GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Ths. Nguyễn Thanh Huyền

Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

TỔNG QUAN

Phổi bình thườngPhổi xẹp GDMP: làm dính lá

thành với lá tạng

MP để tránh sự tích

tụ dịch hoặc khí

trong khoang MP

1. TDMP do bệnh lý ác tính

Lượng dịch tái phát > 500ml/24 giờ

Giảm số lần chọc hút DMP

Giảm triệu chứng

Cải thiện chất lượng cuộc sống

CHỈ ĐỊNH (1)

2. TKMP:

• Hút dẫn lưu sau 5 ngày không hiệu quả

• TKMP tái phát

• TKMP ở BN xơ phổi, GPN, kén khí phổi,kén khí MP

• TKMP ở người có nguy cơ tái phátTKMP

CHỈ ĐỊNH (2)

1. Không đặt được DLMP do RL đông máu nặng

2. Khoang MP vách hóa nhiều

3. Tắc nghẽn PQ phổi không nở được hoàntoàn

4. BN cường giáp có CCĐ gây dính với Povidoneiodine

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Qua dẫn lưu MP

2. Nội soi lồng ngực

(gây tê tại chỗ, gây mê)

3. Phẫu thuật mở ngực

CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Marc M. P. Noppe (2009). Pleurodesis for Malignant Pleural Effusion: The Optimal Agent and Methodology. PCCSU Article

TÁC NHÂN GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

HIỆU QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Zarogoulidis et al (2013). Malignant pleural effusion and algorithm management.. J Thorac Dis;5(S4):S413-S419.

LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (1)

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions.Thorax 2003;58:ii29-ii38 doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii29

LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (2)

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:ii29-ii38

Chuẩn bị bệnh nhân

- BN được đặt DLMP

- TDMP: hút hết DMP trước khi gây dính

- Đảm bảo phổi nở hoàn toàn

- Dùng thuốc giảm đau trước thủ thuật 15

phút

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (1)

Chuẩn bị thuốc

1. Natriclorua 0,9% 250ml: 1 chai

2. Lidocain 2% 2ml: 10 ống

3. Atropin 1/4mg: 2 ống

4. Pefalgan 1g: 1 lọ

5. Feldene 20mg: 1 ống

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (2)

Bột talc được hấp vô trùng

Chuẩn bị dụng cụ:

Hộp chống sốcGăng vô trùng: 1 đôiGăng sạch: 2 đôiGạc N2: 2 góiCồn iode 1,5%: 200mlBơm ăn 50ml: 1 cáiBơm tiêm 10ml: 1 cáiBơm tiêm 20ml: 1 cáiDây truyền: 1 bộ

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (3)

Bác sỹ:

• Giải thích cho BN và người nhà mục đích,các tai biến có thể xảy ra khi GDMP, kýgiấy đồng ý GDMP.

• Hướng dẫn BN thay đổi tư thế sau khiGDMP để dung dịch gây dính láng đềukhắp bề mặt khoang MP

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (4)

Chuẩn bị dung dịch bột talc gây dính:

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (5)

5-10g bột talc

100ml Natriclorua 0,9%

10ml Lidocain 2%

Pha bột talcBột talc sau khi pha

Chuẩn bị dung dịch gây dính Povidone iodine

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (6)

20ml Povidone iodine 10%

80ml Natriclorua 0,9%

10ml Lidocain 2%

Pha Povidone iodine

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (7)

Ngâm đầu nối ODL trong DD sát khuẩn

Tháo đầu nối ODL, bơm DD gây dính vào khoang MP

• Kẹp DL 2 giờ

• BN thay đổi tư thế mỗi 10 phút

• Sau 2 giờ hút liên tục AL -15 đến -20 cmH2O

Theo dõi:

• TCLS: đau ngực, khó thở, nhiệt độ, M, HA

• TKMP: Theo dõi dẫn lưu khí, chụp Xq phổi

- Còn TKMP gây dính bổ sung

- Hết khí kẹp ODL 24h chụp lại Xq phổihết khí rút ODL

• TDMP:

– Dịch DL < 100ml/24h Rút ODL

– Lượng dịch tái phát > 100ml/24 GDMP bổsung

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (8)

1. Chuẩn bị

1.1. Bệnh nhân

• Chuẩn bị khoang MP có NSMP được không?

• Phim Xquang phổi, CT scan ngực

• Các XN chuẩn bị mổ

• BN viết giấy đồng ý NSMP

• Tối hôm trước NSMP ăn nhẹ, sáng ngày NSMP nhịn ăn

1.2. Chuẩn bị của bác sỹ, điều dưỡng

• Trang bị mũ, áo, khẩu trang như mọi cuộc phẫu thuật

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (1)

1. Chuẩn bị

1.3. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ

– DC NSMP: màn hình, camera, ống nội soi, nguồnsáng

– DC can thiệp: Kìm sinh thiết, kìm cầm máu, đầu đốtđiện và nguồn đốt.

– Bột talc vô khuẩn, dụng cụ bơm bột talc

– Dụng cụ dẫn lưu: Sonde, hệ thống dẫn lưu kín

– DC gây mê và phẫu thuật:

– Thuốc gây mê, thuốc tê Lidocain 2%, Lidocain 5%,thuốc cầm máu, Morphin, Atropin, Depersolon…

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (2)

Dụng cụ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (3)

Cáp

Nguồn sángMàn hình

Dụng cụ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (4)

Dụng cụ bơm bột talc

Bột talc

Ống nội soi

Kìm sinh thiết

các DC khác

Trocar

2. Tiến hành NSMP• BN nằm ngửa trên bàn mổ• Gây mê, đặt NKQ 2 nòng làm xẹp bên phổi cần nội soi• TH gây tê tại chỗ: đặt BN nằm nghiêng gây tê từng lớp

với Lidocain 1%

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (5)

2. Tiến hành NSMP• BN nằm nghiêng sang bên đối diện, bàn được uốn cong

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (6)

2. Tiến hành NSMP• Xác định lỗ mở MP: tùy thuộc vị trí TKMP, TDMP và

vùng định can thiệp Lỗ 1: KLS 4, 5 hoặc 6 đường nách trước. Lỗ 2: KLS 6, 7, 8 đường nách sau. Lỗ 3: phụ thuộc vào can thiệp

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (7)

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (8)

• Sát khuẩn rộng: cồn Iode 1,5%, cồn 70 độ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (9)

• Trải khăn mổ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (10)

• Chọc thăm dò khoang MP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (11) • Rạch da, tổ chức dưới da (dọc KLS, dài 1,5 cm

sát bờ trên xương sườn).

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (12)

• Tách cân cơ bằng pince tới lá thành MP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (13)

• Đưa troca vào khoang MP

ĐƯA TROCAR VÀO KMP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (14)

• Đưa ONS vào khoang MP quan sát, đánh giá tổnthương: Nhu mô, khoang MP, cơ hoành, thành ngực

MỞ LỖ 2

QUAN SÁT KHOANG MP

ĐỐT ĐIỆN ĐÔNG BÓNG KHÍ

DÒ KHÍ PHÁT HIỆN KHI BƠM DỊCH

• Phun 5 bột talc vô khuẩn vào KMP theo nhiều hướng toàn bộ MP được phủ lớp bột Talc mỏng

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (15)

MP SAU BƠM BỘT TALC

• Đặt ODLcố định ODLlắp với hệ thống dẫn lưu kín• Thông khí trở lại bên phổi can thiệp• Sát khuẩn và băng ép vết mổ.

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (16)

3. Theo dõi sau NSMP

• Toàn trạng:M, HA, NT, nhiệt độ, tình trạng thông khí

• Hút dẫn lưu -15 đến -20cmH2O sau 2 giờ

• TD lượng dịch dẫn lưu, tính chất dịch, khí qua dẫn lưu

• TKDD

• Rút ODL khi:

– TKMP: Xq phổi sau kẹp ODL 24h hết khí

– TDMP: lượng dịch < 100 ml/24 giờ

• GDMP bổ sung qua DLMP nếu thất bại

• Chụp xq phổi trước khi ra viện đánh giá tình trạng TKMP,TDMP, phân bố bột Talc ở MP.

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (17)

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (1)

Bột talc dạng nhũ dịch

Nghiên cứuSốBN

Hiệu quả

TDMP do K

TDMP lànhtính

TKMP

Kennedy.L, 1994 58 81%

Ong KC, 2000 18 89%

Thân Mạnh Hùng, 2006 TT Hô hấp BVBM

28 96,4%27/28

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (2)

Bột talc phun qua NSMP

Nghiên cứuSốBN

Hiệu quả

TDMPdo K

TDMP lành tính

TKMP

Campos JR và cs, 2001 510 93,4% (367/393)

97% (105/108)

100% (49/49)

David Stav, 2003 41 93,7% (30/32)

80% (4/5)

100% (4/4)

Vũ Văn Giáp, 2005 TT Hô hấp BVBM

29 96,6% (28/29)

Nguyễn Thanh Huyền, 2006, TT Hô hấp BVBM

30 96,7% (29/30)

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (3)

Povidone iodine bơm qua DLMP

Nghiên cứuSố

BN

Hiệu quả

TDMP (n) TKMP (n)

Agarwal, R 2006 64 86,5% (32/37) 92,6% (25/27)

Dey A, 2010 38 86,6% (26/30) 100% (8/8)

Lê Văn Trúc, 2009

TT Hô hấp BVBM

22 95,5% (21/22)

GDMP QUA ODL GDMP QUA NSMP

1. CĐ cho BN nặng không

NSMP hay PT mở ngực

được

2. Dễ thực hiện

3. Chi phí thấp

4. Ít tai biến

1. Hiệu quả cao

2. Có thể tê tại chỗ nếu BN

không gây mê NKQ được

3. Phức tạp hơn

4. Không CĐ cho BN nặng

5. Chi phí đắt hơn

TAI BIẾN CỦA GDMP

1. Các tai biến liên quan đến tác nhân gây dính

• Đau ngực

• Sốt

• Nhịp tim nhanh

• TDMP

• Suy hô hấp

• Nhiễm trùng khoang MP

2. Tai biến liên quan đến đặt DLMP, NSMP

• Chảy máu MP

• TKDD

THEO DÕI SAU GDMP

Nguyễn Thanh Huyền (2006, n=30): NSMP gây dính bột talc 3.3% tái phát (1-37 tháng; TB 14 tháng)

Phạm Lệ Quyên (2009, n=37):

- Tỷ lệ tái phát 2,7% (sau 9 tháng)

- Các tác dụng phụ kéo dài của gây dính bột talc:

21,7% RLTK hạn chế, 13% RLTK hỗn hợp

5,4% đau ngực mạn tính

100% dày MP khu trú

Milanez JR (1994, n=18): 5.6%; 38.5 28.1 months

Tschopp JM (2002, n=61): 5%; 60 months

• Bn nam, 54t

• CĐ: TKMP 2 bên/TKDD/TKTT/COPD gđ 4 bộinhiễm (đã đặt DLMP P hút khí 7 ngày không hiệuquả)

• Xử trí:

– Đặt DLMP 2 bên

– GDMP 2 bên với Povidone iodine 4 lần

– Kết quả: Hết khí, rút DLMP ra viên

CA LÂM SÀNG 1 (1)

CA LÂM SÀNG 1 (2)

Trước khi GDMP

CA LÂM SÀNG 1 (3)

Sau khi GDMPKhi ra viện

CA LÂM SÀNG 2

• BN nam 64t

• CĐ: TKMP P/COPD

• GDMP bằng bột talc qua ODL

Trước GDMP Sau GDMP

CA LÂM SÀNG 3 (1)

BN nam 71t

CĐ: TDMP T do K

GDMP bằng bộttalc quaNSMP

CA LÂM SÀNG 3 (2)

Xin trân trọng cảm ơn!