“Es la Insuficiencia Venosa Crónica un problema de Salud Pública?

Dr. Ignacio Escotto SánchezProfesor AdjuntoUniversidad Nacional Autónoma de México

Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular

Epidemiología de las Enfermedades Venosas

• Várices

– 1 al 73% Mujeres

– 2 al 56% Hombres

• Insuficiencia Venosa

– 1 al 40% Mujeres

– 1 al 17% Hombres

Beebe-Dimmer JL, Pfeifer J, Engle JS, Schottenfeld D.

The epidemiology of chronic venous insufficiency and

varicose veins. Ann Epidemiol 2005; 15: 175-84

Epidemiología de las Enfermedades Venosas

• Estudio Framingham– Incidencia de várices por año

• Mujeres 2.6%

• Hombres 1.9%

– Prevalencia de los cambios de

coloración en la piel 3 al 13%

• Ulcera activa 1%

• Ulcera cicatrizada 2.7%

Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB:

The epidemiology of varicose veins: The

Framingham Study. Ann J Prev Med 1988;4 : 96-101.

Prevalencia de Várices de acuerdo a la

edad

Angiology 2003; 54: S19-31

Venous insufficiency Epidemiologic

and Economic Studies. Int Angiol

1999; 83:102.

Predisposición Genética para

IVC

Cornu-Thenard et al. (J Dermatol Surg Oncol 1994;

20:318-26)

• Riesgo de desarrollar várices en un niño cuyo padre y

madre tienen várices es del 90%.

• Cuando un padre esta afectado el riesgo para hombres

es del 25% y mujeres 62%.

POLACO (Angiology 2003; 54: S19-31)

• Historia familiar positiva de padre: riesgo 25.7%

• Historia familiar positiva de la madre: riesgo del 47.8%.

Factores de Riesgo para

Enfermedad Venosa Crónica

• Edad avanzada.

• Historia Familiar.

• Genero femenino.

• Embarazos múltiples.

• Ocupación de pie.

• Obesidad en mujeres

Meiner MH, Gloviczki P, Bergan J, et al.

Primary chronic venous disorders.

J Vasc Surg 2007; 46: 54S-67S

Egresos Hospitalarios 2006 por sexo según DGEPI SS.

El programa más grande nunca antes realizado en la detección

de Enfermedad Venosa Crónica: 80,000 pacientes en 6 países

Vein Consult en :

Investigadores

250 Médicos generales

30 Angiólogos.

–DF

–Edo. México

–Cuernavaca

–Queretaro

–Puebla

–Monterrey

–Guadalajara

–León

–Veracruz

–San Luis Potosí

Ciudades

Mexico

España

Rusia

Polonia

Austria

Rumania

2010:

Francia

Brasil

Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ,

Carpentier PH, Glovicki P,

Kistner RL, Labropoulos N,

Nicoladies AN, et al. For

American Venous Forum´s

International ad hoc committee

for revision of the CEAP

classification. Revison of the

CEAP clasification for

chronic venous disorders. A

consensus statements. In

press.

CEAP• Clasificación Clínica de la Insuficiencia Venosa

Crónica– Clase 0 No signos visibles o palpables.

– Clase 1 Telangiectasias o venas reticulares.

– Clase 2 Venas Varicosas.

– Clase 3 Edema.

– Clase 4 Cambios dérmicos : C4a: Pigmentación, eczema,

C4b: Lipodermatoesclerosis, atrofia Blanca

– Clase 5 Cambios dérmicos + ulcera cicatrizada.

– Clase 6 Cambios dérmicos + ulcera activa

Epidemiología de las

Enfermedades Venosas y CEAP

• Telangiectasia: – Confluencia de vénulas intradérmicas dilatadas <

1mm de diámetro.

• Venas Reticulares:– Venas subdérmicas de 1 a 3 mm de diametro.

• Venas Varicosas:– Venas subcutáneas de > de 3mm de diámetro.

• Edema:– Incremento de volúmen de la extremidad por

liquido en el tejido subcutáneo con signo de Godete positivo.

CEAPClasificación Etiológica de la Insuficiencia Venosa Crónica

– ETIOLOGIA• Congénita Ec

• PrimariaEp

• Secundaria Es

– Post-trombótica

– Post-traumática

• No identificadaEn

• S: Síntomas– Ardor, Dolor, sensación

de opresión, irritación de piel, pesantéz, calambres musculares, otras atribuidas a disfunción venosa

• A: Asintomático

CEAP

– Venas Superficiales As

• 1 Telangiectasias o

venas reticulares

• 2 VSI arriba de

rodilla

• 3 VSI debajo de

rodilla

• 4 VSE

• 5 No safena

– Venas Profundas Ad• 6 Vena cava inferior• 7 Iliaca común• 8 Iliaca interna• 9 Iliaca externa• 10 Pélvica o gonadal• 11 Femoral común• 12 Femoral profunda• 13 Femoral superficial• 14 Poplítea• 15 Crural ; VTA, VTP,

VP• 16 Muscular:

gastrocnemius, soleo

– Venas perforantes Ap• 17 Muslo• 18 Pierna

-Clasificación Anatómica de la Insuficiencia Venosa

Crónica de las Extremidades inferiores

CEAPClasificación Fisiopatológica de la Insuficiencia venosa

Crónica de las Extremidades Inferiores

• Reflujo Pr

• Obstrucción Po

• Reflujo + Obstrucción Pro

Reflujo Safeno-Femoral (+)

No signos visibles o palpables de IVC

CEAP C0 CEAP C0

Telangiectasias y Várices Reticulares

CEAP C1

C1: Telangiectasias y Reticulares

C1: Telangiectasias y Reticulares

C2:

Várices

tronculares

CEAP C3

Corona

Flebectásic

a

C 3: EDEMA

Cambios en la piel CEAP

C3—C4a

CEAP C4a

• Pigmentación

• Eczema

• No

necesariamente

en pre-ulcerativo.

CEAP C4a

• Pigmentación

• Eczema

• No

necesariamente

en pre-ulcerativo.

C4a C4b

•Lipodermatoesclerosi

s

•Atrofia Blanca

Lipodermatoesclerosis

C4b

CEAP: C 5Ulcera Cicatrizada

CEAP: C 6Ulcera Activa

CEAP: C 6Ulcera Activa

CEAP: C 6Ulcera Activa

EVC Pacientes %

NO 1,765 32.19

SI 3,718 67.81

TOTAL 5,483 100.0

Negativo Enfermedad

venosa crónica

PositivoEnfermedad

venosa crónica

TOTAL

Hombres628

(48.87%)657

(51.13 %)1,285

(100%)

Mujeres1,014

(24.88%)3,061

(75.12 %)4,075

(100%)

Valores ausentes

123

TOTAL 1,6423,718

(67.8%)5,483

Chi- cuadrada Valor 264.5494 P < 0.0001

Edad promedio 47.73 ± 14.73en pacientes positivos para Enfermedad Venosa Crónica

Prevalencia de Enfermedad Venosa

Crónica por grupos de edad y sexo

Distribución porcentual de la población por entidad federativa. CONAPO 2009

VCP Resultados Finales (México)

Descripción de Pacientes (N=5,483)

MUJERES

• Mujeres 76.3 %

• Menopausia 24.0 %

• Terapia Hormonal de Reemplazo 6.1 %

• Anticoncepción hormonal 14.5 %

• Embarazo al momento del estudio 2.6 %

• Número de embarazos 3.2

Menopausia y Enfermedad Venosa

Crónica

87.4% de las pacientes con Menopausia presentaban signos

o síntomas de Enfermedad Venosa Crónica

Menopausia y Clasificación Clínica

(CEAP)

62% de las pacientes con Menopausia en C0-C2

84% de las pacientes con Terapia de Reemplazo Hormonal tenían

signos o síntomas de Enfermedad Venosa Crónica

Promedio de embarazos en pacientes

con síntomas de enfermedad venosa crónica

Embarazo y EVC

EVC NO EVC

EMBARAZO 52 (2.1 %) 42 (4.14 %) 94 (2.3 %) p 0.003

NO EMBARAZO 3009 (97.9 %) 972 (95.86 %) 3981 (97.7 %) p 0.007

TOTAL 3061 (100%) 1014 (100%) 4075 (100 %)

p 0.00003 p 0.0006

Promedio Indice de Masa Corporal por Género

en pacientes con Enfermedad Venosa Crónica

7%

25%

40%

19% 6% 3%

IMC no disponible NO sobrepeso

SOBREPESO OBESIDAD I

OBESIDAD II OBESIDAD III

Obesidad, sobrepeso y enfermedad venosa crónica

68%de pacientes

con sobrepeso u obesidad

tuvieron datos de Enf. venosa

crónica

IMC en la mujer con

enfermedad venosa crónica

3.57%

14.96%

21.65%

10.56%3.59% 1.50% Mujer

IMC no disponible

No overweight

Overweight

Obesity I

Obesity II

Obesity III

Antecedente Heredo-Familiar de

Enfermedad Venosa Crónica

Antecedente Heredo-Familiar en

Enfermedad Venosa Crónica por

género

Resultados Finales (México)

Factores de Riesgo para EVC

N= 5,483

• Antecedentes de TVP 10 %

• Tiempo promedio de pie (horas/día) 7.2±3.7 hs

• Tiempo promedio sentado (horas/día) 5.1±2.9 hs

• Práctica de deporte 33 %

• Tabaquismo activo 18 %

VCP Resultados Finales (México)

Variabilidad de síntomas (N=3,718)

1. Incrementa al final del día

2. En la noche

3. Incrementan al estar mucho tiempo de pie

4. Incrementa al caminar

5. Incrementa al esta mucho tiempo sentado

6. Incrementa en verano

7. Antes del período menstrual

8. Después de un baño caliente

(%)

41

39

33

16

15

13

7

4

Pacientes que acuden por sintomatología venosa : 17.0 % (943)

Vein Consult Program. México

Severidad del Dolor

No dolor20%

Dolor leve34%

Dolor moderado

29%

Dolor considerable

12%

Dolor severo5%

Frecuencia de síntomas de EVC

Resultados Finales(México)

Exploración Física

• C0 síntomas únicamente

• C1- C2

• C3-C4

• C5-C6

• No síntomas y no signos

Total

3.02

40.59

20.02

2.57

32.19

100 (5483 pts)

Para ser enví ado al especialista

Acude ya a un especialista en venas

Necesidad de tratamiento

17

3

66.42

Presencia de signos (C1-C6)

Presencia de Enfermedad Venosa Crónica de acuerdo al Médico de Primer Contacto

63.18

67.81 3718 pts

(% pacientes)

63.18

Prevalencia de Enfermedad Venosa Crónica

Clinic Etiology Anatomy Physiopatology

Prevalencia de EVC ajustada al sexo

C1 C2 C3 C4 C5 C6

M F M F M F M F M F M F

39515 %

222784.9%

26817.6%

124782.3%

17418.1%

78381.8%

12624.6%

39877.2%

00%

70100%

2132.3%

4476.6%

2622 1515 957 515 70 65

Tratamiento para EVC antes del VCP (%) (N=1,186)Fármacos venoactivos

Terapia de compresión

Anticoagulantes

Cirugía

Escleroterapia

31.9 %26.5

11.4

3.7

1.93

3.8

Necesidad de tratamiento después de la exploración VCP (%) (N=3,379)

– Cambios en el estilo de vida

– Farmacos venoactivos

– Terapia de compresión

– Anticoagulantes

– Escleroterapia ó Cirugía abierta ó endovenosa

90.9 %

82.6

74.4

41.4

5.4

6.4

Análisis de Varianza (Género femenino)

Fuente DF Chi-cuadrada P

Edad 3 12-18 0.0068

Rangos de Obesidad 4 27.53 <0.0001

Historia familiar 2 98.67 <0.0001

TVP previas 2 28.67 <0.0001

Embarazos 1 18.35 <0.0001

Menopausia 2 15.70 0.0004

Terapia Hormonal de Remplazo 2 0.09 0.9579

Tabaquismo 2 0.04 0.9823

Anticonceptivos hormonales 1 2.80 0.942

Bipedespacion prolongada 1 2.80 0.1495

Posicion de sentado prolongada 1 0.05 0.8290

Ocupación 5 7.32 0.1976

Ejercicio 3 1.61 0.6575

Análisis de Varianza (Género Masculino)

Fuente DF Chi-cuadrada P

Edad 3 55.221 < 0.0001

Rangos de Obesidad 4 21.79 0.0002

Historia familiar 2 48.34 <0.0001

TVP previas 2 39.15 <0.0001

Tabaquismo 2 1.26 0.5333

Bipedespacion prolongada 1 2.80 0.1314

Posicion de sentado

prolongada1 2.57 0.1092

Ocupación 5 3.04 0.6944

Ejercicio 3 25.28 <0.0001

Afectación de las actividades diariasCalidad de vida en EVeC

0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%

Me siento Nervioso o tenso

He sentido que soy una carga

He sentido vergüenza e mis piernas

Me irrito facilmente

Me siento como discapacitado

No tengo deseos de salir

Completamente

Mucho

Moderadamente

Un poco

Nada

Afectación del Estado de ánimo en EVeC

Impacto en de la Enfermedad Venosa

Crónica en la actividad laboral

Hospitalización 3.0%

Días laborales perdidos

• Una vez

• Dos veces

• Tres veces

• > Tres veces

7.7%

2.6%

2.0%

0.7%

2.3%

Impacto en de la Enfermedad Venosa Crónicaen la actividad laboral

Total de días perdidos

Menos de una semana

Una semana a Un mes

Mas de un mes

2.8%

2.1%

1.1%

Especialista:formato de reporte de casos

• Cinco secciones

1. Descripción de pacientes y factores

de riesgo para EVC

2. Historia personal de

EVC, información del costo de

EVC, y enfermedades

concomitantes

3. Exploración (C del CEAP)

4. Investigación (reflujo, obstrucción)

5. Tratamiento

• Diecinueve (19) preguntas

Especialista :

Resultado Final (México)

Pacientes evaluados 5,483 100%

Pacientes con EVC de acuerdo al MPC 3,718 67.8 %

Pacientes considerados por el MPC como candidatos a participar en la segunda etapa (Especialistas en Venas)

541 17%

Pacientes que visitarón al Especialista en Venas(incluidos en el análisis)

172 5.4 %

Resultados Finales(México):

Descripción de pacientes y

factores de riesgo

Criterio Especialista

•Edad media (años)

•Mujer (%)

• IMC (Kg/m2)

•Historia Familiar de EVC, de las cuales

–edema en piernas

–telangiectasias

–venasvaricosas

–úlceras en tobillo

• Historia Familiar de TVP

• Historia Personal de TVP

53.86 + 12.4

85 %

29.7 + 4.6* (reportadoporespecialistas)

25*

33.78%

40.54%

40.54%

14.86%

8.72 %

3.49 %

Resultados Finales(México):

Tratamiento previo para EVC y enfermedades

concomitantes

Criterio Especialista

Tratamiento Previo para EVC (%) Escleroterapia

Cirugía

Fármacosvenoactivos

Compresión

6113

16

77

74

Enfermedades concomitantes (%)

–Hipertensión Arterial

–Enfermendad musculoesquelética

–Diabetes Mellitus

– Falla Cardiaca

–Enfermedad InflamatoriaIntestinal

–IRC

–EPOC

33

31

18

3

17

2

1

Conclusiones

• La Enfermedad Venosa Crónica

esta subestimada por los pacientes

y el Médico de Primer contacto en

México

• A pesar de esto, la prevalencia de

la EVC (67.81 %) es la enfermedad

vascular mas prevalente en México

Conclusiones

• Futuras investigaciones se necesitan para entender mejor– La relación MPC/Especialistas a nivel global

– Las alteraciones hemodinámicas y su relación con los síntomas y signos

– El posible papel de los factores de riesgo en la progresión de la EVC

• La evaluación apropiada podrá ser posible con la base de datos adicional de otros países involucrados en el VCP

• Secretaria de Salud

• Sociedad Mexicana de Angiología

y Cirugía Vascular

• Consejo Mexicano de Angiología

y Cirugía Vascular

• Sociedad Mexicana de Salud Pública

Proceso inflamatorio en las paredes de las venas y sus válvulas

Cambios en las paredes de las válvulas y venas

Incompetencia de las válvulas venosas,

Disminución de la velocidad del retorno venoso, (formación de trombos o

coágulos)

Incremento de la presión venosa:

• Principal consecuencia de las anormalidades que afectan el

sistema venoso

• Inicia la enfermedad venosa crónica

Hipertensión venosa

Dilatación de las venas

Incremento en la presión venosa y capilar,

Edema (hinchazón),

Extravasación de células sanguíneas (manchas cafés y moretones),

Daño en los vasos capilares,

Desbordamiento linfático (hinchazón),

Baja oxigenación en piel y tejidos,

Ulceración de piel (ulceras varicosas).

Hipertensión venosa

Dilatación de las venas

Predisponentes:

- Edad (más de 40 años)

- Sexo (Predominio en mujeres)

- Obesidad

- Factores genéticos (hereditarios)

- Embarazos

- Hormonas (estrógenos)

Condiciones del estilo de vida:

- Ortostatismo prolongado (Estar de pie)

- Sedentarismo

- Uso de ropa muy ajustada

- Constipación (estreñimiento)

- Estatura (más altos, más riesgo)

C0s.- Sin datos visibles o palpables de

enfermedad venosa con sintomatología

Vein Consult (15%)

Este es el primer nivel de la clasificación y

fue creado con el fin de recalcar que los

síntomas deben considerarse como la

primera manifestación de la enfermedad.

La prevalencia de los pacientes con C0 en

la población total en México de acuerdo a

Vein Consult se sitúa entre el 15% y 20%

C1.- Telangiectasias o venas reticulares (Menor

de 1 mm de diámetro) Vein Consult 71%

Telangiectasias: Conjunto de vénulas

intradérmicas dilatadas de pequeño calibre

(menos de 1 mm). Sinónimos: Arañas

vasculares, telarañas vasculares y varículas.

Venas reticulares: Venas subdérmicas

dilatadas de color azulado con un diamétro de

1 mm y menos de 3 mm. Suelen ser tortuosas.

Esto descarta las venas visibles a simple vista

en personas de piel más transparente.

Sinónimos: Venas azules, várices subdérmicas

y venulectasias.

C2.- Venas varicosas, Diámetro mayor a 3 mm.

Vein Consult: 41%

Las várices tienen un diámetro de 3mm o más, lo que las

distingue de las venas reticulares que tienen un diámetro

inferior a 3 mm.

Las várices son venas subcutáneas dilatadas de 3 mm

de diámetro o más en posición vertical. Aunque las

várices suelen ser tortuosas, el reflujo en las venas

tubulares también pueden implicar su clasificación como

várices.

También pueden afectar a las venas safenas

internas, venas tributarias o venas no safenas. Sinónimo:

Varicosidades.

C3.- Edema (hinchazón) Vein Consult: 26%

El edema venoso es una de las molestias más

frecuentes y características de la enfermedad

venosa crónica. Se trata de un incremento

perceptible del volumen del líquido en la piel y el

tejido subcutáneo, caracterizado por ser depresible.

El edema venoso suele manifestarse en la zona del

tobillo, aunque puede extenderse por la pierna y el

pie. El edema vespertino aparece en un estadio muy

temprano de la enfermedad, paralelamente a los

síntomas en las piernas

C4a.- Cambios tróficos en la piel y tejido

subcutáneo (manchas café) Vein Consult: 14%

Pigmentación: Oscurecimiento pardo de la piel

desencadenado por la extravasación de sangre que suele

manifestarse en la zona del tobillo, aunque puede

extenderse por la pierna y el pie.

Eccema: Dermatitis eritematosa que puede evolucionar

hasta una erupción vesiculosa, exudativa o escamosa de la

piel de la pierna. Suele localizarse cerca de venas

varicosas, aunque puede aparecer en cualquier parte de la

pierna. Los eccemas suelen ser provocados por enfermedad

venosa crónica o por sensibilización al tratamiento local.

C4b.- Cambios tróficos en la piel y tejido subcutáneo

(inflamación de la piel)

Lipodermatoesclerosis (LDS): Inflamación crónica

localizada y fibrosis de piel y tejidos subcutáneos

Se asocia a cicatrización o contractura del tendón de

Aquiles.

Puede ir acompañada de edema inflamatorio difuso de la

piel, que puede ser doloroso y suele recibir el nombre de

hipodermatitis.

La ausencia de linfangitis, linfadenitis y fiebre distingue esta

afección de la erisipela o la celulitis. Es signo de

enfermedad venosa crónica grave.

Atrofia blanca: Areas de piel circunscritas, de coloración

blanca y atróficas, rodeadas de manchas de capilares

dilatadados y en algunas ocasiones con hiperpigmentación.

Se trata de un signo de enfermedad venosa crónica grave.

C5.- Ulceras cicatrizadas

Vein Consult: 2.6%

Las cicatrices de las úlceras pueden ser muy

discretas o muy visibles.

Usualmente se localizan en los

maléolos, aunque pueden llegar a aparecer

en otras áreas

C6.- Ulceras activas

Vein Consult: 1.7%

Defecto de la piel en todo su grosor que

se localiza frecuentemente en el tobillo y

que no cicatriza de forma

espontánea, causado por enfermedad

venosa crónica

Interrogatorio directo en búsqueda de síntomas, factores de

riesgo y predisponentes

Revisión completa de las extremidades inferiores, bilateral y

comparativo.

Iluminación directa

Paciente en posición de pie como acostado en forma

alternada.

Palpar masas musculares de la pantorrilla por el retorno

venoso.

Ubicar los trayectos venosos y de comunicantes y posibles

alteraciones cutáneas como obscurecimiento de la piel a nivel

a nivel de tobillos, eccema, cicatrices de úlceras, etc.

Descartar la posibilidad de enferme-dad arterial.

Exploración:

Pruebas con alta sensibilidad pero baja especificidad.

Prueba de Perthes

Con el paciente de pie, se coloca un torniquete por debajo de

la rodilla. Se invita al paciente a caminar por 5 min

aproximadamente. El sistema venoso por debajo del torniquete

se vacía y se comprueba la competencia del sistema venoso

profundo y de las perforantes. Si persiste puede indicar daño al

sistema venoso profundo y/o incompetencia de las perforantes.

Prueba de Trendelenburg.

Con el paciente de pie, las venas varicosas son visibles. Se

debe indicar al paciente que se recueste y que eleve la

extremidad 45 : El sistema venoso se vaciará. Se coloca

entonces el torniquete por encima de la rodilla. Ahora se pide al

paciente que se ponga de pie con el torniquete colocado. Si el

sistema venoso por debajo se vuelve a llenar indica

incompetencia de las perforantes. Si la safena mayor se dilata

súbitamente cuando se abre el indica incompetencia de la

unión safeno-femoral.

Control del peso

Ejercicio

Primera línea de tratamiento para la EVC y para la forma mas

avanza-da de la enfermedad como es la úlcera venosa.

Presión por compresión externa para ocluir o disminuir el

diámetro de las venas de la pierna:

Decúbito dorsal: Presión externa requerida para ocluir de

20 a 25 mmHg y para disminuir su diámetro es de 10 a 20

mmHg. (medias de compresión elásticas antiembólicas en

el periodo de recuperación del paciente y que tienen una

presión entre 15 y 20 mmHg)

Posición de pie: 35 a 40 mmHg para disminuir su diámetro

y mayor de 60 mmHg para ocluirlas.

Vendajes elásticos

Vendajes no elásticos

Medias de compresión elástica (textiles y fibras elásticas).

Clasificación basada en la presión registrada a nivel del tobillo: Comité Europeo de Normalización (CEN)

Fármacos venoactivos (flebotónicos):

Mejoran los principales síntomas y el edema de origen venoso de los miembros inferiores.

Fármacos de origen vegetal o sintético

Incremento en el tono de la pared venosa a través de un mecanismo de agonismo en los receptores 1 α-adrenérgicos de la pared venosa y de las vías de la noradrenalina y filtración capilar,

Aumento en el flujo y drenaje linfático,

Acción antiinflamatoria y antioxidante al disminuir la interacción leucocito-endotelio (diosmina hesperidiina micronizada)

Ablación química (Escleroterapia):

Líquida

Espuma

Ablación endovascular (Tratamiento endovascular)

Láser

Radiofrecuencia

Flebectomía parcial

Ligadura del cayado safeno-femoral

Safeno-Poplítea

Ligadura de venas perforantes

Extirpación de la vena safena original y parcial invertida

Objetivo Abolir el reflujo venoso y la

hipertensión venosa distal

Cuestionario de detección de

enfermedad venosa crónica

• Secretaria de Salud

• Sociedad Mexicana de Angiología

y Cirugía Vascular

• Consejo Mexicano de Angiología

y Cirugía Vascular

• Sociedad Mexicana de Salud Pública