Insuficiencia Venosa Cronica Tratamiento Endovascular

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA INSUFICIENCIA VENOSA

CRONICATécnica y Resultados

REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. GIOVANNI GARCIA

PROFESOR CIRUGIA VASCULAR

HOSPITAL SAN VICENTE

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Búsqueda de la Evidencia

• Se realiza una búsqueda de la evidencia en lasbases de datos Medline, Embase, Cohcrane,Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Foam sclerotherapy, Endovenous laser treatment, endoluminalradiofrequency, endovascular ablation,stripping, primary varicose veins

Niveles de Evidencia

Problema

• La incidencia global de varices C2 es de 18,2 %en un seguimiento por 13 años

• La incidencia anual es de 1,4%, sin diferenciasentre sexos

• La incidencia se incrementa con la edadpasando de 9,8% entre los 18 – 34 años a25,7% entre los 55 – 64 años

L. Robertson. AJ. Lee. Incidence of chronic venous disease in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg: Venous andLym Dis 2013;1:59-67.

Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

• OTROS METODOS

• ABLACION TERMICA

• ESPUMA• CIRUGIA

SAFENECTOMIA Y VARICECTOMIA

CIRUGIA CONSERVADORA (CHIVA – ASVAL)

GUIADA POR ULTRASONIDO

ESCLEROTERAPIA

ABLACION MECANOQUIMICA

LASER TRANSCUTANEO

ELECTROCOAGULACION

VENASEAL

CRIOCIRUGIA

RADIOFRECUENCIA

LASER

VAPOR

PUNTOS DEREFLUJO

ELIMINARVENAS VARICOSAS,

RETICULARES YTELANGIECTASIAS

“Ligadura alta de la unión safenofemoral y el desvenamiento de la vena safena mayor o menor, sola o

combinada con la varicectomía ha sido el procedimiento estándar realizado

por mas de 100 años”

Safenectomia

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronicvenous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American VenousForum. J Vasc Surg 2011;53:2S–48S

Safenectomía

William Wayne Babcock (1872-1963). Filadelfia, Estados Unidos de

Norteamérica

Charles Horace Mayo (1861-1939). Rochester, Estados Unidos de

Norteamérica

• Mayo CH. Treatment of varicose veins. Surg Obstet Gynecol 1906;2: 385-8.• Babcock WW. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg. N Y Med J 1907;86:153-6.

Safenectomía

Safenectomía

• Bajo anestesia general

• Con dolor asociado

• Con potenciales complicaciones de la herida

• Perdida de horas laborales

• Leopardi D. Systemic review of treatment for varicose vein. Ann Vasc Surg. 2009; 23:264-76• Murad MH. A systematic review and meta-analysis of the treatment of varicose veins. J Vasc Surg. 2011;

53(suppl 2): 51S – 67S

El porcentaje de lesiones neurológicaspor safenectomía técnica Babcock sonimpresionantes …………

Año Autor Porcentaje de lesión

1974 Cox - Wellwood 50%

1975 Wellwood 33%

1987 Ramasastry 50%

1994 Docherty 26.9%

1995 Gasser 14%

50 %

Creton D. Paris, AERCV, 1996, 125 - 43

Ultrasonido

Durante las dos ultimas décadas nuevas modalidades de tratamiento han

aparecido, basadas en el ultrasonido

Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A, et al. Duplex ultrasoundinvestigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document: part I. Basicprinciples. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92.

Investigación desde 1972

Puglisi 1989

Radiofrecuencia (VNUS Medical TechnologieSunnydale, CA.) obtuvo su aprobación por la FDA en1999

Carlos Boné, 1999, describió la ablación con laser

2001 reportaron la primera serie Navarro, Min yBone

La técnica de oclusión endovenosa con laser obtuvoaprobación por FDA en 2002

1986 Schadeck

1987 Miserey, Reinhharez y Ecalard en Parisempezaron a utilizarla guiada por US

1992 Cabrera en España inicio la era moderna dela microespuma

No esta aprobado por la FDA

Aprobada espuma de cabrera en EU. Julio 2014.nuevo nombre varisolve.

Ablación química endoluminal

Ablación térmica intravascular

Ablación Térmica Endoluminal

• En la pasada década, en EU, los métodostérmicos han reemplazado cirugía clásica comotratamiento de la incompetencia de la safena

• Contraindicada en safenas tortuosas localizadasinmediatamente debajo de la piel y presencia deaneurismas en la unión safenofemoral, trombosiso flebitis previa de las safenas o trombosis delsistema profundo o ITB 9<

P. Gloviczki. AJ. Comerota. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal ofvascular surgery. 2011. Volume 53, Number 16S

• Las dos técnicas son seguras y efectivas

• El monto de inversión inicial para el endolaseres mayor, pero el valor de los insumos pararadiofrecuencia es aun mayor

• El tratamiento se puede completar conespuma o cirugía

Navarro L, Min R, Bone´ C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment of varicoseveins—preliminary observations using an 810mm diode laser. Dermatol Surg 2001;27:117–22.

Ablación Térmica Endoluminal

Principales fabricantes de dispositivos de ablación endovenosa y longitudes de onda de láser

Dispositivo Fabricante Long. de onda, nm

Dispositivo laser

VenaCure EVLT SystemMedilas D FlexiPulseVari-lase bright tip, Vari-laseplatinum bright tip CooltouchCTEV ELVeS PL Laser System

AngioDynamics, Inc, Queensbury, NY Dornier MedTech, Kennesaw, Ga Pro-V Sciton Inc, Palo Alto, CalifVascular Solutions, Inc, Minneapolis, MinnCoolTouch Inc, Roseville, CalifBiolitec Inc, East Longmeadow, Mass

810940

1319810, 890

13201470

Dispositivo de radiofrecuencia

ClosureFastClosureRFS StyletCelon RFITT

VNUS Med Tech, San Jose, CalifVNUS Med Tech, San Jose, CalifOlympus Medical Systems, Hamburg, Germany

• Endolaser Eleva la temperaturatemperatura en la pared delvaso hasta 80 – 120 gradosCelsius

• Radiofrecuencia genera entre 60– 85 grados centigrados

• De Felice E. Shedding light: laser physics and mechanism of action. Phlebology 2010;25:11-28• Proebstle TM, Vago B, Alm J, Göckeritz O, Lebard C, Pichot O, et al. Treatment of the incompetent great

saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: first clinical experience. JVasc Surg 2008;47:151-6..

Preoperatorio

• Hidratación adecuada

• Dúplex preoperatorio, para marcar en la piel las venasque son el objetivo

• Con el dúplex se identifican los puntos de máximoreflujo y se marcan

• Calentar el gel, para evitar el venoespasmo

• Sedación con benzodiacepinasMerchant RF, et al: Endovenous thermal ablation in the management of varicose veins. In Fronek HS, editor:The fundamentals of phlebology: venous disease for clinicians, London, 2008, Royal Society of Medicine Press.

Fibras Laser y Longitudes de Onda

• Pueden tener la puntadesnuda o cubierta o deconfiguración radial

• 810, 940, 980, 1064,1319, 1320, 1470 Y 1500nm

• La eficacía se basa en lateoría de la absorción deagua y/o hemoglobína

Proebstle TM: PowerPoint Presentation: Endovenous laser: comparison of different lasers. 2008.

• El catéter de 810 nm es especifico para absorción dehemoglobina

• 940 nm provee un balance en la luz que irradia a los tejidosy absorbe agua y hemoglobina

• 980 nm es especifica para absorber hemoglobina y agua

• 1319/1320 nm especifico para absorber agua y su objetivoes el colágeno de la pared de la vena

• 1470 nm absorbe agua 40 veces mas que las de 810 y980nnm


Proebstle TM: PowerPoint Presentation: Endovenous laser: comparison of different lasers. 2008.

Autor -Año

Tipo de estudio

Muestra Resultados

Proebstle2005

Descriptivo Compara catéter940 vs. 1320 nm

Son iguales de eficaces pero con el1320 nm hay menor equimosis y dolor

Lowell2006

Ensayo clínico

Catéter 810 vs980 nm.

Iguales de eficaces a 1 año. Menoshematomas en el grupo de 980 nm

Kabnick2006

Ensayo clínico

Catéter 810 vs.980 nm

Fueron iguales de eficaces a 4 meses.Menor dolor y hematoma con 980 nm

Mackey2006

Descriptivo Catéter 810 vs.1320 nm

1320 nm produce menos dolor yhematoma, seguimiento 3 días

Mauriello2009

Descriptivo Catéter 1470 nm Demuestra que es eficaz y con baja tasade dolor y hematoma

Maurins2009

Ensayo clínico

1470 nm, 15 W o25 W

Tasa de oclusión fue similar en los dosgrupos

Doganci2010

Ensayo clínico

Catéter 980 nmvs. 1470 nm

Tasa de oclusión igual en los dosgrupos. El dolor es menor en 1470 nm


Equipo

Equipo

Anestesia Tumescente

Lidocaína con epinefrina al 0,1% neutralizada con bicarbonato de sodio

Dosis: 15mg/ kg hasta 35 mg/kg

Técnica

Punción Guiada por Ultrasonido

Técnica Seldinger

Anestesia Tumescente

Ablación

Post Operatorio

• Se recomienda el uso de medias de compresión de 30 –40 mmHg por 1 semana

• Instrucciones al paciente acerca de la deambulación

• Se debe realizar un dúplex venoso de control a las 72para asegurarse de que no hay compromiso trombóticodel sistema profundo y del éxito del procedimiento

• Recomiendan seguimiento a los 3, 6 meses y 1 año

Proebstle TM, et al: Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequencypowered segmental thermal ablation: first clinical experience. J Vasc Surg 47:151–156, 2008.

Resultados de ablación con endolaser

Autor -Año

Tipoestudio

Muestra Resultados

Navarro2001

Descriptivo Trataron 40 safenas M. en 33pacientes, seguimiento 2 años

Oclusión del 100%, sincomplicaciones mayores

Min2003

Descriptivo 499 Safenas M. Con 810 nm,seguimiento 1, 3, 6 y 12 meses

Recurrencia menor del 7% a 2años de seguimiento

Mundy2005

Rev. sist Revisión incluyo 13 estudios Oclusión de la safena 88 – 100%

Proestle2006

Cohortes 163 Safena M. Con 940 nm,seguimiento 1, 3, 6 y 12 meses

97% de oclusión a 1 año y 93% a3 años de seguimiento

Myers y Jolley2010

Cohortes 509 safenas con seguimiento a5 años, con 810 nm.

Éxito primario en seguimiento a4 años del 76%, en recurrenciasdespués del tratamiento 96%

Disselhoff2010

Ensayoclínico

86 miembros, 43 safenas conligadura de la unión y 43 sinesta

Seguimiento 5 años, recurrenciade las venas varicosas en 79%sin ligadura y 65% con ligadura

Spreafico2011

Descriptivo 1000 miembros, seguimientoa 1 año con dúplex

La tasa de oclusión completa dela safena fue del 93%

Cavallini2014

Descriptivo 45 safenas M. Con 1540 nm,seguimiento 3 meses

Oclusión del 100%

Complicaciones

• Hematoma (75%)

• Colocación accidental de la fibra en vena femoral

• Formación de trombo en el remanente proximal de lasafena o extensión a la vena femoral (1 -3%)

• Quemaduras de la piel (<1%)

• Lesión de los nervios (nervio safeno o accesorio osural) – 3% de disestesias o parestesias


Resultados de ablación con radiofrecuencia

Autor - Año Tipoestudio

Muestra Resultados

Rautio 2002Pichot 2002Mechant 2002EVOLVeS Study- 2003Nicollini 2005Merchant 2005

Ensayosclínicos

CohortesCohortes

Radiofrecuencia deprimera generación

Oclusión total se la safenaentre el 86 – 99 %

Lumsden 2007VNUS Closure FAST

Descriptivo 223 pacientes,seguimiento de 6meses

Tasa de éxito del 100%

Proebstle 2008VNUS Closure FAST

Cohortes 252 safenas M,seguimiento 12 meses

Tasa de oclusión de 99%

Proebstle 2011VNUS Closure FAST

Estudioprospectivo

256 safenas,seguimiento a 36meses

Tasa de oclusión a 3 añosfue de 92,6%

• Equimosis través de la safena mayor (6.3%)

• Pigmentación (2%)

• Tromboflebitis (0.8 %)

• Disestesias o parestesias (3.2%)

• Trombo con extensión a la vena femoral (2.6%)

Complicaciones


• Durante el primer año del uso de Closure-FAST en2007, se reportaron numerosos episodios de TVP(15 casos según la FDA)

• Merchant en 2005 publico 858 casos con uso deClosure-PLUS con 4 casos de TVP (0,5%)

• The European Closure FAST Clinical Study Group,reporta 0 casos de TVP

Trombosis Venosa Profunda

Proebstle TM, et al: European Closure Fast Clinical Study Group: Three-year European follow-up of endovenousradiofrequency-powered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment ofcalf varicosities. J Vasc Surg 54(1):146–152, 2011

Ablación química endoluminal(AQUEL)

La escleroterapia es la inyección intravenosa de

medicamentos que pueden transformar la

pared de una vena varicosa en una cuerda

fibrosa

Frullini A. Foam Sclerotherapy: a review. Phlebolymphology 2003; 40:125-29.

Microespuma

Es una dispersion no equilibrada de burbujas de gas en un volumen

relativamente pequeño de liquido que contiene

macromoleculas activadoras de superficie

Concentración de microespuma

VENA LIQUIDO MICROESPUMA (%)

Safena Mayor 1 - 3 %

Safena Menor 1 - 3 %

Tributarias 1%

Varices recidivantes 1 – 2 %

Varices perforantes 1%

Varices reticulares + 0,5%

Telangiectasias ++ 0,25 – 0,5%

Malformaciones 1%

La espuma y la escleroterapia liquida no estánaprobadas en los Estados Unidos para el tratamiento dereflujo de venas tronculares

Indicaciones

1. Insuficiencia de la vena safena mayor o menor,no importa su diámetro

1. Insuficiencia de venas perforantes. Puedentratarse aún en zonas de lipodermatoesclerosis yen la presencia de úlceras venosas

2. Tributarias varicosas no asociadas coninsuficiencia de las safenas

Indicaciones

4. Várices residuales o recidivantes después deltratamiento quirúrgico o la escleroterapia

5. Neovascularización en la unión safenofemoral

7. Varicocele masculino y congestión pélvica femenina

7. Malformaciones venosas congénitas

7. Várices de la vulva y hemorroides

Contraindicaciones

• Migraña

• Riesgo alto de eventos tromboembolicos

• Trombofilias

Técnicas

• Montreux en 1995

• Cabrera en 1997

• Sadoun 1998

• Tessari 1999

Tessari L: Nouvelle technique d’obtention de la sclero-mousse. Phlebologie 53:129, 2000

Procedimiento

Después del Procedimiento

• Se deben colocar medias de compresión 30 – 40mmHg, 24 horas para las telangiectasias y venasreticulares y 7 – 10 días para varices grandes yperforantes

• Se recomienda la deambulación

• Se recomienda volver a las actividades diarias peropara hacer ejercicio esperar 2 semanas

• Se deben evitar por 48 horas piscinas, saunas y bañosturcos

Kern P, et al: Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomizedcontrolled study. J Vasc Surg 45:1212–1216, 2007.

Complicaciones

• Se presentan en menos del 1% de los pacientes

• Trastornos visuales transitorios (<2%)

• Cefalea (<2%)

• Trombosis venosa profunda (<1%)

• Tromboflebitis (<1%)

• Manchas en piel (1 – 30%)

• Necrosis de la piel (<0,1%)

• Anafilaxia (<0,01%)

Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins.Br J Surg 2007; 94(8):925-36.

Resultados

Autor - Año Conclusión

Cabrera 2000 500 safenas mayores, control a 36 meses, tasa oclusión 81%

Frullini - 2001 196 miembros, seguimiento a 6 meses, tasa oclusión safena M. 100%con dúplex

Hamel 2003 45 miembros inferiores, control a 6 meses, tasa de oclusión safena M.80%

Belcaro 2003 150 miembros, seguimiento 5 años, tasa oclusión safena M. 90% condúplex

Yamaki 2004 Polidocanol líquido vs. Espuma, tasa oclusión safena M. 17.,% y 67,6%

Barret 2004 100 miembros, control a 22 meses, oclusión safena M. 90%

Bergan 2006 328 miembros reporta ausencia de reflujo en 79,8%

Almeida 2007 Tasa de oclusión primaria del 100%

Bradbury 2010 Reintervención en el 12,9%, a 28 meses de seguimiento

Darvall 2010 Tasa de oclusión del 95%

• 232 pacientes tratados con polidocanol 0,5%, 1% vs.Placebo

• El polidocanol es efectivo en tratar venas entre 3,1 y19,4 mm, con pocos efectos adversos, siendo efectivoen pacientes con varices C2 – C6, sin presentarrecurrencias

Comparación de los procedimientos

Endolaser vs. Cirugía

• 12 ECC en 16 publicaciones, todos confibra laser desnuda

• En seguridad, eficacia temprana nohay diferencias

• Seguimiento a 2 años sin diferenciasen recurrencia clínica o con dúplex

• No hay estudios que comparen lasfibras cubiertas o radiales vs. la cirugía

Autor -Año

De Medeiros 2005

Vuylstecke 2006

Rasmussen 2007

Ying 2007

Darwood 2008

Kalteis 2008

Theivacumar 2009

Christenson 2010

Rasmussen 2010

Pronk 2010

Carradice 2011

Carradice 2011

Rass 2012

Samuel 2012

Rassmussen 2013

Flessenkämpfer 2013

Radiofrecuencia vs. Cirugía

• 7 ECC en 9 publicaciones

• RF se asocia a menos dolor postoperatorio,rápida recuperación, retorno a las actividadesmas rápido mejor aceptación por lospacientes

• En seguimiento a 3 años no hubo diferenciasen efectividad

• Los estudios fueron realizados conClosurePLUS

Autor -Año

Hinchliffe2006

Kianifard2006

Lurie2003

Lurie2005

Rautio2005

Perala2005

Stöter2005

Radiofrecuencia vs. Endolaser

• 5 ECC,1 estudio retrospectivo y 1 piloto

• Menos dolor y hematomas con el sistemaClosureFAST

• Kabnick reporta con fibra laser cubierta(980 nm) vs. ClosureFAST, 100%efectividad a las 72 horas, y a la semanahematoma y dolor igual

• Se concluye que no hay diferenciasestadísticas entre estos dos métodos

Autor - Año

Almeida 2009RECOVERY

Goode 2010LARA

Shepherd 2010

Gale 2010

Nordon 2011

Lin 2014

Modificaciones del Endolaser• 6 ECC

• Ligadura alta del cayado + Endolaser no modifican losresultados

• Endolaser incluyendo la safena debajo de la rodilladisminuyo la necesidad de escleroterapia sin lesiones delnervio safeno

• Fibra 1470 nm radial es superior a 980 nm desnuda

• Fibra 1500 nm desnuda es superior a 980 nm desnuda, enel postquirúrgico inmediato y a 6 meses es igual

• Con fibra 1470 nm desnuda y usando anestesiatumescente fría o caliente no hubo diferencias en elresultado final, pero los que utilizan anestesia fríapresentan menos dolor

Autor - Año

Disselhoff2008

Theivacumar2008

Doganci2010

Pannier 2010

Vuylstecke2011

Vuylstecke2012

Endolaser vs. Criocirugía

• Criocirugía es mas rápida

• Endolaser se asocio a menor dolory un retorno mas rápido a lasactividades diarias

• No hay diferencias en términos derecurrencia, calidad de vida ocosto

Autor - Año

Disselhoff2008

Disselhoff2008

Disselhoff2009

Espuma vs. Cirugía

• 6 ECC en 7 publicaciones

• En un seguimiento a 12 meses no haydatos concluyentes

• Geroulakos reporta de 3 – 5 años queson igualmente efectivos

• Se puede concluir que la gran ventajade la espuma es su costo

Autor - Año

Figueiredo2009

Wright 2006

Bountouroglou2006

Abela 2008

Liu 2011

Kalodiki 2012

Shadid 2012

Espuma vs. Endolaser

• 2 ECC

• No hay diferencias en tasa deoclusión, nivel de satisfacción perola espuma es mas económica,tratamiento es mas corto, menosdolor, analgesia y tiempo derecuperación

Autor -Año

Lattimer2012

Lattimer2012

Autor Muestra Resultados

Van de Boss2009

Metanalisis. 64 estudios.Seguimiento a tres años

La ablación térmica es superior a la cirugía y lamicroespuma

Nesbitt2011

Revisión sistemática. 33 estudios. Ablación térmica es superior a la cirugía. Conlos datos disponibles no se puede afirmar nadade microespuma

Murad2011

Revisión sistemática. 39 estudios. Los métodos químico y térmico son seguros yefectivos.

Rasmussen2011

ECC. Ablación térmica, química ycirugía. 580 piernas. Seguimiento aun año.

Los métodos térmicos y la cirugía, tienenmejor resultado que la micorespuma

Rasmussen2013

ECC. Ablación térmica, química ycirugía. 580 piernas. Seguimiento atres años.

Los métodos térmicos y la cirugía, tienenmejor resultado que la micorespuma

Biemans2013

ECC. Ablación térmica, química ycirugía. 240 pacientes

A 1 año de seguimiento laser es tan efectivo ala cirugía y superior a la espuma para laoclusión

Bo Eklof2013

Revisión sistemática. Ablacióntérmica, química y cirugía

Basados en los estudios al presente, lasdiferencias en los resultados soninsignificantes. La ablación química es masbarata pero con mas tasa de reintervenciones

• Ablación térmica endovenosa (laser y radiofrecuencia)son seguras y efectiva, y nosotros los recomendamospara el tratamiento para la incompetencia de la safena

• Debido a covalescencia reducida, menor dolor ymorbilidad, nosotros recomendamos la ablacióntérmica para la incompetencia de la safena sobre lacirugía abierta

IB

• Nosotros recomendamos la escleroterapia liquida o enespuma para telangiectasias, venas reticulares y venasvaricosas

• Para el tratamiento de la vena safena incompetente,nosotros recomendamos ablación térmica endovenosasobre la ablación química con espuma

IB

Nuevas Técnicas

The SapheonClosure systemsteam ablation

The ClariVein catheter

Conclusión

• Faltan estudios epidemiológicos en nuestrapoblación

• Todo cirujano vascular, sin excepción debeestar entrenado en ultrasonido vascular

• Cuando los resultados a largo y mediano plazose presentan, dada la evolución rápida de lastécnicas muchas de estas están obsoletas

• La mayoría de estos procedimientos sonoperador dependiente por lo que con el tiempoestos resultados pueden variar

• La mayoría de los estudios no describen comorealizaron el procedimiento y tienen limitacionesen el diseño

• Los procedimientos para el manejo de la IVC sonmuy variados y mas que ser uno superior al otroson en muchas ocasiones complementarios

Conclusión

• Hasta el momento ningún tratamiento ademostrado ser superior en efectividad a lacirugía (patrón de oro)

• Los métodos de ablación térmica son altamenteefectivos en la destrucción anatómica de lasafena con bajas tasas de recidiva

• Ablación química endoluminal es la menosfavorecida en efectividad en los estudios, perotambién es la mas económica

Conclusión

• Los nuevos tratamientos tienen pendiente elreporte de ECC que están en curso

• Cada cirujano debe decidir que técnica utilizarde acuerdo a cada paciente, a sus habilidadesy disponibilidad con cada uno de losprocedimientos

Conclusión

Health & Medicine

Insuficiencia Venosa Cronica Tratamiento Endovascular