Viernes Médico

Traumatismocraneoencefálico

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Autor:

Dr.César Venero Guzmán

CirujanoGerenal

JefedelServiciodeCirugía

HospitalVirgendelCarmendeAndahuaylas.............................................................................................

INTRODUCCiÓN

Se denomina traumatismo craneoencefálico a todoimpacto violento recibidoen la región craneal y facial;es una causa frecuente de consulta en los servicios de

urgencias y la mayoría de estas lesiones son leves.

El médico de urgencias debe ser diestro en el manejodiagnóstico y terapéutico de estos pacientes para co-nocer no solo la banalidad de un TEC,si no también lossignos de alarma de las posibles complicaciones, algunasde ellas de importancia vital.

Por otra parte, el TEC forma parte con frecuencia delcontexto del paciente politraumatizado.

Complicaciones del TEC:La complicación aguda másimportante de un TEC es la hemorragia intracraneal;según su localización, puede ser meníngea o intrapa-renq u imatosa.

Elpresente trabajo es el resultado de una permanente eincesante preocupación del autor en su afán de logrartécnicas operatorias con instrumental quirúrgico noconvencional en hospitales que confrontan serias difi-cultades debidas a lafalta de un adecuado equipamientoque permitan disminuir los porcentajes de mortalidad.

HEMORRAGIA MENíNGEA

Hematoma extradural o epidural: Es una colecciónde sangre entre el cráneo y la duramadre cuya causa másfrecuente es la lesión traumática de la arteria meníngeamedia. Enla mayoría de los casos, existe fractura craneallineal o con hundimiento; clínicamente se debe sospe-char de todo paciente que ha sufrido un TECcon o sinbreve pérdida de conciencia y que tras un periodo de 1

a 24 horas (periodo lúcido) entra en estado de coma,con dilatación pupilar del lado lesionado y hemiparesiacontra lateral. Tras el intervalo lúcido -que sólo se da enun 12% de los casos y durante el cual el paciente estálibre de síntomas- aparece cefalea, agitación, vómitos,vértigo, confusión, ausencia de respuesta a estímulosy,en ocasiones, crisisconvulsivas. Estos síntomas suelenser progresivos y deben alertar al clínico ante la posibi-lidad de una complicación del traumatismo craneal. Eldiagnóstico se realiza mediante TACcraneal.

El hematoma epidural es una auténtica emergenciaquirúrgica.

Hematoma subdural: Lacolección de sangre se loca-liza por debajo de la duramadre es más frecuente enancianos alcohólicos e hipertensos; suele ser de origenvenoso, por ello su desarrollo es más lento que el delhematoma epidural. Laclínica deriva de la hipertensiónintracraneal y del desplazamiento y herniación cerebralque origina en su crecimiento. Eldiagnóstico se efectúamediante TACcraneal.

Según la rapidezde evoluciónde lossignosy síntomasclínicos tras el traumatismo, se clasifican en: agudo,subagudo y crónico.

· Agudo: Lossignos ysíntomas aparecen en las prime-ras 72 horas; el paciente generalmente está concientedesde el traumatismo, aunque puede observarse unintervalo lúcido en 1/3 de los casos, durante el cualel paciente refier~ cefalea global progresiva a veceshomolaterala la lesión,náuseas y vómitoscon crisisconvulsivasy signos de focalidad que al principiopueden no estar presentes.

· Subagudo: La clínica aparece entre los 4 y 14 díasdel traumatismo craneoencefálico(TEC); el paciente

está somnoliento y desorientado durante varios díasantes de la aparición de los signos neurológicos yareferidos.

· Crónico: Se manifiesta clínicamente en un periodo detiempo superior a los 14 días tras el TEC. Elpacientese queja de cefalea, vómitos, torpeza mental, irrita-bilidad o estupor y pérdida de memoria, pudiendoexistir hemiparesia, disfasia, incontiencia urinaria orectal. En pacientes ancianos, esta sintomatología amenudo se atribuye a la demencia senil, arterioes-clerosis cerebral ictus, etc.; sin embargo, la cefaleaes un dato que debe alertar al clínico ya que es casiconstante en el hematoma subdural y poco frecuenteen la demencia senil.

Hemorragia subaracnoidea: La hemorragia suba-racnoidea traumática se acompaña a menudo de unhematoma subdural concomitante o de una contusióncerebral; clínicamente se expresa mediante cefaleaintensa, inquietud, febrícula, rigidez de nuca y otrossignos meníngeos.

Eldiagnóstico se realiza mediante TACy si es normalmediante la demostración LCRhemorrágico.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

Ante todo paciente con TECvaloraremos en el área deurgencias la existencia de:

Pérdida de conciencia transitoria inicial.

Amnesia o cefalea.

Alteración del nivel de conciencia, valorado por laescala de Glasgow.

Signos de hipertensión intracraneal.

Déficit neurológico focal.

Fracturas craneales mediante Rx.

Contusiones o heridas en el cuero cabelludo.

Hemorragias externas.

ANAMNESIS

Es fundamentalmente examinar los siguientes hechos:

¿La pérdida de conciencia fue consecuencia de unaccidente, de un síncope, de una crisis convulsiva ode otras causas?

¿Hubo pérdida de conciencia?

Si existió, ¿cuánto tiempo estuvo inconsciente?

¿Ha vomitado?

¿Tiene cefalea global o solo dolor en la región con-tusionada?

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¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?

Si no fue un accidente, indagar entre los antece-dentes del paciente para saber si hubo casos deenfermedad cardiovascular, epilepsia, episodiossincopales previos, diabetes mellitus (hipoglucemia),etc. La amnesia o pérdida de la memoria de loshechos acaecidos durante el accidente se presentacasi invariablemente en los TECque van seguidos epérdida de conciencia.

EXPlORACIONFíSICA

Inspección:Enprimer lugar, hayque examinarcuida-dosamente la cabeza del paciente con el fin de detec-tar signos de lesiones, como laceraciones o fracturascraneales con hundimiento, así como signos clínicosindicativos de fracturas de la base del cráneo.

Datos exploratorios generales· Fundamentalmente se determinará la frecuenciacardíaca y PA, así como la existencia de lesionesasociadas.

· La hipotensión arterial y la taquicardia no son produ-cidos por la lesión cerebral primaria. Debe buscarse lacausa del probable shock hipovolémico en lesionesasociadas no craneales.

· Hay que observarel tamaño de laspupilas(puntifor-mes, mióticas,intermedias,midriáticas).

TRATAMIENTO

Normas generales

· Reposición hidroelectrolítica.

· Deben evitarse los fármacos analgésicos opiáceos y

en depresiones del SNCse administrará de preferen-cia metamizol magnésico.

· Para el tratamiento de la agitación, el fármaco deelección es el clometiazol a dosis de 500 a 200 ml/24

h; como alternativas puede usarse el haloperidol 5mg a dosis de 5 mg (amp/horas) o clorpromazina 25mg a dosis de 25 a 50 mg (1-2 amp/6-8 h) I.M.

· El manitol es un potente diurético osmótico eficazen el tratamiento de la hipertensión intracraneal quepuede salvar una vida en situaciones comprometidas,aunque su uso puede ser peligroso.

· Se emplea manitol a120% a dosis de 0,5 - 1g/kg de

peso 250-500 mi) EV a perfundir en 30 minutos.

· El uso de esteroides en el tratamiento de la hiperten-

sión intracraneal está muy discutido; se puede utilizardexametazona 8 mg a dosis inicial de 8 mg (1 amp).EV seguidode4 mg (1/2 amp.)d6 horasEV

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· El fármaco de elección en el tratamiento de las crisis

convulsivas en el paciente con TEC es la difenilhi-dantoína ya que, a diferencia del fenobarbital, nointerfiere con el nivel de conciencia ni con la función

respiratoria.

· La profilaxis antibiótica solo está indicada en:

Pérdida de LCR.

Fracturas de base de cráneo.

Fracturas con hundimiento compuesta.

Se realiza con penicilina G sódica 1-2-5 y 10 mi-llones de U.I. a dosis de 2 millones cada 4 horas.

TRATAMIENTODE INGRESOEN OBSERVACiÓN

Reposoabsoluto con la cabecerade la cama elevadaen un ángulo de 30°.

Dieta

Sipresenta vómitos:

NPO

Sueroglucosalino1500 ml/24 h.

Antieméticos: metoclopramida (primperan) 1 ampd8 h EV

Si no presenta vómitos:

Dieta líquida

Analgésicos: 1 amp d8 horas I.M. o EU si aparecedolor.

Control de nivel de conciencia, pupilas, diuresis cada4 horas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estaexperiencia está basada en el tratamiento quirúrgico(craneotomía) de 6 pacientes: 2 varones de 10 Y 12 añosde edad, una mujer de 32 años de edad y 3 adultosvarones de 30, 40 Y46 años, respectivamente.

LosTECde estos pacientes fueron producidos por objetoscontundentes, por la caída de un vehículo en movimientoo por una herida de bala calibre 38 con orificio de entra-da en región frontal y salida por la región occipital conexposición de masa encefálica (paciente mujer).

Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomíade urgencia con RQ grado 111.En los 5 primeros pacien-

tes se utilizó berbiquí manual y en el último, taladroeléctrico debido a la necesidadquirúrgica urgente, lafalta de mediosde comunicación,el estadodel tiempopara vuelo directo y las carenciaseconómicasde lospacientesya que la mayoríaviven en lasáreasruralesmásdeprimidas.

Esteinstrumental(taladroy alicates)fue utilizadoporquela sala de operacionesde nuestro hospital no cuentacon instrumental quirúrgico de neurocirugía;de igualmanera, la intervención fue realizadapor el cirujanogeneral por no contar con neurocirujano.

Se realizó una incisión en semiluna en cuero cabe-lludo, disección por planos hasta plano óseo; previadesperiostizaciónse realizacraneotomíacon taladro yextirpación del fragmento óseo con alicate, luego re-paraciónquirúrgicade lesiones(drenajede hematoma,ligadura de vasossangrantes,extirpación de esquirlade bala,etc.).

La anestesiautilizada fue general (pacientes intuba-dos).

RESULTADOS

Los resultados de los 6 pacientes sometidos a craneoto-mía de urgencia con taladro y alicates fueron satisfacto-rios y en la actualidad llevan una vida normal.

COMENTARIO

Todos los pacientes llegaron a emergencia en estado decoma tras recibir tratamiento médico en este servicio yser posteriormente programados para craneotomía deurgencia bajo anestesia general intubada.

Lacraneotomía se practicó con berbiquí manual, taladroeléctrico y alicates; esto en virtud de que el hospital nocuenta con instrumental quirúrgico para neurocirugíapor lo que la intervención resulta ser incómoda.

La paciente mujer presentó como secuela de las múlti-ples lesiones provocadas por el impacto del proyectil enregión frontal con salida en región occipital, con com-promiso de masa encefálica, una paresia del miembrosuperior contralateral a la lesión craneana.

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Elpaciente Jacinto Quispe Contreras de 46 años de edadprocedente de Andahuaylas, agricultor y se encuentracasado. Cuatro días antes de su intervención quirúrgicasufrió un TEC con un aparato contundente (fierro deconstrucción) en la región frontoparietal derecha, por loque llegó en estado de coma al servicio de emergencia.Además, presentaba una herida contusa de cuero cabe-lludo de más o menos de 20 cm en dicha zona la cual fue

suturada. Elpaciente quedó hospitalizado en el servicioala espera del tratamiento correspondiente para ser eva-cuado a un centro especializado, lo que no fue posible porel trámite burocrático. Como consecuencia, se realizóunacraneotomía de urgencia con taladro eléctrico y alicateprevios estudios (Rx,análisis preoperatorios RQ).

---PROCEDIMIENTO

Elpaciente Jacinto Quispe Contreras es operado el 20de junio del 2003 a las 8 a.m. bajo anestesia general;tras el rasurado de cabello, asepsia de zona operatoriay colocación de campos estériles se practicó una inci-sión en semiluna en cuero cabelludo, en región parietotemporal derecha, disección por planos hasta planoóseo. Previa desperiostización se procedió a múltiples

Bibliografía

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perforaciones con el taladro eléctrico siguiendo una líneacircular-ovoide que liberó los fragmentos óseos entreorificios con alicate y que logró extirpar el fragmentoóseo para exponer la masa encefálica.

Se individual izó el hematoma drenándose esta en su

totalidad en más o menos 150 g; luego se ligaron losvasos sanguíneos sangrantes y se lavaron con soluciónsalina, se revisó la hemostasia y se cerró por planosdejándose un dren laminar Pen-Rose.

Luego se cubrió la herida operatoria con gasasy vendajecompresivo correspondiente.

Elpaciente toleró el acto operatorio y pasó a recupera-ción; en el posoperatorio, el paciente complicó su cuadrocon una bronconeumonía, recibió tratamiento médicocon antibióticos (cefalosporinas de tercera generación-aminoglucósidos).

El paciente fue dado de alta el día 12 de octubre del2003 en el,Hospital Carrión y fue llevado por el cirujanoa la comunidad de Andahuaylas en vuelo directo, enbuen estado de salud luego de lo cual se reincorporóa su hogar.

Posteriormente, fue evacuado a un centro especializado(Hospital Daniel A. Carrión - Lima) para un mejor, estudioy controles por la especialidad y rehabilitación.

RESUMEN

Si bien es cierto que los seis pacientes operados enel Hospital Virgen del Carmen de Andahuaylas de unTEC con hematoma epidural o subdural han logradola supervivencia en un 100%. Consideramos que elinstrumental quirúrgico utilizado no es el adecuado porlo que se espera una implementación adecuada de salade operaciones de dicho nosocomio.

Se consideró valiosa la actitud quirúrgica y decisionesdel cirujano para resolver las emergencias quirúrgicasa pesar de la falta de instrumental en vista que un TECcomplicado requiere de una cirugía rápida.

La técnica operatoria en los seis pacientes fue la cra-neotomía de urgencia son berbiquí manual, taladroeléctrico y alicates.

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L. Jimenez Murillo, F.J. Montera Perez. Medicina de urgencia: guía diagnóstica y protocolos de actuaciones - Segunda edición.

Alden H. Harken; M.O., Ernest E. Moore M.O. Secretos de la cirugía de Abernathy - Tercera edición.

A. Berlango Jiménez, J. Benavides Vilchez. Urgencia quirúrgica - Segunda edición 2001.