O que não pode faltar em um laudo de cintilografia de perfusão do miocárdio

Indicações para a cintilografia do miocárdio

• Diagnóstico das DACs.• Delineação da extensão e

severidade da doença coronariana.• Estratificação de risco.• Determinação da viabilidade do

miocárdio.• Avaliação das síndromes de dor

torácica.

• A interpretação de qualquer exame por imagem em Medicina obedece a um critério bastante simples:o Identificação do padrão de imagemo Classificação deste padrão

• Na cintilografia de perfusão do miocárdio este padrão consiste na contagem da intensidade das imagens no ventrículo esquerdo.

• Para tanto, assume-se que a captação relativa do traçador no músculo cardíaco está diretamente correlacionada com o fluxo sanguíneo disponível para cada região.

• O processo de interpretação tem duas etapas fundamentais:o O médico reconhece o padrão de perfusão.o Em seguida ele o classifica através do

diagnóstico e prognóstico.• Um médico experiente já tem um modelo mental

para o que se constitui um exame normal.• Em um processo típico de interpretação o médico

identifica o achado, que consiste, primariamente, no padrão de perfusão miocárdica.

• Esta identificação geralmente é feita pela inspeção das várias incidências do exame: axial, sagital e coronal.

• Após estabelecer que o exame não se enquadra no modelo normal, os achados devem ser interpretados.

• Os achados podem ser o resultado de uma doença já estabelecida, um doença nova, insuspeita ou um artefato.

• Neste momento, o médico pode olhar outras partes do exame, como as imagens planares ou o exame no modo cine.

• Se não for corroborada a presença de artefato, outros elementos do exame pode ser utilizados para confirmar a natureza real da doença.

Atenuação mamária

Atenuação diafragmática

BCRE

Isquemia paredes anterior e lateral

Fibrose paredes inferior e lateral

• Achados adicionais tais como um ventrículo esquerdo aumentado, uma mudança de tamanho da câmara ventricular entre o esforço e o repouso, um ventrículo direito proeminente ou a presença de traçador no pulmão pode indicar a presença de doença.

• Outro elemento importante é o resultado do teste ergométrico que pode ajudar ao leitor do exame decidir se um defeito de perfusão é provocado por doença importante.

• Se a doença realmente estiver presente, a anormalidade de perfusão deve ser caracterizada quanto ao tamanho do defeito de perfusão, sua localização e o provável vaso coronariano culpado, além da presença ou ausência de um padrão reversível.

• Uma outra abordagem para interpretação da cintilografia seria através de uma progressão sistemática, começando com as projeções planares rotativas.

• Estas imagens mostram se o paciente se moveu durante o exame, a presença de outras estruturas extra cardíacas, além de dar uma boa idéia da qualidade da aquisição dos dados.

• Em seguida segue-se para as imagens nas diversas projeções: axial, sagital e oblíqua.

• Faz-se depois a revisão dos resultados quantitativos e mapas polares.

• Se houver discrepância entre os cortes tomográficos e os resultados quantitativos, é necessário uma verficação mais profunda desta desigualdade.

• O exame deve ser lido duas vezes.

• Na primeira vez, o médico não está ciente dos dados clínicos, tendo conhecimento apenas do sexo do paciente, para não introduzir um "bias" em sua interpretação.

• Na segunda leitura seria disponibilizado o acesso às demais informações do paciente: história, resultado do teste ergométrico e de outros exames, como a cineangiocoronariografia.

• Esta segunda interpretação pode esclarecer dúvidas quanto ao padrão equívoco de perfusão em determindas regiões e também faz possível uma leitura de maior relevância clínica, preparando o médico leitor para uma melhor interação com o médico do paciente.

• Simons e cols estudaram o impacto do conhecimento dos dados clínicos sobre a intrepretação da cintilografia do miocárdio em um grupo de pacientes e notaram que isto resultava em uma mudança no laudo final em 27% dos casos (próximo slide).

• Esta mudança ocorria mais frequentemente em pacientes com DAC suspeita que em pacientes com doença estabelecida.

• Os autores também verificaram que os radiologistas (médicos nucleares) e os clínicos, algumas vezes, inter- pretavam a informação clínica de maneira diferente.

• Os dados clínicos deveriam ser utilizados duas vezes: pelo radiologista (para influenciar a interpretação da cin - tilografia) e pelo clínico (para avaliar o significado do laudo em termos de prognóstico e tratamento).

• Tipo do estresse: se teste ergométrico ou estresse farmacológico.

• Duração do exercício.

• Indicações para o término do estudo.

• Presença de sintomas durante o teste ergométrico/ estresse farmacológico.

• Informação hemodinâmica: rítmo cardíaco no repouso e no pico máximo de exercício, pressão sanguínea, percentual da frequência cardíaca esperada alcançado.

• Mudanças eletrocardiográficas significativas e descrição das mudanças do ST e arritmia.

• Protocolo de imagem.

• Uso do gated e correção de atenuação.

Procedimento

Achados da cintilografia (1)

• Descrever a qualidade da imagem: movimento do paciente durante o exame, atividade hepatica/ subdiafragmática, atividade em partes moles, insuficiente atividade no miocárdio, etc.

• Tamanho dos ventrículos esquerdo e direito durante o esforço e repouso.

• Descrição dos defeitos de perfusão:o Tamanho (pequeno, médio, grande)o Severidade (leve, moderada, severa)o Tipo (reversível, persistente, misto)o Localização do defeitoo Presença de doença de um vaso ou múltiplos vasoso Descrição quantitativa (SSS, SRS, SDS)

Achados da cintilografia (2)

• Evidência de outras anormalidades: atividade pulmonar (Tálio), dilatação transitoria da cavidade ventricular (índice TID), atividade anormal ou tamanho aumentado do VD.

• Descrição das técnicas gated da função ventricular esquerda em estresse e/ou repouso, severidade das anormalidades de movimento das paredes, anormalidade global ou focal, função sistólica total do LV com fração de ejeção e volumes ventriculares.

• Presença de atividade extra cardíaca anormal significativa.

Impressões

• A seção de impressão diagnóstica deveria conter 3 elementos:o Impressão final tanto para a perfusão como a função

(normal/anormal). As categorias de "provavelmente normal", "equívoco" e "provavelmente normal" devem ser usadas o menos possível e devem ser explicadas quando usadas. O termo "não diagnóstico" deve ser reservado para os casos onde o nível de estresse é inadequado ou as imagens são pobres.

o Anormalidades de perfusão aparentes (com o reconhecimento de artefatos, se os houver) e informação da função. Incluir correlação com dados do teste ergométrico/estresse farmacológico e com exames anteriores.

o Referência à questão clínica inicial.