Clase síncope 2014

SINCOPE

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

Síncope: Un sindrome, no un diagnóstico

Pérdida de conciencia y del tono postural autolimitada

Comienzo relativamente rápido

Síntomas de alarma variables Recuperación espontánea y

completa, generalmente rápida y sin intervenciones médicas

El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral

global transitoria.

El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral

global transitoria.

SINCOPE

Fisiopatología: hipoperfusión cerebral global transitoria, en la mayoría de los casos causada por disminución transitoria de la presión arterial sistémica.

La hipoxemia aguda puede ser un causal o contribuyente en una minoría de los casos.

Clin Cardiol (2013) 31: 9-25

SINCOPE

Fisiopatología: la pérdida del tono postural es una consecuencia de la pérdida de conciencia.

Pueden haber movimientos ritmicos después del inicio de la pérdida de conciencia.

A veces hay incontinencia esfinteriana

(urinaria: común), fecal(rara)Clin Cardiol (2013) 31: 9-25

SINCOPE

*Representa el 1- 3% de las consultas en el servicio de emergencia y llega a hospitalizarse un tercio de los pacientes ( de estos el 80% tienen más de 65 años)

*Problemas: si no hay testigo para el relato o que el paciente no se acuerda de lo ocurrido previamente, sin sintomatologia cuando consulta.Paciente añoso y no añoso: síncope vs . caída (causa o consecuencia)

Journal of Internal Medicine 2013 (273):320

Cardiol Clin 2013 (31)27-38 Ann Emerg Med. 2007:49:431

EMP 2014 Vol 16 N°4

PRESINCOPE

*Sensación de inminente pérdida de conciencia sin llegar a la misma.*Varios signos y síntomas llevan a esa sensación: debilidad, visión en túnel, nauseas, mareos, sudoración, palidez.*Es controvertido el pronóstico de presíncope vs. síncope, por lo que es conveniente considerar el enfoque en conjunto como una misma entidad.

Cardiol Clin 2013 (31)27-38

Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico

Las principales causas son benignas o inexplicadas

Pero es una presentación cardinal de alto riesgo en el departamento de emergencia: identificar pacientes con riesgo de mala evolución: mortalidad a la semana del 1%.

Es una de las 10 principales presentaciones en el servicio de emergencias: 1-6% de las consultas

Morbilidad seria o mortalidad en el 4-6% en el servicio de emergencia

Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487 Cardiol Clin (2013) 31:9-25; 27-38

Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico

Aunque las causas van desde entidades benignas

hasta causas que amenazan la vida, el síncope

puede llevar a traumatismos, accidentes que

afectan al paciente o a terceros y deteriora la

calidad de vida del que las pedece.

Cardiol Clin 2013 (31):9-25

Clasificación de la pérdida transitoria

de la conciencia (PTC)PTC real o aparentePTC real o aparente

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

Síncope Sindromes reflejos

neuralmente mediados Hipotensión ortostática Arritmias cardíacas Cardiopatía estructural

Alteraciones que simulan síncope Con pérdida de la conciencia Sin pérdida de la conciencia

CAUSAS DE PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA para no

olvidar Intoxicación por CO Hemorragia subaracnoidea Disección-aneurisma de aorta TEP Taponamiento cardíaco Crisis epiléptica Hipovolemia: hemorragia digestiva, ruptura de

AA, embarazo ectópico, sepsis TEC Hipoglucemia Hipertensión endocraneana aguda

Impacto del Síncope

35% de la población experimentará un síncope al menos una vez en la vida

1-6% de internaciones 10% de las caídas de los

ancianos son por síncope Morbilidad mayor: 6%

ej, fracturas, accidentes automovilísticos

Morbilidad menor: 29%ej, laceraciones, hematomas

Recurrencia a los 3 años del 35%

SINCOPE

Riesgo de mortalidad: *Edad *Eventos sincopales previos *ECG anormal *Presencia de enfermedad estructural del corazón *Trauma

Cardiol Clin (2013) 31:9-25

SINCOPE

Riesgo de mortalidad al año:

*Síncope cardíaco: 21-30%21-30% vs. *Síncope no cardíaco: 4-12%

Cardiol Clin (2013) 31:51-66

Sincope cardiaco

Sincope por

hipotension ortostatica

CAUSAS DE SINCOPENEUROREFLEJO ORTOSTATICO CAUSA CARDIOVASCULAR ARRITMICO ENFERMEDAD ESTRUCTURAL

Vasovagal Inducido por Bradi- Estenosis aórticaS. Seno carot. drogas Enf. Seno C. HT pulmonarSituacional Disautonomia Bloqueo AV Disección Ao. 1° Taqui. Robo de la 2° TV subclavia TSV IAM/isquemia Canalopatias Estenosis mitral M. hipertrofica 60% 15% 10% 5% DESCONOCIDA= 10%

Síncope: el segundo dilema

Evitar estudios innecesarios

Evitar el sub-diagnóstico

Baja eficacia, alto costo

Cómo NO evaluar el Síncope

TAC de cerebroEco doppler Vasos del CuelloEEGConsulta neurológica – 0-4% eficacia diagnóstica2,3

(TAC de cerebro, Doppler carotídeo)

Consulta psiquiátricaEnzimas cardíacas

1Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.2 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.3 Kapoor W. JAMA. 1992;268:2553-2560

El paciente sufrió una verdadera pérdida

transitoria de la conciencia (PTC)? Esta PTC fue por síncope o por otra causa?

Existe cardiopatía o ECG anormal presente?

La historia clínica sugiere una causa

específica?

Cómo SI evaluar el Síncope4 preguntas

Cómo SI evaluar el Síncopeaportes al diagnóstico

Historia clínica 32-74% Exámen físico Evaluación diagnóstica (ECG: 1-11%,

monitoreo cardíaco, Ecocardiograma) Estratificación de riesgo

Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487

Historia

Información del paciente, familia, testigos

Circunstancias (de pie o al pararse, supina,comida, durante o post ejercicio, micción, tos,defecación), ambiente caluroso o cerrado

Prodromos (mareos, palidez, diaforesis, visión borrosa, calor) y recuperación de los síntomas

Historia

Frecuencia y duración de los síntomas

Síntomas asociados: palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, disnea, cefalea súbita,melena, diarrea, fiebre, debilidad

Historia

Número y frecuencia de los síncopesOtros: mecanismo de caída, TEC secundario, duración de pérdida de conciencia, movimientos asociados, color de piel ( palidez, cianosis, flushing), patrón respiratorioEnfermedad concomitante, cardiopatíaMedicación, historia familiar, edad

La injuria no es predictiva de la causa

Historia

Despues del espisodio: confusión, tiempo de recuperación

Historia de enfermedad neurológica: epilepsia, Parkinson

Trastornos metabólicos: DBT

Examen físico

Inspección del hábito (adolescente longilíneo)

Signos de ortostatismo ( TA acostado, parado)

Presión arterial en ambos miembros

Examen físico

Examen cardiovascular : ruidos anormales (R3-R4), búsqueda de soplos: sistólicos (estenosis aórtica, miocardiopatia hipertrófica), diastólicos (estenosis mitral, mixoma); asimetría de pulsos

Examen físico Examen cardiovascular: signos de insuficiencia

cardíaca: rales, edemas, ingurgitación yugular

Examen abdominal (latidos patológicos, signos de hemorragia)

Examen neurológico (búsqueda de foco secuelar, estado post-comicial)

Masaje seno carotídeo

Síncope cardíaco

Incluye arritmias y cardiopatíaFrecuentemente amenazan la vidaPuede ser aviso de enfermedad CV

Taqui y bradiarritmias Isquemia miocárdica, estenosis aórtica,

hipertensión pulmonar, disección aórtica

Evaluación agresiva de la arritmia o cardiopatía culpable

Iniciar tratamiento de inmediato

Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.

CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO

Características basales:Historia previa de enfermedad

cardiovascularHistoria previa de arritmia ventricularHistoria previa de insuficiencia cardíacaHistoria familiar de síncope o paro cardíacoSíncope en contexto inusual (ejercicio,

posición supina, estímulo auditivo)


Antes del sincope:Falta de pródromo autonómicoDisneaDolor torácicoPalpitaciones (irregulares)Prodromo < 5 segundos


Evento sincopal:Posición supinaDurante el ejercicioDurante el sueñoCon estrés emocional


Post-sincope:Corta duración de los síntomas luego

del síncopeFalta de fatiga prolongada


ECG ANORMAL:Cualquier ritmo no sinusalHAIBRIEje a la izquierdaBloqueo bifascicularBRD con BAV de 1° gradoBRD con HAI o HPIBloqueo de 2° tipo Mobitz II o bloqueo de 3° grado


ECG ANORMAL:TV no sostenidaSíndrome de prexcitaciónQT prolongadoPatrón de BrugadaSignos de IAM o isquemia

Síncope debido a cardiopatía estructuralPrincipales mecanismos

Miocardiopatia dilatada no isquémica

IAM/isquemia 2ario a bradicardia neuro

refleja – vasodilatación, arritmias, bajo VM (raro)

Miocardiopatía hipertrófica VM limitado durante el

ejercicio (aumento de obstrucción, mayor demanda), arritmias, reflejo neural

Disección aórtica aguda Mecanismo neuro reflejo,

taponamiento cardíaco

Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar Reflejo neural, flujo

inadecuado con ejercicio Anomalías valvulares

Estenosis aórtica – VM limitado, vasodilatación periférica neuro refleja

Estenosis mitral, mixoma auricular – obstrucción al flujo

Estenosis tricuspidea

Journal of Internal Medicine 2013(273)336-344

ECG

Banderas rojas de «alarma» Bradiarritmias:*Bradicardia sinusal < 40/min. En paciente despierto*Pausas sinusales de 3 segundos o más*Bloqueo AV Mobitz II*Bloqueo AV completo o bloqueos de rama alternantes

ECG

Banderas rojas de «alarma» Taquiarritmias:*TV o FV documentadas*Ondas Q patológicas*HVI*QTc prolongado o corto*Patrón de Brugada*Síndrome de preexcitación*Ondas Epsilón, ondas T invertidas V1-V3

ECG

Banderas rojas de «alarma»

Cambios en la repolarización:* QTc largos o cortos* Ondas T invertidas en precordiales

anteriores* ST elevado en derivaciones precordiales anteriores

ECG

ECG

Sindrome de Brugada tipo I

Sindrome de Brugada tipo II

ECG

ECG

ECG

ECG

Síndrome de Wolf Parkinson White

FA de alta respuesta ventricular en el mismo paciente

ECG

ECOCARDIOGRAMA

*En paciente con sospecha o conocida enfermedad estructural del corazón como causa del sincope*Estimar función ventricular, anormalidades en la función, dilatación e hipertrofia ventricular, estenosis valvular, HTP*Diagnóstico diferencial: derrame pericárdico, dilatación del VD por TEP

Ritmo cardíaco durante síncope inexplicado

Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262.Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41.Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.

No RecurrenciaNo Recurrencia36%36%

(31-48%)(31-48%)

Ritmo Sinusal Normal Ritmo Sinusal Normal 31%31%

(17-44%)(17-44%)

Otros 11%Otros 11%

Arritmia Arritmia 22%22%

(13-32%)(13-32%)Taquicardia 6%Taquicardia 6%

(2-11%)(2-11%)

Bradicardia Bradicardia 16%16%

(11-21%)(11-21%)

Compuesto: N=133 de 7109

Síncope debido a arritmias

Bradiarritmias

Paro sinusal, bloqueo sino-auricular

Bloqueo AV de alto grado o completo

Pueden estar acompañados de vasodilatación


Bloqueo II grado Mobitz II con BRI en IAM

Bloqueo AV completo en el mismo paciente

Síncope debido a arritmias

Taquiarritmias

Fibrilación/aleteo auricular de alta respuesta (ej, sindrome de preexcitación)

Taquicardia paroxistica supraventricular

Taquicardia Ventricular


Síncope relacionado a arritmias

Bloqueo sino-auricular repetitivo, bradicardia sinusal < 40/min. , pausas sinusales > 3 seg. Bloqueo AV de II grado Mobitz II o completo Alternancia de BRD con BRI TPS o TV Episodios de TV polimorfa no sostenida e intervalo

QT largo o corto Malfunción del marcapaso o cardiodesfibrilador

implantable con pausas cardíacas

European Heart Journal 2009; 30:2631

Sindromes de QT largoMecanismo

Anormalidades en canales de Na/K Suceptibilidad a TV polimorfas (Torsade de pointes)

Prevalencia Inducido por drogas – Común Formas genéticas – relativamentre raras, pero

incrementándose su reconocimiento “formas “ocultas”:

Pueden ser comunes Pueden ser la base del secundario a drogas

Schwartz P, Priori S. In: Zipes D and Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. Saunders;2004:651-659.

Sindromes de QT largoPistas diagnósticas:Historia

Síncope con ejercicio/estres emocional/posición supina

Síncope mientras duerme Historia de convulsiones recurrentes Historia personal o familiar de sordera congénita Historia familiar de síndrome de QT prolongado Historia familiar de muerte súbita cardíaca a edad < 30 años

Clin Cardiol (2013) 31: 51-66

Sindromes de QT largoPistas diagnósticas:ECG

QT corregido > 450 miliseg(hombre), > 470 miliseg.(mujer) Torsida de puntas documentada Ondas T alternantes Ondas T melladas Baja frecuencia cardíaca para la edad

Clin Cardiol (2013) 31: 51-66

QT prolongado secundario a drogas

Antiarrítmicos Clase IA ...Quinidina,

Procainamida, Disopiramida

Clase III…Sotalol, Ibutilide, Dofetilide, Amiodarona,

Agentes antianginosos Bepridil*

Agentes psicoactivos Fenotiazinas, Amitriptilina,

Imipramina, Ziprasidona

Antibioticos Eritromicina, Pentamidina,

Fluconazole, Ciprofloxacina y sus derivados

Antihistamínicos no sedativos Terfenadina*, Astemizol

Otros Cisapride*, Droperidol,

Haloperidol

*Removed from U.S. Market


Sindrome de QT prolongado postparo

SINDROME DE BRUGADA

Pistas diagnósticas:*Clinica: TV o FV documentada Historia familiar de muerte súbita cardíaca prematura Miembros de la familia con patrón Tipo I de Brugada Inducible TV por estudio electrofisiológico Síncope documentado Episodios en reposo o durante el sueño Respiraciones agónicas nocturnas

SINDROME DE BRUGADA

Pistas diagnósticas:

*ECG: Patrón de Brugada tipo I Elevación del ST 2 o más mm en al menos 2 derivaciones de V1-V3 con onda T invertida*Gatilladores: Fiebre, alcohol, drogas(antiarritmicos Clase IA), anormalidades electrolíticas, hipotermia

SINCOPE NEUROREFLEJO

*Síncope vasovagal

*Síndrome del seno carotídeo

*Síncope situacional

SINCOPE NEUROREFLEJO*Síncope vasovagal Paciente joven sin enfermedad cardíaca estructural Es la causa más frecuente de sincopes recurrentes Ambientes calurosos Después de estar de pie en forma prolongada, estrés emocional ,dolor, instrumentación, Valsalva Pródromos de sensación de frío/calor, flushing y sudoración, nauseas. Postingesta de alimentos Fatiga post-evento

SINCOPE NEUROREFLEJO*Síncope vasovagal Fisiopatología: El estrés ortostático lleva a respuestas fisiologicas al estar de pie. La reducción del retorno venoso al estar de pie gatilla mecanismos eferentes vagales que aumentan la actividad simpatica central y periférica y como consecuencia final bradicardia, hipotensión con hipoperfusión cerebral transitoria


*Síndrome del seno carotídeo Pacientes añosos, predominio masculino asociado a enfermedad ateroesclerótica Luego de rotar o estirar el cuello Testear con masaje carotídeo

Masaje del seno carotídeo

Indicaciones Sospecha de seno carotídeo hipersensible Recomendado en pacientes >40 años con síncope

de causa desconocida

Método-procedimiento no estandarizado Remover la almohada Con el cuello del paciente levemente extendido,

masajear 5-10 segundos en el punto de máximo impulso

Requiere de presión moderada sobre ambos lados en forma secuencial


Masaje del seno carotídeo

Resultado Positivo si la TA cae > 50 mmHg y/o > 3 seg.

de asístolia1

Contraindicaciones absolutas IAM, AIT, o ACV en los últimos 3 meses;

soplos carotídeos (salvo que este excluida la estenosis por eco doppler)

Contraindicaciones relativas TV o FV previas

1Kenny RA. Heart. 2000;83:564.


*Síncope situacional Tusígeno Miccional Defecatorio Deglutorio Postejercicio Con vómitos Estimulación/hipersensibilidad del seno carotideo

SINCOPE ORTOSTATICOHipotensión ortostática:Disminución de la presión arterial sistólica igual o mayor a 20 mmHg ( > 30mmHg en pacientes hipertensos con PAS > 160 mmHg en posición supina) o por debajo de 90 mmHg y/o disminución de la presión arterial diastólica igual o mayor a 10 mmHg (15 mmHg en pacientes hipertensos) dentro de los 3 minutos de estar de pie.


SINCOPE ORTOSTATICO


SINCOPE ORTOSTATICOVarios tipos:*Inicial: (0-30 seg)ocurre inmediatamente despues de pararse, puede ocurrir en población joven, añosos.

*Clasico: (30 seg.- 3 minutos) de pararse, falla autonómica clasica, añosos

*Demorado : ocurre varios minutos (3 - 45) después de pararse; añosos( disautonomia, drogas, comorbilidades)

SINCOPE ORTOSTATICO

Varios tipos:*Sindrome de taquicardia postural ortostática: Inicio de los síntomas (0-45 minutos): aumento de la Fc > 120 /min. o mayor o igual a 30 por arriba del valor en posición supina.En personas jóvenes ,mujeres, asociado a enfermedades respiratorias(asma) o gastrointestinales.

Hipotensión OrtostáticaEtiología Inducida por drogas (muy

común) Diureticos Vasodilatadores

Insuficiencia autonómica primaria Atrofia de sistema múltiple Parkinsonismo Sindrome de taquicardia

postural ortostática (POTS)

Insuficienciaautonómica secundaria

Diabetes Alcohol Amiloidosis


Depleción de volumen Hemorragia Deshidratación Diarrea/vómitos Sepsis/shock distributivo

Pacientes sin evidencia o sospecha de cardiopatía:

Examen físico normal ECG normal Laboratorio normal

1er episodio sin TEC o injuria-no requiere estudio posterior ni tratamiento

1er episodio con TEC o injuria, o episodios reiterados-evaluación autonómica

Cómo SI evaluar el Síncope

Pacientes con evidencia o sospecha de cardiopatía

Descartar causa reversible o síncope no arrítmico (isquemia, disección aórtica, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, TEP)

Si lo anterior es negativo

Internación en área con monitoreo de ritmo cardíaco



Criterio para internación Causa cardiovascular o arrítmica TEC o injuria severa Alteración neurológica nueva Episodios múltiples y frecuentes Hipotensión ortostática severa Paciente añoso Tratamiento que requiera internación Síncope vasovagal maligno no controlado

Internación rara vez resulta en diagnóstico de certeza2

1 Olshansky B. Syncope: Mechanisms and Management. Futura Pub. Co. 1998.2 Ferrick KJ, et al. PACE. 1997;20[Pt. II]:1132.

Internación para diagnóstico y/o tratamiento

Firmemente recomendado para diagnóstico

•Cardiopatía significativa sospechada o confirmada •ECG sugestivo de síncope arrítmico•Síncope durante ejercicio, síncope causante de injuria severa•Historia familiar de muerte súbita

Firmemente recomendado para tratamiento

•Arritmias cardíacas,•Síncope 2° a enfermedades estructurales cardíacas o cardiopulmonares•Cuando está programado implante de marcapaso

Ocasionalmente se recomienda internación

•Sin cardiopatía pero con palpitaciones paroxísticas previas o alta sospecha de causa cardíaca•Síncope en posición supina, •Episodios recurrentes frecuentes

ESC Syncope Task Force 2004

Síncope Realizar máximo esfuerzo en la primera estratificación

de riesgo: con cardiopatía/arritmia vs sin

cardiopatía/arritmia

Aproximadamente el 50% de los casos puede diagnosticarse en la primera evaluación, con elementos de diagnóstico sencillos

El paciente menor de 40 años, sin sospecha o evidencia de cardiopatía, con ECG normal, puede manejarse sin evaluación y/o estudios cardiológicos específicos

Síncope

La indicación de internación se determina:

- Por sospecha de causa cardiológica/arrítmica

- Por severidad de la injuria

-Por evaluación del riesgo

Causas de Síncope por edad

Paciente joven < 40 años

VasovagalSituacionalQT Largo*Sindrome de Brugada*Sindrome WPW*Displasia del VD*Miocardiopatía Hipertrófica*

TV catecolaminérgicaOtros sindromes genéticos

Subrayado: benigno

*Raro, no benigno

**No benignoJournal of Internal Medicine 2013(273)336-344

Paciente > 40 años Cardíaco**

Mecanico Arrítmico

Hipotensión ortostática Inducido por drogas Neuralmente mediado Multifactorial

Subrayado: benigno

*Raro, no benigno

**No benigno


Causas de Síncope por edad

INDICACION DE MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO

European Heart Journal 2009; 30:2631

*Indicado cuando por clínica o ECG se sospecha síncope arritmico:

Bloqueo bifascicular QRS > 120 mseg Bloqueo de 2º grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomática (<50/min), bloqueo

sinoauricular, pausa sinusal > 3 seg. ,no atribuible a medicación

TV no sostenida Complejo QRS preexcitados Intervalos QT cortos o largos Repolarización temprana Síndrome de Brugada Cardiomiopatia arritmogénica del VD en el ECG Ondas Q que sugieren IAM

REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO

Para la toma de conductas:

*Juicio clínico

*Reglas o score de predicción


REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO

*Reglas o score de predicción Regla de San Francisco Regla de Rose Regla de Boston Score OESIL EGSYS score


REGLA DE SAN FRANCISCO

Factores de alto riesgo que predicen mala evolución: con 1 variable presente*Historia de insuficiencia cardíaca congestiva*HTO < 30%*ECG anormal*Historia de disnea*PAS < 90 mmHg Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267


Sensibilidad del 96% y especificidad del 62% para predecir eventos adversos a una semana de seguimientoEventos adversos: muerte, IAM, arritmia, TEP, stroke, hemorragia subaracnoidea, hemorragia significativa o cualquier situación que requiere evaluación en el departamento de emergencia u hospitalización

Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267Cardiol Clin 2013(31) 27-38


La Regla de San Francisco no tiene sensibilidad suficiente para excluir una seria evolución; si no se identifica la causa del síncope, el riesgo de eventos serios en un corto período es probablemente bajo.

Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267

REGLA DE ROSEPaciente de alto riesgo con la presencia de una variable: *BNP >300 pg/ml o bradicardia < 50 en el DE o antes de llegar al hospital*Si se sospecha hemorragia gastrointestinal(examen rectal con sangre oculta)*Anemia: Hb < 9 g/L*Dolor torácico*ECG con onda Q (no en DIII)*Saturación de O2 al aire < 94%


REGLA DE ROSESensibilidad del 87% y especificidad del 66% para evento adverso: ni adecuadamente validado*IAM*Arritmias fatales (FV, TV sostenida, pausas > 3 seg)*Marcapaso o desfibrilador implantable dentro del mes*TEP*Stroke*Hemorragia subaracnoidea o intracraneal*Hemorragia que reuirió 2 U de globulos rojos*Procedimientos quirúrgicos agudos o intervención endoscópica


REGLA DE BOSTONPaciente de alto riesgo con la presencia de una variable: *Signos y sintomas de sindrome coronario agudo*Antecedente cardíaco preocupante*Historia familiar de muerte súbita*Enfermedad valvular*Signos de enfermedad de conducción*Depleción de volumen*Persistencia (> 15 min.) de signos vitales anormales en el DE sin necesidad de intervención( O2, drogas vasopresoras, marcapaso)*Evento primario del sistema nervioso central


REGLA DE BOSTONSensibilidad 97% y especificidad 62% para evento adverso dentro de los 30 días:

*Muerte

*Paro-RCP

*IAM

*Colocación de marcapaso o cardiodesfibrilador

*Intervención coronaria percutánea

*TEP

*Stroke

*Cirugia, intervención endoscópica

*TransfusiónCardiol Clin 2013 (31)27-38

SCORE DE OESILUn solo factor cuenta 1 punto: suma igual a 1 o menos(bajo riesgo); suma > a 1(alto riesgo) para evento adverso(muerte)Sensibilidad 88% y especificidad del 60%

*Historia de enfermedad cardiovascular*ECG anormal*Edad > 65 años*Ausencia de síntomas prodrómicos


EGSYS SCORE Un puntaje de 3 o más es considerado positivo:para predecir síncope cardíaco

Sensibilidad 92% y especificidad del 69%

*Palpitaciones que preceden al síncope (4 puntos)

*Enfermedad cardíaca o ECG anormal o ambos ( 3 puntos)

*Síncope durante el esfuerzo( 3 puntos)

*Síncope en posición supina ( 2 puntos)

*Precipitantes o factores predisponentes o ambos (- 1 punto)

*Prodromos autonómicos (- 1 punto)


ALGORITMO DE ENFOQUE DEL SINCOPE EN EL

SERVICIO DE EMERGENCIA

E M PRACTICEGuidelines uptodate 2010 Vol 2 N°12

E M PRACTICE april 2014Vol 16 N°4

Resucitación como sea necesario y corregir

los efectos peligrosos por la pérdida de conciencia

Realizar

HistoriaExamen fisicoECG: Arritmia Isquemia Preexcitación S. Brugada Miocardiopatia hipertrófica obstructiva QTc > 500 ms

Hay datos que sugieran que la pérdida

de conciencia fue una crisis epiléptica? Aura

Movimientos tonicoclónicos > 15-30 seg.

Maceración de lengua

Incontinencia

Confusión postevento prolongada o letargia

SI NO

SI NO

Evaluaciónneurológica

Se requiere excluircausas peligrosasde pérdida de conciencia:

Hemorragia subaracnoidea-HTE agudaTEP – Intoxicación por CODisección aórtica-HipoglucemiaDerrame pericárdico/taponamientoAnemia o sangrado interno: Hemorragia digestiva Ruptura de embarazo ectópico Ruptura de aneurisma de aorta abdominal

Realizar estudios adicionales, si son negativos, volver al algoritmo principal

SI

NO

NO

Hay caracteristicas que sugieran etiologia cardíaca estructural o arritmica?

*Considerar ECG*Ocurrió en el ejercicio o posición supina*Historia familiar de muerte súbita*Ausencia de prodromos*Precedido por palpitaciones o dolor torácico*Nuevo soplo

SI NOEvaluación internado

Hay caracteristicas que sugieren etiologia benigna?*Prodromo estereotipado*Estimulo precipitante*Historia posicional: supino a parado*Historia de período prolongado de pie*Nueva droga antihipertensiva o aumento de dosis*Situación estereotipada-gatillo*Respuesta al masaje del seno carotídeo

SI NO

Si el síncope es indiferenciado y hayfactores de riesgo para eventos adversos:

*Añoso o con comorbilidades*ECG anormal*Hto < 30%*Historia o presencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o enfermedad estructural del corazón

SI NO

Evaluación Internado

Evaluación pronta externado

Evaluación de rutina externado

Maniobras físicas decontrapresión

*

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Factores de riesgo de eventos adversos en la

evolución: ALTO RIESGO

*Síncope en posición supina, durante el ejercicio, o sin pródromos*Enfermedad cardíaca estructural: isquémico, arritmia, obstructiva, valvular*ECG anormal*Historia de insuficiencia cardiaca pasada o presente, disminución de la función sistólica del VI*Disnea


Factores de riesgo de eventos adversos en la

evolución: ALTO RIESGO

*Hipotensión: TAS < 90 mmHg*Añoso*Evidencia de hemorragia: melena*Sexo masculino*Historia familiar de muerte súbita en menores de 50 años


BAJO RIESGO:

*Pacientes de menos de 40 años con evento sincopal aislado, con examen físico normal, ECG normal y sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural o isquemia con causa benigna clara y sin factores de riesgo


RIESGO INTERMEDIO:

*Pacientes intermedios , el corte de edad es discutido si no hay otros factores de riesgo y el episodio tiene causa clara benigna.Una posibilidad es la unidad de observación.

CASO 1Paciente, mujer de 51 años que presentó pérdida Paciente, mujer de 51 años que presentó pérdida de conciencia mientras conducía bicicleta.de conciencia mientras conducía bicicleta.

Ingresa lúcida, FC 50/min, PA 90/50 mmHg,Ingresa lúcida, FC 50/min, PA 90/50 mmHg,

FR 25/min, sat 98% al aire, pero pálida.FR 25/min, sat 98% al aire, pero pálida.

Recibió 1 litro de SF y su PA 90/60.Solo recuerda Recibió 1 litro de SF y su PA 90/60.Solo recuerda que presentó dolor en la garganta antes de caer que presentó dolor en la garganta antes de caer de la bicicleta y que persistía al momento de la de la bicicleta y que persistía al momento de la consulta.consulta.

ECG: bradicardia sinusalECG: bradicardia sinusal

Sin antecedentes de importancia, practicaba Sin antecedentes de importancia, practicaba deportes periodicamente y nunca le pasó algo asi.deportes periodicamente y nunca le pasó algo asi.

CASO 1

Sospechas:Dolor de garganta: equivalente anginosoObstrucción del flujo: TEP o disección de aortaSíncope neuromediado

CASO 1

Angiotomografía:Disección de aorta tipo A hasta por arribade las arterias renales.Presentó dolor interescapular antes de ingresar al quirófano, con recuperación total luego de la cirugía.

CASO 2Mujer de 19 años que mientras estaba de pie parada en un parque presentó calor, sudoración y luego desmayo.Los amigos refirieron sacudidas en sus brazos por un período breve.Cuando se despierta refiere cansancio.Ingresa: PA 110/70 mmHg, FC 85/ min, FR 18/min., Sat O2 99%, T°36,6

CASO 2Examen neurológico normal.Sin maceración de lengua.Piensa que no está embarazada y el test de embarazo es negativo.ECG normalNo presenta factores de riesgo ni causas que amenazan su vidaSe interpretó como síncope neuromediado y se dio alta con pautas de alarma

CASO 3

Hombre de 77 años traído por su nieto. Presentó perdida de conciencia breve sin caída y con recuperación total .Se siente bien y se quiere ir a la casa.PA 150/90 mmHg FR 16/min FC 75/ min sat 96% al aire, T° 37 .No hipotensión ortostáticaECG: BCRI ( similar a ECG previo)

CASO 3

Antecedentes: IAM con angioplastia, HTA, DBT.El episodio no ocurrió al pararse, no presentó dolor torácico ni palpitaciones.Toma enalapril, carvedilol, aspirina, hidroclorotiazida y metformina.Glucemia 112 mg%

CASO 3

Se estratifica el riesgo y queda internado en unidad coronaria monitoreado.Desarrolló durante su internación variosepisodios de taquicardia ventricular.Requirió un desfibrilador cardíaco implantable como tratamiento definitivo.

Health & Medicine

Clase síncope 2014