Doctora, estoy muy nerviosa.

A propsito de un caso clnico

ngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS Repblica Argentina. HCUV

Enfermedad actual

Mujer de 39 aos que acude a urgencias por cuadro de al menos un mes de evolucin de taquicardia, prdida de peso de 4 kg en el ltimo mes,

aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, nuseas y

vmitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual.

Dicha clnica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.

Antecedentes personales

No reacciones medicamentoses adversas conocidas.

- No hbitos txicos.

- AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17)

- IQx: cornetes nasales (2012)

- Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/da, TEBETANE COMPUESTO

30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h

FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo

Exploracin fsicaTA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5C

BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en

reposo. Afebril

Exploracin neurolgica: Sin focalidad aparente. Fuerza y sensibilidad

conservadas. Lenguaje coherente y conservado.

Cuello: Presencia de bocio tanto a la palpacin como a la inspeccin. No IY,

no AP.

AC: Rtmica, con presencia de soplo sistlico en foco Artico

AP: MVC sin ruidos sobreaadidos

ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpacin de hipogastrio y FID. No se

palpan masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. Blumberg (-) y

Murphy (-). RHA presentes. PPR(-)

EEII: Pulsos bilaterales presentes y simtricos. No signos de TVP. No

edemas.

Stop & think

Diagnstico diferencial

Crisis ansiedad

Hipertiroidismo

Tiroiditis

Taquicardia sinusal

Arritmia cardiaca

Sndrome de

hiperestimulacin ovrica

(SHO)

Pruebas complementarias

ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, PR normal, QRS estrecho, no signos de isquemia

aguda ni alteraciones de la repolarizacin

BIOQUMICA GENERAL: Glucosa 98 mg/dL; Urea 32 mg/dL; Creatinina 0,35

mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,5 mmol/L; Cloro 102 mmol/L; PCR 0,2 mg/L.

HEMOGRAMA: Leucocitos 6,28 x10^9/L; Neutrfilos 58,10 %; Neutrfilos (Abs)

3,65 x10^9/L, Linfocitos (Abs) 1,74 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,76 x10^9/L;

Hemates 4,41 x10^12/L; Hemoglobina 12,8 g/dL; Hematocrito 40 %; VCM 91 fL;

ADE 11,50 %; Plaquetas 254 x10^9/L; Plaquetocrito 0,29 %.

Test de Embarazo NEGATIVO

Pruebas complementarias

SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilingeno: 0.2 mg/dl; Protenas

orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetnicos:

Negativo; Pigmentos biliares: Negativo; Glucosa orina: Negativo; Sedimento urinario:

Hemates 0-1 por campo; Leucocitos 0-1 por campo; Clulas epiteliales frecuentes

SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana.

ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glndula tiroidea aumentada de tamao de

ecoestructura heterognea y con marcado aumento de su vascularizacin, hallazgos

compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones.

En LTI se identifica adems ndulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusin: Hallazgos

compatibles con tiroiditis aguda.

ALTA

Tratamiento:

BB (Bisoprolol)

Analitica ambulatria con control por su medico de atencin primaria y cita en

CCEE de Endocrinologa

AmbulatoriamenteBIOQUMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140

mmol/L; Potasio 4,2 mmol/L; Cloro 107 mmol/L; Colesterol 150 mg/dL; Triglicridos 61

mg/dL; HDL 54 mg/dL; LDL 94 mg/dL; Protenas totales 6,7 g/dL; PCR 1,1 mg/L.

HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrfilos 51,60 %; Neutrfilos (Abs) 3,57

x10^9/L; Linfocitos (Abs) 2,22 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,90 x10^9/L; Hemates 4,45

x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %;

Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm.

HORMONAS: TSH < 0,01 U/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre

(Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL.

AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml;

Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L

Tiroiditis

Inflamacin de la glndula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y

produce el hipertiroidismo analtico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo,

siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo.

- Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral

- Aguda/ Supurativa

- Radiacin/ Tx/ Palpacin

- Crnica AI/ Hasimoto

- Silente/ Linfoctica

- Post-parto

- Inducida por frmacos

- Fibrosante/ Reidel

DOLOROSAS NO DOLOROSAS

Subaguda de Quervain / VricaCLINICA

- Inflamacin y dolor cervical

- Sntomas generales

- Cuadro viral en semanas previas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- RFA- Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea- Curso trifsco

TRATAMIENTO- AINE- AAS 3-4g/ dia- Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia- BB si tirotoxicosis

Aguda / Supurativa

CLINICA

- Fiebre, inflamacin, dolor cervical, masa fluctuante (UL)

- Inmunodeprimidos: Diseminacin hematgena

- Cocos +; Hongos; TBC

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- RFA- Funcin tiroidea normal

TRATAMIENTO- Valoracin immediata -> ECO Drenaje + Muestras- ATB precoz

Complicaciones locales

Septicemia

Crnica autoinmune / Hashimoto

CLINICA

- Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso.

- Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis)

- Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Ac a TPO +++- Ac A TG ++

TRATAMIENTO: Levotiroxina

HIPOTIROIDISMO

LINFOMA

Silente / Linfoctica

CLINICA

- Variante de tiroiditis de Hasimoto

- Leves sntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Curso trifsico

- Gammagrafia hipocaptante

TRATAMIENTO:

- BB Prednisona

- Puede requerir Levotiroxina

Recuperacin

Tiroiditis crnica

Posparto

CLINICA

- Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente ao al parto

- Ms frecuente en DM-1

- 8-10% de los partos, habitualmente asintomtica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- a TPO +

TRATAMIENTO:

- BB

- Levotiroxina (en fase hipotiroidea)

Recidiva

Hipotiroidismo

Fibrosante / de Reidel

CLINICA

- Fibrosis tiroidea. Asociacin a fibrosis sitmica

- Bocio de crecimiento progresivo.

- Clinica compresiva

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Eutiroideos

- Biopsia

TRATAMIENTO:

- Prednisona

- Ciruga si compresin

Probable

hipotiroidismo

Radiacin / Tx / Palpacin

CLINICA

- Dolor e inflamacin tras procedimiento ( hasta

15 dias)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hipertiroidismo transitorio

- RFA

- Funcin tiroidea normal

TRATAMIENTO: No requiere

ESTIMULACIN DE SNTESIS/SECRECIN:

Contrastes Iodados; Amiodarona

Glndulas con cierto grado de automatismo o en

bocios endmicos.

INMUNOLGICO:

Interfern, Ac monoclonales

AMIODARONA:

- Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del

Yodo sobre una glndula con alteracin

subyacente

- Tirotoxicosis tipo II: Dao directo sobre la

glndula. Tiroiditis

Inducida por frmacos

SILENTE / LINFOCTCA

Volviendo al diagnstico por imagen

ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glndula tiroidea aumentada de

tamao de ecoestructura heterognea y con marcado aumento de su

vascularizacin, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan

complicaciones. En LTI se identifica adems ndulo isoecoico de 13 x 7 mm.

Conclusin: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.

Estudio de ndulo tiroideo Prevalencia entre 5-30% de la poblacin

Mujeres y aumenta con la edad

5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignizacin

MALIGNOS

Ca. Papipar

Ca. Folicular

Ca. Medular

Ca. Anaplsico

Linfoma tiroideo primario

Ca. Metastsico (Mama, hipernefroma)

BENINGNOS

Bocio multinodular (Adenoma coloideo)

Tiroiditis crnica autoinmune

Quistes simples y complejos

Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares

Adenomas de cllules de Hurthle

Estudio de ndulo tiroideo

FACTORES DE RIESGO:

1. Irradiacin de cabeza y cuello en la infncia

2. Radiacin total o cervical, perviu a la realizacin de trasplante

3. Exposicin ionizante en la infncia o adolescncia

4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o sndromes asociados ( SD

Cowden, SD Werner, PAF, MEN2)

5. Hombres

6. >65 aos

Estudio de ndulo tiroideo1.

Estudio de

funcin

tiroidea

2.Imagen

3.Biopsia (PAAF)

TSH:

: Ndulo hiperfuncionante

: Hipofuncionante

ECO

- Ndulo palpable

- Incidentaloma

- BMN

- Factores de riesgo

GAMMAGRAFIA:

- Ndulos con TSH

- Citologia follicular

- BMN

Caliente -> NO PAAF

Ndulo solido hipoecoico

Mrgenes irregulares

Microcalcificaciones

Ms alto que ancho

Anillo calcificado con intrusiones

Extensin extratiroideas

Estudio de ndulo tiroideo

Iso -Hipoecoi

coFro

DuroAdherido a planos

Gracias!Reflexiones

Gracias!