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cartas al director
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una tomografía computarizada (TC) ab-dominal, que no identificó ninguna pato-logía abdominal. El paciente mejoró pro-gresivamente y después de 5 días deantibioterapia el cultivo del líquido de diálisis se negativizó. El pacientepudo mantenerse en DP durante toda suevolución y no fue necesario transferirloa hemodiálisis.
La peritonitis en pacientes en DP estácausada, generalmente, por microorga-nismos Gram positivos. Las bacteriasentéricas, especialmente los patógenosanaeróbicos, son menos frecuentes ysuelen asociarse a patológica intraab-dominal, como diverticulitis, colecisti-tis, isquemia intestinal, apendicitis ocáncer de colon1-4. En estos casos, la TCpuede mostrar la patología subyacente,mientras que algunos pacientes preci-san una laparotomía exploradora1-3. Elsobrecrecimiento bacteriano secunda-rio a los tratamientos supresores de lasecreción ácida gástrica se ha postula-do como factor de riesgo para la peri-tonitis entérica, aunque de maneracontrovertida4,5. En nuestro paciente,los cultivos fueron positivos sólo paraBacteroides thetaiotaomicron, un baci-lo anaerobio, Gram positivo, no espo-rulado, constituyente habitual de laflora gastrointestinal. Asimismo, noestaba recibiendo ningún fármaco su-presor de la secreción de ácido gástri-co. En casos sin lesión visceral, la mi-gración transmural o alteraciones enlas defensas peritoneales podrían ex-plicar el paso de bacterias a través delperitoneo2-4.
El tratamiento se basa en antibioterapiaagresiva. El curso clínico es potencial-mente fatal1-3 y por lo general obliga aretirar el catéter de diálisis2,3 y a trans-ferir al paciente a hemodiálisis.
En nuestro caso, fue posible obviar laexploración quirúrgica y mantener elpaciente en DP sin retirar el catéter. Larecuperación fue completa.
Conflictos de interésLos autores declaran que no tienen con-flictos de interés potenciales relaciona-dos con los contenidos de este artículo.
Peritonitismonobacteriana porBacteroidesthetaiotaomicron enpaciente en diálisisperitonealNefrologia 2012;32(5):694doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11568
Sr. Director:La peritonitis es una de las principalescomplicaciones de la diálisis peritoneal(DP) y probablemente la causa mas co-mún de fracaso de la técnica1. La perito-nitis por bacterias entéricas es infrecuen-te. Su asociación con microorganismosanaeróbicos, como Bacteroides species,generalmente indica patología abdomi-nal subyacente y conlleva un peor pro-nóstico1-4. Describimos el caso de unhombre de 46 años con una peritonitispor Bacteroides thetaiotaomicron dosmeses después de iniciar DP continuaambulatoria. El paciente presentaba unainsuficiencia renal secundaria a enfer-medad quística medular, no había sufri-do episodios previos de peritonitis y notenía alteraciones del ritmo deposicional.Su tratamiento habitual incluía amlodi-pino, simvastatina y darbepoetina. El pa-ciente consultó en Urgencias por cuadrode abdominalgia, líquido de diálisis tur-bio y fiebre, de un día de evolución. Laexploración física mostró dolor abdomi-nal difuso, sin signos de irritación peri-toneal, y la inspección del orificio de sa-lida del catéter no reveló signos deinfección local. Las analíticas de sangrey orina no mostraron alteraciones y lasradiografías de tórax y abdomen fueronnormales. El recuento celular en el líqui-do de diálisis mostró 10.100 leucoci-tos/mm3 con 3535 neutrófilos, y se toma-ron muestras para cultivo. Se instauróantibioterapia empírica, protocolizada,con vancomicina y amikacina intraperi-toneal, y pudo ser dado de alta. Dos díasmás tarde su situación clínica empeoró yfue ingresado en el hospital. El cultivodel líquido de diálisis fue positivo paraun solo patógeno, Bacteroides thetaio-taomicron. Se añadió metronidazol oralal tratamiento, de acuerdo con el antibio-grama. Se completó la valoración con
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Diana Faur, Isabel García-Méndez,
Nàdia Martín-Alemany, Martí Vallès-Prats
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitari Doctor Josep Trueta.
Girona.
Correspondencia: Diana Faur
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitari Doctor Josep Trueta,
Girona.
Pseudoaneurisma ilíacoroto postrasplantectomíarenal: reparaciónendovascular urgenteNefrologia 2012;32(5):694-6doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11567
Sr. Director:Las complicaciones más frecuentes trasuna trasplantectomía renal tardía son lashemorragias intra y posoperatorias y las in-fecciones de herida quirúrgica. También sehan descrito lesiones de los vasos ilíacos1.
La incidencia de pseudoaneurismas en ellecho de una trasplantectomía renal esbaja, existiendo muy pocos casos publi-cados en la literatura2-7. Su tratamiento
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Bajo anestesia local y sedación, se im-plantó una endoprótesis Viabahn® en laarteria ilíaca común derecha, exten-diéndose a la arteria ilíaca externa. Enel control angiográfico se observó laexclusión del pseudoaneurisma conoclusión de la arteria hipogástrica. Se
mediante procedimientos endovascularesse considera relativamente novedoso.
Presentamos el caso de una paciente de51 años hipertensa, con insuficienciarenal crónica terminal por glomerulone-fritis mesangial IgA, que acude al Ser-vicio de Urgencias por cuadro de dolorabdominal difuso de una semana deevolución, que en las últimas 24 horasse intensifica y se localiza en fosa ilía-ca derecha, acompañándose de sudora-ción, náuseas y vómitos.
Como antecedentes personales presenta-ba un primer trasplante renal heterotópi-co ubicado en fosa ilíaca derecha en1998. El injerto fracasó por el desarrollode un linfoma no Hodgkin, por lo que sele realizó una nefrectomía del trasplanteen 1999, reiniciando el programa de he-modiálisis. Tres años más tarde fue so-metida a un nuevo trasplante renal enfosa ilíaca izquierda, cuya pauta de in-munosupresión consistía en prednisona,micofenolato mofetilo y sirolimus.
A su llegada al Servicio de Urgenciasmostraba somnolencia e inestabilidadhemodinámica. A la exploración físi-ca, el abdomen estaba distendido, pe-ritonítico y la paciente presentaba do-lor intenso a la palpación en fosailíaca derecha.
Las analíticas iniciales mostraron unaanemización de 4 puntos con respecto asu hemoglobina basal. Se le realizó unaecografía abdominal urgente en la quese objetivó hemoperitoneo sin un origenclaro. Se sometió a la paciente a tomo-grafía computarizada (TC) abdominalcon contraste. Se visualizó injerto renalen fosa ilíaca izquierda y una formaciónpseudoaneurismática de 4,4 x 5 x 5,2 cm(diámetro transversal, anteroposterior ycraneocaudal) con un cuello dependien-te de la arteria ilíaca externa derecha yabundante hemoperitoneo a nivel peri-hepático, periesplénico, en ambas gotie-ras y en pelvis, siendo estos hallazgoscompatibles con pseudoaneurisma roto(figura 1).
Ante estos hallazgos, se decidió llevara cabo la reparación urgente de éste.
completó el procedimiento con la co-locación de un stent Visi-Pro® distal-mente a la endoprótesis debido a undefecto intimal visualizado (figura 2).Fue dada de alta 8 días después, asin-tomática y con recuperación de su fun-ción renal basal.
Figura 1. Tomografía axial computarizada abdominal.A: Pseudoaneurisma dependiente de la arteria ilíaca externa derecha y riñónheterotópico trasplantado en fosa ilíaca izquierda. B: Reconstrucción tridimensional delpseudoaneurisma y el riñón trasplantado.
Figura 2. Serie angiográfica.En A, B y C se observa fuga de contraste a nivel de arteria ilíaca externa derecha. En Dse observa imagen final de pseudoaneurisma excluido.
A
A B
B
C D
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ilíacos rotos sometidos a reparaciónabierta urgente, se ha documentadomayor morbilidad por lesión urete-ral, hemorragia posoperatoria y lapa-rostomía11. En el caso de los pseudo-aneurismas residuales, implicadificultades técnicas sobreañadidas,al tener que redisecar un campo qui-rúrgico fibrótico por las intervencio-nes previas, aumentando el riesgo delesiones.
El tratamiento endovascular podríaresultar una alternativa rápida, segu-ra y efectiva, dada la menor invasivi-dad y que no precisa anestesia gene-ral, con resultados comparables a losde la cirugía clásica12. Aun así, impli-ca un seguimiento mediante técnicasde imagen costosas que precisan ra-diación y contraste.
CONCLUSIONESEn conclusión, en pacientes con unpseudoaneurisma ilíaco roto aconteci-do como complicación tardía de unatrasplantectomía renal, la reparaciónendovascular podría representar unaalternativa terapéutica válida, eficaz ysegura incluso en casos urgentes.
Conflictos de interésLos autores declaran que no tienen con-flictos de interés potenciales relaciona-dos con los contenidos de este artículo.
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DISCUSIÓN
La formación de un pseudoaneuris-ma ilíaco en el lecho de una trasplan-tectomía renal es extremadamenterara. Existen muy pocos casos publi-cados en la literatura y la incidenciase estima inferior al 1%, siendo másfrecuente en pacientes hipertensos odislipémicos8. Se han descrito diver-sas causas de aparición de un pseu-doaneurisma ilíaco. En el contextode una trasplantectomía renal, se hapostulado que el origen sería el re-chazo crónico a vasos sanguíneos re-siduales del riñón donante presentesen el muñón vascular, que acabaríadegenerando hasta formar un pseu-doaneurisma5.
Las manifestaciones clínicas se rela-cionan con la compresión de estruc-turas vecinas: compresión neurológi-ca o venosa, obstrucción delintestino grueso o del uréter9. Laevolución natural del pseudoaneuris-ma es la rotura, en cuyo caso el pa-ciente puede alcanzar un estado deshock hemorrágico, acompañado de dolor abdominal, náuseas, vómi-tos, síntomas genitourinarios o fiebre(de predominio en los pseudoaneu-rismas infecciosos).
El diagnóstico suele ser tardío dadala localización profunda en la pelvis,pudiendo ponerse de manifiesto úni-camente al producirse su rotura. Laprueba de imagen de elección es laangio-TC10, que permite visualizar elorigen del pseudoaneurisma y la re-lación con las estructuras vecinas, yvalorar la posibilidad de tratamientoendovascular. El eco-doppler resultaútil como primera opción para en-cauzar el diagnóstico y la angiogra-fía permite llevar a cabo el trata-miento en el mismo acto.
El tratamiento clásico de un pseudo-aneurisma ilíaco es la cirugía abiertamediante resección e interposiciónde una prótesis. Resulta un procedi-miento complejo, debido a la locali-zación profunda de las arterias ilía-cas dentro de la pelvis, con unamortalidad del 10%4. En aneurismas
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Correspondencia: Marcela Acosta Silva
Servicio de Angiología.
Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria.
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