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SÍNCOPE

DR EDUARDO DAMASCENO

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INTRODUÇÃO

PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA

PODE SER SINCOPAL OU NÃO-SINCOPAL

SÍNCOPE: PERDA TRANSITÓRIA DA

CONSCIÊNCIA PROVOCADA POR

HIPOPERFUSÃO CEREBRAL.

EXISTEM OUTRAS FORMAS DE PERDA

TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA: NÃO-

SINCOPAL (CONVULSÃO, CONCUSSÃO

CEREBRAL, HIPOGLICEMIA)

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EPIDEMIOLOGIA DA

SÍNCOPE POPULAÇÃO GERAL: ESTIMATIVA DE 18,1-39,7 EPISÓDIOS ANUAIS A CADA 1.000 INDIVÍDUOS

AUMENTO IMPORTANTE NA INCIDÊNCIA DEPOIS DOS 70 ANOS

PREVALÊNCIA DE 42% E INCIDÊNCIA ANUAL DE 6% CONSIDERANDO A POPULAÇÃO DE 70 ANOS

RESPONSÁVEL POR 3-5% DOS ATENDIMENTOS EM EMERGÊNCIA, COM TAXA DE HOSPITALIZAÇÃO DE APROXIMADAMENTE 40%

TAXA DE RECORRÊNCIA DE 35%

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CLASSIFICAÇÃO

ETIOLÓGICA DAS

SÍNCOPES SÍNCOPE REFLEXA (NEURO-MEDIADA) OU NEUROCARDIOGÊNICA:

- VASOVAGAL

- SITUACIONAL

- SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO

CARDÍACA:

- ARRITMIA

- DOENÇA ESTRUTURAL DO CORAÇÃO

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA:

- DISAUTONOMIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA

- INDUZIDA POR DROGAS OU DEPLEÇÃO DE VOLUME

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SÍNCOPE NEURO-MEDIADA

MAIS COMUM: VASO-VAGAL; MEDIADA POR

ESTRESSE EMOCIONAL OU ESTRESSE

ORTOSTÁTICO

OUTRAS FORMAS: SÍNCOPE DO SEIO

CAROTÍDEO E SITUACIONAL

SÃO FATORES DESENCADEANTES PARA

SÍNCOPE SITUACIONAL: MICCIÇÃO,

DEFECAÇÃO, TOSSE, BOCEJO

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SÍNCOPE VASO-VAGAL

DISTRIBUIÇÃO BIMODAL

PRÓDROMOS: NÁUSEA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL, DIAFORESE, PALPITAÇÃO E TONTURA

PODE OCORRER CONTRAÇÕES TÔNICO-CLÔNICAS DE CURTA DURAÇÃO (<15 SEG)

NÃO HÁ AURA, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, CONFUSÃO MENTAL OU PERDA DA CONSCIÊNCIA SUPERIOR A 5 MINUTOS

MECANISMO: REFLEXO DE BEZOLD-JARISH, ACIONADO PELA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO RESULTANDO EM ENCHIMENTO VENTRICULAR INADEQUADO E CONTRAÇÃO CARDÍACA VIGOROSA

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ESCORE DE CALGARY

SENSIBILIDADE 89% E ESPECIFICIDADE 91%

QUESTÕES PONTOS

TEM ANTECEDENTE DE ALGUMA DESTAS PATOLOGIAS:

BLOQUEIO BIFASCICULAR, ASSISTOLIA, TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR, DIABETES?

- 5

ALGUÉM VIU SE VOCÊ FICOU CIANÓTICO DURANTE O

EVENTO?

- 4

DESMAIOS COMEÇARAM QUANDO TINHA 35 ANOS OU MAIS? - 3

VOCÊ SE LEMBRA DE ALGO DURANTE O DESMAIO? - 2

TEVE O DESMAIO ENQUANTO ESTAVA SENTADO OU EM PÉ DE

FORMA PROLONGADA?

1

TEVE SUDORESE OU SENTIU CALOR ANTES DO DESMAIO? 2

TEVE DESMAIO COM DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO? 3

PACIENTE TEM SÍNCOPE VASOVAGAL SE TIVER ESCORE > OU = -2

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SÍNCOPE CARDÍACA

(CARDIOVASCULAR) BRADIARRITMIAS (MAIS COMUM) OU TAQUIARRITMIAS

ALGUMAS DROGAS: ANTIARRÍTMICOS, VASODILATADORES, PSICOTRÓPICOS, ANTIMICROBIANOS, ANTIHISTAMÍNICOS

DOENÇAS CARDÍACAS ESTRUTURAIS E CONDIÇÕES DE BAIXO DÉBITO CARDÍACO: ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA, DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCARDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, DISSECÇÃO AÓRTICA, TAMPONAMENTO CARDÍACO, TROMBOSE DE VALVA PROSTÉTICA, TUMOR CARDÍACO, HIPERTENSÃO PULMONAR, TEP, ETC

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HIPOTENSÃO

ORTOSTÁTICA OCORRE POR UMA INCAPACIDADE DO ORGANISMO EM MANTER A PRESSÃO ARTERIAL ADEQUADA PARA A PERFUSÃO CEREBRAL QUANDO O INDIVÍDUO SE DESLOCA PARA UMA POSTURA ERETA

DEFINIÇÃO CLÁSSICA: QUEDA DE 20MMHG DA PAS E/OU 10MMHG DA PAD DENTRO DE 3 MIN APÓS ASSUMIR POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

OUTROS SINTOMAS: ASTENIA, FADIGA, TONTURA, PALPITAÇÕES, SUDORESE,ALTERAÇÃO VISUAL E AUDITIVA, DOR CERVICAL

MAIS COMUM NO IDOSO (PREVALÊNCIA DE 12%), SENDO CAUSA COMUM DE TONTURA, QUEDA E TCE (MORBIDADE)

OUTRA S[INDROME DE INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA: HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL (DISFUNÇÃO SIMPÁTICA)

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CAUSAS

NEUROLÓGICAS DOENÇA CEREBROVASCULAR, DISFUNÇÃO AUTONÔMICA, SÍNDROME DE ROUBO DA SUBCLÁVIA

DISFUNÇÃO AUTONÔMICA PRIMÁRIA OCORRE NA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO PRIMÁRIA, DOENÇA DO SNC (DP, AMS, SDS, HUNTINGTON, SGB)

DISFUNÇÃO SECUNDÁRIA OCORRE PELA IDADE, DIABETES, IR,ALCOOLISMO, AMILOIDOSE, INFECÇÕES DO SNC,HIV, DOENÇAS METABÓLICAS (B12, PORFIRIA), DOENÇA AUTOIMUNE (AR)

SÍNDROME DE ROUBO DE SUBCLÁVIA: MALFORMAÇÃO OBSTRUTIVA PELA ATEROSCLEROSE DA SUBCLÁVIA PROXIMAL E ORIGEM DA VERTEBRAL CAUSANDO REFLUXO RETRÓGRADO, LEVANDO A PARESTESIAS, TONTURA, SÍNCOPE E, ATÉ, AIT. PREVALÊNCIA DE 6,4%

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PERDA TRANSITÓRIA DA

CONSCIÊNCIA SÍNCOPE?

CONVULSÃO?

PSICOGÊNICA?

OUTRA CAUSA?

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PERDA TRANSITÓRIA DA

CONSCIÊNCIA CAUSAS %

COM MEDIAÇÃO REFLEXA:

VASOVAGAL

SENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO

SITUACIONAL

18

1

5

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 8

CARDÍACA:

CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS

ARRITMIAS

4

14

PSIQUIÁTRICA 2

NEUROLÓGICA (CONVULSÃO, AIT, ROUBO SUBCLÁVIA) 10

INDUZIDA POR MEDICAÇÃO 3

DESCONHECIDAS 34

Tratado de Medicina Interna

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AVALIAÇÃO INICIAL

VISÃO GERAL DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

POTENCIALMENTE DE RISCO PARA

RECORRÊNCIA, MECANSIMO ASSOCIADO E

MORTE SÚBITA.

HISTÓRIA (COLETADA DO PACIENTE E DA

TESTEMUNHA) É ESSENCIAL AO

RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

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DADOS DA HISTÓRIA

CIRCUNSTÂNCIA

PRÓDROMO (ÌNICIO)

DURANTE O EPISÓDIO

PERÍODO PÓS ICTAL

DOENÇA CARDÍACA ASSOCIADA

HISTÓRIA FAMILIAR CARDIOLÓGICA, NEUROLÓGICA, PSIQUIATRICA E DE MORTE SÚBITA

MEDICAÇÕES EM USO

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ACHADOS RELEVANTES

NA HISTÓRIA

SÍNCOPE VASO-VAGAL PROVOCADA POR FICAR EM PÉ POR LONGO PERÍODO EM

AMBIENTE QUENTE E TUMULTUADO OU ASSOCIADO A DOR OU

PROCEDIMENTO MÉDICO

SÍNCOPE NO DESCANSO, APÓS EXERCÍCIO

PRÓDROMO DE NÁUSEA, DIAFORESE, DISPNÉIA OU CALOR

CURTA PERDA DE CONSCIÊNCIA (<5MIN)

PÓS ICTAL DE SONOLÊNCIA OU FADIGA POR MINUTOS OU HORAS

SÍNCOPE CARDÍACA PRÓDROMO AUSENTE OU BREVE

RECUPERAÇÃO RÁPIDA

PERDA DE CONSCIÊNCIA CURTA (<5MIN)

PODE SER PRECEDIDA POR PALPITAÇÕES

CONVULSÃO PRÓDROMO COM AURA, DÉJÀ VU OU JAMAIS VU

MORDEDURA DE LÍNGUA

VERSÃO CEFÁLICA ASSOCIADA

POSTURA NÃO USUAL DURANTE O EPISÓDIO

PSEUDO SÍNCOPE LONGA DURAÇÃO > 15-20MIN

AUSÊNCIA DE TRAUMAS APESAR DA FREQUÊNCIA DOS EPISÓDIOS

RESISTENCIA EM ABERTURA DOS OLHOS DURANTE O EPISÓDIO

DESORDEM PSIQUIÁTRICA CONHECIDA

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SÍNCOPE X CONVULSÃO

DADOS CLÍNICOS SÍNCOPE CONVULSÃO

PERDA DE CONSCIÊNCIA TÍPICO COMUM

DURAÇÃO SEGUNDOS MINUTOS

MOVIMENTOS

INVOLUNTÁRIOS

COMUM TÍPICO

DESENCADEADORES FREQUENTES

RARO

SINTOMAS

PRECEDENTES

NÁUSEA, VISÃO

EMBAÇADA, CALOR,

PALPITAÇÃO, TINNITUS

AURAS SENSITIVAS,

MOTORAS E/OU

PSIQUICAS

PÓS ICTAL AMNÉSIA DO EVENTO,

SONOLÊNCIA, CEFALÉIA

AMNÉSIA DO EVENTO E

CONFUSÃO,

SONOLÊNCIA, CEFALÉIA

EEG ONDAS LENTAS ONDAS ESPÍCULAS

FOCAIS OU

GENERALIZADAS

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SHELDON ET AL. ELABORARAM UM ESQUEMA DE ESCORE,

BASEADO APENAS EM SINTOMAS E TEM SENSIBILIDADE E

ESPECIFICIDADE DE 94% PARA DIAGNOSTICAR UMA

CONVULSÃO:

PONTOS

ACORDOU COM A LÍNGUA CORTADA/MORDIDA? 2

DÉJÀ VU OU JAMAIS VU? 1

ESTRESSE EMOCIONAL ASSOCIADO? 1

VERSÃO CEFÁLICA DURANTE? 1

NÃO CONTACTUAVA, POSTURA NÃO USUAL,

MOVIMENTO DO MEMBRO OU AMNÉSIA DURANTE?

1

CONFUSÃO PÓS ICTAL? 1

TONTURA ASSOCIADA? -2

SUDORESE ANTES DO EPISÓDIO? -2

DESMAIO ASSOCIADO A PERÍODO PROLONGADO

SENTADO OU EM PÉ?

-2

ESCORE: > OU = 1 CONVULSÃO, SE < 1 PROVÁVEL SÍNCOPE

Sheldon R et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002

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CONVULSÃO

PSICOGÊNICA? CLÍNICA CONVULSÃO NÃO

EPILÉPTICA

PSICOGÊNICA

CONVULSÃO TÔNICO-

CLÔNICA

DESENCADEADOR FREQUENTE RARO

INÍCIO FREQUENTEMENTE

GRADUAL

SÚBITO

MOVIMENTOS ERRÁTICOS, NÃO

ESTERIOTIPADOS

SINCRONIZADOS E

ESTERIOTIPADOS

OLHOS FECHADOS ABERTOS

MORDEDURA LATERAL

DA LÍNGUA

RARO COMUM

TRAUMA RARO COMUM

INCONTINÊNCIA RARO COMUM

CONFUSÃO PÓS ICTAL RARO COMUM

DURAÇÃO LONGA (HORAS) 1-2 MINUTOS

PROLACTINA SÉRICA GERALMENTE NORMAL ELEVADA

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DESORDENS NÃO EPILÉPTICAS QUE PODEM CONFUNDIR COM

CONVULSÃO EPILÉPTICA

SÍNCOPE (VASOVAGAL, NEUROCARDIOGÊNICA, DÉBITO CARDÍACO

REDUZIDO, DEPLEÇÃO DE VOLUME, ARRITMIA)

MIGRÂNEA (CLÁSSICA, BASILAR, CONFUSIONAL)

DESORDENS DO SONO (NARCOLEPSIA, PARASSONIAS)

DESORDENS DO MOVIMENTO (TIQUES, MIOCLONIA NÃO EPILÉPTICA,

TREMOR)

AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA

DESORDEM PSIQUIATRICA (PÂNICO, DISSOCIAÇÃO, CONVERSÃO)

CEREBROVASCULAR (AIT, ANGIOPATIA AMILÓIDE)

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR

INVESTIGAÇÃO BÁSICA: EXAMES LABORATORIAIS (EXCLUIR ANEMIA, INFECÇÃO DISTÚRBIO METABÓLICO, RENAL OU HEPÁTICO) E ECG (12 DERIVAÇÕES)

EEG: INDICADO NA SUSPEITA DE EPILEPSIA

EM UM ESTUDO BRITÂNICO O USO DO EEG FOI CONSIDERADO NÃO APROPRIADO EM 56% DOS CASOS E EM APENAS 16% INFLUENCIARAM O MANEJO

O TEMPO É IMPORTANTE, SENDO QUE 50% DAQUELES SUPOSTAMENTE APRESENTARAM CONVULSÃO GENERALIZADA VÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES DENTRO DAS 1ª 24 HORAS. POR OUTRO LADO SE REALIZADO DENTRO DAS 48 HORAS APENAS 21-34% VAI REVELAR ATIVIDADE EPILEPTIFORME

Smith et al. Request for eletroencephalography in a district hospital:

retrospective and prospective audit. BMJ 2001

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR EM CIRCUNSTÃNCIAS EM QUE SEJA DIFÍCIL

DIFERENCIAR SÍNCOPE CONVULSIVA E

EPILEPSIA EEG DURANTE PROVOCAÇÃO DO

TILT-TEST PODE SER DIAGNÓSTICA

EEG DE SONO E PRIVAÇÃO DE SONO:

EFEITO ATIVADORES PARA SENSIBILIZAÇÃO

DO EXAME

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR NEUROIMAGEM: NA AUSÊNCIA DE TRAUMA O USO DE TC OU RNM COM PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA DEVE SER RESERVADA A PACIENTES APRESENTANDO CRISES CONVULSIVAS OU COM DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL

PREFERÊNCIA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

AQUELES PACIENTES COM CLÍNICA E ALTERAÇÕES ELETROENCEFALOGRÁFICAS DE EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA NÃO NECESSITAM DE NEUROIMAGEM

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR ECOCARDIOGRAMA: TEM PAPEL NA

INVESTIGAÇÃO DE SÍNCOPE NA VIGÊNCIA

DE HISTÓRIA CARDIOLÓGICA, AUSCULTA

CARDÍACA, ECG OU RX DE TÓRAX

ALTERADOS

NAQUELES COM HISTÓRIA DE CARDIOPATIA

SUGESTIVA OU ECG ALTERADO É

ENCONTRADO DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM

27% (ALTAMENTE PREDITIVO DE ARRITMIA)

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR TILT-TEST: INDUZ O ESTRESSE

ORTOSTÁTICO, CAUSANDO REDUÇÃO DO

RETORNO VENOSO. USUALMENTE ISSO VAI

CAUSAR AUMENTO DO TONUS ALFA E BETA

ADRENÉRGICO LEVANDO A SÍNCOPE

TESTE ELETROFISIOLÓGICO: NO CASO DE

ARRITMIA PARA DETERMINAR O

MECANISMO E TRATAMENTO. INDICADO NA

SÍNCOPE DE ORIGEM INDETERMINADA

Sugrue DD et al. Impact of intracardiac electrophysiologic testing on the management of

elderly patients with recorrent syncope or near syncope. J Am Geriatr Soc 1987

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INVESTIGAÇÃO

COMPLEMENTAR MONITORIZAÇÃO DO RITMO CARDÍACO: HOLTER 24HS TEM SENSIBILIDADE DE APENAS 10%, EXTENDENDO PARA 48HS TEM ACRÉSCIMO DE MAIS 10%

VIDEO-MONITORIZAÇÃO: AUXILIA NA DETERMINAÇÃO DA NATUREZA DA DESORDEM EPILEPTOGÊNICA (EPILEPSIA, SÍNCOPE CONVULSIVA OU CONVULSÃO PSICOGÊNICA)

PODE ALTERAR O DIAGNÓSTICO EM 24-58% (SENDO O MAIOR ALCANCE NAQUELES COM DIAGNÓSTICO DE CONVULSÕES NÃO EPILEPTICAS PSICOGÊNICAS)

Ghougassain DF et al. Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia 2004

Bass EB et al. The duration of Holter monitoring in patients with

syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med 1990

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ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO

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MORTE SÚBITA

UM DOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE SE BUSCAR O

DIAGNÓSTICO DO PACIENTE COM CONVULSÃO

OU SÍNCOPE É O DE DESCARTAR A TRÁGICA

POSSIBILIDADE DE MORTE SÚBITA

É DEFINIDA COMO MORTE INESPERADA E NÃO

TRAUMÁTICA DO PACIENTE

A INCIDÊNCIA EXATA É DESCONHECIDA; ESTIMA-

SE 1-21 POR 1000 PACIENTES AO ANO; APENAS

8-11% DESTES SÃO TESTEMUNHADOS

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MORTE SÚBITA

ALGUNS FATORES DE RISCO: MAL CONTROLE DAS CRISES, USO DE MÚLTIPLAS DAE, ABUSO DE ALCÓOL E RETARDO MENTAL

O MECANISMO É DESCONHECIDO

PODE RESULTAR DE COMPLICAÇÃO DE DOENÇA CARDÍACA

ENTRE AS CAUSAS EM ATLETAS E JOVENS MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA (36%), HIPERTROFIA DE VE IDIOPÁTICA, DISPLASIA VENTRICULAR DIREITA ARRITMOGÊNICA, DOENÇA CORONÁRIA, ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDITE E PROLAPSO DE VALVA MITRAL

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OBRIGADO