Diagnostico de HRV

José Carlos Morales Oyervides

Características clínicas de la HRV

• La HRV representa la causa corregible mas frecuente de

hipertensión secundaria.

• Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con

hipertensión leve a moderada.

“Se requiere un índice de sospecha clínica elevado

para evitar estudios de Dx innecesarios”

Historia clínica

• Edad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites

registrados de presión sanguínea, tratamiento

previo, resultados del tratamiento, historia de daño

orgánico terminal.

• Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan

al desarrollo de Hipertensión.

¿Inicio

brusco y

progresivo?

Niños Tumor de Wilms

Displasia

fibromuscular

Arterioesclerosi

s de la A. renal

Jóvenes

Ancianos

Exploración física

Índice clínico de sospecha como guía para la

selección de pacientes para estudio

Factores de Riesgo de HRV

Riesgo Moderado (10-20%) Alto Riesgo (>20%)

1 o 2 de los siguientes: 3 de los siguientes:

Soplo abdominal o en el flanco.

Retinopatia de alto grado.

Signos o sintomas de enfermedad vascular periferica.

Hipertension refractaria a 3 o mas antihipertensivos.

Hipertension severa (diastolica > 120 mm Hg)

Elevacion de creatinina serica despues de IECA

Creatinina serica >1.4 mg/dL con Proteinuria leve < 1.5

g/dL.

Edad >60

Encontrar incidentalmente riñones asimetricos.

Estudios de laboratorio

• Proteinuria leve: Hallazgo de HRV. Puede ser causada por

Enfermedades coexistentes (DM o Glomerulonefritis).

• Uremia + Aterosclerosis generalizada + HTA → Causa arterial

renal.

• Hipopotasemia (en ausencia de uso de diuréticos) sugiere una HRV

con hiperaldosteronismo secundario.

EVALUACION DIAGNOSTICA

• Urografía IV de

secuencia rápida.

• Ecografía.

• Ecografía dúplex.

• Actividad de renina

plasmática.

• Prueba con captopril.

• Estudios con

radionúclidos.

• Angiorresonancia

magnética.

• Angiotomografia

computarizada.

Sensitivities and Specificities of Diagnostic

Tests for Renal Artery Stenosis

Test Sensitivity Specificity

Likelihood

Ratio

Renogram 75% 75% 3.0

Captopril

renogram

83% 93% 11.8

Peripheral

renin level

57% 66% 1.7

Captopril-

augmented

plasma

renin

activity

96% 55% 2.1

Ultrasonography

Any lesion 95% 90% 9.5

Lesion

>60%

90% 62% 2.4

MR

angiography

88%-95% 94% 14.7

Diagnostic flowchart for the workup of

renal artery stenosis

Urografía IV (de secuencia por

minuto, rápida)

• Se menciona como una prueba de significado Histórico.

• Sensibilidad: 75-80%. Resultado Negativo: No excluye HRV.

Fibromuscular dysplasia in a 36-

year-old woman with difficult-to-

control hypertension. Delayed

nephrogram phase of a flush

aortogram shows a substantially

reduced right kidney

HALLAZGOS DE HRV

1. Retardo de aparición del

contraste en cálices.

2. Discrepancia de tamaño

de los riñones de > 1.5

cm.

3. Hiperconcentracion

retardada del material de

contraste (sin

obstrucción).

4. Muesca en el sistema

pielocalicial (por

circulación colateral).

Actividad de renina en plasma

periférico.

• Prueba funcional para identificar actividad excesiva de SRAA.

• Esta elevada en 50-80% de los pacientes con HRV.

• Sensibilidad: 80% Especificidad: 84%.

¿Cómo se hace?

1. Interrumpir antihipertensivos

2 semanas antes.

2. Corregir ARP según ingestas

de Na.

3. Recolectar la sangre a

mediodía, después de 4 h de

ambulación.

× 16% de pacientes con HTA esencial presentan ARP.

× 20% de pacientes con HRV tienen un nivel de renina

plasmático normal.

Prueba del captopril

• La medición de ARP periférica antes y después de 25 mg de

captopril VO.

• Se basa en:

“Después de la administración de un IECA, los pacientes con HRV

reaccionan con una elevación de la ARP de mayor magnitud

que los pacientes con HTA esencial”.

o Interrumpir 1 semana antes Tx con IECAs y diuréticos.

o Dieta con sal normal o alta.

o Muestra recolectarse en la misma posición antes y después

de la administración de captopril.

o Con presión arterial estable.

o Nueva muestra de sangre 1 h después de los 25 mg de

captopril.

Prueba del captopril

Criterios para la positividad de la prueba

1. ARP poscaptopril > de 12 ng/ml/h.

2. absoluto de la ARP > de 10 ng/ml/h.

3. de la ARP basal del 400%.

Sensibilidad: 74% Especificidad: 89%

Renina en venas renales

“ Hipersecreción de renina por parte del riñón isquémico

combinada con la supresión de la secreción de renina por el

riñón contralateral”

Secreción

neta de

renina

Renina en

sangre

arterial (VCI)

Renina en

sangre

venosa (vena

renal)

Hipersecreción de renina (> 50% de ARP) por parte del riñón

isquémico confirma el Dx de HRV.

La supresión de la secreción de renina por el riñón contralateral

indica una respuesta apropiada al aumento de la presión arterial.

Renografia con captopril

“Perdida de la vasoconstricción preferencial de la arteriola eferente

(mediada por la AII) y mantiene el gradiente de presión glomerular

en casos de estenosis de la arteria renal”

• ↓ IFG distal a la estenosis, se mide con radionúclido.

• Captopril VO 25-50 mg o Enalapril IV 0.04 mg/kg.

DTPA 99Tc: Acido Dietilenotriaminopentaacetico.

OIH 131I: Ortoyodohipurato.

MAG3 99Tc: Mercaptoacetiltriglicina.

Sensibilidad: 90 - 93%

Especificidad: 93 – 98 %

Renografia con captopril

Renal artery stenosis/renovascular hypertension: Sonograms of the

kidneys on a 46-year old woman with difficult to control

hypertension showing uneven sizes of the kidneys the right kidney

is 2.5 cm smaller in size. An isotope renogram obtained with

technetium mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) shows a markedly

depressed renal function in the right kidney (purple).

Ecografía dúplex

• Estudio anatómico no invasivo excelente para el diagnostico de

estenosis arterial renal.

• ECO modo B + Eco doppler color.

Flujo turbulento en la

sístole en el área

postestenotica.

↓ de la velocidad de flujo

durante la diástole.

VSM: > 180 cm/seg.

VSMrenal/VSMaortica:

RRA > 3.5 = Estenosis

severa (> 60%).

S y E: 98%

Gray-scale US scan of the abdominal aorta obtained with a right coronal approach shows the left renal artery

(arrows). However, results of duplex US were nondiagnostic. (b) Color Doppler US scan obtained after injection

of a contrast agent shows strong signal inside the aorta and left renal artery (arrow)

Angiorresonancia magnética

• Modalidad diagnostica anatómica-funcional no invasiva para el

diagnostico de estenosis arterial renal.

• DTPA-gadolinio realza la señal sanguínea.

• No requiere radiación, baja tasa de fracasos, no requiere contraste

yodado (útil en IRC).

Dimensional phase-contrast magnetic

resonance angiographic (MRA) image

of normal renal arteries

Fase dinámica de ARM o

“tiempo de vuelo”, normal

Angiorresonancia magnética

MRA show medial fibroplasia, which appears as classic

string-of-beads sign. This sign is due to multiple

stenoses with intervening outpouchings that form a

chain. In this case, the lesions involve the main right

renal artery and the right accessory renal artery in a 37-

year-old man with difficult-to-control hypertension.

Sensibilidad: 93% Especificidad:90%

Angiotomografia computarizada

• Barrido a través de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante

la fase de inyección de contraste, mientras se retiene la respiración.

• Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con

sus ramas.

• No permite ver un proceso patológico distal al tronco de la arteria

renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV.

Angiotac mostrando stent ocluido

de arteria renal derecha, con

circulación colateral.

Angiotac mostrando una buena perfusión y

funcionamiento en un riñón trasplantado.

Arteriografía

• Continua siendo el Goldstandar para el Dx de enfermedad arterial

renal y la modalidad con la que se comparan los otros estudios.

• Utilidad diagnostica y terapéutica (stents).

• Es invasiva (radiación ionizante, punción arterial, manipulación de

catéteres e inyección de contraste yodado).

Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension

shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive

atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney

with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals

Arteriografía

Renal artery stenosis/renovascular

hypertension. Digital subtraction flush

aortogram in an 83-year-old mildly

hypertensive man shows complete

occlusion of the left renal artery; only

a stub of the artery is visualized. Note

the diffuse aortic atheroma. The

patient presented with lower-limb

claudication.