ANEURISMAS DE LA

AORTA ABDOMINALABDULLAH AFZAL SALEHJI BHANA

I N T R O D U C C I Ó N

Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD et al: "Suggested standards for reporting on arterial aneurysms " J Vasc Surg 2003;13 : 452

St Leger AS, Spencely M, McCollum CN, Mossa M. Screening for abdominal aortic aneurysm: a computer assisted cost-utility analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 11: 183–90.

Bergqvist D, Bengtsson H, Svensjö S. Prevalence of abdominal aortic aneurysms: experience from Malmö, Sweden. In: Yao JT, Pearce WH, eds. Aneurysms: new findings and treatments. Norwalk: Appleton & Lange, 2004: 49–61.

- Dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro normal

- La ruptura de un aneurisma abdominal aórtico (AAA) causa el 1-2% de las muertes en hombres mayors de 65 años.

- Incidencia en aumento: se puede explicar por envejecimiento de la población.

- La cirugía mejora el pronóstico de los pacientes. Muchos mueren antes de recibir tratamiento.

- La mortalidad de la ruptura de un AAA es de 71-77%.

- Ubicación más común: aorta infrarrenal

P A T O G É N E S I S

-Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet. 2005;365:1577-89.

-Carmo M, Colombo L, Bruno A. Alteration of elastin, collagen and their cross-links in abdominal aortic aneurysms. European Journal of Endovascular Surgery. 2002;23:543-9.

-Juvonen J, Juvonen T, Laurila A, Alakarppa H, Lounatmaa K, Surcel HM. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 1997;25:499-505.

.-Tanaka S, Komori K, Okadome K. Detection of active cytomegalovirus infection in inflammatory aortic aneurysmsb with RNA polymerase chain reaction. Journal of Vascular Surgery. 1994;20:235-43

- Factores desencadenantes que inician la respuesta inflamatoria no están bien descritos.

- Hay infiltrado Linfomonocitario y de macrófagos y aumento de citoquinas:

- Aumento de la actividad proteolítica.

- Hay destrucción de la elastina y colágeno.

- Se han propuesto agentes infecciosos como Chlamydia Pnemoniae.

- Apoptosis y aumento de Metaloproteasas: REMODELAMIENTO ANORMAL

E V O L U C I Ó N

Charles Brunicardi. Shwartz, Principios de Cirguía. Novena Edición. 2010. p 723.

- Muestran un patrón intermitente de crecimiento.

- Periodos de relativa inactividad alternados con periodos de expansión.

- Aunque es difícil predecir el patrón de crecimiento, crecen aproximadamente de 3-4 mm por año

- El riesgo de rotura se relaciona con el tamaño del aneurisma.

- Anerusimas menores a 5.5 cm tienen bajo riesgo de rotura.

- 4.5 cm a 5 cm: buen riesgo quirúrgico

- Aneurismas con patrón de crecimiento de 0.5 cm en 6 meses, deben considerarse para reparación programada.

- Patrones de menor crecimiento deben seguirse por CT o ecografía.

C L A S I F I C A C I Ó N

- POR SU ORIGEN:

- ANEURISMAS VERDADEROS

- ANEURISMA FALSO

- POR MORFOLOGÍA

- FUSIFORME

- SACULAR

M A N I F E S T A C I O N E S C L Í N I C A S

-Vorp DA, Lee PC, Wang DH. Association of intraluminal thrombus in abdominal aortic aneurysm with local hypoxia and wall weakening. Vascular Surgery. 2001;34:291-9.

- Salhab M, Farmer J, Osman I. Impact of delay on survival in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vascular. 2006;14:38-42.

- La mayor parte son asintomáticos, se diagnostican de manera incidental.

- Datos a la exploración clínica con baja S y E.

- Rara vez los pacientes acuden por dolor abdominal o dorsal.

- Tratarse como una rotura, hasta demostrar lo contrario.

- Mortalidad de 2 al 6% en reparación quirúrgica programada.

- 50% de los pacientes con rotura mueren antes de llegar al hospital.

- Para el restante, la mortalidad quirúrgica es de 45-50%

D I A G N Ó S T I C O

-Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Archives of Internal Medicine. 1988;148:1753-6.

-Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW,. The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. European Journal of Vascular Surgery. 1999;17:472-5.

-Arko FR, Filis KA, Heikkinen MA. Duplex scanning after endovascular aneurysm repair: an alternative to computed tomography. Vascular Surgery. 2004;17:161-5.

- El diagnóstico clínico del AAA es poco sensible para diámetros < 5 cm.

- La radiología simple de abdomen puede mostrar calcificación arterial indicativa.

- Ecografía: método accesible y no invasivo, con una S de 92-99% y una E del 100%.

- La TC con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad de reconstrucción tridimensional.

- Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio.

- Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste

- La Resonancia magnética con contraste elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones ionizantes

- Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos viscerales

- No detecta las calcificaciones

T R A T A M I E N T O

- Para el tratamiento de un AAA existen varias opciones:

- Tratamiento Quirúrgico

- Tratamiento Convencional

- Tratamiento endovascular

T R A T A M I E N T O

- Walton LJ, Franklin IJ, Bayston T. Inhibition of prostaglandin E2 synthesis in abdominal aortic aneurysms: implications for smooth muscle cell viability, inflammatory processes, and the expansion of abdominal aortic aneurysms. Circulation. 1999;100:48-54.

- Mosorin M, Juvonen J, Biancari F,. Use of doxycycline to decrease the growth rate of abdominal aortic aneurysms: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study.study. Journal Vascular Surgery. 2001;34:606-10.

- No hay pruebas claras de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento aneurismático.

- EL control de factores de riesgo ateroscleróticos debe ser parte del tratamiento básico.

- EPOC y tabaquismo: relacionados con crecimiento y la rotura en aneurismas de pequeño tamaño

- Hiperlipidemia y el mal control de la HTA, relacionado con AAA, son factores modificables

- La indometacina y doxiciclina interfieren en proceso inflamatorio en aneurismas de pequeño tamaño, observándose una reducción en el crecimiento respecto a los controles.

- Disminución de las metaloproteasas (MMP-9).

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

T R A T A M I E N T O

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113:463-654.

- El diámetro aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento.

- El tratamiento quirúrgico se recomienda para los AAA a partir de:

- 5-5,5 cm en varones

- 4,5-5,0 cm en mujeres.

- Otras indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico son:

- Presencia de un episodio embólico

- Obliteración iliaca invalidante

- Coexistencia de un aneurisma iliaco

- Dolor lumbar o abdominal atribuible al AAA

- crecimiento > 5 mm/año.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

T R A T A M I E N T O

-Steyerberg EW, Kievit J, De Mol Van Otterloo JC. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Archives of Internal Medicine. 1995;155:1998-2004.

-Riambau V, Sionis A, Mulet J. Indications for myocardial revascularization before EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery. 2003;44:453-7.

- El tratamiento de elección del AAA es la sustitución del segmento aneurismático por un injerto protésico

- Las vías de abordaje clásicas son la laparotomía media o el abordaje retroperitoneal por el flanco izquierdo

- La lateralización derecha del paciente dificulta el acceso a estructuras derechas, tales como la iliaca o la arteria renal derechas.

- La mortalidad del tratamiento electivo del AAA se sitúa alrededor del 5%.

- Factores de riesgo:

- Creatinina > 1,8 mg/Dl - Insuficiencia cardiaca congestive - Isquemia electrocardiográfica

- Enfermedad pulmonar - Sexo femenino.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

T R A T A M I E N T O

-Riambau V, Sionis A, Mulet J. Indications for myocardial revascularization before EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery. 2003;44:453-7.

-Hollier LH, Plate G, O'Brien PC, Kazmie.r, FJ, Gloviczk.i, P, Pairoler.o, PC. Late survival after abdominal aortic aneurysm repair: Influence of coronary artery disease. Journal of Vascular Surgery. 1984;1:290-9.

- Las principales complicaciones del tratamiento convencional en los AAA son:

- Cardiológicas (15%),

- Respiratorias (8-12%),

- Insuficiencia renal (5-12%)

- Trombosis venosa (8%)

- Infección de la herida (< 5%)

- Sangrado (2-5%)

- La supervivencia a largo plazo a los 5 y 10 años se sitúa en el 70 y el 40%, respectivamente.

- Cuando se analiza la influencia de cardiopatía e HTA se observa que, en su ausencia, la supervivencia mejora significativamente.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

T R A T A M I E N T O

-EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:2179-86.

-Blankensteijn JD, De Jong SE, Prinssen M, Van der Ham AC, Buth J, Sterkenburg SM, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398-405.

-Riambau V. ¿Confusión en torno al EVAR? Tech Endovasc. 2006;2006:1735.

- La exclusión aneurismática se consigue mediante el implante de endoprótesis (stent)

- Con la consolidación del tratamiento endovascular, el grado de complejidad de los aneurismas tratados aumenta, gracias a la versatilidad de las endoprótesis.

- Cuando la anatomía es favorable, las ventajas son significativas:

- Alto éxito técnico (96-100%) - Menor incidencia de íleo postoperatorio

- Menor tiempo operatorio - Mejor control del dolor postoperatorio

- Abolición de laparotomía - Menor estancia en cuidados intensivos y hospitalaria total

- Lo más relevante: menor mortalidad periopertoria.

- La angio-TC es la técnica de elección para el estudio preoperatorio

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

M U C H A S G R A C I A S