TRATAMIENTO LASER TRATAMIENTO LASER ENDOVASCULARENDOVASCULAR

MODIFICACIONES DE LA PARED VENOSA DESPUES DELTRATAMIENTO MODIFICACIONES DE LA PARED VENOSA DESPUES DELTRATAMIENTO CON LASER ENDOLUMINAL. OBSERVACIONES INMEDIATA Y A LOS CON LASER ENDOLUMINAL. OBSERVACIONES INMEDIATA Y A LOS TREINTA DIAS DEL POST- OPERATORIO.TREINTA DIAS DEL POST- OPERATORIO.

Prof. Dr. Diez Juan de la Cruz, Dr. Diez Guillermo, Dra.Schliserman Paulina, Dr. Prof. Dr. Diez Juan de la Cruz, Dr. Diez Guillermo, Dra.Schliserman Paulina, Dr. Gorosito MarioGorosito Mario

ABSTRACT:ABSTRACT: Es generalmente aceptado que el daño producido en el endotelio venoso, por la Es generalmente aceptado que el daño producido en el endotelio venoso, por la

descarga de energía laser, es determinado por la acción calórica de las burbujas descarga de energía laser, es determinado por la acción calórica de las burbujas de vapor, desprendidas en el proceso de ebullición del contenido sanguíneo. de vapor, desprendidas en el proceso de ebullición del contenido sanguíneo. Mecanismo propuesto por R A Weiss en el año 2002 y corroborado Mecanismo propuesto por R A Weiss en el año 2002 y corroborado posteriormente por Proestble y colaboradores.posteriormente por Proestble y colaboradores.

Posteriormente Anderson postula que la carbonización de la punta de la fibra Posteriormente Anderson postula que la carbonización de la punta de la fibra actúa como cromóforo secundario en la lesión parietal.actúa como cromóforo secundario en la lesión parietal.

El objetivo del presente estudio es demostrar la intimidad de las modificaciones El objetivo del presente estudio es demostrar la intimidad de las modificaciones que se suceden en la pared venosa por el impacto de dicha energía. que se suceden en la pared venosa por el impacto de dicha energía.

Se presenta una serie de noventa y cinco (95) pacientes consecutivos, de ambos Se presenta una serie de noventa y cinco (95) pacientes consecutivos, de ambos sexos, no seleccionados, portadores de insuficiencia venosa crónica severa (IVC), sexos, no seleccionados, portadores de insuficiencia venosa crónica severa (IVC), de uno o de ambos miembros inferiores, que fueran sometidos a la técnica de de uno o de ambos miembros inferiores, que fueran sometidos a la técnica de láser endoluminal. A todos ellos se les extrajo una muestra de la vena tratada, en láser endoluminal. A todos ellos se les extrajo una muestra de la vena tratada, en forma inmediata a la cirugía y a los treinta días del pos-operatorio. Las muestras forma inmediata a la cirugía y a los treinta días del pos-operatorio. Las muestras fueron estudiadas mediante microscopía óptica convencional y microscopía fueron estudiadas mediante microscopía óptica convencional y microscopía electrónica.electrónica.

133 miembros inferiores intervenidos correspondientes a 95 pacientes.133 miembros inferiores intervenidos correspondientes a 95 pacientes.

La técnica endovascular laser se realizó en todas las oportunidades bajo La técnica endovascular laser se realizó en todas las oportunidades bajo

anestesia de bloqueo epidural, con sedación superficial.anestesia de bloqueo epidural, con sedación superficial. El equipo laser utilizado fue un Synus Diodo 980, y se emplearon fibras El equipo laser utilizado fue un Synus Diodo 980, y se emplearon fibras

ópticas de 400 y 600 micrones de diámetro.ópticas de 400 y 600 micrones de diámetro.

El abordaje se realizó por punción a nivel premaleolar interno en la vena El abordaje se realizó por punción a nivel premaleolar interno en la vena safena interna. La vena safena externa se punzó a nivel maleolar externo y safena interna. La vena safena externa se punzó a nivel maleolar externo y en caso de imposibilidad de acceso en esa región, se abordó la misma en el en caso de imposibilidad de acceso en esa región, se abordó la misma en el tercio medio de la cara posterior de la pantorrilla.tercio medio de la cara posterior de la pantorrilla.

Se utilizó la técnica tumescente (200 c.c. de suero fisiológico a 4 grados C., Se utilizó la técnica tumescente (200 c.c. de suero fisiológico a 4 grados C., mas 10 ml. de bicarbonato de sodio molar), infiltrado alrededor de cada mas 10 ml. de bicarbonato de sodio molar), infiltrado alrededor de cada conducto intervenido. conducto intervenido.

La energía laser entregada se realizó, en Modo Continuo, con una La energía laser entregada se realizó, en Modo Continuo, con una velocidad de retiro de la fibra de 2 mm. por segundo.velocidad de retiro de la fibra de 2 mm. por segundo.

La potencia efectiva o fluencia (J/cm2) varió: entre 40 y 60 J/cm2 (10-12 La potencia efectiva o fluencia (J/cm2) varió: entre 40 y 60 J/cm2 (10-12

watts), a nivel del tercio superior del muslo; entre 30 y 40 J/cm2 (8 - 10 watts), a nivel del tercio superior del muslo; entre 30 y 40 J/cm2 (8 - 10 Wats) a nivel del tercio medio e inferior del muslo; entre 20 y 30 J/cm2 (6 - 8 Wats) a nivel del tercio medio e inferior del muslo; entre 20 y 30 J/cm2 (6 - 8 Wats) en cara interna de rodilla y resto de la pierna.Wats) en cara interna de rodilla y resto de la pierna.

Estos valores fueron ajustados de acuerdo al diámetro de los segmentos Estos valores fueron ajustados de acuerdo al diámetro de los segmentos

de vena safena intervenida.de vena safena intervenida.

En todos los casos la mesa quirúrgica se colocó en posición de En todos los casos la mesa quirúrgica se colocó en posición de Trendelemburg, con el objeto de disminuir el flujo venoso.Trendelemburg, con el objeto de disminuir el flujo venoso.

Se realizó presión digital sobre el trayecto del vaso durante la descarga de Se realizó presión digital sobre el trayecto del vaso durante la descarga de energía laser, a los efectos de reducir el diámetro de la vena y hacer que la energía laser, a los efectos de reducir el diámetro de la vena y hacer que la punta de la fibra se posicione más cerca del endotelio.punta de la fibra se posicione más cerca del endotelio.

Las muestras para los estudios histopatológicos fueron obtenidas: en forma Las muestras para los estudios histopatológicos fueron obtenidas: en forma inmediata a la aplicación de la energía laser, aprovechando la anestesia de inmediata a la aplicación de la energía laser, aprovechando la anestesia de bloqueo epidural realizada para la intervención. Y en forma diferida, a los 30 bloqueo epidural realizada para la intervención. Y en forma diferida, a los 30 días de la cirugía, con anestesia local.días de la cirugía, con anestesia local.

Todas las muestras fueron conservadas a 4 grados C. hasta su Todas las muestras fueron conservadas a 4 grados C. hasta su

procesamiento.procesamiento.

Las destinadas a microscopía óptica convencional fueron fijadas en formol Las destinadas a microscopía óptica convencional fueron fijadas en formol al 10%, procesadas en forma habitual y coloreadas con Hematoxilina al 10%, procesadas en forma habitual y coloreadas con Hematoxilina Eosina; PAS y Tricrómica.Eosina; PAS y Tricrómica.

Las destinadas a microscopía electrónica fueron fijadas en glutaraldehído Las destinadas a microscopía electrónica fueron fijadas en glutaraldehído

al 5 % y solución buffer.al 5 % y solución buffer.

En los casos evaluados a los treinta días de la En los casos evaluados a los treinta días de la cirugía, se presentó fibrosis laxa con cirugía, se presentó fibrosis laxa con moderada cantidad de linfocitos, plasmocitos moderada cantidad de linfocitos, plasmocitos y siderófagos como signos de hemorragia y siderófagos como signos de hemorragia antigua. El edema y fibrosis intimal se observó antigua. El edema y fibrosis intimal se observó en la mayoría de los casos. En tres casos se en la mayoría de los casos. En tres casos se observó signos de trombosis parcial.observó signos de trombosis parcial.

Las muestras estudiadas con microscopía Las muestras estudiadas con microscopía electrónica demostraron cambios severos en electrónica demostraron cambios severos en todas las capas de la pared vascular con todas las capas de la pared vascular con inclusión de la adventicia. Se observó marcado inclusión de la adventicia. Se observó marcado incremento en el componente de la matriz incremento en el componente de la matriz extracelular con apariencia hialina. extracelular con apariencia hialina.

A los 30 días todas las capas de la pared A los 30 días todas las capas de la pared venosa se mostraron involucradas venosa se mostraron involucradas mostrándose la capa muscular involucionada mostrándose la capa muscular involucionada con severa fibrosis intersticial. Se observó con severa fibrosis intersticial. Se observó aumento y fragmentación de las fibras aumento y fragmentación de las fibras colágenos rodeadas por células musculares colágenos rodeadas por células musculares smooth, algunas de las cuales presentaban smooth, algunas de las cuales presentaban citoplasmas homogéneos y otras con nucléolos citoplasmas homogéneos y otras con nucléolos prominentes.prominentes.

CONCLUSION:CONCLUSION:

Las alteraciones anatomopatológicas de la pared venosa Las alteraciones anatomopatológicas de la pared venosa después del impacto de la energía laser, no están limitadas a la después del impacto de la energía laser, no están limitadas a la capa íntima del vaso, sino que comprometen todas sus capas. capa íntima del vaso, sino que comprometen todas sus capas. Determina un proceso de esclerosis severa de las mismas que Determina un proceso de esclerosis severa de las mismas que lleva a la reducción del diámetro de la vena y su oclusión, por lleva a la reducción del diámetro de la vena y su oclusión, por pérdida y contracción del colágeno, en el término de cuatro a pérdida y contracción del colágeno, en el término de cuatro a seis semanas.seis semanas.

La carbonización de la punta de la fibra ocurre a La carbonización de la punta de la fibra ocurre a los 300° C. y crea una fuente de calor que se los 300° C. y crea una fuente de calor que se potencia progresivamente superando los 1.000° potencia progresivamente superando los 1.000° C. Como hecho sorprendente se comprobó que, C. Como hecho sorprendente se comprobó que, la disipación del calor en la zona, es la disipación del calor en la zona, es increíblemente rápida, llevando la penetración a increíblemente rápida, llevando la penetración a los tejidos vecinos a cero.los tejidos vecinos a cero.

Mordon MD et al, Rox Anderson, MD, y Stevens Mordon MD et al, Rox Anderson, MD, y Stevens E. Zimmet, MD E. Zimmet, MD