del cerebro
Herniación Uncus: a través de la hendidura del tentorio
Herniación Transtentorial: desplazamiento cráneo caudal (descendente)
Herniación Amigdalar: a través del foramen magno
Herniaciones externas
FSP Hipertensión intracraneal
FSP: Cascadas moleculares
Rosenfeld J et al, Early Management of Severe Traumatic Brain Injury; Lancet 2012
Etiología - Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Etiología – Lesion primariaContusió
n cerebral
Edema cerebral
AVE isquémico
Hidrocefalia
AVE hemorrágicoHSA
Hematoma extradural
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
1) Período inicial de resucitación2) Medidas generales de soporte
3) Tratamiento específico- 1er nivel- 2do nivel
- Otros tratamientos
Período inicial de resucitación
ABCDE:- Vía aérea permeable.- Ventilación adecuada.- Circulación.- Neurológico.- Exposición.
Período inicial de resucitaciónMantener estado de euvolemia:-Sol. Salina 0,9% o soluciones hipertónicas al 3 o 7,5%.-Combinación con coloides.-Sol. hipotónicas de dextrosa están contraindicadas.
Control inmediato de convulsiones con diazepam 0.1 – 0.15 mg/kg IV.
Valores de Hto alrededor del 30% y de Hb alrededor de 10 g/dl.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
LESION CEREBRAL AGUDA
UrgenciasABCDE reanimación InterconsultaNeurocirugía
TC de cerebro
Lesión quirúrgica Lesión no quirúrgica Normal
Quirófano Clínicasugerente
Clínica dudosa
UTI Observar en UTIN
Manejo específico
Medidas generales de soporteCabecera a 30º.Sedo-Analgesia (midazolam 0,03 – 0.2 mg/kg/h + fentanil).Profilaxis de convulsiones por 1 semana – (fenitoina) (Evi II).Evitar hipo – hiperglucemia.Evitar hipo - hipernatremia
Control de la hipertermia Evitar la hipotensión (PAS > 90
mmHg), se recomienda noradrenalina.
En caso de hipertensión labetalol - (NTG o nitroprusiato).
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Objetivos sistémicos y cerebrales
SatO2 Igual o > de 95%. PaCO2 entre 26 - 30 mmHg. PAM igual o > 90 mmHg, evitar PAS < 90 mmHg (Evi II) PIC < 20 mmHg. PPC > 70 mmHg. (Evi II) evitar < 50 mmHg (Evi III) Hemoglobina igual o > 10g/dl. Glucemia < 150 mg/dl. Temperatura entre 36,7 a 37,2º C.
Cuando monitorizar la PIC y tratar la HIC? GCS 3-8 y reanimación
adecuada con TC anormal (Evi II).
TC normal con 2 o más de los sgtes: (Evi III). Edad mayor de 40 años. Deficit neurológico focal uni
o bilateral. PAS < 90 mmHg
Las elevaciones de la PIC debén tratarse cuando esté por encima de 20 mmHg
(Evi II). Se puede combinar la clínica
con la TC y la PIC para inicío del tratamiento (Evi III).
Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and, AANS, CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007
Manejo específico: Manitol vs Sol. Hipertónicas NaCl
Conclusión: 112 pacientes con 184
episodios de HITC Reducción de la PIC 15% a
favor de las Sol. hipertónicas
Manejo específico: Corticoides – BarbitúricosCorticoides: Barbitúricos:
Roberts I et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial) randomised placebo – controlled trial; Lancet 2004.Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and, AANS, CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007
Manejo específico: Hipotermia
Conclusión: La hipotermia asociada
a cuidado estándar, no se asocia a mejores resultados en comparación al cuidado estándar solo.
Hiperventilación
Poca M, Sahuquilo J et al, The treatment o intracranial hypertensio. Algorithm and first level therapeutic measures. En Godoy D, Intensive Care and Neurology and Neurosurgery: 2013
Aumento CO2(Acidosis)
Disminución CO2(Alcalosis)
Craniectomía descompresivaConclusión: La CD en HIC refractaria
disminuye PIC y estadía en UCI, pero se asocio a más resultados desfavorables (Muerte, Est. Vegetativo y discapacidad severa)
Craniectomía descompresiva
Conclusión: La hemicraniectomia
aumenta la sobrevida sin discapacidad severa.
Drenaje ventricular externo
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes
Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes
Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes Conclusión: En TEC grave el manejo
con objetivo de PIC igual o menor a 20 mmHg, no es superior al manejo guiado por clínica e imágenes.
A CONSENSUS- BASED MANAGEMENT PROTOCOL FOR THE TREATMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN THE ABSENCE OF INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING
Evitar el “Insulto Secundario”
Mejora el pronóstico. Lo que constituye la
mejor Neuroprotección que
podemos realizar