Upload
frida-saft
View
370
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
Litiasis biliar y colecistitis aguda
Jessica Ruilova. Geovanna Saca. Frieda Saft.
Dr. Washington Orellana.- Cirujano
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
Estudiantes de medicina VII semestre.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Litiasis biliar
• muestran una prevalencia de cálculos biliares de 11 a 36%.
• factores que incluyen edad, género y antecedente étnico.• La obesidad, embarazo, factores dietéticos, enfermedad
de Crohn, resección ileal terminal, operación gástrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes y talasemia se acompañan de un riesgo mayor de formación de cálculos biliares.
• Es tres veces los familiares de primer grado de pacientes con estos últimos tienen una prevalencia dos veces mayor.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Vesícula biliar Anatomía
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Fisiología
Reabsorción de agua y de electrolitos.
La absorción de bicarbonato disminuye la alcalinidad de la
bilis.
Si las proporciones en las micelas no están bien
ajustadas se pueden producir en su interior la formación de
cálculos o piedras biliares.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Bilis
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Bilis
Funciones Neutralización de la acidez del quimo.
Digestión y absorción de lípidos.
Es una ruta de excreción para
algunos productos de desecho: pigmentos biliares, esteroides y colesterol, metales pesados y drogas
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Consideraciones generales sobre fisiopatología del árbol biliar
Dolor
Epigastrio y cuadrante superior derecho
Interrupción voluntaria de la respiración una presión constante borde costal
derecho (signo de Murphy)
Ausencia de infección e inflamación el cólico biliar
no se relacionan con ningún hallazgo físico
Acceso directo e inmediato del parénquima hepático
induce secreción de citocinas y en consecuencia de manifestaciones directas
Fiebre
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Ictericia
Esclerótica 2,5mg/dl
Piel 5mg/dl
Triada de Charcot
Hipotensión alteración del estado
mental (péntada de Reynolds)
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Pruebas de laboratorio
Función hepática
Niveles de bilirrubina,
fosfatasa alcalina y transaminasas
séricas
Hiperbilirrubinemia aumento de la
síntesis de bilirrubina
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Estudios de imagen
Radiografía simple
Cálculos no suelen visualizarse. Otros diagnósticos
Ú. duodenal, pequeña O. intestinal, N. de lóbulo derecho inferior que causa dolor en el cuadrante superior derecho.
Limitado
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Ecog
rafía
Sensible, económica, fiable y reproducible.
Colédoco dilatado, ictericia sugiere obstrucción del conducto
por cálculos.
Localización superficial sin gas intestinal suprayacente.
Especificidad y una sensibilidad elevadas para la colelitiasis.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Gammagrafía hepática con ácido iminodiacético
Ausencia de llenado de la vesícula biliar 2h después de la inyección manifiesta una obstrucción del conducto cístico.
Identifica la obstrucción del árbol biliar y los escapes de bilis, determinar la función de la vesícula.
El flujo fisiológico, pero no ofrece detalles anatómicos finos, ni puede identificar cálculos biliares.
Evaluar la secreciónfisiológica de la bilis.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Tomografía computarizada
Cálculos isodensos. Para identificar la causa y el punto de obstrucción biliar.
F. arterial, venosa portal y retardada, ha reemplazado en buena parte la angiografía diagnóstica del hígado.
Mayor información anatómica.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
R. Magnética y colangiopancreatografía por R.M.
Proporciona una definición anatómica superior del árbol biliar
intrahepático y extrahepático.
RM no es invasiva, no requiere exposición a la radiación.
Gran utilidad cuando se planifica la resección de neoplasias biliares o
pancreáticas o el tto de una patología biliar compleja.
Utiliza el agua contenida en la bilis para perfilar el árbol biliar.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colangiopancreatografía R.E
Obstrucción por neoplasia maligna CPRE.
Diagnostico, descomprime la obstrucción.
Diagnóstico y el tratamiento de complicaciones de la
cirugía biliar.
10% capacidad que brinda de diagnóstico y tratamiento.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colangiografía transhepática percutánea
Árbol biliar para la inserción de catéteres transhepáticos.
Utilidad en enfermedad biliar intrahépatica.
Proporciona información anatómica para una posible
reconstrucción biliar.
Se introduce directamente una aguja hasta el hígado para acceder
a una de las raíces biliares.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colangiografía intraoperatoria
Ayuda a perfilar una anatomía biliar anómala. Coledocolitiasis. Guía la reconstrucción biliar.
Inserción de un catéter de inyección por el conducto cístico duran te una colecistectomía o a
través de otro punto del árbol biliar
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Ecografía endoscópica
Utilidad en la valoración de la posible invasión de estructuras vasculares por parte de tumores.
Perpendiculares al eje longitudinal del endoscopio, conocidos como ecoendoscopios radiales.
Paralelo, conocidos como ecoendoscopios lineales.
Gran ayuda en la valoración del colédoco distal y de la ampolla.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa
Inyección de una molécula de glucosa radiomarcada.
Detectan recidivas e identifican enfermedad metastásica. No identifica la carcinomatosis.
Aprovecha la diferencia metabólica entre un tejido metabólicamente muy activo.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Bacteriología
Gérmenes aerobios gramnegativos, enterobacterias.
Escherichia coli, Klebsiella y
Enterobacter.Enterococcus.
Fluoroquinolona o una
cefalosporina.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Enfermedad Biliar benigna
E. Biliar por cálculos
En el interior de la vesícula biliar, la bilis se concentra por absorción de agua y NaCl,
aumentando las concentraciones de calcio y solutos.
Este proceso de formación de cristales se acelera por agentes pronucleantes, como
glucoproteínas e inmunoglobulinas.
- 70% colesterol y calcio, <10% colesterol puro.- Cálculos negros y marrones.- 4 factores: Supersaturación de bilis segregada, concentración de bilis, nucleación de cristales y alteración de la motilidad.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Evolución natural
Obstruir estructura visceral.
Cólico biliarCCK
No obstruyen c. cístico, sin impactación. 20-30% en 20 años.
1% complicaciones.
A. hemolíticas, falciforme(c.
pigmentarios)
V. Biliar de porcelana, cálculos >2.5 cm, colédoco.
Cirugía bariátrica.
Inmunodeprimido.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis
Disolución con sales biliares.
Disolución por contacto.
Infusión de disolvente orgánico.
Litrotricia extracorpórea por ondas de choque.
50%
20%
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colecistitis crónica
ataques recurrentes de cólicos biliares, con
oclusión temporaldel conducto cístico y sin colecistitis aguda
inflamación y aparición de tejido cicatricial en el cuello de la vesícula
biliar y del conducto cístico.
Colecistitis cronica, repeticion de episodios de inflamacion
autolimitantes.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Forma de presentación/ síntomas.
• Presentación como colelitiasis sintomática – cólico biliar.
Dolor después ingesta de comida grasa.
Incremento de CCK, grasa intraluminal
Solo 50% se asocia a la ingesta de comida
Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio
Irradiarse hacia la escapula
Dolor de mas de 24 h o fiebre indica colecistitis aguda
Otros síntomas.- hinchazón, nauseas o vómitos.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Diagnostico.
• Se basa en antecedentes clínicos de enfermedad del árbol biliar.
Ecografía transabdominal
Presencia de colelitiasis Dilatación del colédoco Pólipos en la vesícula biliarVesícula de porcelana Parénquima hepático
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
• Examen de laboratorio.
• Gammagrafía.
Leucocitosis 12-15.000 / cc
Amilasa del suero elevada.
Bilirrubinas + 4 mg/dl perforación, coledocolitiasis.
Fosfatasa alcalina ,GGT y transaminasas.
Isótopos en la bilis pintan la vesícula 15-30 minutos
Hígado colédoco y duodeno en 1era hora.
Obstrucción del conducto cistico.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
• En la ecografía también se puede identificar…colesterolosis, acumulación de colesterol en macrófagos de la mucosa vesicular
En ausencia de calculos se puede identificar barrro biliar.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Tratamiento.
Cálculos biliares Colecistectomía programada
Análisis de riesgos y beneficios.
Síntomas leves. observación y las modificaciones dela dieta y del estilo de vida
Síntomas graves . Colecistectomia laparoscopica programada
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colecistitis aguda por cálculos.
obstrucción del conducto cístico por impactacion de cálculos
Si no resuelve la obstrucción inflamación, con edema y hemorragia subserosa
La infección de la reserva estancada de bilis es
un fenómeno secundario.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Presentación.
• Se produce por una obstrucción del conducto cístico no resuelta.
Puede evolucionar a isquemia y necrosis
Colecistitis gangrenosa aguda. – si se complica
Colecistitis enfisematosa, microorganismo .
FiebreDolor en cuadrante superior derecho Sensibilidad dolorosa a la palpaciónDefensa muscular en cuadrante superior derecho
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Sensibilidad dolorosa y signo de Murphy
Diferenciar colecistitis aguda de cólico biliar
Ictericia infrecuente
Sospechar colangitis o sindrome de Mirizzi
Confirman el diagnostico
elevaciones de fosfatasa alcalina,bilirrubina y transaminasas, y leucocitosis
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Diagnostico.
Ecografía transabdominal Sensibilidad 85%Especificidad 95%
líquido pericolecístico, el engrosamiento de la pared vesícula biliar e incluso un
signo de Murphy ecográfico
documentasensibilidad dolorosa de
manera específica sobre la vesícula biliar
Historia clínica y exploración física bien
realizada
Casos atípicos HIDA obstrucción del conducto
cístico
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Tratamiento.
interrumpir en los pacientes la ingesta oral e iniciar la administración de líquidos IV y de antibióticos parenterales
Antibióticos de amplio espectro.
Opiáceos parenterales
Colecistectomía abierta o laparoscópica. se lleva a cabo de forma temprana(en la primera semana )
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Complicaciones.
• Empiema
• Gangrena
Ancianos y debilitados
Fiebre alta, dolor en hipocondrio y masa palpable.
Necrosis de la vesicula
Antecede a la perforacion
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
• Absceso
• Perforación
• Vesícula escleroatrofica.
Infección que sobrepasa paredes
Peritonitis localizada. Estomago, colon, epiplón limitan
Frecuente diabéticos y ancianos
Quedar taponada por órganos vecinos
Perforación libre a la cavidad
Pus drena al colédoco
Las paredes se esclerosan calculos atrapados en la
fibrosis
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Colecistitis alitiásica.
• Corresponden del 2-8% , derivan de la obstrucción del cístico o de la isquemia vesicular
Mecánica • Obstrucción del cuello o cístico• Acodaduras, vólvulos, fibrosis, tumores, cáncer y
vasos anómalos.
Química • Reflujo de enzimas pancreaticas (vesicula filtrante)
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Infecciosa • Fiebre tifoidea, actinomicosis, amebiasis, Tb, brucelosis, fiebre
escarlatina.
Vascular • Trombosis de vasos
Padecimientos sistémicos• Es lo mas frecuente
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Fisiopatología
Hipoperfusión vesicular Soporte ventilatorio
hiperbilirrubinemia, disminución del flujo portal y éxtasis biliar
Pacientes tratados con narcóticos
Activación del factor XII de coagulación
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Presentación
• Hiperpirexia • Dolor • Sensibilidad en el cuadrante superior derecho • Leucocitosis
Pacientes críticos Sepsis o fiebre de origen desconocido.
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Diagnóstico • Ecografía es la prueba de elección
Engrosamiento de la pared mas de 4,5 mm
Bilis exógena declive
Liquido pericolecistico en ausencia de ascitis
Tratamiento • Descompresión percutánea• Extirpación de la vesicular por
laparotomía. • Mortalidad entre 50-60%
Colecistocinina acido deheso cólico
Prevención
SABISTON. capitulo 55 Tratado de Cirugía 19 edición. Revista elseiver pdf litiasis biliar 2011
Bibliografía
• SABISTON. Tratado de Cirugía, 19a edición, capitulo 55.• Revista Elsevier, Litiasis Biliar, 2011. http://
www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v11n08a90128633pdf001.pdf