COLECISTITIS AGUDA

Katherine Jiménez

• Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C.

• La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general).

• Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados

• Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva

En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica).En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica).

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

Distensión de la vesícula

P A T O G E N E S I S

Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesícula

Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

Factores desencadenantes Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesicular

•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencias de esto último son: 1) Peritonitis local o generalizada2) Absceso local 3) Fistula colecisto-entérica (0,1-0,2%)

La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, yaque en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobre infección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%).

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter Anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis oPseudomonas

Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

Deshidratación

Choque

Sepsis

Transfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

Evolución clínica de las diversas patologías biliares.ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Cólico Biliar Resolución en horas.Episodios recidivantes¿Evolución a vesícula

escleroatrófica?

Colecistitis Aguda Requiere hospitalizaciónResolución en 7-10 días

Complicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomía

Colecistitis Pocas manifestaciones clínicasaguda Cuadros graves

acalculosa Complicaciones frecuentesTratamiento : Colecistectomía

Bloqueo del cístico o cuello vesicular

(Litiasis)

Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos,

gérmenes)

Manifestaciones clínicasEl cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en

intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

• 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar

• Dolor en colecistitis dura > 6 h

• Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico

• Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)

• Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas

• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos

• Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)

• 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados

• En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Datos en la exploración física

• Paciente febril• Taquicardia • Algunos casos con ictericia• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la

vesícula hasta en una tercera parte de los casos• Limitación de movimientos por el dolor secundario a la

irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.

• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Aún en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad.

Indicativos de gravedad del proceso y complicaciones supurativas

Vesícula palpableFiebre mayor de 39°CEscalofríos, adinamia Leucocitosis superior a 14.000/mm3Inestabilidad hemodinámica

Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)

Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda

Sitio del Dolor Epigastrio HD

Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas

Masa palpable Ausente Masa en HD

Fiebre - ±

Leucocitosis - ±

Amilasemia Normal ±

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.

(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

Complicaciones de la Litiasis VesicularComplicación Porcentaje

Cólico biliar 70 – 80

Colecistitis aguda 10

Colecistitis enfisematosa <1

Síndrome de Mirizzi <1

Hidrocolecisto <1

Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1

Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1

Perforación de la vesícula 2

Pancreatitis biliar aguda --

Secuelas de la colecistitis aguda

• Colecistitis gangrenosa- Hasta 30% de los casos- Factores de riesgo: Masculino

>50 años con leucocitosis >17,000

- Mas común en fundus- Cirugía de urgencia

• Perforación vesicular– 10% de los casos– Retraso en atención– Mejoría temporal de sintomas– Inicia peritonitis– Mortalidad 30%– Formación de abscesos

pericolecisticos

Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días

• Fístula colecistoentérica - Duodeno y colon (ángulo hepático) - Neumobilia en radiografía

• Ileo biliar- Pacientes ancianos sin causa

aparente de obstrucción intestinal- Mortalidad 20%

1 Neumobilia2 Obstrucción intestinal3 Litos en sitios inusuales

Diagnóstico diferencial

• Apendicitis• Pancreatitis aguda• Pielonefritis o litiasis renal• Absceso hepático y úlcera péptica• Colangitis• En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado

índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente

Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda

Dolor constante en cuadrante superior derecho

(constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante superior derecho

Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)

Respuesta inflamatoria

Fiebre

Leucocitosis

PCR y VSG elevados

Diagnóstico de colecistitis

aguda

BMJ 2002;325:639-43

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a

colecistitis aguda

Laboratorio Gabinete• Leucocitosis (desviación a la

izquierda)Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

• Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina

• Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

• Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda

• Ultrasonido es el estudio de elección.

• La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda

• TAC– Utilidad para identificar

complicaciones – No necesario iniciar con este

estudio• Colangiografía por resonancia

magnética

Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda

Liquido pericolecísticoDistensión de la vesícula biliarPared vesicular edematosaLitos

Radiografía de abdomen

NIVEL HIDROAEREO

GASE EN LA PARED VESICULAR

TratamientoLa mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra

desimpactar el lito causante de la obstrucción

Manejo médico• Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)

• Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica

• Control del dolor

• Indometacina (25 mg tres veces al día)

• Diclofenaco (75 mg IM)

• Ibuprofeno (400 mg).

• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario

• Efectivos contra bacterias de la flora entérica

• cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina

• aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

Tratamiento Quirúrgico• Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el

tratamiento quirúrgico semi-electivo

• Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas

• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta colecistostomía

• 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis

• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.

Alto riesgo para anestesia general

Obesidad mórbida

Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula

Litos gigantes

Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa.

Sospecha de malignidad en vesícula biliar

Embarazo en último trimestre.

• Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho

• Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño

• Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico.

• En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico

En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía

Manejo de pacientes seleccionados

Mujeres embarazadas • Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el

embarazo

• La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador

• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres).

Colecistitis acalculosa• En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La

mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.

• Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido

• Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por

medio de radiología intervencionista

• La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.

Agente Ventajas Desventajas

Acido ursodesoxicólico 8 -10 mg/kg/día.

éxito: 30 a 90% mortalidad

0%

Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; óptimo para litos <5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados.

Solventes de contacto: metil tert-butil éter/n-propil acetato

éxito:50-90%

Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos.

Litotripsia extracorpórea: electrohidráulica/elecmagnética

éxito:70 a 90% mortalidad

< 0.1%.

Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litos sintomáticos sin complicaciones

FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.

GRACIAS….!!!!