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Marina Jamnicki, MD,* Roman Kocian, MD,† Philippe van der Linden, MD,‡ Michael Zaugg, MD,* and
Donat R. Spahn, MD, FRCA†
Hemodilución Normovolemica aguda: Fisiología, limitaciones, usos clinicos.
Articulo de Revisión.
Objetivo del Articulo:
Describir la fisiología, límites y posibles usos clínicos de la Hemodilución Normovolemica Aguda .
Principios básicos de la HemodilucionNormovolemica.
• La cantidad de eritrocitos y otroscomponentes del plasma perdidos durante elsangrado quirúrgico se reduce por diluciónpreoperatoria del volumen de sangrecirculante.
Antes de la cirugía.
Antes o poco después de la inducciónanestésica.
Intraoperatorio fase no Hemorrágica.
• La sangre extraída es sustituida con unvolumen apropiado de cristaloide o coloidepara mantener la normovolemia.
• Un llenado optimo del corazón mejora lafunción cardiaca y disminuye la morbilidad.
• El hematocrito diana con la ANH es variable ,pero se considera segura si se mantiene unhematocrito entre 25-30%.
Principios básicos de la HemodilucionNormovolemica.
• Con un hematocrito de 20% los riesgos son mayores :
Paciente con enfermedad coronaria.
Mayor riesgo de comprometer la coagulación.
Infusión de grandes cantidades de coloides.
Principios básicos de la Hemodilución Normovolemica.
Fisiología Cardiovascular
• Al disminuir la concentración de hemoglobina, el contenido de oxígeno (CaO2) de la sangre arterial se reduce de acuerdo con la fórmula:
CaO2 = (Hb · 1.34 · SaO2) +( PaO2 · 0.003)
• La entrega de oxígeno (O2 d) se reduce a menos que el gasto cardiaco aumente como respuesta.
Fisiología Cardiovascular
DO2= CaO2 · Q
• El consumo de oxígeno (V O2) se mantiene no sólo por una aumento compensatorio del gasto cardíaco, sino también por un aumento en la extracción de oxígeno resultando en una saturación mixta de oxígeno venoso disminuida.
Fisiología Cardiovascular
VO2 = Hb · 1.34 (SaO2- SvO2 )+( PaO2 -PvO2) · 0.003] · Q
Fisiología Cardiovascular
El gasto cardiaco y la extracción de oxigeno se incrementan simultáneamente durante la hemodilución normovolemica aguda.
La hemodilución normovolemica aguda condiciona:
Disminución de la viscosidad de la sangre.
Disminuye la postcarga mejorando el retorno venoso.
Incrementa la estimulación simpática.
Incrementa el gasto cardiaco.
Fisiología Cardiovascular
Fisiología Cardiovascular
El segundo mecanismo fundamental para mantenerun adecuado consumo de oxigeno durante la HNV esun incremento en la extracción de oxigeno.
Fisiología Cardiovascular
Un incremento en la extracción de oxigeno permite mantener un VO2 a pesar de una disminución en el DO2 pero solo cuando existe un nivel bajo de hemoglobina el consumo de oxigeno desciende y consecuentemente se incrementa los niveles de lactato.
Anestesia y mecanismo de compensación durante la HNV.
• El gasto cardiaco es significativamente menor en paciente que se encuentran bajo anestesia general.
Depresión del sistema nervioso autónomo.
Bradicardia.
Mecanismos compensadores abolidos.
Hemoglobina Critica.
• El VO2 es dependiente de DO2.
• El VO2 se puede mantener por mecanismo compensatorios a pesar de que exista niveles bajos de DO2.
• Si el DO2 de oxigeno cae a niveles críticos el VO2 se ve afectado y los niveles de lactato se incrementan.
• El nivel critico de DO2 varia entre 4-10ml de oxigeno kg/min dependiendo de la profundidad anestésica.
• Esto correponde a una hemoglobina critica de 2.5 a 4.5grs/dl.
• Por si sola la anestesia disminuye el VO2 y podría además reducir el DO2.
Hemoglobina Critica.
• No existe un consenso de cual es el nivelcritico de hemoglobina pero se han hechoinvestigaciones en personas saludables yconscientes y se han establecido los siguientesresultados:
Hemoglobina Critica.
hemoglobin level of 4.8 g/dL and a DO2 of 9.9 mL of O2/kg/min.
• Uso de Betabloqueadores , antecedentes de coronopatias toleraron la HNV.
Conservación VO2:
Incremento del Q.
Incremento de la EO2.
NO hubo signos de isquemia .
Cardiopatías y HNV.
• Insuficiencia Mitral , Fibrilación auricular, niveles de hemoglobina de 10.3+-0.4grs/dl.
Se mantuvo el VO2:
Incremento en el Q
Incremento en la EO2.
Cardiopatías y HNV.
Cardiopatías y HNV.
Cardiopatía isquémica.
Estudios demuestran:
La mortalidad se disminuye si se transfunde con hematocrito menor a 30%.
Los pacientes sometidos a HNV:
Con monitorización continua.
Tratar inmediatamente signos de hipo perfusión.
Sistema Nervioso Central
• Uno de los síntomas más evidentes de anemia aguda o crónica es la fatiga.
• La hemodilución condiciona anemia.
• No hay alteraciones cognitivas ni de memoria durante la HNV.
Con niveles de Hb de menos de 5grs/dl la lamemoria y la función congnitiva se ve alterada.
DO2 DISMINUIDA!!! Respirar 02 mejora los síntomas!!!!!
Pacientes de la tercera edad.
Los pacientes ancianos toleran HNV a una hemoglobina de 8,8?
Conservación de VO2:
Aumento de Q.
Aumento de EO2.
Mayor riesgo de isquemia miocárdica antes de la re transfusión.
Efecto de la Coagulación.
Hipercoagulabilidad.
Factores de la coagulación y plaquetas alteradas independiente del tipo de solución utilizado como remplazo .
Indicaciones de la Hemodilución Normovolemica.Existe controversia respecto a la eficacia de la
ANH para evitar la transfusión de sangre alogenica.
Estudios prospectivos en cirugía cardiaca y ortopédica:
Evitaron la transfusión alogenica en un 60%Cirugía hepática la HNV fue exitosa.La HNV reduce la necesidad de transfusiones
alogenicas en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos asociados a grandes perdidas hemáticas.
COSTOS $$
• Comparativamente bajo costo
• Fácil disponibilidad
Aspectos prácticos.
Recolección de sangre.
Se necesitan dos catéteres intravenosos , uno para obtener la sangre, el otro para administrar el fluido de sustitución.
Rara vez es posible recoger la sangre mucho más rápido en pacientes ancianos o pacientes con enfermedades cardiovasculares pueden no tolerar de forma rápida la ANH, incluso cuando la normovolemia se mantiene.
Aspectos prácticos.
Intraoperatorio.
Mantener la normovolemia y normotermia.
Perdida de sangre
Necesidad de transfusión.
Disfunción plaquetaría.
La transfusión debe HNV debe realizarse solo después de la cirugía una vez que se ha comprobado una adecuada hemostasia.
Evitar la hipervolemia.
Uso de diurético con precaución.
Aspectos prácticos.
Conclusión
HNV antes de la cirugía es relativamente simple, barata y eficaz tecnica para evitar o reducir transfusiones sanguíneas alogénicas.
La decisión de realizar o no la ANH y el usoconcomitante de otras técnicas de ahorro desangre debe hacerse sobre una base individual,basado en el conocimiento y en la formación delanestesiólogo adaptado a las necesidades decada paciente.
