รายงานฉบับสมบูรณ์ โครงการการจัดทำข้อเสนอ ร้านยาคุณภาพกับระบบบริการสขุภาพถ้วนหน้า

รายงานฉบบสมบรณ

โครงการ

การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา

รายงานฉบบสมบรณ โครงการการจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา

ไดรบการสนบสนนจากส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.)

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา ii

บทคดยอ

วตถประสงคของรายงานนเพอจดท าขอเสนอแบบจ าลองทเหมาะสมและเปนไปไดของการน ารานยาคณภาพเขาสระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยการวเคราะหความเปนไดทงทางเทคนค การเงนการคลง การบรหารจดการ การก ากบตดตามระบบ รวมทงสอดคลองกบนโยบายและทศทางของการพฒนาระบบบรการสขภาพถวนหนา วธการศกษา ใชการทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของกบบรบทและสถานภาพปจจบน รวมทงองคความรของการจดบรการในพนทน ารอง เกบขอมลทตยภมทเกยวของกบการประเมนอปสงคและอปทานของการบรการ วเคราะหความเปนไปไดของทางเลอกแบบจ าลอง และจดประชมน าเสนอและระดมสมองจากกลมวชาชพเภสชกรรม กลมผเกยวของและภาคสวนอน

กจกรรมบรการทจะไดจากงานเภสชกรรมทมความเปนไป ตามประสบการณการทดลองในพนท ประกอบดวย การจายยาตามอาการทวไปทพบบอยในรานยา, การจายยาและทบทวนใบสงแพทย, การใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทยแกผปวยโรคเรอรง, การใหบรการคดกรองโรค, การเพมคณภาพของการดแลการใชยา และการมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาและการดแลสขภาพ จะท าใหคารกษาพยาบาลในอนาคตลดลง และการใหบรการสงเสรมสขภาพ ดงนน ประเดนส าคญทควรสนบสนนใหรานยาเขามามบทบาทจดกจกรรมบรการ ไดแก การสนบสนนใหประชาชนไดรบบรการเภสชกรรมทมคณภาพ สนบสนนงาน ‘NCD Disease Management’ สามารถลดคาใชจายรกษาพยาบาลในระยะยาว สนบสนนหลกการ ‘Public Private Partnership’ โดยไมตองลงทนใหม

ขอเสนอสทธประโยชนทางเภสชกรรม เนนทการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรงโดยเฉพาะเบาหวานและความดนโลหตสง คอ การตรวจคดกรองในกลมเสยง การเตมยาและตดตามผลส าหรบผปวยทสามารถควบคมระดบน าตาลและความดนได และการเพมคณภาพของการดแลการใชยา และการมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยา ในผปวยทมปญหาการกนยาและควบคมโรคไดไมด โดยประมาณการณรายจายเพอผปวยเบาหวานรายละ 182-1,044 บาท หรอเฉลยโรงพยาบาลละ 194,740 – 1,117,080 บาท ท านองเดยวกนจะสามารถประมาณการณรายจายเพอผปวยความดนโลหตสงรายละ 182-1,098 บาท หรอเฉลยโรงพยาบาลละ 242,242 – 1,461,438 บาท สวนขนตอนและพนทด าเนนการ อาจเรมในเขตเมองทมรานยาคณภาพรองรบกอน ประเมนผลแลวคอยขยายเตมพนท ยงเปนผดแลรบผดชอบผปวย และ ประสานงาน ส าหรบสทธประโยชนน กรณการรบยาทรานยา อาจพจารณาใหประชาชนรวมจายดวย แตตองไมมากกวาคาใชจายการเดนทางและการเสยเวลางานทลดลง

ขอเสนอเชงนโยบายส าหรบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)ไดแก การประกาศใหรานยาทมการรบรองคณภาพบรการใหเขาเปนสถานพยาบาลคสญญากบ สปสช. เพอรองรบภารกจของการจดการโรคไมตดตอเรอรงทส าคญของประเทศ คอเบาหวานและความดนโลหตสง นอกจากน สปสช. ควรจดตงคณะอนกรรมการหรอคณะท างานดานสทธประโยชนเภสชกรรม ท าหนาทเปนศนย

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา iii

ประสานงานและสนบสนนวชาการ รวมทงรบผดชอบการจดการ รปแบบการด าเนนงาน ประเมนผลอยางตอเนอง และการน าเสนอความเหนของการพฒนาระบบบรการและสทธประโยชนเภสชกรรมตอ สปสช.

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา iv

สารบญเรอง หนา

บทท 1 บทน า ..................................................................................................................................... 1

1. หลกการและเหตผล ..................................................................................................................... 1 2. ค าถามส าคญของการศกษา ......................................................................................................... 4 3. วตถประสงค ................................................................................................................................ 4 4. วธการศกษา ............................................................................................................................... 5 5. ระยะเวลาด าเนนการ ................................................................................................................... 8 6. ผลทคาดวาจะไดรบ ..................................................................................................................... 8

บทท 2 ประสบการณรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา ....................................................... 9

1. รปแบบการเขารวมของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา .................................................. 10 2. บทบาทและกจกรรมการใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพ .......................................... 13 3. การจดบรการของรานยาในตางประเทศ ..................................................................................... 22 4. การพฒนารานยาและความรวมมอกบหนวยงานทเกยวของ ........................................................ 26 5. ประโยชนทไดรบจากการเขารวมของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา .............................. 27

บทท 3 ตนทนของรานยา ................................................................................................................ 29

การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ ................................................................................................. 29 ระบบตนทนฐานกจกรรม ........................................................................................................... 29 งานวจยทเกยวของ ................................................................................................................... 31 กรอบแนวคด ............................................................................................................................ 32 กรอบแนวคดการวเคราะหตนทนตอหนวยกจกรรม .................................................................... 33 วธการศกษาตนทน ................................................................................................................... 34

ผลการศกษาตนทนและอภปราย .................................................................................................... 35 1. ตนทนตอหนวยบรการในมมมองของรานยาสมบญเภสชกร .................................................... 35 2. การวเคราะหความไว ............................................................................................................. 39

บทท 4 การวเคราะหอปสงคและอปทาน....................................................................................... 42

พฤตกรรมสขภาพในการรบบรการรานยา ...................................................................................... 42 สถานการณทางระบาดวทยา ......................................................................................................... 43 จ านวนและการกระจายตวของรานยา ............................................................................................. 47 ภาระงานปจจบนของรานยา .......................................................................................................... 48

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา v

บทท 5 ขอเสนอและความเหนจากการประชม ............................................................................. 49

1. การน าเสนอในทประชมกรรมการสภาเภสชกรรม วนท 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 ..................... 49 2. การจดประชมสนทนากลมวชาชพ .......................................................................................... 50 3. การจดประชมสนทนากลมผเกยวของ .................................................................................... 52

บทท 6 สรปและขอเสนอเชงนโยบาย ............................................................................................ 56

รายการอางอง ............................................................................................................................... 62

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา vi

สารบญตาราง หนา ตารางท 1.1 ความสมพนธกจกรรม ขอมล และวตถประสงค ................................................................. 7 ตารางท 3.1 ตนทนคาแรงของเภสชกรสมบญ .................................................................................... 36 ตารางท 3.2 ตนทนคาตอบแทนของเภสชกร กระจายเขากจกรรม ....................................................... 36 ตารางท 3.3 ตนทนคาไฟฟา .............................................................................................................. 36 ตารางท 3.4 ตนทนคาลงทน .............................................................................................................. 37 ตารางท 3.5 ตนทนตอหนวยกจกรรม ................................................................................................. 39 ตารางท 3.6 คาแรงของเภสชกรจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ ........................................ 40 ตารางท 3.7 ตนทนตอหนวยกจกรรม กรณใชคาแรงเภสชกรจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ

...................................................................................................................................... 40 ตารางท 3.8 ตนทนตอหนวยกจกรรม กรณท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน ก าหนด 120 บาทตอ

ชวโมง ............................................................................................................................ 41 ตารางท 4.1 พฤตกรรมการดแลสขภาพเมอเจบปวยของคนไทย พ.ศ.2550 ......................................... 42 ตารางท 4.2 จ านวนและอตราผปวยในตอประชากรแสนคน ทงประเทศ ยกเวนกรงเทพมหานคร ดวยโรค

ความดนโลหตสงและเบาหวาน พ.ศ. 2540-2549 ............................................................. 43 ตารางท 4.3 ความชกของความดนโลหตสงและเบาหวานในคนไทย จ าแนกตามเพศและกลมอาย ....... 44 ตารางท 4.4 จ านวนผมารบบรการเฉลยตอวนในกลมรานยาตวอยาง .................................................. 48 ตารางท 6.1 คาใชจายตอผปวยและตอโรงพยาบาล กรณเบาหวาน หนวย : บาท ............................... 60 ตารางท 6.2 คาใชจายตอผปวยและตอโรงพยาบาล กรณความดนโลหตสง หนวย : บาท ................... 61

สารบญภาพ หนา ภาพท 1.1 กรอบความคดของการศกษา .............................................................................................. 5 ภาพท 2.1 การรวมใหบรการของรานยาในการใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทย ..................... 17 ภาพท 4.1 ประสทธผลของระบบการควบคมปองกนโรคเบาหวาน พ.ศ. 2547 และ 2552* .................. 45 ภาพท 4.2 ประสทธผลของระบบการควบคมปองกนโรคความดนโลหตสง พ.ศ. 2547 และ 2552* ....... 46 ภาพท 4.3 การกระจายของจ านวนรานยาคณภาพและรานยาทมเภสชกรเปนเจาของ .......................... 47 ภาพท 5.1 ภาพอนาคตของรานยาในระบบบรการปฐมภม .................................................................. 55 ภาพท 6.1 กจกรรมหรอสทธประโยชนทรานยาควรมบทบาท ............................................................. 58

โครงการ การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา 1

บทท 1 บทน า

1. หลกการและเหตผล

รานยาเปนสถานบรการสขภาพทส าคญในระบบบรการสขภาพ ทงน เนองจากรานยาตงอยใกลชดและกระจายตวในพนทตางๆ โดยเฉพาะในเขตพนทชนบททประชาชนไมสามารถเขาถงสถานพยาบาลอนๆได นอกจากนรานยายงเปนสถานทปฏบตการดานวชาชพทส าคญของเภสชกรหรอเภสชกรชมชน โดยรานยาเปนสถานบรการสขภาพในระดบปฐมภม ทมความส าคญตอประชาชนและเปนสถานพยาบาลอนดบแรกทประชาชนนกถงเมอมอาการเจบปวยเลกนอย ทงนเนองจากความสะดวกในการใชบรการ ไมตองเสยเวลาในการรอรบบรการ มคาใชจายจากการใชบรการทต ากวาเมอเทยบกบสถานพยาบาลอนๆ ส าหรบประเทศไทย จากขอมลผลการส ารวจทเกยวกบอนามยและสวสดการ พ.ศ. 2549 พบวาประชาชนจะนยมซอยากนเองจากรานยารอยละ 25

ประเทศไทยไดด าเนนโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาครอบคลมทวทงประเทศ ซงเปนนโยบายส าคญทท าใหเกดการเปลยนแปลงระบบการใหบรการสาธารณสขของประเทศ เกดการปรบเปลยนแนวคดจากการมงเนนการซอมสขภาพหรอการรกษาพยาบาลไปสการสงเสรมสขภาพและการปองกนการเจบปวย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ซงเปนหนวยงานทรบผดชอบบรหารโครงการ ด าเนนการจดหาและซอบรการสาธารณสขใหกบประชาชนทมสทธจากสถานพยาบาลของรฐและของเอกชนบางแหง ในการน สปสช.ไดจดท าขอบงคบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตวาดวย หลกเกณฑ วธการและเงอนไขการขนทะเบยนเปนหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ พ.ศ. 2548 ซงไดเปดโอกาสใหสถานบรการทมบรการไมครบเกณฑสามารถเขารวมในการใหบรการในแบบจ าลอง (รปแบบโมเดล) ‚หนวยบรการรวมใหบรการ‛ ซงหมายถงหนวยบรการทจดบรการสาธารณสขไมครบเกณฑระดบปฐมภมและไดขนทะเบยนเปนหนวยบรการรวมใหบรการสาธารณสขเฉพาะดานใดดานหนง โดยมขอตกลงเปนหนงสอกบหนวยบรการประจ า ท าใหภาคเอกชนทประกอบวชาชพตางๆ สามารถเขารวมโครงการโดยเปนผใหบรการได

นอกจากนหนวยบรการภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนาไดมการพฒนาแบบจ าลองบรการเพอลดความแออดหรอจ านวนผปวยทมาใชบรการทสถานพยาบาลลง พยายามสงเสรมการจดหาสถานพยาบาลหรอหนวยบรการสขภาพใกลบานเพอใหประชาชนสามารถเขาถงบรการทสะดวกมายงขนและใชระบบการสงตอผปวย ปรบเปลยนการบรการผปวยนอกออกไปสชมชนดวยการถายโอนการบรการไปสภาคเอกชนโดยเฉพาะคลนกเอกชน โรงพยาบาลหลายๆ แหงในเขตกรงเทพมหานครไดเพมจ านวนของคลนกชมชนอบอนซงเปนเครอขายของตน เพอรบผดชอบดแลการรกษาพยาบาลเฉพาะกรณผปวยนอก ส าหรบโรงพยาบาลในพนทอนๆ ซงการกระจายตวของคลนกเอกชนยงไมมากพอกมการปรบรปแบบการใหบรการของหนวยบรการปฐมภมหรอศนยสขภาพชมชน (Primary Care Unit_PCU) ใหมขดความสามารถมากขน สามารถดแลผปวยไดระดบหนงกอนการเขารบการรกษาทโรงพยาบาล ดวย


การยกระดบหนวยบรการปฐมภมเปนศนยแพทยชมชน (Community Medical Unit_CMU) ซงจะมแพทยประจ าคอยใหบรการผปวย นอกจากดานการตรวจรกษาดวยแลวศนยแพทยชมชนกยงเพมความหลากหลายของรายการยาของศนยใหมากขนเพอใหสอดคลองกบขดความสามารถของหนวยบรการทเพมขน สงผลใหการใชยาของผปวยซงรบบรการจากศนยแพทยชมชนทมความซบซอนมากขน

รานยาเปนสถานบรการส าหรบการดแลสขภาพในระบบสาธารณสขทมความส าคญตอประชาชนเพราะรานยามการจดตง กระจายครอบคลมพนทตางๆ มากกวาหนวยงานของรฐและรานยาเปนสถานบรการทางสาธารณสขอนดบแรกทประชาชนนกถงเมอมอาการเจบปวยเลกนอย ประกอบกบปจจบนเภสชกรทประกอบวชาชพเภสชกรรมประจ าในรานยามจ านวนมากขน ท าใหการประกอบวชาชพในรานยามการปรบเปลยนและพฒนาบทบาท รปแบบไปจากเดมทมเพยงการจายยา (Dispensing) ไปสการน าองคความรทางดานการบรบาลเภสชกรรมมาใชในการปฏบตงานในรานยา ชวยใหเภสชกรชมชนขยายบทบาทในการดแลผปวยไดมากยงขนโดยเฉพาะการใชยาของชมชน ประกอบกบขอก าหนดของสปสช.เกยวกบมาตรฐานการบรการ และดวยขอจ ากดดานงบประมาณโดยเฉพาะสถานพยาบาลภาครฐท าใหการเพมจ านวนบคลากรทางการแพทยท าไดยากขน ดงนนการถายโอนภารกจไปสรานยาซงเปนสถานบรการสขภาพภาคเอกชนซงมศกยภาพในการใหบรการดานเภสชกรรมแกประชาชนทมสทธในระบบประกนสขภาพถวนหนาและเปนทางเลอกหนงในการแกไขปญหาการเขาถงบรการสาธารณสขของประชาชนในบางพนทได ประกอบกบปจจบนมระบบการรบรองเรองคณภาพของรานยา โดยส านกงานโครงการพฒนารานยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข และสภาเภสชกรรม ไดท าการตรวจประเมนและรบรองรานยาทมคณภาพการบรการทด ‚รานยาคณภาพ‛ ท าใหมความมนใจวารานยาทจะเขาสระบบรการสขภาพถวนหนานนๆ มสถานภาพและคณภาพการบรการมมาตรฐานเหตผลส าคญหรอประโยชนทจะเกดขน หากมการจากการน ารานยาคณภาพเขาสระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ดวยมมมองของประชาชน ผจดบรการ และภาพรวมของประเทศ ดงน

1. ประชาชนและผรบบรการ ประชาชนมทางเลอกของการรบบรการสขภาพหลากหลายทางมากขน เพมการเขาถงการบรบาลเภสชกรรมในชมชนเพอการใชยาทเหมาะสม มความสะดวก บรการรวดเรว ไมเสยเวลา ไมตองขาดงานหรอลางานเพอมารบบรการทโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการเดนทางไปสถานพยาบาล

2. สถานพยาบาลและผใหบรการ ลดจ านวนบรการทไมจ าเปนตองมาใชบรการระดบโรงพยาบาล บคลากรสขภาพมเวลาส าหรบผรบบรการทจ าเปนอยางมคณภาพมากขน สถานพยาบาลลดภาระและคาบรหารคลงยา


3. สปสช. และภาพรวมของประเทศ ในภาพรวมสดสวนประชาชนเขาถงบรการสขภาพไดมากขน พฤตกรรมการใชยาของประชาชนถกตองและเหมาะสมมากขน สนบสนนการใชทรพยากรทมอยแลวจากภาคสวนเอกชน

จากการทบทวนวรรณกรรมเบองตน รวมกบประสบการณจากการศกษาในพนทน ารองในจงหวดสกลนคร มหาสารคาม นครราชสมา และสมทรปราการ พอสรปไดวาปจจยส าคญสความส าเรจทสนบสนนใหรานยาเขาสระบบ ประกอบดวย

1. มแรงผลกหรอความตองการจากโรงพยาบาล ดวยขอจ ากดก าลงคน ตองการลดตนทนบรหารจดการ และตนทนของผมารบบรการ

2. การบรหารจดการของส านกงานสาธารณสขจงหวด ทใหความส าคญกบการใชทรพยากรจากรานยาในพนท

3. มระบบรบรองมาตรฐานรานยาคณภาพ 4. มจ านวนและการกระจายของรานยาคณภาพทเหมาะสมกบแบบจ าลองในพนทอยางเพยงพอ 5. ความเปนไปไดทางเทคนคทจะจดบรการสขภาพบางอยางในรานยาได 6. ตองมขอก าหนดหรอตกลงในการด าเนนการคสญญารอง รวมทงการก าหนดจ านวนผลงทะเบยน

ในพนท 7. มระบบกลไกการเงน และการจายทมมาตรฐานและเปนทยอมรบ

รานยาคณภาพมทางเลอกของการสนบสนนบรการระบบบรการสขภาพไดหลากหลายตงแต การเปนทปรกษาแกประชาชนในการใชยาทถกตอง การจายยาตามใบสงแพทย การเตมยาในกลมผปวยเฉพาะ การตรวจคดกรองโรคอยางงาย รวมทงงานสงเสรมสขภาพระดบบคคลและชมชนได รานยาสามารถผนวกเปนสวนหนงของเครอขายบรการสขภาพหรอหนวยคสญญารองของโรงพยาบาล/หนวยคสญญาหลก/ศนยสขภาพชมชน ภายใตการสนบสนนเหมาจายรายหวจาก สปสช . ความเปนไดของการก าหนดใหรานยาใหเปนสวนหนงของระบบบรการนน ตองวเคราะหสวนความจ าเปน/อปสงค/พฤตกรรมสขภาพจากสวนประชาชน ซงกลมเปาหมายมความเปนไปไดทงทางเลอกผลงทะเบยนทงหมด หรอเฉพาะกลม เชน ผปวยเรอรง กไดเชนกน นอกจากนจ าเปนตองศกษาบรบทและความเปนไปไดของระบบ ทงกฎหมายการประกอบวชาชพ ระเบยบและหลกการของระบบบรการสขภาพถวนหนา


2. ค าถามส าคญของการศกษา

2.1. บทบาท ทศทางทพงประสงค หรอเปาหมาย ส าหรบรานยาในระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ ควรเปนอยางไร?

2.2. แบบจ าลองใดบางทเปนไปไดของรานยาในหลกประกนสขภาพถวนหนา ขอดและจดออนของทางเลอก?

2.3. ขอเสนอทางเลอกใดทเหมาะสมทสดกบสถานการณปจจบน รวมทงเงอนไขการด าเนนงานสความส าเรจ รวมทงการเงนการคลง การตดตามประเมนผล?

3. วตถประสงค

เพอจดท าขอเสนอแบบจ าลองทเหมาะสมและเปนไปไดของการน ารานยาคณภาพเขาสระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยมวตถประสงคเฉพาะ ดงน 3.1 เพอศกษากรอบแนวคดและแบบจ าลอง (Model) การจดบรการรานยาคณภาพกบระบบบรการ

สขภาพ โดยศกษาจากประสบการณในประเทศและตางประเทศ 3.2 เพอศกษาขอมลจากสวนผรบบรการ ในการประมาณความจ าเปนและอปสงคของการรบบรการราน

ยา การเขาถงบรการยา รวมทงตนทนการไปรบบรการ 3.3 เพอศกษาขอมลความเปนไปไดจากผจดบรการ ทงจ านวนและการกระจายของรานยา การควบคม

คณภาพ และตนทนการจดบรการ 3.4 เพอศกษาความเหนของวชาชพ และผเกยวของเชงนโยบาย ประเดนความเปนไปไดและความ

สอดคลองกบเปาหมายในระบบบรการสขภาพถวนหนา 3.5 เพอจดท าขอเสนอแบบจ าลองทเหมาะสม ทผานการวเคราะหความเปนไดทงทางเทคนค การเงนการ

คลง การบรหารจดการ การก ากบตดตามระบบ รวมทงสอดคลองกบนโยบายและทศทางของการพฒนาระบบบรการสขภาพถวนหนา


ภาพท 1.1 กรอบความคดของการศกษา

4. วธการศกษา

4.1. ทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของกบบรบทและสถานภาพปจจบน รวมทงองคความรของการจดบรการ

4.1.1 วเคราะหแบบจ าลองจากบทเรยนการด าเนนการรานยาในพนทจ งหวดสกลนคร มหาสารคาม นครราชสมา และ สมทรปราการ

4.1.2 ทบทวนเอกสาร ในบทบาทของเภสชกรและรานยาในระบบสขภาพ ภายใตกฎหมายทเกยวของ เชน พรบ.ยา พรบ.วชาชพ พรบ.หลกประกนสขภาพถวนหนา

4.1.3 ศกษาบทเรยนประสบการณการจดบรการของรานยาจากกรณศกษาตางประเทศ 4.1.4 ทบทวนเอกสารประเดนนโยบายของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทเกยวของใน

ขอก าหนดของเภสชกรและรานยา ใน CUP, PCU, CMU หรอคลนกอบอน 4.1.5 ทบทวนเอกสารและงานวจยทน าเสนอแบบจ าลองของการเขารวมบรการสขภาพถวนหนา

ของคลนกแพทย คลนกทนตกรรม หองตรวจปฏบตการเอกชน เปนตน

4.2 เกบขอมลทตยภมทเกยวของกบการประเมนอปสงคและอปทานของการบรการ ประกอบดวย

บทเรยนจากพนทน ารอง ประเภทหรอบรการจากรานยา การเงนการคลง จดเดน ขอจ ากด กฎหมาย ระเบยบทเกยวของ

กจกรรมบรการเภสชกรรม ความจ าเปนและอปสงคของผรบบรการ

ตนทนการจดบรการ

ทบทวนวรรณกรรม ประสบการณตางประเทศ ประสบการณบรหารจดการคสญญา

รอง บรบทและทศทางนโยบายหลกประกน

สขภาพถวนหนา

อปทานและการกระจายรานยาคณภาพ

ทางเลอกแบบจ าลอง ทมความเปนไปได

แบบจ าลองทเหมาะสมจากความเหนผมสวนไดสวนเสย

Guideline Management

Financing Monitoring

IT


4.2.1 ความจ าเปน อปสงค และพฤตกรรมการรบบรการรานยา จากฐานขอมลส ารวจสวสดการและอนามย รวมทงการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย

4.2.2 ตนทนของการจดบรการยาและเภสชกรรมจากรายงานการประเมนผลด าเนนการพนทน ารอง

4.2.3 การกระจายของรานยาและรานยาคณภาพ จากสมาคมเภสชกรชมชน และ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

4.3 สมภาษณเชงลกเจาของรานยาคณภาพหรอผเกยวของในพนท กบประสบการณการทดลองจดรปแบบจ าลองในรานยาคณภาพกบระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ในประเดนความเปนไปไดในทางการบรหารจดการ รปแบบการจาย และประเดนอนๆ ในการน ารานยาเขาสระบบหลกประกนสขภาพ

4.4 วเคราะหความเปนไปไดของทางเลอกแบบจ าลอง จากขอมลทตยภมและองคความรการศกษาในพนทน ารองดวยมมมอง

4.4.1 เทคนควธการ Technical Feasibility 4.4.2 กลไกการเงนการคลง Financial Feasibility 4.4.3 ความสอดคลองกบระบบทม System Compatibility 4.4.4 ระเบยบและกฎหมายทสนบสนน Legitimate Feasibility 4.4.5 ทางออกหรอทางเลอกอนเพอใหเกดผลในทางปฏบต เชน เลอกท า Counseling, Re-Fill

ในกลมโรคเรอรง, การจายยาตามใบสงแพทย Prescription and Dispense, ด าเนนการในบางพนทน ารอง, ก าหนดเปนนโยบายตามความพรอมและสมครใจส าหรบคสญญาหลก , ใหเปนขอก าหนดมาตรฐานขนต าของ PCU/คลนกอบอน

4.5 สงเคราะหและจดท าขอเสนอทเปนไปได (เบองตน) ประมาณ 2-3 ทางเลอก โดยใชขอมลทตยภม ครอบคลมประเดน

4.5.1 ประเภทหรอบรการจากรานยา 4.5.2 การเงนการคลง 4.5.3 กฎหมาย ระเบยบทเกยวของ 4.5.4 จดเดน ขอจ ากดและผลกระทบทไมพงประสงค

4.6 จดประชมน าเสนอและระดมสมองจากกลมวชาชพเภสชกรรม (10-15 คน) เพอดความเปนไดแบบจ าลองตางๆ ในขอ 4.5

4.7 จดประชมน าเสนอและระดมสมองจากกลมผเกยวของและภาคสวนอน ครงท 1 (10-15 คน) เพอเลอกแบบจ าลองทเหมาะสมจากทางเลอกใน 4.6


4.8 เกบขอมลปฐมภมเชงปรมาณ วเคราะหตนทนการจดบรการบรบาลเภสชกรรม โดยเลอกศกษาในพนทแบบจ าลองน ารองในพนททมกจกรรมสอดคลองกบแบบจ าลองทเลอกไวในขอ 4.7

4.9 จดประชมน าเสนอและระดมสมองจากกลมวชาชพเภสชกรรมครงท 2 (10-15 คน) และกลมผเกยวของและภาคสวนอนครงท 2 (10-15 คน) เพอสงเคราะหขอเสนอแบบจ าลองทเลอกไวในขอ 4.7 ทระบรายละเอยดของแนวปฏบต (Guideline) การเงนการคลงและการจาย (จากขอ 4.8) การบรหารจดการระบบ และกลไกการตดตามและประเมนผลระบบ ไดแก บคคล/หนวยงาน/องคกร/เครอขาย ผรบผดชอบ, การจดท า Patient Profile, ระบบขอมลขาวสาร IT Structure, Information Flow เปนตน

ตารางท 1.1 ความสมพนธกจกรรม ขอมล และวตถประสงค วตถประสงค ขอ ทบทวน

วรรณกรรม/เอกสาร

ขอมลปฐมภมเชงคณภาพ

ขอมลปฐมภมเชงปรมาณ

ขอมลทตยภม

1. เพอศกษาแนวคดและแบบจ าลองการจดบรการรานยาคณภาพ

ทบทวนวรรณกรรม

วเคราะหแบบจ าลองจากพนทน ารอง

2. เพอศกษาขอมลจากสวนผรบบรการ

อปสงคและพฤตกรรมสขภาพจากการส ารวจตางๆ


3. เพอศกษาขอมลความเปนไปไดจากผจดบรการ

ทบทวนเอกสาร

สมภาษณเจาของรานยาคณภาพพนทน ารอง

ตนทนบรการ วเคราะหแบบจ าลองจากพนทน ารอง

ขอมลจ านวนและการกระจายรานยาคณภาพ

4. เพอศกษาความเหนของวชาชพ และผเกยวของเชงนโยบาย

จดประชมกลมวชาชพ และกลมผมสวนไดสวนเสย

5. เพอจดท าขอเสนอแบบจ าลองทเหมาะสม

ทบทวนเอกสาร

จดประชมกลมผมสวนไดสวนเสย



5. ระยะเวลาด าเนนการ 9 เดอน (มกราคม – กนยายน 2552)

6. ผลทคาดวาจะไดรบ

มขอเสนอการน ารานยาคณภาพเขาสระบบบรการหลกประกนสขภาพถวนหนา มความเปนไดทงทางวชาการและสามารถปฏบตไดจรง รวมทงผานกระบวนรบฟงความเหนจากผมสวนไดสวนเสย


บทท 2 ประสบการณรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา

วตถประสงคและขอบเขตการศกษา เพอประมวลและสงเคราะหองคความรเกยวกบการรวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา รวมถงบทบาทของรานยาในระบบสาธารณสขของตางประเทศ โดยเนนการสงเคราะหเพอสรปบทเรยนจากประสบการณการรวมจดบรการของรานยาในพนทตางๆซงไดแก

1. รานยามหาวทยาลยมหาสารคาม จงหวดมหาสารคาม 1,2 2. รานยาเภสชกรรมชมชนโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน จงหวดสกลนคร3 3. รานยาเภสชสมบญ จงหวดนครราชสมา4 4. รานยาเลศโอสถคลงยา จงหวดสมทรปราการ5

แหลงขอมลหลกทใชในงานสงเคราะหนมาจากแหลงขอมลทตยภม ซงไดแกรายงานการวจยการรวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนาของประเทศไทยในพนทตางๆ รวมทงเอกสารทางวชาการอนๆ เชน บทความทางวชาการเกยวกบบทบาทการใหบรการของรานยาในประเทศตางๆทตพมพในวารสารทางวชาการ

ขอมลเกยวกบการรวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา สามารถถอดบทเรยนและวเคราะหแบบจ าลองแยกเปนประเดนตางๆ ไดแก 1) รปแบบการเชอมโยงระหวางรานยาและหนวยบรการภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนา และ 2) บทบาทหรอกจกรรมการใหบรการของรานยา โดยการวเคราะหและสงเคราะห จะใชกรอบแนวคดส าหรบดานตางๆดงน

ลกษณะการเชอมโยงหรอบทบาทการใหบรการ การวเคราะหเชงเทคนค

เทคนควธการ (Technical feasibility) กลไกการเงนการคลง (Financial feasibility) ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility) ระเบยบและกฎหมายทสนบสนน (Legitimate feasibility) ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต


1. รปแบบการเขารวมของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา

รปแบบการเขารวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนาสามารถเปนไปได หลากหลายรปแบบ ขนกบปจจยและองคประกอบตางๆ เชน ความตองการของประชาชนในพนท การกระจายตวของรานยา ความพรอมและทรพยากรของหนวยบรการ รวมถงความสอดรบระหวางความตองการของหนวยบรการและบทบาทการใหบรการของรานยา ซงแตละรปแบบของการเขารวมใหบรการหรอการเชอมโยงของรานยาในระบบประกนสขภาพจะมจดออนทแตกตางกนไป โดยรปแบบของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนาทเปนไปไดมดงน

1.1 รานยาเอกชนรวมบรการกบหนวยบรการ การเขารวมบรการของรานยาเอกชนในระบบประกนสขภาพถวนหนา โดยเปนหนวยบรการรวม

ใหบรการของหนวยบรการประจ า ซงรานยาเอกชนสามารถรวมใหบรการกบหนวยบรการในระดบตางๆ ดงตอไปน

รวมใหบรการกบหนวยบรการประจ าโดยตรง - รานยาเลศโอสถคลงยาและโรงพยาบาลพระสมทรเจดย จงหวดสมทรปราการ - รานยามหาวทยาลยมหาสารคามและโรงพยาบาลมหาสารคาม จงหวดมหาสารคาม

รวมใหบรการในลกษณะของเครอขายบรการ - คลนกชมชนอบอน รานยาสมบญเภสชกรกบคลนกชมชนอบอนมหาชย จงหวดนครราชสมา - ศนยแพทยชมชน (Community medical unit; CMU) รานยาและศนยแพทยชมชน ในจงหวดนครราชสมาและขอนแกน

โดยรานยาจะใหบรการดานเภสชกรรมตามขอตกลงระหวางหนวยบรการกบรานยาเอกชน และรบคาตอบแทนจากหนวยบรการนน ๆ

จดเดน

งบประมาณลงทนนอยหรออาจไมตองลงทน เนองจากเปนการรวมใหบรการของรานยาเอกชนซงเปดใหบรการอยแลว

เปนการสงเสรมการใชทรพยากรดานสาธารณสขทมอยแลวใหเกดประโยชนสงสด จดออน

รปแบบดงกลาวอาจไมสามารถเกดขนได หากพนทนนไมมรานยาคณภาพ ตองอาศยการประสานความรวมมอระหวางรานยาและหนวยบรการ


1.2 รานยาของหนวยบรการ - รานยาเภสชกรรมชมชน โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน จงหวดสกลนคร

กรณทหนวยบรการมความพรอมทงทางดานงบประมาณและบคลากร (เภสชกร) หนวยบรการอาจจดตงรานยาของหนวยบรการเอง เพอใหบรการกบประชาชนในพนทใหบรการ ซงรปแบบดงกลาวจะชวยลดปญหาการกระจายตวของรานยากรณพนทไมมรานยาคณภาพหรอมศกยภาพเพยงพอ

จดเดน

การบรหารจดการคลงยาสะดวกโดยอาจใชบรการรวมกบหนวยบรการ การบรหารจดการมความคลองตว เชน การรบ – สงตอผปวย รวมถงขอมลการรกษา ความนาเชอถอของผใหบรการในมมมองของผรบบรการ ยาทผปวยไดรบจะเปนยาเชนเดยวกบหนวยบรการ

จดออน

ดานงบประมาณ หนวยบรการจะตองจดหางบประมาณส าหรบการลงทนเพอเปดด าเนนการรานยา เชน ดานอาคารสถานท คาวสด อปกรณส าหรบรานยา

ดานบคลากร หนวยบรการจะตองจดหาเภสชกรผมหนาทปฏบตการประจ าทรานยา ซงอาจเปนเภสชกรของหนวยงานบรการเองหรอจดหาจากภายนอก (จางเภสชกรเพม) ซงหากเปนบคลากรจากหนวยบรการเอง อาจสงผลตอการปฏบตงานประจ า ณ หนวยบรการ แตหากจดหาจากภายนอกสงทตองค านงถง คอ คาตอบแทน

ปจจยความส าเรจของการรวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา 1. แรงผลกดนหรอความตองการของหนวยบรการ เชน ความตองการพฒนาคณภาพบรการ แตประสบปญหาดานขอจ ากดของบคลากร 2. การก าหนดบทบาท หนาท ของรานทเขารวมใหบรการอยางชดเจนโดยเปนสวนหนงของ

ระบบบรการ (การขนทะเบยนเปนหนวยบรการรวมใหบรการ) ผานการจดท าขอตกลงระหวางหนวยบรการและรานยา

3. การสนบสนนจากหนวยงานทเกยวของ เชน ส านกงานสาธารณสขจงหวด ส านกงานหลกประกนสขภาพสาขาในพนททเกยวของ

4. ระบบการจายคาตอบแทนการใหบรการซงเปนทยอมรบของทกฝาย 5. การบงคบขอก าหนดดานมาตรฐานการใหบรการอยางเขมงวด


การวเคราะหเชงเทคนค ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility)

สอดคลองกบระบบบรการ เนองจากประชาชนสวนใหญจะใชบรการทรานยากอนการเขาสระบบบรการ

ประชาชนคนเคยกบบรการจดเดยว ซงเปนรปแบบการใหบรการในระบบปจจบน ประชาชนอาจตองเดนทางจากหนวยบรการเพอไปรบบรการทรานยา

เทคนควธการ (Technical feasibility) มระบบประเมนดานคณภาพของรานยา ผานโครงการรานยาคณภาพหรอรานยาทมเภสชกร

ประจ า ซงรบรองโดยสภาเภสชกรรม ขอก าหนดของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเกยวกบองคประกอบของหนวยบรการ

ทตองมการบรการเภสชกรรม การกระจายตวของรานยาในพนท ซงอาจยงไมเพยงพอในบางพนท สรางการประสานการรวมมอระหวางรานยาและหนวยบรการ

กลไกการเงนการคลง (Financial feasibility) ตองมการจดท าขอตกลงเกยวกบคาตอบแทนการใหบรการระหวางรานยาและหนวยบรการ ขาดตนแบบหรอการก าหนดคาตอบแทนทเหมาะสม

ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility) สอดคลองกบประกาศของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและสนบสนนหลกการ การรวมใหบรการระหวางภาครฐและภาคเอกชน (Public-Private)

ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต ก าหนดรปแบบและแนวทางการจายคาตอบแทนทชดเจน การก าหนดมาตรฐานบรการทางเภสชกรรม โดยก าหนดเปนเงอนไขการขนทะเบยนรานยาท

จะเขารวมใหบรการในระบบประกนสขภาพถวนหนา


2. บทบาทและกจกรรมการใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพ

บทบาทหรอหนาทของรานยาทเขารวมใหบรการในระบบประกนสขภาพนนมหลากหลายบทบาททแตกตางกนไป โดยขนกบความตองการของชมชนและความสอดคลองของบรการทรานยาสามารถเขาไปรวมแบงเบาภาระงานของหนวยบรการ รวมทงการชวยพฒนาและยกระดบคณภาพของบรการ ซงบทบาทของรานยาในระบบประกนสขภาพ อาจมไดดงน

2.1 การจายยาตามอาการทวไปทพบบอยในรานยา (Common ailments) 6

บทบาทการใหบรการดแลและการจายยาตามอาการของผปวย เปนบทบาทหลกทรานยาทกแหงใหบรการมาตงแตอดต จดเปนบทบาทหนาทส าคญของรานยาภายใตการควบคมดแลโดยเภสชกรทมหนาทปฏบตการ รานยาเปนสถานบรการสขภาพดานหนาในการใหบรการดานยาทประชาชนสามารถเขาถงไดอยางสะดวก เปนสถานบรการทส าคญซงรองรบการดแลรกษาตนเอง (Self medication) ของประชาชน บทบาทการดแลและจายยาตามอาการยงรวมถงการเปนแหลงใหค าปรกษาดานสขภาพ เกยวกบโรคและการใชยาแกประชาชนในเขตชมชนทรบผดชอบ โดยการใหขอมล ค าแนะน าดานยาทถกตองเหมาะสมแกประชาชนและผปวยทมอาการเจบปวยทวไป (Common ailments) นอกจากนยงรวมถง การสงตอผปวย (Refer) ไปรบบรการทโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลระดบทสงขน ในกรณทเภสชกรประเมนอาการหรอสภาวะทางคลนคของผปวยแลวมความเหนวาการรกษาโดยการใชยาและการแนะน าผปวยเพอปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพยงไมเพยงพอ ผปวยจ าเปนตองไดรบการวนจฉยจากแพทยหรอตองใชการตรวจรางกายและทางหองปฏบตการเพมเตมรวมดวย

โดยกจกรรมทรานยาใหบรการส าหรบบทบาทการใหบรการจายยาตามอาการทวไปทพบบอยในรานยา (Common ailments) ประกอบดวย

1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย (Patient profile)ทมารบบรการ และระบบขอมลการบรการ 2. การใหบรการรกษาอาการเจบปวยกรณโรคทวไปทพบบอยในรานยา 3. การสงตอผปวย (Refer) กรณทเกนจากความสามารถของรานยา 4. บรการคดกรองดานสขภาพ การคนหาปญหาและปจจยทเปนสาเหตของโรคทมอตราการ

เสยชวตสง เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหต ทงนเพอชวยลดโอกาสในการเกดโรคและชวยสงตอผปวยเพอรบการรกษาไดทนทวงท

5. การใหความรเพอสงเสรมใหประชาชนสรางสขภาพทด (Health promotion) และสามารถดแลรกษาตนเองเบองตนได (Self-care and self-medication)

6. การออกเยยมบานผปวยเพอตดตามการใชยาและปญหาทอาจเกดขนจากการใชยา เชน อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drugs Reaction : ADR)



สอดคลองกบระบบบรการ ประชาชนสวนใหญจะใชบรการทรานยากอนการเขาสระบบบรการอนๆ อยแลว แตประชาชนอาจตองมการเดนทางเพอรบบรการ ขนอยกบทตงและจ านวนรานยาทเขารวมโครงการ

ผใชบรการ อาจไมใชผปวยทแทจรงหรอมสทธระบบประกนสขภาพถวนหนา ซงตองมการพสจนทราบ

ประชาชนอาจมาใชบรการมากเกนความจ าเปน (Over utilization) ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility)

กฎหมายอนญาตใหเภสชกรสามารถจายยาอนตรายแกผปวยเฉพาะรายได ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต

การก าหนดรายการยาทเภสชกรสามารถจายในรานยาภายใตสทธประโยชนของระบบประกนสขภาพถวนหนา

ก าหนดกลมโรคทวไปทเภสชกรสามารถดแลไดในรานยาภายใตสทธประโยชนของระบบประกนสขภาพถวนหนา

การก าหนดจ านวนครงของการรบบรการทรานยา หรอ การก าหนดสวนรวมจาย กรณการใชบรการทรานยา

การพสจนทราบวาเปนผปวยจรง เชน ท าประวต ตรวจบตรประชาชน

2.2 การจายยาและทบทวนใบสงแพทย (Dispensing and review prescription)7

การจายยาตามใบสงแพทยในประเทศไทยนนสวนใหญเปนบทบาทของเภสชกรโรงพยาบาล ซงนอกจากการจายยาใหผปวยอยางถกตองตรงตามทแพทยสงจายแลว เภสชกรยงชวยลดความคลาดเคลอนทางยา (Medication error) ทอาจเกดขนระหวางกระบวนการจดและจายยา รวมถงการใหค าแนะน าการใชยาทถกตองใหกบผปวย การจายยาตามใบสงยาของแพทยยงรวมถงการใหบรบาลทางเภสชกรรม (Pharmaceutical care) ไดแก การเกบประวตการใชยา ประเมนใบสงยา (Review prescription) การคนหาปญหาทเกดเนองจากการใชยาของผปวย (Drugs related problem) การตรวจสอบการเกดปฏกรยาระหวางยา (Drugs interaction) การใหค าแนะน า เกยวกบการใชยา โดยเฉพาะอยางยงการใชยาเทคนคพเศษตางๆ และการตดตามผลการรกษาและการใชยาของผปวย

บทบาทการจายยาและทบทวนใบสงยาแพทยถอเปนบทบาทหลกของเภสชกรชมชนในตางประเทศ โดยเฉพาะประเทศแถบตะวนตกและอเมรกาเหนอ ส าหรบประเทศไทย เภสชกรในรานยาทวไปมบทบาทในการจายยาตามใบสงแพทยเพยงรอยละ 0-1.8 ของการปฏบตหนาทในรานยา แมวารานยานนจะมท าเลทต งอยใกลกบโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเพยงใดกตาม อยางไรกตามในสภาวะ


ทผมารบบรการจากโรงพยาบาลมจ านวนมาก ประกอบกบภาวะดานงบประมาณทไมเออตอการเพมอตราก าลงดานบคลากรของโรงพยาบาล หากรานยาสามารถโอนกจกรรมบางอยางมาใหบรการผปวยแทนสถานพยาบาล อาทเชน การท าหนาทบรหารคลงยา (Inventory management) การจายยาตามใบสงแพทย ทงการบรการแกผปวยทวไปและผปวยโรคเรอรง อาจเปนแนวทางลดตนทนในการใหบรการ รวมทงเพมคณภาพและเพมประสทธภาพการใหบรการ

โดยกจกรรมทรานยาใหบรการส าหรบบทบาทการใหบรการจายยาและทบทวนใบสงยาของแพทย (Dispensing and review prescription) มดงน

1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย (Patient profile) ทมารบบรการและระบบขอมลการบรการ 2. การท าหนาทบรหารคลงยา (Inventory management) ซงไดแก การคดเลอก จดซอ และ

การจดการคลงยา 3. การทบทวนใบสงแพทย (Review prescription) เพอลดปญหาเนองจากยา เชน กรณการแพ

ยาซ าซอน 4. การบรการจายยาตามใบสงแพทย (Dispensing) พรอมค าแนะน า 5. การใหค าปรกษา (Counseling) แกผปวยเฉพาะรายเพอปรบเปลยนพฤตกรรม รวมทงการ

เพมความรวมมอในการใชยา (Compliance) 6. การออกเยยมบานผปวยเพมตดตามการใชยาและคนหาปญหาทอาจเกดขนจากการใชยา

เชน อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug Reaction : ADR)


แตกตางจากระบบเดมทผปวยสามารถรบบรการตรวจและรบยาทหนวยบรการโดยตรง ประชาชนตองเดนทางเพอรบยาทรานยา ซงอาจไมลดตนทนและระยะเวลาการรบบรการ

ของผปวย รายการยาบางรายการตามใบสงแพทยอาจไมมในรานยา อาจเกดปญหาการปลอมแปลงใบสงยา

ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility) กฎหมายก าหนดใหเภสชกรเปนผจายยาตามใบสงแพทย

ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต การมจ านวนรานยาทเขารวมใหบรการอยางพอเพยง ก าหนดรายการยาเพอรบบรการจายยาตามใบสงแพทยทรานยา หรอมระบบการตรวจสอบ

กอนการอนญาตใหผปวยน าใบสงแพทยไปรบยาทรานยา จดท าใบสงยาทมลกษณะเฉพาะสามารถตรวจสอบได


2.3 การจายยาตอเนองตามใบสงแพทยแกผปวยโรคเรอรง (Refills prescription in chronic disease)

ผปวยดวยโรคเรอรงหลายๆ โรค เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดสงซงตองมการรกษาดวยยาอยางตอเนองและตองมาพบแพทยเปนระยะอยางสม าเสมอ ทงนเพอประเมนผลของการรกษาวา ตองการปรบเปลยนแนวทางการรกษาหรอไมอยางไร โดยความถของการมาพบแพทยนนขนกบผลการรกษาดวยยาวาสามารถควบคมอาการของโรค หากอาการของโรคนนถกควบคมไดอยางคงท ผปวยสวนใหญจะไดรบยารบประทานดงเดมทเคยไดรบไปใชตอเนองในชวงระยะเวลาหนง เชน 2 – 3 เดอน ซงในชวงระยะเวลาดงกลาว ผปวยจะตองดแลตนเองทบานและนดผปวยกลบมาประเมนผลการรกษาอกครงเมอครบระยะเวลานด

การรบบรการทโรงพยาบาลเปนททราบกนดวาในการใชบรการแตละครง ผปวยตองเสยเวลาคอนขางมากในการรอรบบรการ นอกจานหลงจากการตรวจจากแพทย ผปวยโรคเรอรงสวนใหญจะไดรบยาชนดเดมมารบประทานตอเนอง ท าใหผปวยโรคเรอรงบางสวนรสกเบอหนายตอการมารบบรการตรวจรกษาอยางตอเนอง สงผลใหการควบคมอาการของโรคของผปวยกลมนใหผลไมเปนไปตามแผนการรกษา ดงนนหากมการจดระบบบรการเพออ านวยความสะดวกและรวดเรวใหแกผปวยโรคเรอรงทสามารถควบคมสภาวะทางคลนกได ดวยการไปรบบรการเตมยา (เดม) ตอเนองทรานยา ซงมเภสชกรใหการดแลเรองการใชยาและมการตดตามอาการของโรค จะเปนระบบทเออใหการดแลผปวยมความตอเนอง สงผลใหผปวยมความรวมมอในการใชยาเพมขน และบรรเทาความแออดในการรอรบบรการทโรงพยาบาลไดมาก รวมถงชวยใหระบบบรการของโรงพยาบาลมคณภาพและประสทธภาพเพมขน โดยผปวยจะน าใบสงแพทยเพอไปรบบรการเตมยา (Refill) ทรานยาทกเดอน ตดตอกนเปนเวลา 3 – 6 เดอน ซงในชวงเวลาดงกลาวนน เภสชกรรานยาจะเปนผดแลใหค าปรกษาแนะน าเกยวกบการใชยาและการดแลสขภาพอยางตอเนอง มการตดตามผลทางคลนกทส าคญของผปวย อาทเชน คาระดบน าตาลในเลอด คาความดนโลหต ทกครงทผปวยมารบบรการทรานยา เพอประกอบการตดสนใจในการใหบรการและการสงผปวยรบบรการตอทโรงพยาบาลในกรณทคาทางคลนกทตดตามนนสงกวาเกณฑทก าหนดไว ตามเกณฑการสงตอผปวยซงไดมการจดท าไวลวงหนา ในกรณนเภสชกรจะเขยนใบสงตอผปวย เพอสอสารกบแพทยทท าการรกษาดวยและเมอครบก าหนดเวลานดเภสชกรรานยาจะท าการสรปผลการตดตามดแลผปวยเพอสงตอใหกบแพทยทดแลผปวยนน


ภาพท 2.1 การรวมใหบรการของรานยาในการใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทย

กลมผปวยโรคเรอรงทสามารถรบบรการทรานยา ควรเปนโรคทตองอาศยความรวมมอและการ

ตดตามการรกษาอยางสม าเสมอ ไดแก ผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โดยกจกรรมตางๆ ทรานยาสามารถใหบรการมดงน

1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย (Patient profile) ทมารบบรการและระบบขอมลการบรการ 2. การส ารวจขอมลสขภาพเบองตน ซงไดแก การชงน าหนก วดสวนสงเพอค านวณดชนมวล

กาย 3. การบรการวดความดนเครองอตโนมต เพอตดตามการรกษา 4. การบรการวดระดบน าตาลในเลอดดวยเครองวดระดบน าตาลในเลอดปลายนวเพอตดตาม

การรกษา (เฉพาะกรณผปวยเบาหวาน) 5. การบรการจายยาเตมตามใบสงแพทย (Dispensing) พรอมค าแนะน า 6. การใหค าปรกษา (Counseling) แกผปวยเฉพาะรายเพอปรบเปลยนพฤตกรรมรวมทงการ

เพมความรวมมอในการใชยาของผปวย (Compliance) 7. การสงตอผปวย (Refer) กรณทผปวยมระดบความดนโลหตหรอระดบน าตาลในเลอดหรอ

ภาวะแทรกซอนอนๆ ทจ าเปนตองสงตอผปวยเพอพบแพทยตามเกณฑทก าหนด 8. การออกเยยมบานผปวยเพมตดตามการใชยาและปญหาทอาจเกดขนจากการใชยา เชน

อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug Reaction : ADR)

การวเคราะหเชงเทคนค เทคนควธการ (Technical feasibility)

ปจจบนมชดตรวจวดระดบน าตาลในเลอดและความดนโลหตอตโนมตเพอตดตามผปวยทรานยาได

สามารถเขาถงขอมลผปวยผานระบบ Internet / Intranet หรอ ระบบ Report ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility)

แตกตางจากระบบเดมทผปวยจะรบบรการและรบยาทหนวยบรการ เชน โรงพยาบาล สถานอนามยหรอหนวยบรการปฐมภมตามระยะเวลาทแพทยนด

ประชาชนตองเดนทางเพอรบยาทรานยา แตไมตองไปรบบรการทโรงพยาบาล

โรงพยาบาล รานยา ผปวยโรคเรอรง

รานยาและตดตามการรกษาทกเดอน

ครบ 3 – 6 เดอน พบแพทยทโรงพยาบาล


รายการยาบางรายการอาจไมมในรานยา อาจเกดปญหาการปลอมแปลงใบสงยา

ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility) กฎหมายก าหนดใหเภสชกรเปนผจายยาตามใบสงแพทย

ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต การมจ านวนรานยาทเขารวมใหบรการอยางพอเพยง การเขาถงขอมลผปวยระหวางหนวยบรการและรานยาทเขารวมโครงการผานระบบ

Internet ก าหนดรายการยาตามใบสงยาเฉพาะเพอตรวจสอบได จดท าใบสงยาทมลกษณะเฉพาะสามารถตรวจสอบได การจดท าเกณฑการสงตอระหวางรานยาทเขารวมใหบรการและหนวยบรการ

2.4 การใหบรการของรานยาในการคดกรองโรค (Diseases screening) 8,9

ปจจบนโรคตดตอไมไดเปนปญหาดานสาธารณสขทส าคญของประเทศดงเชนในอดตทผานมา โดยพบเพยงบางโรคเทานนทยงคงเปนปญหาอย เชน โรคไขเลอดออก ทงนเนองจากการพฒนาดานระบบบรการสาธารณสขอยางตอเนอง ซงปจจยความส าเรจทส าคญคอการคดกรองและการรายงานอบตการณของโรคของหนวยบรการสาธารณสขในระดบตางๆ แกหนวยงานทเกยวของและสงตอผปวยใหสามารถเขาถงบรการสาธารณสขอยางเหมาะสม ซงจะท าใหการควบคมการระบาดของโรคมประสทธภาพ แตอยางไรกตาม ปญหาดานสาธารณสขทส าคญในปจจบนคอ การพบอบตการณของโรคไมตดตอหรอโรคเรอรงตางๆ เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสงหรอภาวะไขมนในเลอดสง ซงมแนวโนมการเพมขนของผปวยอยางตอเนอง ซงหากผปวยกลมดงกลาวไมไดรบการวนจฉยและรกษาอยางถกวธและตอเนอง อาจท าใหเกดอาการหรอโรคแทรกซอนอนๆ ตามมาได อาทเชน จอประสาทตาผดปกต โรคไตวายจากโรคเบาหวาน โรคหวใจและหลอดเลอดซงท าใหภาระคาใชจายในการดแลรกษาผปวยเพมสงขนอยางมาก ดงนนการคดกรองผปวยทมปจจยเสยงตอโรคตางๆ ทงโรคตดตอทตองมการรายงานและการสงตอผปวยเพอเขารบการรกษาอยางทนทวงท และผปวยทปวยเปนโรคเรอรงแตไมทราบและไมไดเขารบการรกษาในระบบสาธารณสข เพอใหค าปรกษาแนะน าและลดปจจยเสยงตางๆ ทจะกอใหเกดโรคจงเปนแนวทางทมประสทธภาพ ซงในการด าเนนการนน หนวยบรการสาธารณสขทกระดบควรด าเนนงานรวมกนในลกษณะเครอขาย โดยเฉพาะอยางยงรานยา ซงมการกระจายตวในพนทตางๆ อยางทวถงในชมชน เปนทพงและเปนแหลงทประชาชนจะตดสนใจใชบรการเบองตนเมอเกดการเจบปวย รานยาจงเปนหนวยบรการทมศกยภาพสงในการคดกรองโรคตางๆ ในชมชนพนทรบผดชอบ ซงการบรการคดกรองโรคเปนบทบาทหนงทรานยาสามารถใหบรการเพอใหผปวยไดรบการคดกรองและ


การสงตออยางเหมาะสมทงกรณโรคตดตอและโรคเรอรง โดยการบรการนนสามารถแบงออกเปน 2 ลกษณะ คอ

1. ผปวยทมความเสยงโรคตดตอ กลมอาการไข ไดแก โรคมอ เทา ปาก และไขหวดนก กลมโรคทางเดนอาหาร ไดแก อจจาระรวงเรอรง อจจาระรวงรนแรง กลมอาการทางเดนหายใจ ไดแก วณโรคปอด โรคไขหวดใหญ โรคปอดอกเสบ

2. ผปวยทมความเสยงโรคไมตดตอ (โรคเรอรง) โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

โดยกจกรรมตางๆ ทรานยาสามารถใหบรการเพอการคดกรองผปวยมดงน 1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย (Patient profile) ทมารบบรการและระบบขอมลการบรการ 2. การซกประวตและการส ารวจขอมลสขภาพเบองตน ซงไดแก ประวตการเจบปวย ประวต

สขภาพครอบครว การชงน าหนก วดสวนสง เพอค านวณดชนมวลกาย 3. การบรการวดความดนโลหตดวยเครองอตโนมต เพอการคดกรองผปวย 4. การบรการวดระดบน าตาลในเลอดดวยเครองวดระดบน าตาลในเลอดปลายนวเพอการคด

กรองผปวย (เฉพาะกรณผปวยเบาหวาน) 5. การสงตอผปวย (Refer) กรณทผปวยมระดบความดนโลหต หรอระดบน าตาลในเลอด หรอ

ภาวะอนๆ ทจ าเปนตองสงตอผปวยเพอพบแพทยตามเกณฑทก าหนด


ปจจบนมชดตรวจวดระดบน าตาลและความดนโลหตอตโนมตท าใหสามารถคดกรองผปวยทรานยาได

การเขาถงขอมลผปวยผานระบบ Internet ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility)

ประชาชนนยมการใชบรการทรานยาเนองจากสะดวก รวดเรว ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility)

ไมมทกลาวถงโดยตรง ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต

การสงตอขอมลภายหลงการคดกรองโรคผานระบบ internet ระหวางรานยาและหนวยบรการ


2.5 การใหบรการของรานยาในการสงเสรมสขภาพ (Health promotion)

การสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค เปนบทบาทส าคญในการชวยลดอบตการณการเจบปวย การเกดโรคและคาใชจายในการรกษาพยาบาล บคลากรทางการแพทยทกสาขาวชาชพควรมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพปองกนโรค รานยาสามารถมบทบาทในการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรคดวยการเปนแหลงใหบรการขอมลเกยวกบการดแลสขภาพ สงเสรมสขภาพแกประชาชนในพนทใกลเคยง อาทเชน การใหค าปรกษาเพอการเลกบหร (Smoking cessation counseling) การเปนสถานทใหบรการจายยาคมก าเนด ตามโครงการวางแผนครอบครวของกระทรวงสาธารณสข (จากเดมทเปนบทบาทของสถานบรการภาครฐเทานน) ส าหรบในตางประเทศ รานยาสามารถใหบรการใหวคซนเพอสรางภมคมกนโรคแกประชาชนในพนทบรการได ปจจบนในประเทศไทยเรมมการใหบรการการสงเสรมสขภาพในรานยาบางแหง แตอยในลกษณะของบรการเสรมเพมเตม (Value added) ของการใหบรการทวไป เชน ผปวยทมาซอยาอาจจะขอค าปรกษาในเรองการอดบหร

โดยกจกรรมตางๆ ทรานยาสามารถใหบรการเพอสงเสรมสขภาพ มดงน

1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย(Patient profile) ทมารบบรการ และระบบขอมลการบรการ 2. การบรการใหค าปรกษาเพอการเลกบหร (Smoking cessation) 3. การใหค าปรกษา (Counseling) แกผปวยเฉพาะรายเพอปรบเปลยนพฤตกรรม และสงเสรม

สขภาพ 4. การออกเยยมบานผปวยเพมตดตามการใชยาและคนหาปญหาทอาจเกดขนจากการใชยา

เชนอาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug Reaction : ADR)


มอปกรณหรอเวชภณฑทเกยวของกบการสงเสรมสขภาพ มการเขาถงขอมลผปวยผานระบบ Internet

ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility) ประชาชนนยมการใชบรการทรานยาเนองจากสะดวก รวดเรว

2.6 การใหบรการเยยมบานในลกษณะ Medication therapy management (MTM) ของรานยา

การใหบรการ Medication therapy management หรอ MTM เปนรปแบบการดแลผปวยทน าขอมลของผปวยมาใชในการดแลผปวยอยางตอเนอง ซงประกอบดวย ประเมนการใชยาของผปวย (Medical therapy review) การจดท าประวตการใชยาของผปวยเปนรายบคล (A person medical record) การก าหนดการตดตามการใชยาของผปวยรวมกบแพทยทดแล (A medication action plan) การแกปญหาเมอพบปญหาจากการใชยาและการสงตอแพทย (Intervention and referal) การจดเกบ


ขอมลอยางเปนระบบและการตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง (Documentation and follow-up) ซงเภสชกรรานยาสามารถน าแนวคด MTM มาประยกตใชในการใชบรการเยยมบานผปวยไดโดยน าขอมลมาวางแผนการรกษาและการใชยาโดยการประสานงานรวมกบสหสาขา เชน แพทย พยาบาล รวมทงครอบครวและผดแลผปวยเพอใหเกดการใชยาอยางมประสทธภาพและเพมคณภาพชวตของผปวย

โดยกจกรรมตางๆ ทรานยาสามารถใหบรการเยยมบานในลกษณะ (MTM) มดงน

1. การจดท าแฟมบนทกขอมลผปวย(Patient profile) ทมารบบรการ และระบบขอมลการบรการ 2. การออกเยยมบานผปวยรวมกบทมเยยมบานสหสาขา 3. การสงตอผปวยพบแพทยเมอพบปญหาทตองการดแลโดยการประสานงานกบแพทย 4. การวางแผนการตดตามดแลผปวยรวมกบแพทยอยางตอเนอง


มการเขาถงขอมลผปวยผานระบบ Internet ความสอดคลองกบระบบ (System compatibility)

ประชาชนนยมการใชบรการทรานยาเนองจากสะดวก รวดเรว ระเบยบและกฎหมายทเกยวของ (Legitimate feasibility)

ไมมทกลาวถงโดยตรง ทางออกหรอทางเลอกเพอใหเกดผลในทางปฏบต

การสงตอขอมลภายหลงการเยยมบานผานระบบ internet ระหวางรานยาและหนวยบรการ


3. การจดบรการของรานยาในตางประเทศ

รานยามบทบาททส าคญอยางยงในหลายประเทศ โดยเฉพาะพนทชนบททซงการเขาถงบรการสขภาพเปนไปดวยความยากล าบาก ประชาชนในประเทศตางๆ จะใชบรการจากรานยาเพอซอยาหรอเวชภณฑส าหรบการรกษาตนเองจากอาการเจบปวยเลกๆ นอยๆ กอนการเขาสระบบบรการหลก10 ดวยการใชยาสามญประจ าบานหรอยา Over the counter (OTC) ซงเปนยากลมทมความปลอดภยส าหรบการดแลสขภาพส าหรบประชาชนในชมชน เนองจากสามารถเขาถงไดงาย โดยไมตองมการนดหมายเภสชกรลวงหนา ซงแตกตางจากการใชบรการจากสถานพยาบาลอนๆ รวมถงการบรการทสะดวกและรวดเรว นอกจากบทบาทดงกลาวขางตนแลว รานยาในตางประเทศจะมบทบาททส าคญในการใหบรการจายยาตามใบสงแพทย ซงถอเปนบทบาทหลกของรานยาในหลายๆ ประเทศทวโลก นอกจากนรานยาในระบบสาธารณสขของแตละประเทศไดรบการพฒนาอยางตอเนองแตกตางกนไป ขนกบการผลกดนจากองคกรวชาชพและการสนบสนนในระดบนโยบายของผบรหาร ซงสวนใหญการพฒนาบทบาทของรานยาจะเปนลกษณะการพฒนา ปรบปรงบทบาททมอยเดมใหมคณภาพมากขน และการเพมบทบาทใหมของรานยาในระบบสขภาพ โดยเฉพาะการพฒนาและยกระดบรานยาใหเปนสถานบรการสขภาพพนฐานเพอเพมชองทางในการเขาถงบรการสขภาพของประชาชน

บทบาทรานยาในประเทศทพฒนาแลว

รานยาในประเทศทพฒนาแลวสวนใหญจะปรบเปลยนจากการใหบรการจายยาตามใบสงแพทยซงเปนบทบาทหลกของเภสชกรไปสการมสวนรวมในการดแลผปวยมากขน ดวยการพฒนาคณภาพการใหบรการของเภสชกรในรานยา การใหบรการทางเภสชกรรมคลนกหรอการบรบาลทางเภสชกรรม การสงเสรมการใชยาอยางมประสทธภาพ สมเหตผล รวมทงการพฒนารานยาใหสามารถเปนหนวยบรการสขภาพระดบปฐมภมของชมชน

ประเทศเยอรมน11 รานยาแตละแหงจะตองมเภสชกรเปนผใหบรการตลอดเวลาทเปดบรการ โดยเภสชกรรานยาสามารถจายยาและจ าหนายผลตภณฑสขภาพอนๆ ทเกยวของ การจดประเภทของยาในประเทศเยอรมนถกจดเปน 2 ประเภทไดแก ยาทตองจายตามใบสงแพทยและยาทไมตองใชใบสงแพทยซงบางกรณสามารถจ าหนายในสถานทอนๆ นอกจากรานยา อยางไรกตามเภสชกรสามารถจายยาใหกบผปวยโดยไมใชใบสงแพทยตามความเหมาะสมและวจารณญาณหรอในกรณฉกเฉน การใหบรบาลทางเภสชกรรมหรอ Pharmaceutical Care ของเภสชกรรานยาในประเทศเยอรมน ไดรบการพฒนามาอยางตอเนองและไดรบการพสจนถงการใหบรการทมประสทธภาพ บทบาทและหนาทของเภสชกรของเยอรมนไดปรบเปลยนจากเพยงการจายยาตามใบสงแพทยมาสการบรการใหค าปรกษาและการบรการแกผปวยในลกษณะของเภสชกรประจ าครอบครว หรอ Family pharmacists นอกจากนไดมการจดท าสญญาการใหบรการของรานยาประจ าครอบครว (Family pharmacy) ระหวางตวแทนของรานยากบกองทนการประกนสขภาพของประเทศ ซงในสญญาดงกลาวนนก าหนดใหเภสชกรสามารถไดร บ


คาตอบแทนจากการใหบรบาลทางเภสชกรรม โดยท างานรวมกบแพทยประจ าครอบครวหรอ Family doctor ในการดแลผปวย

รานยาในประเทศโปรตเกส12 ถกจ ากดจ านวนตามลกษณะของพนทและจ านวนประชากรในพนทนนๆ เภสชกรเทานนทสามารถเปนเจาของรานยา โดยยาทตองจายตามใบสงแพทยจะถกกระจายผานทางรานยา สวนยาทไมตองใชใบสงแพทยนนผปวยสามารถซอไดจากสถานทอนๆ นอกเหนอจากรานยา หนาทของเภสชกรและขนตอนในการจายยาถกก าหนดไวอยางชดเจนในกฎหมาย โดยรานยาทกรานจะจดใหบรการพนฐานแกประชาชน เชน บรการชงน าหนก บรการวดความดนโลหต ระดบน าตาลในเลอดและระดบไขมนในเลอด

นอกจากนรานยาหลายแหงยงจดบรการอนๆ ตามความตองการของชมชน ซงประกอบดายการจดการยาขยะหรอยาทเกนความจ าเปนของผปวย (Drug waste management) บรการเปลยนเขมฉดยา บรการจายยาทดแทนการตดยาเสพตด (Methadone substitution) และบรการจดการโรคในรานยา (Pharmacy-base disease management) โดยใชหลกการบรบาลทางเภสชกรรม

บทบาทของรานยาในประเทศออสเตรเลย13 ไดรบการพฒนาอยางรวดเรวผานขอตกลงรานยา (The Community Pharmacy Agreements) ซงเปนขอตกลงระหวาง the Pharmacy Guide of Australia ซงเปนตวแทนของเจาของรานยากบรฐบาลออสเตรเลยโดยมระยะเวลา 5 ป ซงผานมาแลว 3 ฉบบโดยขอตกลงแตละฉบบไดเพมบทบาทของรานยาในการดแลผปวยใหมากขนตามล าดบ โดยรานยาในประเทศออสเตรเลยจะท าหนาทบรการจายยาและทบทวนใบสงแพทย โดยการตรวจสอบและแกไขปญหาผานการตดตอสอสารกบแพทยผส งใชยาและผปวย การใหค าแนะน าผปวยเฉพาะราย (Counseling) เปนแหลงบรการขอมลดานยา (Drug information) ทงแกผปวยและผประกอบวชาชพ บรการจายยาทตองจายโดยเภสชกร (Pharmacist-only medicines) เพอรกษาโรคทวไป (minor ailments) ซงเภสชกรจะเขามามสวนรวมเพอใหผปวยไดรบและใชยาอยางถกตองเหมาะสม บรการการบรหารจดการดานยา (Medication management service) ซงเปนการทบทวนยาทผปวยไดรบ (Drug regimen review) รวมกบแพทยทท าการรกษาผปวย นอกจากนรานยายงมบทบาทดานบรการสงเสรม ปองกนโรค (Preventive care service) ส าหรบผปวยโรคเรอรง เชน การคดกรองโรค การสงเสรมสขภาพ การตดตามความรวมมอในการดแลตนเองของผปวยและการตดตามผลของการใชยา โดยเฉพาะผปวยเบาหวานและหอบหด

การใหบรการของรานยาในประเทศองกฤษ14 ซงประเภทของยาถกแบงเปน 3 ประเภทไดแก ยาทตองจายตามสงแพทย (Prescription Only Medicine; POMs) ประเภทท 2 คอยาตามบญชยาทขายไดทวไป (General Sale list Medicines; GSLs) ซงสวนใหญเปนยาทมความปลอดภยของการใชส าหรบการรกษาตนเองเบองตนและเปนยาบรรจเสรจและมปรมาณของยาไมมาก เชน ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยาแกปวด เปนตน และประเภทสดทายคอ ยาทตองจายในรานยา(Pharmacy medicine; Ps) ซงเปนกลมยาทตองจายในรานยาภายใตการควบคมดแลของเภสชกร รานยาของประเทศองกฤษไดรบการ


พฒนาเปนรานยาปฐมภมหรอ Primary care pharmacy เปนสถานบรการสขภาพพนฐานส าหรบประชาชน นอกจากนเภสชกรชมชนสามารถใหบรการจายยาตอเนองแกผปวยโรคเรอร ง เชน โรคเบาหวาน (Diabetes) โรคความดนโลหตสง (Hypertension) โรคหอบ (Asthma) ซงท าใหผปวยมความสะดวกมากขนในการใชบรการ รวมถงสามารถชวยลดภาระงานของแพทยเวชปฏบตทวไป (GP) หรอแพทยประจ าบานท าใหแพทยมเวลาในการดแลผปวยทตองการการดแลจากแพทยมากขน โดยในทางปฏบตรานยาทจะเขาใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทยจะตองเปนรานยาทเปนคสญญาของหนวยบรการสขภาพแหงชาต (Nation Health Service; NHS) และจะตองผานการฝกอบรมทงดานการบรการจดการระบบและดานการใหบรการทางเภสชกรรมเพอการตดตามและการจายยาแกผปวยดวย ซงเปนผลมาจากการศกษาวจยและการขยายแนวคดดงกลาวขององคกรวชาชพเภสชกรรมของประเทศ

รานยาในประเทศแคนนาดา15,16 สวนใหญจะใหบรการจายยาตามใบสงแพทยเชนเดยวกบประเทศอนๆ รวมทงการใหค าปรกษาแนะน าแกผปวยเฉพาะรายหรอ Counseling การทบทวนเพอประเมนใบสงยาทผปวยมารบบรการ นอกจากนในชวงทผานมารานยาเรมมบทบาททส าคญในระบบบรการสาธารณสขของประเทศ เนองจากผตดสนใจในระดบนโยบายใหความสนใจกบคาใชจายดานยาทเพมขนจากยาใหมทออกสทองตลาดและคาใชจายทางสขภาพทสงขน ซงถอเปนโอกาสทส าคญของรานยาในการน าองคความรดานเภสชกรรมมาใชเพอสงเสรมการใชยาใหเกดประโยชนสงสดและปองกนคาใชจายทมากเกนจ าเปน นอกจากนความตองการเภสชกรชมชนในการใหบรการระดบปฐมภมทเพมมากขน เนองจากการเพมขนของผปวยโรคเรอรงทตองการการดแลอยางตอเนอง รวมถงการสงเสรมการดแลและการบรการสขภาพโดยใชชมชนเปนฐาน ดงนนสมาคมรานยาเครอขายของแคนนาดา(Canadian Association of chain drug stores; CACDS) ไดจดท าขอเสนอเพอใหรานยาเขารวมเปนสวนหนงของระบบบรการระดบปฐมภมของประเทศ

การพฒนารานยาในฐานะผจดการดานโรค (Disease Management)17 ในประเทศสหรฐอเมรกาทมล กษณะเปนองครวม (Comprehensive approach) ของการปองกน (Preventing) และการรกษา (Treating disease) โดยเฉพาะการดแลผปวยโรคเรอรง เชน การดแลผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง รวมทงการเลกบหร เปนตน ซงพบวา เภสชกรเปนวชาชพทเหมาะสมทสดในการเปนผจดการดานโรค (Diseases management) เนองจากสามารถเขาถงไดอยางทวถงในชมชนผานรานยาและยงเปนผทเกยวของกบการใชยาของผปวยโดยตรง นอกจากนยงมการประเมนดานเศรษฐศาสตรเมอเภสชกรท าหนาทเปน Disease management พบวาสามารถชวยประหยดคาใชจายในการรกษาได นอกจากนประเทศสหรฐอเมรกายงไดมการก าหนดหนาทของเภสชกรในงานปฐมภม (The statement on the pharmacist’s role in primary care) ซงประกาศโดยสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาลของสหรฐอเมรกา18

นอกจากนสหรฐอเมรกาโดยองคการอาหารและยาไดรเรมแนวคดในการแบงกลมยาใหมจากเดมทมเพยงยาทตองจายตาใบสงแพทย (Prescription only) และยาสามญทวไป (Over the counter; OTC)


โดยจะเพมยากลมทสามารถจายโดยเภสชกร (Behind the counter; BTC) ซงจะเปนยาทมความปลอดภยในการใชระดบหนงแตยงไมเพยงพอตอการอนญาตใหเปนยาสามญทวไป

บทบาทรานยาในประเทศก าลงพฒนา

รานยาในประเทศก าลงพฒนาเปนสถานบรการสขภาพและแหลงกระจายยาทส าคญ เภสชกรมบทบาทอยางมากในการใหค าปรกษาดานยาและสขภาพ การดแลตนเองทงการรกษาเบองตนและส าหรบโรคเรอรง ประชาชนสวนใหญในประเทศก าลงพฒนาใชบรการจากรานยาดวยเหตผลหลายประการ19 ซงประกอบดวย การเขาถงบรการไดอยางสะดวก ไมตองรอรบบรการ สามารถใชบรการไดทกชวงเวลาและคาใชจายทถกกวาเมอเทยบกบสถานพยาบาลอนๆ โดยปกตแลวรานยาจะเปนสถานพยาบาลแหงแรงส าหรบบรการสขภาพในหลายๆประเทศ เชน ประชาชนชาวเวยดนามมากกวา 80 เปอรเซนตจะไปใชบรการรานยาเมอเจบปวย

การพฒนาบทบาทของรานยาในประเทศแถบเอเชย พบวาประเทศเกาหลใตและประเทศไตหวนไดมการแยกระบบการสงยาออกจากการจายยา โดยแพทยจะท าหนาทตรวจรกษาและเขยนใบส งยาส าหรบผปวยและรานยาจะใหบรการจายยาตามใบสงแพทย ซงถอเปนการพฒนาบทบาทของรานยาหรอบทบาทของวชาชพเภสชกรรมโดยเฉพาะเภสชกรชมชนในประเทศดงกลาวอยางมาก

นอกจากนองคกรสขภาพอยาง องคกรเภสชกรรมสากลหรอ The International Pharmaceutical Foundation; FIP ไดสนบสนนการพฒนาศกยภาพของรานยาซงมบทบาทส าคญอยางมากในระบบสาธารณสขของกลมประเทศก าลงพฒนา เพอใหรานยาสามารถเปนหนวยบรการระดบปฐมภม (Primary health care) โดยสงเสรมและสนบสนนการน าหลกการของการบรการทางเภสชกรรมทด หรอ Good Pharmacy Practice; GPP มาใชในประเทศเหลาน ซงประกอบดวย 4 ดานไดแก (1) การเขาถงบรการทางเภสชกรรม (2) การมเภสชกรเปนผใหบรการ (3) การสงเสรมการบรการอยางมมาตรฐาน และ (4) การจดท านโยบายการขนทะเบยนยาแหงชาต20

สรปบทเรยนการใหบรการของรานยาในตางประเทศ

การพฒนาบทบาทของรานยาในระบบสาธารณสขของแตละประเทศมความแตกตางกนไป ขนอยกบการผลกดนจากองคกรวชาชพเภสชกรรมของแตละประเทศ รวมถงการสนบสนนในระดบนโยบายของผบรหารของประเทศนนๆ ซงสวนใหญแลวการพฒนาบทบาทของรานยาในตางประเทศจะเปนลกษณะการพฒนา ปรบปรงบทบาททมอยเดมใหมคณภาพมากขนและการเพมบทบาทใหมของรานยาในระบบสาธารณสข โดยเฉพาะการพฒนาและยกระดบรานยาใหเปนสถานบรการสขภาพพนฐานเพอเพมชองทางในการเขาถงบรการสขภาพของประชาชน

รานยามบทบาททส าคญอยางยงในหลายประเทศ โดยเฉพาะพนทชนบททซงการเขาถงบรการสขภาพเปนไปดวยความยากล าบาก ประชาชนในประเทศตางๆจะใชบรการจากรานยาเพอซอยาหรอ


เวชภณฑส าหรบการรกษาตนเองจากอาการเจบปวยเลกๆนอยๆ กอนการเขาสระบบบรการหลก ดวยการใชยาสามญประจ าบานหรอยา Over the counter; OTC ซงเปนยากลมทมความปลอดภยส าหรบการดแลตนเองเบองตนในระยะแรกของการเจบปวย นอกจากนรานยายงเปนแหลงใหค าปรกษาเกยวกบยาและการดแลสขภาพส าหรบประชาชนในชมชน เนองจากสามารถเขาถงไดงาย โดยไมตองมการนดหมายเภสชกรลวงหนาซงแตกตางจากการใชบรการจากสถานพยาบาลอนๆ รวมถงการบรการทสะดวกและรวดเรว นอกจากบทบาทดงกลาวขางตนแลวรานยาในตางประเทศจะมบทบาททส าคญในการใหบรการจายยาตามใบสงแพทยซงถอเปนบทบาทหลกของรานยาในหลายๆประเทศทวโลก

นอกจากนบทบาทการบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทยของรานยาเปนบทบาททก าลงไดรบการสงเสรมในหลายๆประเทศโดยเฉพาะประเทศในกลมเครอจกรภพองกฤษและสหรฐอเมรกา เนองจากชวยเพมประสทธภาพในการดแลผปวยและการลดคาใชจายตางๆทงตอผปวยโดยเฉพาะคาเดนทางหรอคาเสยโอกาสจากการขาดงานและตอระบบบรการสาธารณสขทเพมทางเลอกในการเขาถงบรการสขภาพมากขน

4. การพฒนารานยาและความรวมมอกบหนวยงานทเกยวของ

ปจจบนรานยาไดรบการพฒนาอยางตอเนองโดยไดรบการสนบสนนจากหนวยงานทเกยวของทงภาครฐและองคกรวชาชพ

การรบรองคณภาพของรานยา

เนองจากคณภาพการใหบรการของรานยาในประเทศไทยมความหลากหลายแตกตางกนอยางมาก ดงนนเพอเปนการยกระดบคณภาพการใหบรการของรานยา หนวยงานทเกยวของซงไดแก ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาและสภาเภสชกรรมไดรวมกนด าเนนโครงการ ‚รานยาคณภาพ‛ ซงส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาท าหนาทในการสนบสนน สงเสรมการพฒนารานยา เพอใหผานการรบรองคณภาพของสภาเภสชกรรม ซงการรบรองดงกลาวมระยะเวลา 3 ป โดยรานยาทผานการรบรองแลวจะไดรบเครองหมาย รานยาคณภาพ ทงนเพอสรางความเชอมนแกประชาชน ผรบบรการและสงคม นอกจากนหนวยงานทเกยวของไดแก ส านกงานโครงการพฒนารานยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)i,ii

นอกจากนส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) อยระหวางการด าเนนการเพอบงคบใชกฏหมายในการสงเสรมใหรานยาปฏบตใหถกตองตามกฎหมายทเกยวของ โดยเฉพาะการพฒนาคณภาพการใหบรการของรานยา เชน การก าหนดใหผมหนาทปฏบตการหรอเภสชกรรานยาตองปฏบต

i สภาเภสชกรรม.http://www.pharmacycouncil.org/html/htmlexpand/drug_store03.html ii ส านกงานโครงการพฒนารานยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.).แนะน าโครงการ รานยาคณภาพคออะไร. http://newsser.fda.moph.go.th/advancepharmacy/2009/index.php


ตามวธปฏบตทางเภสชกรรม (Good Pharmacy Practice: GPP) การก าหนดเงอนไขในการตอใบอนญาตรานยา เพอความปลอดภยและคณภาพชวตของผรบบรการ21

การพฒนาศกยภาพของเภสชกรรานยา

ปจจบนส านกงานโครงการพฒนารานยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ไดรวมกบสภาเภสชกรรมซงเปนองคกรวชาชพในการยกรางและออกขอก าหนดและเงอนไขในการประกอบวชาชพเภสชกรรม ดานเภสชกรรมชมชน เพอสรางความชดเจนในแนวทางปฏบตส าหรบเภสชกรในการใหบรการอยางมคณภาพและเปนไปตามมาตรฐานวชาชพ รวมถงการจดท าคมอหลกเกณฑวธปฏบตทด ทางเภสชกรรม (Good Pharmacy Practice: GPP) ภายใตการสนบสนนของสหพนธเภสชกรรมนานาชาต (Federal of Internation Pharmaceutical: FIP) และแนวปฏบตของเภสชกรรานยาในการดแลผปวยโรคเบาหวานและการใชยาปฏชวนะ

การประสานความรวมมอกบหนวยงานทเกยวของ

ปจจบนการด าเนนงานของรานยาคณภาพทผานการรบรองเปน รานยาคณภาพ ไดประสานความรวมมอกบชมชนและหนวยบรการสาธารณสขในระดบตางๆ ทงระดบพนทและระดบสถานพยาบาลเพอเชอมโยงการใหบรการหรอขยายบทบาทการใหบรการใหใกลชดประชาชนหรอผปวยทมารบบรการมากขน ไดแก การประสานงานกบหนวยงานภาครฐในการรณรงคดานสขภาพและสาธารณสข โดยเปนสถานทเผยแพรและประชาสมพนธเพอการรณรงคเรองตางๆ โดยเฉพาะรานยาในชมชนเมองเชน การรณรงคเรองโรคไขเลอดออก ไขหวดใหญ 2009 รวมทงการประสานความรวมมอกบ อาสาสมครสาธารณสขมลฐานหรอ อสม. ในการตดตามและออกเยยมบานผปวยเพอตดตามการใชยาหรอสงตอผปวยหากเกดปญหาทตองไดรบการแกไขโดยการสงขอมลดานยาของผปวยระหวางสถานพยาบาลและรานยา

นอกจากนรานยาคณภาพในพนทจงหวดมหาสารคาม นคราราชสมาและขอนแกนไดรวมพฒนาการเชอมโยงรานยาเขาสระบบประกนสขภาพถวนหนา ภายใตการสนบสนนของส านกงานโครงการพฒนารานยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขตขอนแกนและนครราชสมา และเครอขายเภสชศาสตรเพอการสรางเสรมสขภาพ (คภ.สสส.) เพอด าเนนกจกรรมคดกรองหาผทมความเสยงตอการเกดโรคและการเตมยาแกผปวยเบาหวานและโรคความดนโลหตสง

5.ประโยชนทไดรบจากการเขารวมของรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา

จากการศกษาเกยวกบการเขารวมใหบรการของรานยาภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนาพบวา ผลลพธทางคลนค (Clinical outcome)3 ของการใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทยแกผปวยโรคเรอรงโดยรานยาเอกชนไมมความแตกตางกนทางสถตกบการใหบรการโดยโรงพยาบาลหรอหนวย


บรการปฐมภม แตสามารถชวยลดตนทนการใหบรการและคาใชจายของประชาชนหรอผปวยทมารบบรการไดโดยเฉพาะตนทนคาเสยโอกาสจากการหยดหรอลางานเนองจากการใหบรการทรานยาสะดวกและรวดเรวกวาการรบบรการทสถานพยาบาลหรอโรงพยาบาลท าใหผปวยไมตองขาดงานหรอสามารถไปรบบรการในชวงเวลาทผปวยสะดวกได รวมถงการลดคาใชจายในการเดนทางเพอรบบรการเนองจากรานยาทศกษาตงอยใกลกบบานพกของผปวยและโดยปกตแลวรานยาสวนใหญมการกระจายตวอยในแหลงชมชนท าใหการเดนทางเพอรบบรการมคาใชจายทต ากวา

ดานความพงพอใจของประชาชนหรอผปวยทมารบบรการ ผลการศกษาการเขารวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพทผานมาทงหมดแสดงใหเหนวาประชาชนหรอผปวยทมารบบรการสวนใหญมความพงพอใจในระดบมากถงมากทสดตอบรการทไดรบในทกการศกษา3,4,5 ทงนเนองจากความสะดวกและความรวดเรวในการรบบรการ รวมถงความสะดวกในการเขาถงบรการของรานยาทมมากกวาสถานบรการอนๆ

นอกจากนดานความปลอดภยและความคมคาของการใชยา เภสชกรรานยาสามารถชวยลดปญหาเนองจากการใชยา (Drug related problem; DRP) ซงจากการศกษาการเขารวมใหบรการของรานยาในระบบประกนสขภาพทผานมา พบวาเภสชกรรานยาสามารถคนหาปญหาเนองจากยาของผปวยแตละรายได ทงนเนองจากความใกลชดและมเวลาในการซกถามมากกวาการใหบรการในสถานพยาบาลอนๆ ท าใหสามารถด าเนนการแกไขหรอประสานงานกบแพทยทดแลผปวยเพอด าเนนการแกไขปญหาเนองจากยาได เชน ปญหาความรวมมอในการใชยา (Compliance) โดยเฉพาะผปวยโรคเรอรงทตองรบประทานยาอยางตอเนอง ชวยลดปญหาการเกดอาการขางเคยงทรนแรงจากการใชยา เชน เภสชกรรานยาพบวาผปวยทเขามารบบรการไดรบยากลม statin และมอาการปวดกลามเนอ ซงแกปญหาดวยการสงตอผปวยพบแพทยเพอพจารณาปรบเปลยนยา รวมทงการสงเสรมใหผปวยน ายาทไมไดใชกลบมาปรกษาเพอลดปญหาการใชยาซ าซอนของผปวยและเปนการชวยลดภาระคาใชจายดานยาของหนวยบรการประจ าในการจายยาทผปวยมอยแลว ซงหากมการด าเนนการอยางจรงจงและตอเนองกจะสามารถลดคาใชจายในภาพรวมลงได

สวนบทบาทดานการคดกรองโรค22 พบวา เภสชกรรานยาสามารถคดกรองและสงตอผปวยทเขาเกณฑการคดกรองเพอพบแพทยจ านวน 58 คน จากจ านวนผรบบรการทงสน 928 คน ซงผปวยจ านวนดงกลาวไดรบการวนจฉยและการรกษาทงดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมและการรกษาดวยยาจ านวน 44 ราย คดเปนรอยละ 75.86 ซงแสดงวารานยาสามารถแสดงบทบาทในการคดกรองและสงตอผปวยโรคเรอรงได

ดงนนการทรานยาสามารถเขารวมใหบรการในระบบประกนสขภาพฯโดยเปนหนวยบรการรวมใหบรการ จะชวยปรบปรงและพฒนาคณภาพการใหบรการสาธารณสขโดยรวมดวยการเพมการเขาถงบรการสขภาพและการเพมคณภาพการรกษาพยาบาลของผปวย


บทท 3 ตนทนของรานยา

ค าถามการศกษาบทน คอ ตนทนตอ 1 หนวยบรการของงานเภสชกรรมชมชนเปนเทาไหร โดยใชการศกษาตนทนฐานกจกรรม ขอบเขตการศกษาครงนประกอบดวย 1. การศกษาครงน เปนการศกษาถงตนทนตอ 1 หนวยบรการของงานเภสชกรรมชมชน เพอใชเปน

ขอมลประกอบการออกแบบระบบการน ารานยาเขาสระบบประกนสขภาพแหงชาต 2. ขอมลพนฐานประกอบการค านวณ เชน คาเสอมราคา คาสาธารณปโภคในการศกษาครงน น ามาจาก

การศกษาประสทธภาพทางการเงนของโครงการเครอขายรานยาในคลนกชมชนอบอนมหาชย23 3. ขอมลการเวลาทใหบรการเกบขอมลจาก สถานปฏบตการเภสชกรรมชมชน คณะ เภสชศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน จ านวน 2 แหง ระหวาง 2-6 มนาคม 2552 4. เปนการศกษาในมมมองของผใหบรการ (Provider)

การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

ระบบตนทนฐานกจกรรม24 ระบบตนทนฐานกจกรรม หรอ Activity-Based Costing หรอ ABC เปนระบบตนทนทไดมการ

พฒนาขนมาดวยสมมตฐานทวากจกรรม (Activity) ท าใหเกดตนทน ไมใชตวผลตภณฑ และปรมาณการผลต หรอการใหบรการ เปนสาเหตทท าใหเกดตนทน หรอกลาวไดวาระบบ ABC ถอวากจกรรมท าใหเกดตนทน สวนผลตภณฑ หรอบรการเปนตวกอใหเกดกจกรรม และระบบ ABC เปนเครองมอทน ามาใชในการพฒนาองคกรโดยเฉพาะในเรองของการควบคมตนทน และพฒนากระบวนการท างาน

ระบบตนทนฐานกจกรรมจงเหมาะสมส าหรบกจการทมลกษณะ ดงน ผลตภณฑหลายประเภท มลกษณะการผลตทซบซอน มความแตกตางกนในแตละผลตภณฑ ม Overhead Cost สงเมอเทยบกบสดสวนของตนทนอนๆ

ในการศกษานตองการศกษาตนทนตอ 1 หนวยบรการของงานเภสชกรรมชมชนในรานยา ซงเปนหนวยบรการทมขนาดเลก มรปแบบการบรการทหลากหลาย และใชหนวยตนทนรวมกนเปนสวนใหญหรอกลาวอกนยหนงคอ ม Overhead Cost สง ดงนน การน าระบบ ABC มาใชวเคราะหตนทน จงมความเหมาะสม


ขนตอนในการค านวณหาตนทนโดยการใชระบบตนทนฐานกจกรรม แบงการศกษาออกเปน 4 ขนตอน คอ

1.) วเคราะหหนวยงาน โดยการท าความเขาใจกจกรรมและกระบวนการทเกดขนในองคกร รวมทงทรพยากรทใช และความสมพนธระหวางสงทเกดขน เพอใหเขาใจการใชทรพยากรและพฤตกรรมการเกดตนทนของกจกรรม

2.) รวบรวมขอมลตนทนทรพยากร ไดแก คาแรง คาวสด คาลงทน (ดรายละเอยดจากการวเคราะหตนทนตามแนวทาง IHPP)

3.) ระบกจกรรมในการผลต ระบตวผลกดนทรพยากร เพอใชปนสวนทรพยากรเขาสกจกรรมหรอศนยกจกรรม (Activity Cost Pools) ทเกยวของ (โดยจดกจกรรมทอยในระดบเดยวกนและมความสมพนธอยางมากอยในกลมเดยวกน เรยกแตละกลมกจกรรมวา ศนยกจกรรม ) รายละเอยดเปนดงน

ในการระบกจกรรมควรจะระบทกกจกรรมอยางละเอยด เมอระบทกกจกรรมแลวใหท าการจดกลมกจกรรมทมความคลายคลงกนเขาอยในศนย

กจกรรมเดยวกน ตวอยางเชน กจกรรมการตรวจรบวสดส านกงาน กบกจกรรมการจดเกบวสดส านกงาน สามารถจดใหอยในกลมเดยวกนได

จากนนท าการก าหนดชอศนยกจกรรม ระบเกณฑในการปนสวนทรพยากร หรอตวผลกดนทรพยากร (Resource Driver) เพอ

ใชปนสวนทรพยากร (ไดแก คาแรง คาวสด และคาลงทน) เขาสศนยกจกรรมทเกยวของ ซงจะใชหลกเกณฑทศนยกจกรรมสมพนธกบการใชทรพยากรหนงๆ เชน - เกณฑทเกยวของกบผปฏบตงาน เชน แบงเงนเดอนบคลากรไปยงหนวยตาง ๆ

โดยใชเกณฑสดสวนของเวลาทบคคลนน ๆ ปฏบตหนาทแตละงานซงอาจจะไดการบนทกการท างานประจ าวนหรอใชบนทกโดยการสมภาษณผปฏบตงานจรง

- เกณฑทสมพนธกบการใชงานจรง เชน แบงคาใชจายของวสดตามจ านวนผปวยทใหบรการแบงคาเสอมราคาครภณฑสงปลกสรางตามพนทใชสอยจรง

รวมตนทนทางตรงของแตละศนยกจกรรม

เพอใหงายในการจดกลมกจกรรม เราสามารถพจารณาจดกจกรรมแตละกจกรรมใหอยในระดบใดระดบหนงใน 4 ระดบ แลวจงจดกจกรรมทอยในระดบเดยวกนและมความคลายคลงกนใหอยในศนยกจกรรมเดยวกน ระดบการจดกจกรรม 4 ระดบ25 ไดแก

กจกรรมระดบหนวยผลตภณฑ (Unit-level activities) เปนกจกรรมทมตนทนผนแปรตามจ านวนหนวยผลตภณฑ เชน การใชแรงงานทางตรงผลตสนคาแตละชน การตรวจสอบคณภาพสนคาแตละชน เปนตน


กจกรรมระดบกลมผลตภณฑ (Batch-level activities) เปนกจกรรมทเกดขนทกครงทมการผลต ผลตภณฑกลมหนงๆ หรอ batch หนงๆ ดงนน ตนทนผลตภณฑจะไมผนแปรไปตามจ านวนผลตภณฑทท าการผลต แตจะผนแปรไปตามจ านวน batch ทผลต เชน การตงเครองจกรเพอการผลตแตละ batch การตรวจสอบสนคาเฉพาะชนแรกของการผลตแตละ batch เปนตน

กจกรรมระดบชนดผลตภณฑ (Product-level activities) เปนกจกรรมทเกดขนเพอสนบสนนใหเกดการผลตผลตภณฑแตละชนดเปนกจกรรมทท าโดยรวม เพอการด าเนนงานเกยวกบผลตภณฑหรอบรการนนโดยเฉพาะ ซงไมไดเกดขนทก batch ทท าการผลตเชนการเปลยนรปแบบหบหอหรอเปลยนรปทรงผลตภณฑ การท าประชาสมพนธและสงเสรมการขายผลตภณฑ เปนตน

กจกรรมระดบทวไป (Organization-sustaining activities) เปนกจกรรมทไมเกยวของกบการผลต หรอการใหบรการ แตกจกรรมนเกดขนเพอใหองคกรสามารถด ารงอยได โดยจะเกดขนไมวาจะมลกคา หรอไม และเกดขนไมวาจะเกดการผลตหรอไม เชน การบรหารโรงงาน การจดระบบสาธารณปโภค ระบบรกษาความปลอดภย เปนตน

งานวจยทเกยวของ

นศราพร เกษสมบรณและคณะ (2551)23 ไดท าการศกษาคาตอบแทนการบรหารเวชภณฑและการจายยาตามใบสงยา ภายใตหลกประกนสขภาพแหงชาต: กรณศกษา รานสมบญเภสชกรและคลนกชมชนอบอนมหาชย นครราชสมา โดยท าการศกษายอนหลงในชวงเวลา 1 มกราคม ถง 31 ธนวาคม 2548 จากขอมลของคลนกชมชนอบอน และรานยาสมบญเภสชกร และใชวธการวเคราะหตนทนฐานกจกรรม ผลการศกษาพบวา ตนทนการใหบรการเภสชกรรมตอรายการยาทจายในกรณทจางเภสชกรซงมประสบการณมาประจ าคลนกมคา 26.78 บาท ในกรณใหรานสมบญเภสชกรด าเนนการมคา 23.80 บาท และในกรณจางเภสชกรจบใหมมาประจ าคลนกมคา 22.77 บาท ดงนน การใหรานยาเปนเครอขายบรการเภสชกรรมคมคากวาการทคลนกจดบรการเภสชกรรมเอง


กรอบแนวคด

การศกษานเปนการวเคราะหตนทนตอการใหบรการของรานยา 1 กจกรรม ตามหลกการวเคราะหตนทนฐานกจกรรม โดยใชขอมลดบจากการศกษาของนศราพร เกษสมบรณและคณะ23 และการเกบรวบรวมเพมเตมในสวนคาแรง และการใชเวลาของเภสชกรในแตละกจกรรม โดยมรายละเอยดการศกษาดงน

1. รวบรวมตนทนทรพยากร ไดแก - คาแรงเภสชกร - คาไฟฟา - คาลงทน ไดแก คาเสอมราคาครภณฑและอาคาร

2. กระจายตนทนทรพยากรเขากจกรรม โดยอาศยตวผลกดนทรพยากร คอ สดสวนเวลาการท างานและ สดสวนการใชงานของกจกรรม ซงมกจกรรมทงหมด 14 กจกรรม ไดแก

2.1 กจกรรมจดซอ (รายการ) ไดแก สงซอยา ตรวจรบยา และเกบยาเขาชน 2.2 กจกรรมจดเกบยา (รายการ) ไดแก ส ารวจยาในคลงยา เกบยาเขาคลงยา ขนยาจากคลง

ยามาทหองจายยา 2.3 กจกรรมคดกรองกลมเสยง (ราย) 2.4 กจกรรมจายยาตามใบสง (รายการ) 2.5 กจกรรมใหค าปรกษาเบาหวาน (ราย) 2.6 กจกรรมใหค าปรกษาความดนโลหตสง (ราย) 2.7 กจกรรมวดความดน (ราย) 2.8 กจกรรมเจาะเลอดแบบ strip (ราย) 2.9 กจกรรมชง นน วดสวนสง (ราย) 2.10 กจกรรมสงตอ (ราย) 2.11 กจกรรมเยยมบานรศม 5 กม (ราย) 2.12 กจกรรมจดท า patient profile (ราย) 2.13 กจกรรมใหค าปรกษาเลกบหร (ราย) 2.14 กจกรรมทไมเกยวของกบการบรการผปวย ไดแก ขายสงและอนๆ เพราะวาเปนกจกรรม

ทไมเกยวของกบการบรการผปวย จงไมน าตนทนทถกแบงเขาศนยนมาใชในการค านวณ

3. ค านวณตนทนตอ 1 หนวยกจกรรม โดยอาศยตวผลกดนตนทนของแตละกจกรรม


กรอบแนวคดการวเคราะหตนทนตอหนวยกจกรรม

Overhead Cost

คาแรง เภสชกร(เกบขอมล PCU วดบรพา)

คาวสด คาไฟฟา

คาลงทน คาครภณฑ

คาเสอมอาคาร

สดสวนเวลาท างาน สดสวนเวลาท างาน สดสวนการใชงาน

กระจายเขาทกกจกรรม

กจกรรมจดเกบยา

- ส ารวจยาในคลงยา - เกบยาเขาคลงยา - ขนยาจากคลงยามาทหองจายยา

กจกรรมระดบชด

กจกรรม…

กจกรรมจายยา

- ตรวจสอบยาตามใบสง - เขยนซองยา - จดยาตามใบสง - จายยาตามใบสง

กจกรรมระดบหนวย

กจกรรมจดซอ

- สงซอยา - ตรวจรบยา - เกบยาเขาชน

กจกรรมระดบชด

ตนทนตอหนวยของกจกรรม...

ตนทนทางตรง

คาซองบรรจยา คาฉลากยา

ตนทนตอรายการของจดซอ

ตนทนตอรายการของการจดเกบยา

(ไมรวมตนทนทางตรง)

ตนทนตอรายการของการจายยา

ศนยกจกรรมทไมเกยวของกบการบรการผปวย


วธการศกษาตนทน

1. ทมาของขอมล แบงออกเปน 3 สวน คอ สวนท 1 ขอมลจากการศกษาของนศราพร เกษสมบรณ และคณะ ไดแก

1) เงนคาตอบแทนของเภสชกรสมบญ (เทยบเทาเภสชกร ระดบ 8 ในระบบราชการ) 2) ตนทนคาไฟฟา เกบขอมลคาไฟฟาตงแต 1 มกราคม 2548 ถง 31 ธนวาคม 2548

รวมระยะเวลา 1 ป เกบจากชวโมงการใชไฟฟาของเภสชกรหรอเจาพนกงานเภสชกรรม นบเปนหนวยการใชไฟฟา (Unit)

3) ครภณฑประจ ารานยา เกบเวลาการใชงานครภณฑจรงในการท ากจกรรมนนๆ เพอหาสดสวนเวลาการใชแตละกจกรรม

4) อาคารเกบขอมลพนทการใชงานจรงตามรายกจกรรม 5) เวลาการปฏบตงานของเภสชกรสมบญเกบจากชวโมงการท างานของเภสชกร

นบเปนชวโมงการท างาน สวนท 2 ขอมลเกบเพมเตมในการศกษาครงน ไดแก เวลาการปฏบตงานของเภสชกร 2 คน

ประจ ารานยาคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน สวนท 3 ขอมลในการวเคราะหความไว ใชคาแรงของเภสชกร กรณจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ และ คาแรงของเภสชกร กรณท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน ก าหนด 120 บาทตอชวโมง 2. ตวผลกดนทรพยากร ทเลอกใชในการผลกดนทรพยากรเขาสกจกรรมประกอบดวย

2.1 สดสวนเวลาการปฏบตงานของเภสชกร 2.2 สดสวนเวลาในการใชครภณฑ 2.3 พนทในการใชอาคารสถานท 2.4 สดสวนเวลาในการใชไฟฟา

3. สถตทใชในการศกษา ใชสถตเชงพรรณนา (Descriptive Statistic) ในการวเคราะหตนทน เพอบรรยายลกษณะขอมลตนทน 4. การวเคราะหความไว (Sensitivity Analysis) โดยการปรบคาแรงของเภสชกร จาก คาแรงของเภสชกร สมบญ ซงจดวาเปนเภสชกรอาวโส เปน คาแรงเภสชกร กรณจบใหมและเขาปฏบตงานใน โรงพยาบาลรฐ และ คาแรงของเภสชกร กรณท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน 5. ระยะเวลาในการศกษา เดอน มกราคม 2552 – มถนายน 2552


ผลการศกษาตนทนและอภปราย

ผลการศกษา จ าแนกผลการศกษาออกเปน 2 สวน ดงน 1. ตนทนตอหนวยบรการในมมมองของรานยาสมบญเภสชกร 2. การวเคราะหความไว

1. ตนทนตอหนวยบรการในมมมองของรานยาสมบญเภสชกร

1.1 ขอมลทวไปของรานยาสมบญเภสชกร (ขณะด าเนนการศกษาของนศราพร เกษสมบรณ

และคณะ)

รานยาสมบญเภสชกร (รานยาคณภาพ ทสภาเภสชกรรมรบรอง) เปนผใหบรการเภสชกรรมในเครอขายคลนกชมชนอบอนมหาชย ท าหนาทจายยาและใหค าปรกษาแกผปวยทมาจากคลนกชมชนอบอนมหาชย นอกจากนนยงใหบรการผปวยทวไปทเขามารบบรการโดยตรงทไมใชผปวยของคลนกชมชนอบอนมหาชย และรานยาสมบญเภสชกรยงไดขายสงยาอกดวย

มจ านวนบคลากรทปฏบตงาน ทงสน 2 คน คอ เภสชกร และผชวยเภสชกร ในการปฏบตงานของเภสชกรตอป ตงแต 1 มกราคม 2548 ถง 31 ธนวาคม 2548 รานยาสมบญเภสชกรเปดใหบรการแกผปวยของคลนกทกวน ตงแตวนอาทตย – วนเสาร ตงแตเวลา 08:00 – 16:00 น. และหยดในวนนกขตฤกษ คดเปนการท างานทงสน 343 วน โดยท างานวนละ 8 ชวโมง คดเปนชวโมงการท างานเทากบ 2,744 ชวโมง หรอ 164,640 นาท จ านวนรายการยาทรานยาใหบรการแกคลนกใน 1 ป เทากบ 21,905 รายการ

1.2 ตนทนคาแรงเภสชกรสมบญ คาตอบแทนเภสชกร เทากบ 458,400.00 บาท/ป เวลาทเภสชกรปฏบตงาน เทากบ 164,640.00 นาท/ป ดงนน คาแรงตอนาท เทากบ 2.78 บาท


ตารางท 3.1 ตนทนคาแรงของเภสชกรสมบญ

เงนเดอน/ ป(บาท) เงนประจ าต าแหนง/ป

(บาท) คารกษาพยาบาล/ป

(บาท) รวมคาแรง/ป (บาท) 396,000 60,000 2,400 458,400.00

ตารางท 3.2 ตนทนคาตอบแทนของเภสชกร กระจายเขากจกรรม

กจกรรม เวลาทใชต าสด (นาท)

เวลาทใชสงสด (นาท)

คาแรงต าสด (บาท)

คาแรงสงสด (บาท)

คดกรองกลมเสยง ตอ 1 โรค 5 15 14 42 จายยาตามใบสงตอรายการ (ไมรวมการจดซอและคลง) 5 10 14 28 ใหค าปรกษา DM ตอราย 5 30 14 84 ใหค าปรกษา HT ตอราย 5 30 14 84 วดความดนตอราย 2 11 6 31 เจาะเลอด(strip)ตอราย 2 8 6 22 ชง นน วดสวนสงตอราย 1 5 3 14 สงตอตอราย 5 12 14 33 เยยมบานรศม 5 กม ตอราย 30 60 84 167 จดท า patient profileตอราย 5 10 14 28 ใหค าปรกษาเลกบหร 5 20 14 56

1.3 ตนทนคาไฟฟา

ตารางท 3.3 ตนทนคาไฟฟา

เครองใชไฟฟา จ านวน ก าลงไฟฟา/

เครอง เวลาการใชงาน/วน

หนวยทใช (หนวย/ป)

ตนทนคาไฟฟา (บาท)

(เครอง) (วตต) (ชวโมง)

1. หลอดไฟฟาชดท 1 6 36 8 592.70 2,293.76

2. หลอดไฟฟาชดท 2 2 36 3 74.09 286.72 3. คอมพวเตอร 1 230 8 631.12 2,442.43


เครองใชไฟฟา จ านวน ก าลงไฟฟา/

เครอง เวลาการใชงาน/วน

หนวยทใช (หนวย/ป)

ตนทนคาไฟฟา (บาท)

(เครอง) (วตต) (ชวโมง) 4. พดลม 1 48 4 65.86 254.86 5. เครองปรบอากาศ 1 3313 8 9,090.87 35,181.67 6. ตเยน 1 90 8 246.96 955.74

รวม 41,415.19 คดเปนคาไฟฟาตอนาท 0.14

หมายเหต: อตราคาไฟฟา ป 2548 เทากบ 3.87 บาท/ หนวย ตวอยาง การค านวณคาไฟฟา กลม Computer ขนาด 230 Watt จ านวน 1 เครอง การปฏบตงานของเภสชกร ใช Computer เปนเวลา 8 ชวโมง/ วน 343 วน ใช Computer เปนเวลา 2,744 ชวโมง/ ป หนวยไฟฟาของ Computer ทใช = ชวโมงการใชงาน Watt 1,000 = 2,744 230 1000 Computer ใชไฟฟา = 631.12 หนวย/ ป ตนทนคาไฟฟาของ Computer = 631.12 หนวย/ ป 3.87 บาท/ หนวย = 2,442.43 บาท/ ป

1.4 ตนทนคาลงทน คดคาเสอมราคาแบบเสนตรง

ตารางท 3.4 ตนทนคาลงทน รายการ คาเสอมราคา(บาท/ป) มลคา(บาท/ป)

อาคาร 30080.00 7691.69 ตยา 40000.00 10228.31 ชดคอมพวเตอร 8333.33 2130.90 เครองปรบอากาศ 3500.00 894.98 โตะและเกาอ 2400.00 613.70 ตเยน 1400.00 357.99

รวม 21917.55 คดเปนคาเสอมราคาตอนาท 0.07


ตวอยาง การค านวณคาเสอมราคาของอาคาร อาคาร 1 ตารางเมตร มราคา 8,000.00 บาท อายการใชงาน 20 ป คดเปนคาเสอมราคา 400.00 บาท/ป/ตารางเมตร พนทปฏบตงาน เทากบ 75.20 ตารางเมตร คาเสอมราคาของพนทปฏบตงานเทากบ 75.20 400.00 เทากบ 30,080.00 บาท เวลาปฏบตงานทงหมด 164,640.00 นาท เวลาในการใหบรการผปวย 42,099.71 นาท ตนทนอาคาร = สดสวนเวลา คาเสอมราคาของพนทปฏบตงาน = 42,099.71 30,080.00 บาท/ป 164,640.00 = 7,691.69 บาท/ป

1.5 ตนทนตอหนวยกจกรรม

ผลการศกษาตนทนตอหนวยกจกรรมในมมมองของรานยาสมบญเภสชกร พบวากจกรรมในภาพรวมมตนทนตอหนวยตงแต 3 – 179 บาท โดยกจกรรมทมตนทนตอหนวยต าทสด คอ การชง นน วดสวนสงตอราย และ กจกรรมเยยมบานเปนกจกรรมทมตนทนตอหนวยสงสด เมอเปรยบเทยบกบการศกษาของนศราพร และคณะ ในป 255123 ทไดท าการศกษาคาตอบแทนการบรหารเวชภณฑและการจายยาตามใบสงยา ภายใตหลกประกนสขภาพแหงชาต: กรณศกษา รานสมบญเภสชกรและคลนกชมชนอบอนมหาชย นครราชสมา พบวา ตนทนการจายยาตามใบสงตอ 1 รายการ ซงรวมทงการจดซอและจดเกบยา เทากบ 25 บาท จะเหนวาเปนคาทสอดคลองกบผลการศกษาในครงนทอยในชวง 22-47 บาท ตอรายการ


ตารางท 3.5 ตนทนตอหนวยกจกรรม

กจกรรม เวลาทใช

ต าสด (นาท) เวลาทใช

สงสด (นาท)

ตนทนตอหนวยต าสด

(บาท)

ตนทนตอหนวย สงสด (บาท)

คดกรองกลมเสยง ตอ 1 โรค 5 15 15 45 จายยาตามใบสงตอรายการ (ไมรวมการจดซอและคลง)

5 10 15 30

ใหค าปรกษา DM ตอราย 5 30 15 90 ใหค าปรกษา HT ตอราย 5 30 15 90 วดความดนตอราย 2 11 6 33 เจาะเลอด(strip)ตอราย 2 8 6 24 ชง นน วดสวนสงตอราย 1 5 3 15 สงตอตอราย 5 12 15 36 เยยมบานรศม 5 กม ตอราย 30 60 90 179 จดท า patient profileตอราย 5 10 15 30 ใหค าปรกษาเลกบหร 5 20 15 60 จดซอตอรายการ 7 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกร) จดเกบตอรายการ 10 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกร)

2. การวเคราะหความไว

การวเคราะหความไวในการศกษาครงนพจารณาการปรบเปลยนสวนคาแรงของเภสชกร เนองจากภาพรวมของตนทนตวแปรคาแรงเปนตวแปรทมผลตอคาตนทนรวม และเพอเปนแนวทางประกอบการตดสนใจเชงบรหารคาแรงทน ามาวเคราะหแบงเปน 2 กรณ ไดแก กรณใชคาแรงของเภสชกรจบใหมทเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐแบบเตมเวลา และ กรณใชเภสชกรในลกษณะ part time โดยองคาแรงของเภสชกรทท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน ซงก าหนด 120 บาทตอชวโมง ผลการวเคราะหความไว สรปไดวา กรณใชคาแรงของเภสชกรจบใหมทเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐแบบเตมเวลาจะท าใหตนทนตอกจกรรมมคาต าทสด


การวเคราะหความไวกรณท 1 ใชคาแรงของเภสชกรจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ

ตารางท 3.6 คาแรงของเภสชกรจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ

เงนเดอน/ป เงนไมประกอบวชาชพ/ป

คาเบยเลยง พนท ปกต/ป

เงนเพมพเศษส าหรบผประกอบ

วชาชพ/ป รวมคาตอบแทน/ป

(บาท) (บาท) (บาท) (บาท) (บาท) 112,800 60,000 22,800 18,000 213,600.00

ตารางท 3.7 ตนทนตอหนวยกจกรรม กรณใชคาแรงเภสชกรจบใหมและเขาปฏบตงานในโรงพยาบาลรฐ

กจกรรม เวลาทใช

ต าสด (นาท) เวลาทใช

สงสด (นาท) ตนทนตอหนวย ต าสด(บาท)

ตนทนตอหนวย สงสด(บาท)

คดกรองกลมเสยง ตอ 1 โรค 5 15 8 23 จายยาตามใบสงตอรายการ 5 10 8 15 ใหค าปรกษา DM ตอราย 5 30 8 45 ใหค าปรกษา HT ตอราย 5 30 8 45 วดความดนตอราย 2 11 3 17 เจาะเลอด(strip)ตอราย 2 8 3 12 ชง นน วดสวนสงตอราย 1 5 2 8 สงตอตอราย 5 12 8 18 เยยมบานรศม 5 กม ตอราย 30 60 45 90 จดท า patient profileตอราย 5 10 8 15 ใหค าปรกษาเลกบหร 5 20 8 30 จดซอตอรายการ 4 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกรปรบคาแรง) จดเกบตอรายการ 8 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกรปรบคาแรง)


การวเคราะหความไวกรณท 2 ใชคาแรงของเภสชกร กรณท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน ก าหนด 120 บาทตอชวโมง

ตารางท 3.8 ตนทนตอหนวยกจกรรม กรณท างานนอกเวลาในสถานบรการเอกชน ก าหนด 120 บาทตอชวโมง

กจกรรม เวลาทใชต าสด

(นาท) เวลาทใช

สงสด (นาท)

ตนทนตอหนวย

ต าสด(บาท)

ตนทนตอหนวย

สงสด(บาท) คดกรองกลมเสยง ตอ 1 โรค 5 15 11 33 จายยาตามใบสงตอรายการ (ไมรวมการจดซอและคลง) 5 10 11 22 ใหค าปรกษา DM ตอราย 5 30 11 66 ใหค าปรกษา HT ตอราย 5 30 11 66 วดความดนตอราย 2 11 4 24 เจาะเลอด(strip)ตอราย 2 8 4 18 ชง นน วดสวนสงตอราย 1 5 2 11 สงตอตอราย 5 12 11 26 เยยมบานรศม 5 กม ตอราย 30 60 66 132 จดท า patient profileตอราย 5 10 11 22 ใหค าปรกษาเลกบหร 5 20 11 44 จดซอตอรายการ 5 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกรปรบคาแรง) จดเกบตอรายการ 9 บาท (จากการศกษาตนทนของรานสมบญเภสชกรปรบคาแรง)


บทท 4 การวเคราะหอปสงคและอปทาน

ในบทนจะวเคราะหความเปนไปไดของการด าเนนงาน โดยพจารณาอปสงค (Demand) หรอความตองการ ไดแก พฤตกรรมการรบบรการสขภาพเมอเจบปวย และระบาดวทยาของโรคทเกยวของ นอกจากนนจะมองภาพอปทาน (Supply) อนไดแกจ านวนและการกระจายตวของรานยาในระบบ

พฤตกรรมสขภาพในการรบบรการรานยา

การส ารวจสขภาพและอนามย พ.ศ. 2550 ของส านกงานสถตแหงชาต มจ านวนคนไทยทมการเจบปวยในรอบปทผานมา 11.45 ลานคน โดยมสดสวนของพฤตกรรมการดแลสขภาพทไปรบบรการซอยากนเอง-รานยา จ านวน 2.94 ลานคน (รอยละ 25.69) หากพจารณาเฉพาะกลมสวสดการบตรทองมการเจบปวย 9.31 ลานคน และไปซอยากนเองจ านวน 2.39 ลานคน หรอรอยละ 25.7 (ตารางท 4.1)

ตารางท 4.1 พฤตกรรมการดแลสขภาพเมอเจบปวยของคนไทย พ.ศ.2550

สถานพยาบาล สวสดการรกษาพยาบาล

รวม บตรทอง ขาราชการ ประกนสงคม

ไมไดท าการรกษา 4.60% 4.25% 4.91% 4.61% ใชยาแผนโบราณ/สมนไพร 0.84% 0.59% 0.90% 0.82% หาหมอพนบาน/หมอแผนโบราณ 0.23% 0.04% 0.43% 0.24% ไปซอยากนเอง-รานยา 25.70% 31.63% 21.38% 25.69% ไปสถานอนามย 18.48% 2.21% 4.91% 15.74% ไปโรงพยาบาลชมชน 16.24% 7.06% 13.86% 15.26% ไปโรงพยาบาลจงหวด 6.32% 6.36% 13.97% 7.15% ไปโรงพยาบาลมหาวทยาลย 0.73% 1.51% 4.54% 1.20% ไปโรงพยาบาลรฐอนๆ 1.46% 3.71% 9.54% 2.51% ไปหาแพทยคลนกเอกชน 20.83% 17.02% 16.46% 20.06% ไปโรงพยาบาลเอกชน 2.80% 23.48% 5.45% 4.70% อนๆ 1.78% 2.15% 3.66% 2.01%

รวมทงหมด 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% ทมา การส ารวจสขภาพและอนามย พ.ศ. 2550, ส านกงานสถตแหงชาต


สถานการณทางระบาดวทยา

ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ไดรายงานภาระการจดรกษาพยาบาลผปวยในของความดนโลหตสงและเบาหวานในป พ.ศ.2549 จ านวน 375,600 รายและ 334,168 ราย ตามล าดบ ซงหากพจารณาตงแตป พ.ศ.2540 เปนตนมา จะมจ านวนและอตราเพมขนอยางตอเนอง (ตารางท 4.2)

การส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 3 ป พ.ศ. 2547 ไดประมาณการความชกของโรคเรอรงทส าคญคอความดนโลหตสงและเบาหวาน โดยความชกของความดนโลหตสงของเพศชายอยทรอยละ 23.3 และเพศหญงรอยละ 20.9 สวนโรคเบาหวานมความชกรอยละ ในเพศชาย 6.4 และรอยละ 7.3 ในเพศหญง ความชกของทงสองโรคมแนวโนมสงขนตามกลมอายทเพมขน (ตาราง 4.3)

ตารางท 4.2 จ านวนและอตราผปวยในตอประชากรแสนคน ทงประเทศ ยกเวนกรงเทพมหานคร

ดวยโรคความดนโลหตสงและเบาหวาน พ.ศ. 2540-2549

พ.ศ. ความดนโลหตสง เบาหวาน

จ านวน อตรา จ านวน อตรา 2540 86,700 158.00 81,601 148.70 2541 94,160 169.60 97,564 175.70 2542 120,280 216.60 121,547 218.90 2543 142,873 259.02 142,088 257.59 2544 156,442 287.50 151,115 277.71 2545 187,162 340.99 187,141 340.95 2546 218,218 389.83 213,136 380.75 2547 265,636 477.35 247,165 441.16 2548 307,671 544.08 277,391 490.53 2549 375,600 659.57 334,168 586.82

ทมา : ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข รวบรวมโดย : กลมสงเสรมสนบสนนวชาการ ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค


ตารางท 4.3 ความชกของความดนโลหตสงและเบาหวานในคนไทย จ าแนกตามเพศและกลมอาย กลมอาย ความดนโลหต (รอยละ) เบาหวาน (รอยละ)

ชาย หญง ชาย หญง 15-29 9.8 4.1 2.0 1.6 30-44 18.6 13.9 5.2 5.1 45-59 35.7 34.3 11.4 12.6 60-69 47.3 48.1 13.8 18.9 70-79 53.2 54.2 12.3 15.7 รวม 23.3 20.9 6.4 7.3

ทมา: การส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 3, 2547

นอกจากน ขอมลการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 3 ยงแสดงประสทธภาพของระบบ พบวายงมจ านวนผปวยเบาหวานรอยละ 56 ทยงไมเคยรบรหรอไดรบการวนจฉยวาตนเองเปนเบาหวานมากอนเลย รอยละ 29 ไดรบการรกษาแตไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดได มผปวยรอยละ 13 ทสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดได เปนทางเลอกทสามารถดแลและจายยาผานศนยสขภาพชมชนหรอรานยาได เชนเดยวกบผปวยความดนโลหตสง รอยละ 71 ทยงไมเคยรบรหรอไดรบการวนจฉยวาตนเองมความดนโลหตสงมากอนเลย มผปวยรอยละ 9 ทสามารถรบการรกษาและควบคมระดบความดนโลหตได ซงเปนทางเลอกทสามารถดแลและจายยาผานศนยสขภาพชมชนหรอรานยาไดเชนกน (ภาพท 4.1 และ 4.2)

อาจกลาวไดวาหากดเฉพาะสดสวนผปวยเบาหวานทอยในระบบไดรบการรกษาพยาบาลประมาณรอยละ 31 (2547) และรอยละ 41 (2552) สามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดได มความเปนไปไดทจะไปรบยานอกสถานพยาบาลหรอรานยาได เชนเดยวกบสดสวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการรกษารอยละ 38% (2547) และรอยละ 51 (2552) สามารถควบคมระดบความดนโลหตตนเองได


ภาพท 4.1 ประสทธผลของระบบการควบคมปองกนโรคเบาหวาน พ.ศ. 2547 และ 2552*

เบาหวาน 2547

ไมเคยไดรบ

การวนจฉย,

56%

ไดรบการ

วนจฉย แต

ไมไดรบการ

รกษา, 2%

รกษา แต

ควบคมไมได

, 29%

รกษาและ

ควบคมได,

13%

เบาหวาน 2551-52



31%




รกษา, 3%

รกษา แต


, 35%



31%

ทมา ยทธศาสตรโรคไมตดตอเรอรงแหงชาต พ.ศ.2550-2559 *ขอมลการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ.2551-2552 ยงไมไดเผยแพรเปนทางการ ตวเลขทน าเสนอนเปนผลการวเคราะหเบองตนเทานน


ภาพท 4.2 ประสทธผลของระบบการควบคมปองกนโรคความดนโลหตสง พ.ศ. 2547 และ 2552*

ความดนโลหต 2547



71%




รกษา, 5%

รกษา แต


, 15%



9%

ความดนโลหต 2551-52



50%




รกษา, 9%

รกษา แต


, 20%



21%

ทมา ยทธศาสตรโรคไมตดตอเรอรงแหงชาต พ.ศ.2550-2559 *ขอมลการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ.2551-2552 ยงไมไดเผยแพรเปนทางการ ตวเลขทน าเสนอนเปนผลการวเคราะหเบองตนเทานน


จ านวนและการกระจายตวของรานยา

ป พ.ศ.2551 มจ านวนรานยาคณภาพทผานการรบรองทงประเทศจ านวน 316 ราน กระจายใน 50 จงหวด แตจ านวนสวนใหญกระจกตวอยในเขตกรงเทพฯและหวเมองใหญ เชน กรงเทพฯ 114, ชลบร 19, ภเกต เชยงใหม นครราชสมา จงหวดละ 11 แหง เปนตน (ภาพ 4.3 ข) ปจจบนมนโยบายสนบสนนใหมการเปดและรบรองรานยาคณภาพเพมขนก าหนดใหแตละจงหวดควรมอยางนอย 1 แหง นอกจากนยงมขอมลทแสดงถงจ านวนรานยาทมศกยภาพ โดยนบจากรานยาทมเภสชกรทเปนสมาชกของสมาคมเภสชกรรมชมชน จ านวน 959 แหง กระจายใน 68 จงหวด (ภาพ 4.3 ข)

ภาพท 4.3 การกระจายของจ านวนรานยาคณภาพและรานยาทมเภสชกรเปนเจาของ ก.รานยาคณภาพ ข.รานยาทมเภสชกรเปนเจาของ

ขอมล โครงการพฒนารานยา อย. และสมาคมเภสชกรรมชมชน


ภาระงานปจจบนของรานยา

จากการสมภาษณจ านวนผมารบบรการโดยเฉลยตอวนในรานยา จ านวน 10 ราน ซงเปนรานยาทมเภสชกรปฏบตการตลอดเวลาทเปดราน และรานยาทมเภสชกรปฏบตการเฉพาะในชวงเยน โดยด าเนนการสมภาษณรานยาอยางเฉพาะเจาะจงในเดอนกรกฎาคม- สงหาคม พ.ศ.2552 และก าหนดใหเภสชกรประมาณการจ านวนผมารบบรการโดยเฉลย ในรอบ 1 ป ทผานมา พบวา คามธยฐานของจ านวนผมารบบรการในรานยาตอวนคอ 65 ราย โดยรานยาทมผรบบรการจ านวนสงสดคอ 150 ราย ต าสดคอ 40 ราย

ตารางท 4.4 จ านวนผมารบบรการเฉลยตอวนในกลมรานยาตวอยาง ทตงรานยา ผรบบรการ (คนตอวน) กรงเทพ1 120 กรงเทพ2 80 ขอนแกน1 120 ขอนแกน2 50 ขอนแกน3 150 ขอนแกน4 40 ขอนแกน5 120 ขอนแกน6 50 มหาสารคาม1 50 นครราชสมา1 50

คามธยฐาน 65 คาสงสด 150 คาต าสด 40


บทท 5 ขอเสนอและความเหนจากการประชม

1. การน าเสนอในทประชมกรรมการสภาเภสชกรรม วนท 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2552

การพฒนารานยาเขาเปนเครอขายระบบบรการสขภาพถวนหนาตองเนนการใช ขอมลทมหลกฐานวชาการสนบสนนทชดเจน โดยเฉพาะ ผลไดจากการทดลองน ารองรปแบบตางๆทผานมา และทางออกเพอแกปญหา/อปสรรคทเกดขน เชน

1. มาตรฐานการบรการเภสชกรรมใน PCU ตองเทากบ โรงพยาบาล ทงในแงการวางหลกการจ านวนเภสชกร / การก ากบตามมาตรฐานทตงไว และสอดคลองกบมาตรฐานวชาชพเภสชกรรม ความไมคมทนในการจางเภสชกรมาประจ าอาจเปนสาเหตหนง ดงนนทางเลอกในการท างานจงนาจะใชประโยชนจากรานยาซงเปนหนวยงานเอกชนทมอยในพนท โดยไมตองลงทน

2. ในขนตนนอาจยงไมตองเปดบทบาท ประเดนการใหบรการจายยาตามอาการของผปวยส าหรบโรคหรออาการเจบปวยทวไปทพบบอย โดยเสนอล าดบขนของบทบาท ดงน

พนฐาน : การจายยาตามใบสงแพทย เสรมระบบเดม : การเตมยา(ตวเลขจากสมาคมเบาหวาน) และ คดกรองโรค ขนพฒนาเฉพาะ : การสรางเสรมสขภาพดวยการปรบพฤตกรรม เชน Smoking cessation ขนวจยพฒนา : การเกบขอมลปญหาประเดน Self care / Self med ทเนนความ ประหยดและความปลอดภย

3. ประเดนคาตอบแทน ประกอบดวย เปดทางเลอก รบยาจากโรงพยาบาล บวกคาขนสง 3 % (ถาม) ซงมปญหาอปสรรค คอ สตอคยาของหนวยบรการ / ไมสอดรบกบทศทางในอนาคต ลดคาบรหารจดการคลงฯ เหลอ 15 - 20 % ตอตนทนยา การประกนคณภาพยา จะมวธการอยางไรใหเกดความมนใจ

4.ปรบระบบคาบรการใหสอดรบกบความยาก งายในการใหบรการ โดยศกษาจากขอมลในตางประเทศส าหรบการใหบรการจายยาตามอาการของผปวยส าหรบโรคหรออาการเจบปวยทวไปทพบอย ในลกษณะ Capitation มขอเสย มความเสยง ผมาขนทะเบยนนอย เพราะรานยาศกยภาพนอยกวาโรงพยาบาล

5. รปแบบการจดการ เสนอ ระบบการจดการภาพใหญ โดยพฒนาระบบเชอมโยงระหวาง สปสช กบ ตวกลางของเครอขายฯ (ศนยประสานงาน) โดยเฉพาะ เรองการจดท าสญญา ระบบการ เบกจายฯลฯ


ศนยประสานงาน ทงสวนกลางและสวนภมภาค ควรพฒนา คมอการปฏบตงาน บทบาทของศนยประสานงาน ประกอบดวย Mapping, การประกนคณภาพรานยา, ประสานคาตอบแทน, การจายเงน, และการพฒนาคณภาพ

2. การจดประชมสนทนากลมวชาชพ วนท 15 มถนายน พ.ศ. 2552 (เวลา 09.00-12.00 น.) มผเขารวมประชมจ านวน 14 คน ความเหนและประเดนอภปรายทวไป สรปไดดงน

1. นโยบายการสงเสรมใหเกดรานยาคณภาพ: ปจจบน (พศ. 2552) ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก าลงด าเนนโครงการขยายจ านวนรานยาคณภาพ ซงสนบสนนใหมความเปนไป ไดในการน ารานยาเขาสระบบฯได โดยมเปาหมายใหแตละจงหวดเพมรานยาคณภาพขน จงหวดละ 1 แหงภายในปงบประมาณ 2552 และมการด าเนนการโดยส านกงาน ปลดกระทรวงสาธารณสข มอบหมายใหส านกตรวจและประเมนผลน านโยบายไปสพนท จงหวดทมความพรอมกจะไดรบการสนบสนนงบประมาณ ซงตองการท าใหครอบคลมทกพนทคาดวาปนนาจะด าเนนการไดประมาณ 80% ของพนท และปตอไปกจะเพมสดสวนจ านวนรานยาคณภาพ เชน 2% หรอ 3% เปนตน สงททาทายคอแนวทางการสรางแรงจงใจ ใหรานยาเขาสระบบเพมขนควรเปนอยางไร

2. การพฒนารานยาคณภาพยงตองท าอยางตอเนอง: ในระยะตนยงไมไดมการพฒนาทจรงจง ควรมการจดอบรมอยางตอเนอง เชน ความรเรองโรคทส าคญ การใหค าปรกษา เปนตน นอกจากน ถารานยาคณภาพทกรานไดเชอมเขาสระบบฯ จะท าใหเกดระบบการตรวจสอบคณภาพทเขมขนขน

3. ตวอยางบรการของรานยาทเปนไปได: ปจจบนสภาวชาชพไดมการพฒนาระบบบรการทจะเชอมตอกบ สปสช เชน การ refill ยาในผปวยความดนโลหต/เบาหวานทรบการรกษาและควบคมไดซงคดเปนรอยละ 6 ส าหรบกลมททรกษาแตยงควบคมไมได (รอยละ 11) ควรมโมเดลของ critical care นอกจากนปจจบนมการเยยมบานในกลมโรคเรอรงโดยรานยาซงน ารองใน สปสช กรงเทพฯ รวมถงบรการอนๆ ทจะไปชวยคนในทยงไมทราบวาตนเองเปนโรค เชน screening เปนตน

4. ระบบการดคนไข chronic disease ควรจะเปนระบบของการดแลครบวงจรตอเนอง: จงตองการการท างานในลกษณะเครอขาย multiple disciplinary ถาสมมตเราจะตดเฉพาะเรองของ screening มาใหรานยาท า การดแลอยางครบวงจรตอเนองกจะไมเกดประสทธภาพ เพราะจรงๆ แลวรานยามศกยภาพทจะท าไดหลายกรณ เชน ในกรณเบาหวาน ความดน ถาสมมต control ไดด รานยาสามารถ refill ได

5. ระบบการจดการรานยาของประเทศเพอพฒนาเครอขายบรการ: ภาพทมองอยนาจะน าเสนอ package ทเปนภาพรวม วาเภสชกรทอยรานยาสามารถท าอะไรไดบางในพนททพรอมใน


ระดบตางๆ นอกจากน ระบบการจดการภาพใหญควรจะตองมผประสานงานกลาง เพอ mapping รานยาและหนวยบรการ รวมถงการพฒนา ศกยภาพในพนททไมมรานยาคณภาพ เชน ถาเกดพนทนพรอมทจะเกด package ของ screening กไปตดตอใหเกด screening ถาเกดอกพนทหนงเกด refill กท าใหเกด refill ถาเกดอกพนทหนงในสวนของ pharmaceutical care เพราะม chronic disease ทเปนปญหามากแลวมรานยาทมคณภาพอยกใหเกดตรงนน หรอกลาวไดวา แทนทเราจะเลอก 1 หรอ 2 เราเลอกทงหนากระดานเลย เพยงแตพนทไหนพรอมอนไหนเรากเกดอนนน

6. ขอกงวลดานระบบการเงน: ทผานมาใน 3 จงหวดทน ารอง คอ ขอนแกน โคราช มหาสารคาม เปนลกษณะการจดการแบบโครงการวจย และ พนทไหนพรอมกตกลงกน ปญหาในอนาคตเมอด าเนนการระดบประเทศ กคอการไปแบงเงนจาก CUP นาจะเปนปญหา ตอนทเรมโครงการน ารองพยายามเอา list ของรพ.มหาราชมาใหเปนเกณฑอตราตามรพ.มนกเปนเกณฑทเรายอมรบไดคอไอเดยจรงๆ คอ หนง บอกทนจรงๆ มา อนทสองคอคดตนทนแปลวาใหคาบรหารจดการประมาณ 20% หมายความวาลงทนไปกอนซอยามหองเกบยาปรบอากาศมพนท 20% คดคาบรหารจดการ แลวสนปมนตกทเรมตน 35 หรอ 20 บาท ตรงนนกพอไปกนไดเทาทดเพราะวามนมเกณฑหลกคอวาราคาไมเกนรพ.มหาราชซงทจรงรพ.มหาราชกบวกไวเหมอนกนบวกตามระเบยบราชการคอ overate 15% เวลานทมนไมเกดเพราะวายงไมเขมงวดพอ คอคลนกพยายามจะเซพทสดไมอยากใหเงนสวนนออกไปกจายเอง ทงทนโยบาย PCU ตอไปจะตองมจายยากๆ

7. ขอมลตนทน: ตวเลขตนทนทศกษานมคาใกลเคยงกบทเคยคยกบ สปสช. โดยถา CUP ได งบประมาณเพมประมาณ 3 แสนกนาจะท าใหเกดตวกระตนในการพฒนางานเภสชกรรม โดย CUP สามารถด าเนนการไดใน 2 ชองทาง ไดแก1) CUP จางเภสชกรเอง และ 2) CUP ประสานกบรานยา

8. ประสบการณจากกรณศกษาทนตกรรม: มความเหนวาการทจะท า contract เรองของยานน คอนขางซบซอน การทหมอจะมาสมมตวาเปนระบบ reimburse ผานทาง PCU เพราะฉะนน ตวหมอเองจะคดคอนขางยาก เชน คดเคสเปนเคสเกยวกบเรองของยามนเปนอะไรทคอนขางจะ complicate กวาเรองของทนตกรรม เพราะทนตกรรมมอยไมกอยางแตวาโรคภยไขเจบมหลายอยาง อยางไรกตามอาจท าเปนรปแบบเดยวกน เกยวกบการจายตรงของ สปสช วาจะใหตอเคสเทาไหร คนไขจะมาจากการ screen ของรพ. ในกรณของทนตแพทยงานทนตกรรมมนอาจจะตางเพราะวาโดยทวไปคนไขเจบปวยเลกๆ นอยๆ แลวไปซอยาคอ out of pocket จายเงนเอง ในขณะทงานทนตกรรมถาเปนลกษณะโมเดลนกคอวาแทนทจะไปรกษาทรพ. คนไขกไปรกษาทคลนกเอกชนแตวาเอาเงนของ CUP มาจาย ในขณะทรานยามนจะเปนคนละลกษณะ มน complicate ไปกวานนเยอะเพราะวาทกวนนถาคนไขเจบปวยเลกๆ นอยๆ ใหจายกนเอง ถาสมมตวาเอารานยาเขาสระบบโดยท สปสช เปนคน


จายใหมนจะ complicate ขน มนอาจจะตองมโมเดลนอกจากเงนท สปสช ใหแลวคนไขจะตอง co-pay สวนหนงโอกาสเปนจรงกจะมากขนแตถาบอกวา สปสช จายทงหมด สปสช กคงจะลงเลใจ แนวคด chronic care ทไป home visit คอถารานยาไมท าใหพยาบาลท าเขากตองจายเงนแกพยาบาล หรอกรณ refill รพ.จาย refill มนกตองมคาใชจายมาใหรานยาท า กรณอยางนนกคอแบงงานใหคนอนท า แตวาในกรณของรานยา แลวคนไข out of pocket โดยท สปสช ไมตองจายให แลวถาเราเอารานยาเขาสระบบแลวไม out of pocket แบบนมนจะยง

9. Common illness อาจจะตองเปนอกโมเดลหนง: ในแตละ package ทเราคยกนมนอาจจะม option model ของตวไหนบาง แลวอยางทยกตวอยางของทนตกรรม กมองวาทจรงเรามคลายๆ กนแบบนในกรงเทพฯ เพยงแตวาของทนตกรรม จะตรงไปทจะ sub contact ออกมา แตของรานยาจะ direct มาจาก สปสช เพยงแตวาผปวยจะถก refer ออกมาตรงนระบบตรวจสอบคอวารพ. Screen แลวมปญหา

10. รปแบบการจายคาตอบแทนบรการ: อาจจะใชการจายไดทง 2 อยาง คอ การ refill กใชไดท าใบสงมาเพอตรวจสอบ และ capitation อาจจะเปน self care คอสามารถท าไดทง 2 อยาง โดยเหนดวยกบ capitation และใหผปวยดแลตนเอง นอกจากนเภสชกรในพนทกจะมความรบผดชอบมากขน อยางไรกตามยงมความเหนแยงวา การจายเปน capitation อาจจะไมเหมาะกบเภสชกรรมโดยเฉพาะกรณรานยา เพราะการบรการคนไขของรานยาไมไดบรการเฉพาะในโซนเทานน แตใครกตามสามารถมาใชบรการได

3. การจดประชมสนทนากลมผเกยวของ วนท 15 มถนายน พ.ศ. 2552 (เวลา 13.00-16.00 น.) มผเขารวมประชมจ านวน 13 คน ความเหนและอภปรายทวไป ประกอบดวย 1. คณภาพของรานยา:

- อย.พยายามทจะพฒนาคณภาพของรานยาโดยไดมเกณฑในการพฒนารานยาคณภาพ มการตดตามก ากบ และพยายามทจะพฒนาเกณฑตางๆ เพอใหรานยามคณภาพ โดยถารานยาเขาไปเปนสวนหนงของระบบ จะท าใหการตรวจสอบควบคมคณภาพของรานยาดขนเพราะวาปจจบนนรานยามอสระ การเอาไปอยในระบบนาจะท าใหมคนมาดแลมากขน

- มองวาถากรงเทพฯ ท าไดเพราะมการตรวจสอบ แตวาในตางจงหวดใครจะมาตรวจสอบเพราะวาบทบาทเภสชกรในโรงพยาบาลล าพงแคงานของตวเองกเยอะแลวถาตองมาควบคมคณภาพอกกเยอะขนไปอก แลวใครจะเปนคนไปควบคมรานยาคณภาพขางนอกใหอยในเกณฑคณภาพสม าเสมอ เพราะแคตรวจรานยาภายในโรงพยาบาลใหมคณภาพกเยอะ แลวถากระจายออกไปขางนอกการควบคมคณภาพใครจะเปนผดแล

- ถามการจายยาในโรงพยาบาลเรากยงมระบบตดตามในการจายยาทไมซ าซอน ถาออกไปรานยาขางนอกเราจะมระบบตดตามอยางไรเพอทจะไมใหซ าซอน และการสงตอขอมล


ระหวางรานยากบรพ.ตองชดเจนมการประสานงานกนทรวดเรว และอนทสองคอการสงจายยาทฟมเฟอย เชน ในรพ.ทมการสงจายทฟมเฟอยแตเรายงมมาตรการและขอมลทจะควบคมแพทยในการสงจายยาได แตวาถาไปอยในนอกระบบรพ. จะมมาตรการอยางไรในการสงจายยาไมใหฟมเฟอยของผส งจายในรานยา

- เรองคณภาพควรจะมคณภาพทางวชาชพทดอยแลวโดยทมจตส านกของตวเอง เพราะวาใน พรบ. หลกประกนสขภาพเรองยาเปนเรองใหญทตองมคณภาพ และราคามนกตอง cost effectiveness ตรงนนจะตองมการก ากบแบบ HA เพราะวาเวลาท าเรองยาในโรงพยาบาลของ HA จะเปน part หนงทผานยากทสดของโรงพยาบาลเนองจากวามนเกยวของกบหลายระบบ และตองมการ Link กนระหวางรานยากบโรงพยาบาลหรอหนวยงานทใหบรการในเรองน ขอมลจะไดตรงกน และขอมลเหลานนาจะเปนความลบไมควรเปดเผย ขณะนสภาเภสชกรรมท าเรองทจะเปนคนให accredit อย เรานาจะใหสภาฯเขามาท าตรงนตอและพฒนาใหดขน ถาตงเปนส านกงานใหมขนมาคดวานาจะท างานคาบเกยวกนอยกบสภาฯ แตปญหาของสภาฯคอไมมแขนขาทจะท าไดซงถาท าทวประเทศกจะใหเภสชกรท สสจ. เปนคนท า ถาเปนเภสชกรของ สสจ. กจะมสวนไดสวนเสยกบรานยาคอนขางเยอะ เชน เปนเจาของรานยาเอง เพราะฉะนนตรงนตองท าอยางไรทจะตรวจสอบและมาท าหนาทตรงนได หรออยาง พรพ. เปนองคกรขางนอกทไมมสวนไดสวนเสยตรงน

- เรองของการดแลดานคณภาพ ถาเรายงไมสามารถคมเภสชกรในโรงพยาบาลได เราจะไปคม เภสชกรทอยรานยาขางนอกไดอยางไร เราจะ convince อยางไรวา ท ารานยาขางในแลวไมดจะไปท าขางนอกใหดขน นอกเหนอจากทวาม outlet เพมมากขน workload มนลดลง quality มนเพมขนแต incentive system มนจะมากวนตลอดเวลาวาเราจะแนใจไดยงไงวารานยาขางนอกมนจะม better quality โดยเฉพาะอยางยงมาตรฐานควบคมการประกอบทางวชาชพไมไดการนต ถาเขาแอบขายยา ขายอาหารเสรม เราจะควบคมไดอยางไร เราจะมขบวนการอยางไรในการการนตเรองคณภาพอยางตอเนอง เพราะฉะนนวตถประสงคหลกนาจะเปนวา improve access กบ improve quality คอ access เหนไดชดเพราะวาการกระจายของรานยาม access point เปนไปโดยอตโนมต เรอง quality ยงเปนค าถาม อยวาเราจะ design system การนตเรอง quality ใหมากนอยแคไหน สวนในทสดแลวจะสามารถควบคมการสงจายยาของแพทยไดมากนอยแคไหนกลไกของรานยา feedback mechanism ตรงนของรานยาไมแนใจ เพราะฉะนนกรณทเราจะหวงวา improve efficiency โดยเฉพาะอยางยงในการทเราจะ feedback เรองการสงยาอยใน pattern ทเราดแลวสมเหตสมผลตรงนไมใชอ านาจการตอรองของรานยา สดทายทส าคญทสดแลว payment mechanism จะเปนอยางไรโดยเฉพาะอยางยงเมอมนเปน capitation pop จะ design ยงไง เราตองการใหเปน capitation เพราะวา provider จะตอง contain cause ดวย


ตวของเขาเอง คายาทงหมดจะตองถก transfer ไปให provider ซงมนคงจะยากแลว capitation จะท ายงไง

2. เหนดวยกบทวารานยานาจะอยนอกรพ. เพราะรพ.สวนใหญมกจะขาดทนเรองยาเพราะยามราคาแพง กไมสามารถใหคนไข co-payment ได ยกตวอยางของตางประเทศเขาจะม 2 ระบบ คอในรพ.เขากจายใบสงยา แลวรานขายยากจะจายยาตาม list ทรฐบาลใหถาเกนจากนนเขากจะจายเงนเองนเปนระบบทตางประเทศเขาท าและไดผลเพราะฉะนน รพ.กไมตองมาแบกรบคาใชจายยาทมราคาแพง

3. ความเปนไปไดของการก าหนดรานยาเหมอน PCU การไปสถานอนามยกไมตางจากการไปซอยากนเอง ทงนสวนของสถานอนามยการสงจายยากไดรบการจ ากด และมขดความสามารถในการสงยา แตกยงไมเปนการการนตวาการไปอนามยมนดกวาการซอยากนเอง สรปเนอหาสาระส าคญจากการรบฟงความเหนและการจดสนทนากลม ดงน

1. รานยาควรเปนสวนหนงของเครอขายบรการปฐมภม โดยเฉพาะ CUP หรอเครอขายชมชนอบอน ทยงไมมคณสมบตครบตามเกณฑหรอตองการลดความแออดจากโรงพยาบาล โดยอยในเขตเมองและมรานยาเอกชนตงอย (ภาพ 5.1)

2. รปแบบการพฒนารานยามตงแตการเพมเตมบรการของโรงพยาบาล หรอท าหนาทแทนหรอหนาทคลาย PCU มความเปนไปได ซงเภสชกรมความรความสามารถไมดอยกวาการบรการทประชาชนไดรบในระดบสถานอนามยบางแหงทยงไมมแมกระทงพยาบาลเวชปฏบต

3. จากการอภปรายรปแบบหรอกจกรรมทส าคญและมความเปนไดในการน ารานยามาเสรมบรการปฐมภม ตามล าดบคอ

3.1 อยภายใต CUP/คลนกชมชนอบอน ใหบรการ Refill prescription and dispensing โดยการจดบรการเนนทโรคเรอรงทสามารถควบคมได เชน เบาหวานและความดนโลหตทควบคมได

3.2 อยภายใต CUP/คลนกชมชนอบอน ใหบรการ Refill prescription and dispensing โดยการจดบรการเนนทโรคเรอรงทสามารถควบคมได เชน เบาหวานและความดนโลหตทควบคมได + การตรวจคดกรองโรคและสงตอผปวย

3.3 อยภายใต CUP/คลนกชมชนอบอน ใหบรการ Refill prescription and dispensing โดยการจดบรการเนนทโรคเรอรงทสามารถควบคมได เชน เบาหวานและความดนโลหตทควบคมได + การตรวจคดกรองโรคและสงตอผปวย + กจกรรมการดแล pharmaceutical care และการเยยมบาน

3.4 อยภายใต CUP/คลนกชมชนอบอน ท าหนาทเสมอน PCU ในเขตเมองทดแลและจายยารกษาโรคพนฐานไดดวย

3.5 ท าหนาทเสมอน PCU ในเขตเมองทดแลและจายยารกษาโรคพนฐานไดดวย โดยท าสญญาตรงกบ สปสช.


ภาพท 5.1 ภาพอนาคตของรานยาในระบบบรการปฐมภม

ทมา Primary Care Fact sheet เอกสารล าดบท 9, สปสช.

4. การจายคาบรการเปนการบรหารจดการภายในของ CUP ไมใชการจายตรงจาก สปสช. (กรณ

3.1 -3.5) ควรพจารณาการรวมจายไดตามความเหมาะสม 5. ประเดนดานคณภาพบรการยงมความหวงใย ซงตองวางรปแบบการพฒนาอยางตอเนอง และ

ตองมการรบรองคณภาพทงทางกายภาพและบรการ โดยเรมตนจากรานยาคณภาพในจงหวดทพรอมและมการอบรมเพมเสรม จากนนการขยายโครงการใหสอดคลองกบนโยบายการเพมรานยาคณภาพของกระทรวงสาธารณสข

6. ควรมองคกรสวนกลางทจะท าหนาทประเดนคณภาพและการพฒนาศกยภาพ โดยหากโมเดลทเสนอเปนรปแบบการท าสญญาโดยตรงกบ สปสช. กควรท าหนาทจดการสวนนในภาพรวม


บทท 6 สรปและขอเสนอเชงนโยบาย

จากการประชมรบฟงความเหนของผเกยวของทงผก าหนดนโยบายและวชาชพ ในวนท 8 ตลาคม 2552 ณ โรงแรมรชมอนด มผเขารวมใหความเหนจ านวน 24 คน โดยมความเหนในประเดนตางๆ ดงน ก. กจกรรมบรการทจะไดจากงานเภสชกรรมทมความเปนไป ตามประสบการณการทดลองในพนท ประกอบดวย 1. การจายยาตามอาการทวไปทพบบอยในรานยา (Common illness) 2. การจายยาและทบทวนใบสงแพทย (Dispensing and review prescription) 3. การใหบรการจายยาตอเนองตามใบสงแพทยแกผปวยโรคเรอรง (Refill prescription in stable

chronic diseases) 4. การใหบรการคดกรองโรค (Disease screening) 5. Medication Therapy Management (MTM) การเพมคณภาพของการดแลการใชยา และการม

สวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาและการดแลสขภาพ จะท าใหคารกษาพยาบาลในอนาคตลดลง

6. การใหบรการสงเสรมสขภาพ (Health promotion)

ข. ประเดนหรอแนวคดหลก ทควรสนบสนนใหรานยาเขามามบทบาทจดกจกรรมบรการ 1. ตองสนบสนนใหประชาชนไดรบบรการเภสชกรรมทมคณภาพ 2. รานยา ‘Entry point for NCD disease management’ สามารถลดคาใชจายรกษาพยาบาลใน

ระยะยาว 3. การรบบรการทรานยา สามารถลดตนทนคาเดนทางและคาเสยเวลาของผปวย 4. ผปวยม ‘Clinical outcome’ เหมอนบรการทโรงพยาบาล แตมความพงพอใจเพมขน 5. ลดภาระของโรงพยาบาล บคลากรมเวลาส าหรบใหบรการรกษาพยาบาลอนๆมคณภาพมากขน 6. สนบสนนหลกการ ‘public private partnership’ โดยไมตองลงทนใหม 7. อาจมขอกงวลเรองความเปนธรรมดวยขอจ ากดของรานยาทมอยในบางพนท ซงเปนขอจ ากด

เชนเดยวกบบาง PCU ไมมแพทยหรอพยาบาลเวชปฏบต 8. โรงพยาบาล ยงตองท าหนาทประสานงานตดตามผปวยเหมอนเดม ดวยเหตผลของใหมความ

ตอเนอง และไมใหเกดการใชบรการเกนความจ าเปน


ค. ขอสงเกตและความเหนตอแนวคดหรอหลกการส าคญ ตอการน ารานยาเขาสระบบหลกประกนสขภาพ 1. Access to quality pharmaceutical care: ตองท าใหประชาชนทขนทะเบยนทใดๆไดรบบรการ

ดานเภสชกรรมทมคณภาพเหมอนกน ไมวาหนวยบรการปฐมภมภาครฐ เอกชน หรอเครอขายคลนกชมชนอบอน

2. Network: รานยาควรเปนสวนหนงของการเครอขายบรการปฐมภม ทยงไมมคณสมบตครบตามเกณฑหรอตองการลดความแออดจากโรงพยาบาล

3. Role of community pharmacist in UC: Screening (การตรวจคดกรอง) เพอคนหาผปวยใหมเขาสระบบ ซงประเดนนทาง สปสช.ม นโยบายสนบสนนใหสถานพยาบาลหรอบคคลทเกยวของ มการด าเนนการโดยเปนรปธรรมแลว

Refill and casemangement for controllable NCD: การจาย/เตมยา/คณภาพการใชยา ส าหรบผปวยโรคเรอรงทควบคมได นาจะเปนทางเลอกแรกๆ ในการเขารวมในระบบบรการ เนองจากเปนกจกรรมทสามารถคาดการณปรมาณงาน การรบบรการ การตดตาม และการควบคมคณภาพบรการ เชน ไตหวน ก าหนดใหผปวยพบแพทย 1 ครงจะสามารถ re-filled ได 3 ครง เปนตน

MTM for uncontrollable NCD: การเยยมบานส าหรบผปวยโรคเรอรงทไมสามารถควบคมได ภาพท 6.1 เปนกจกรรมหรอสทธประโยชนทรานยาควรมบทบาทรวมกนในระบบหลกประกน

สขภาพถวนหนา ควรเรมตงแตการตรวจคดกรองโรค เมอพบผทเขาขายสงสยวาจะเปนเบาหวานหรอความดนโลหตสง ใหท าการสงตอผปวยเขาสระบบ กรณผปวยโรคไมตดตอเรองรงทสามารถควบคมสภาวะน าตาลหรอความดนโลหตไดด ใหโรงพยาบาล/CUP/PCU สงรายชอหรอใบสงยาใหมารบการเตมยาไดรานยา (2-3 ครง กอนจะนดพบแพทยอกครงในเดอนท 3) สวนกรณผปวยทไมสามารถควบคมสภาวะน าตาลและความดนโลหตสงได โรงพยาบาล/CUP/PCU จะเลอกผปวยใหงานเภสชกรรมชมชนใชกจกรรม MTM ส าหรบตดตามความสม าเสมอของการรบประทานพรอมหาปญหาอปสรรคของการทานยาและปฏบตตว

4. Quality of Drug store: ประเดนดานคณภาพบรการ ซงตองวางรปแบบการพฒนาอยางตอเนอง และตองมการรบรองคณภาพทงทางกายภาพและบรการ โดยเรมจากโครงการรานยาคณภาพทมอยแลว


ภาพท 6.1 กจกรรมหรอสทธประโยชนทรานยาควรมบทบาท

ง. ขอเสนอส าหรบการด าเนนการ 1. ให สปสช. จดตงคณะกรรมการเฉพาะทเปนศนยประสานงานและสนบสนนวชาการ ท าหนาท

Set standard: ก าหนดแนวคดและมาตรฐานของรานยาเขาสระบบ ทงกายภาพและบรการ Human resources competency: การเตรยมความพรอมของบคลากรสระบบ (หรอหลกสตรผาน

ระบบการฝกอบรมหรออนๆ) Handout, Guideline: จดท าคมอหลกการและการปฏบตงาน Quality assurance: พฒนาและสนบสนนการประกน/รบรองคณภาพรานยา และเสนอมาตรการ

ทจะท าใหประชาชนไดรบบรการเภสชกรรมทมคณภาพเสมอกน Coordination: เปนตวกลางเชอมระหวางรานยา กบหนวยบรการและ สปสช., Payment: ก าหนดจ านวนและรปแบบการจาย Monitoring and Evaluation : ตดตามประเมนผลระบบดวยดชนตางๆอยางตอเนอง Feedback: ศกษา/ทบทวน/เพมเตมสทธประโยชน ตอ สปสช. โดยองคประกอบของคณะกรรมการ/อนกรรมการ/คณะท างานทจะจดตงน ควรประกอบดวย กลมวชาชพ: สภาวชาชพ, สมาคมรานยา, เภสชกรรมชมชน, เภสชโรงพยาบาล, รานยา

เอกชน

Uncontrollable : MTM

Controllable : Refill

CUP

Screening


ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กลมสนบสนนงานวชาการ: มหาวทยาลย, การแพทยและสาธารณสข, เศรษฐศาสตร

สาธารณสข, อสระ ภาคประชาชน, คมครองผบรโภค สปสช., (อาจม ปกส หรอกรมบญชกลาง) อนๆ

2. แนวทางการเพม SUPPLY ทไดมาตรฐาน พรอมเขาสระบบได ใชรานยาคณภาพทผานการรบรองแลว โดยปจจบนมจ านวนรานยาคณภาพทผานการ

รบรองทงประเทศจ านวน 316 ราน กระจายใน 50 จงหวด พฒนารานยาทมเภสชกรทเปนสมาชกของสมาคมเภสชกรรมชมชน จ านวน 959 แหง

กระจายใน 68 จงหวด ใหเขาสการเปนรานยาคณภาพหรอผานเกณฑทคณะกรรมการจะก าหนด

ยงมรานยาอกจ านวนหนงทอาจเปนทางเลอก คอขอมลจ านวนรานยา (ขย1) ทมผขออนญาตและประกอบการชอเดยวกน 4,949 แหง กระจายใน 74 จงหวด

ในขนตอนทางปฏบตมแนวทางด าเนนการดงน 1. ปจจบน มนโยบายสนบสนนใหมการเปดและรบรองรานยาคณภาพเพมขนก าหนดใหแตละ

จงหวดควรมอยางนอย 1 แหง โดยคณะกรรมการฯตองกระตนตดตามใหนโยบายเกดผลจรง 2. การก าหนดมาตรฐานทคณะกรรมการฯจะประกาศใช ใหมความสอดคลองโครงการรานยา

คณภาพ เพอไมใหเกดความสบสนในทางปฏบตขบเคลอนนโยบาย 3. มาตรฐานส าคญรานยาทจะเขารวม ตองมประเดนการจดบรการดวย ซงระยะแรกจ าเปนตอง

มหลกสตรส าหรบพฒนาตวบคลากร รวมทงการจดการ ใหเปน ‘minimum requirement’ ส าหรบเขาสระบบ

4. หลกการส าคญของการพฒนารานยา คอจงใจใหรานยาเขาสระบบมากขน จากนนสนบสนนใหมการพฒนามาตรฐาน

3. เลอกล าดบกจกรรมกอน-หลง โดยเสนอกจกรรมทมความซบซอนนอยกวาเขาสระบบกอน 1. พนฐานเดม : การจายยาตามใบสงแพทย 2. เสรมระบบบรการ รพ. : การเตมยาส าหรบโรคเรอรง เขตเมองทมรานยารองรบ และการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยา 3. ด าเนนการตามนโยบาย : การคดกรองโรค 4. สนบสนนการหาทางพฒนา Pilot model เฉพาะใหชดเจนมากขน : Common illness/ การ

สรางเสรมสขภาพ 5. ระยะยาวจ าเปนตองวจยและพฒนา : ความเหมาะสม / ความปลอดภย


4. ขอเสนอสทธประโยชนทางเภสชกรรม เนนทการดแลผปวยโรคไมตดตอเรองโดยเฉพาะเบาหวานและความดนโลหตสง

1. Risk group : ตรวจคดกรอง 2. Controllable : การเตมยาและ Follow-up 3. Uncontrollable : การเพมคณภาพของการดแลการใชยา และการมสวนรวมในการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยา ซงกจกรรมนไมจ าเปนจะตองท าในแบบการเยยมบานเทานน โดยสามารถท าไดทงรานยาและโรงพยาบาล โดยจ าเปนตองท าการศกษาประเมน Needs และศกษาเรองคาใชจายเพมเตม

5. การประมาณคาใชจายส าหรบด าเนนการ จากขอมลจากโรงพยาบาลทเขาโครงการพฒนาลดความแออดของ สปสช. จ านวน 10 แหง มผปวยเบาหวานทอยในความดแลของโรงพยาบาล เฉลย 2,610 คน (175,524 visits) หากสดสวนผปวยเบาหวาน(ทอยในระบบการรกษา) ทสามารถควบคมระดบน าตาลไดเทากบขอมลการส ารวจรอยละ 41 หรอเทากบ 1,070 คนตอโรงพยาบาล เชนเดยวกบกรณของผปวยความดนโลหตสงทสามารถควบคมไดรอยละ 51 เทากบเฉลย 1,331 คนตอโรงพยาบาล เมอใหขอมลตนทนในตารางท 3.8 จะสามารถประมาณการรายจายเพอผปวยเบาหวานรายละ 182-1,044 บาท หรอเฉลยโรงพยาบาลละ 194,740 – 1,117,080 บาท (ตารางท 6.1) ท านองเดยวกนจะสามารถประมาณการรายจายเพอผปวยความดนโลหตสงรายละ 182-1,098 บาท หรอเฉลยโรงพยาบาลละ 242,242 – 1,461,438 บาท (ตารางท 6.2)

ตารางท 6.1 คาใชจายตอผปวยและตอโรงพยาบาล กรณเบาหวาน หนวย : บาท

กจกรรม visit/year คาใชจายตอคน คาใชจายตอ รพ. (n=1,070) Min Max Min Max

จดท า patient profileตอราย 1 8 30 8,560 32,100

ชง นน วดสวนสงตอราย 6 12 90 12,840 96,300

ใหค าปรกษา DM ตอราย 6 48 540 51,360 577,800

เจาะเลอด(strip)ตอราย 6 18 144 19,260 154,080

จายยาตามใบสงตอรายการ 6 48 180 51,360 192,600

คาจดเกบตอรายการ 6 48 60 51,360 64,200

รวมคาใชจาย 182 1,044 194,740 1,117,080


ตารางท 6.2 คาใชจายตอผปวยและตอโรงพยาบาล กรณความดนโลหตสง หนวย : บาท

กจกรรม visit/year คาใชจายตอคน คาใชจายตอ รพ. (n=1,331) Min Max Min Max

จดท า patient profileตอราย 1 8 30 10,648 39,930

ชง นน วดสวนสงตอราย 6 12 90 15,972 119,790

ใหค าปรกษา HT ตอราย 6 48 540 63,888 718,740

วดความดนตอราย 6 18 198 23,958 263,538

จายยาตามใบสงตอรายการ 6 48 180 63,888 239,580

คาจดเกบตอรายการ 6 48 60 63,888 79,860

รวมคาใชจาย 182 1,098 242,242 1,461,438

6. ขนตอนและพนทด าเนนการ

1. เรมในเขตเมองทมรานยาคณภาพรองรบกอน ประเมนผลแลวคอยขยายเตม 2. ผสมผสานการด าเนนงานและการเงนไปกบแนวคด ‘Disease management’ 3. CUP ยงเปนผดแลรบผดชอบผปวย และ coordinator ส าหรบสทธประโยชนน (รวมทงการ

สนบสนนยาตามเดม) 4. ใชแนวทาง(การจาย)จงใจการสนบสนนบรการปฐมภม กระตนให CUP ด าเนนการ 5. กรณการรบยาทรานยา อาจพจารณาใหประชาชนรวมจายดวย แตตองไมมากกวาคาใชจาย

การเดนทางและการเสยเวลางานทลดลง


รายการอางอง

1 รานยาคณะเภสชศาสตรมหาสารคาม. รานยาแหงแรกทเขารวมโครงการ 30 บาท. จดหมายขาวสภาเภสชกรรม 7(3); 2544: 1

2 สรศกด ไชยสงคและคณะ. รายงานการวจย การบรการปฐมภมของรานยาในระบบประกนสขภาพ : กรณศกษารานยามหาวทยาลย ภายใตโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา. สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2548

3 ระพพรรณ ฉลองสข สรสทธ ลอจตรอ านวย. ความพงพอใจของผรบบรการตอรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา: กรณศกษา ณ รานยาเภสชกรรมชมชนของโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน.วารสารวจยวทยาศาสตรการแพทย 20 (1); 2549: 41-58

4 ดวงทพย หงษสมทรและคณะ. รายงานการวจย การใหบรการเภสชกรรมในหนวยบรการปฐมภมโดยรานยา: กรณศกษาคลนก ชมชนอบอนมหาชย อ าเภอเมอง จงหวดนครราชสมา. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต; 2550

5 ระพพรรณ ฉลองสขและคณะ. การเปรยบเทยบระบบบรการจายยาตามใบสงแพทยใหผปวยโรคเรอรงทโรงพยาบาลกบทรานยาคณภาพ. วารสารวจยระบบสาธารณสข 1 (3-4); 2550: 249-261

6 สรสทธ ลอจตรอ านวย ระพพรรณ ฉลองสข. บทบาทรานยาในระบบประกนสขภาพถวนหนา. วารสารสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) 5 (23); 2548: 21-24

7 คณะกรรมการโครงการศกษาวเคราะหระบบยาของประเทศไทย. ระบบยาของประเทศไทย; 2545. 8 ศรรตน ตนปชาต. โครงการรานยาเภสชกรรมชมชนในเครอขายส านกอนามย กรงเทพมหานคร .

วารสารสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) ปท 7 (38); 2551: 8-12. 9 สมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย). คมอการด าเนนการโครงการรานยาเภสชกรรมชมชนใน

เครอขายส านกอนามย กรงเทพมหานคร 10 Farris KB, Fernandez-Llimos F, Benrimoj SI, et al. Pharmaceutical care in community

pharmacies: practice and research from around the world. Ann Pharmacother 39(9); 2005:1539-41.

11 Eickhoff C, Schulz M, Eickhoff C, Schulz M. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in Germany. Ann Pharmacother 40(4); 20067: 29-35.

12 Costa S, Santos C, Silveira J, et al. Community pharmacy services in Portugal. Ann Pharmacother 40(12); 2006: 2228-34.

13 Shalom l Benrimoj and Alison S Roberts. Providing patient care in community pharmacies in Australia. Ann Pharmacother 39(9); 2005 :1911- 7.


14 Silcock J, Raynor DKT, Petty D. The organisation and development of primary care pharmacy in the United Kingdom. Health Policy 67(2); 2004 :207-14.

15 Canadian Association of Chain Drug Stores. A Practical Proposal for Integrating Community Pharmacy in Primary Healthcare in Canada. [cited 2007 Jul 23] ;Available at http://www.cacds.com/

16 Jones EJ, Mackinnon NJ, Tsuyuki RT, et al. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in Canada. Ann Pharmacother 39(9); 2005 :1527-33.

17 Holdford D, Kennedy DT, Bernadella P, et al. Implementing disease management in community pharmacy practice. Clin Ther 20(2); 1998:328-39.

18 American Society of HealthSystem Pharmacists. ASHP Statement on the Pharmacist Role in Primary Care. Am J Health Syst Pharm. 56; 1999: 1665-67

19 Goel P, Ross-Degnan D, Berman P, Soumerai S. Retail pharmacies in developing countries: A behavior and intervention framework. Social Science & Medicine 42(8); 1996 :1155-61.

20 International Pharmaceutical Federation. Good Pharmacy Practice (GPP) in developing countries: recommendations for step-wise implementation. 1997.

21 วราวธ เสรมสนสร. จบกระแสการพฒนารานยา โดยส านกงานโครงการพฒนารานยา อย. วารสารสมาคมเภสชกรรมชมชน(ประเทศไทย) 8(43) เมษายน 2552 11-15

22 จรสดา ค าสเขยวและคณะ. การคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสงโดยรานยาคณภาพ จงหวดขอนแกน ภายใตโครงการน ารองกบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต.เอกสารอดส าเนา

23 นศราพร เกษสมบรณ ดวงทพย หงษสมทร พมลศร แสงคาร กรแกว จนทภาษา ชาญชย จารภาชน และ ววรรธน อครวเชยร. คาตอบแทนการบรหารเวชภณฑและการจายยาตามใบสงยา ภายใตหลกประกนสขภาพแหงชาต: กรณศกษา รานสมบญเภสชกรและคลนกชมชนอบอนมหาชย นครราชสมา. วารสารวชาการสาธารณสข. ปท 17 ฉ.6 หนา 884-895.

24 นศราพร เกษสมบรณ เปรมใจ สจจะอารวฒน ชาญชย จารภาชน และ กฤษณ สระมณ. การประชมเชงปฏบตการ เรอง การเงนส าหรบเภสชกรโรงพยาบาล. 19 -23 กมภาพนธ 2550. โรงแรมโซฟเทล ราชาออรคด จงหวดขอนแกน.

25 Garrison, Ray H. Noreen, Eric W. Managerial Accounting, 10th ed. Singapore: McGraw-Hill/Irwin, 2003.

http://www.cacds.com/


ภาคผนวก

รายชอผเขารวมประชม ‚การจดท าขอเสนอรานยาคณภาพกบระบบบรการสขภาพถวนหนา‛

วนท 15 มถนายน 2552 ณ หองประชมส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. ศ.ดร.ภาวช ทองโรจน นายกสภาเภสชกรรม ส านกงานเสขาธการสภาเภสชกรรม

2. ภก.ธรวฒ พงศเศรษฐไพศาล นายกสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) 3. ภญ. ศรรตน ตนปชาต กรรมการสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) 4. ภญ.ผศ.ดร. รงเพชร สกลบ ารงศลป คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 5. นางเพลนตา สรมานวฒน หวหนากลมเภสชกรรม โรงพยาบาลตากสน 6. ภก.ววรรธน อครวเชยร คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 7. ภก.อ านวย พฤกษภาคภม อปนายก สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) 8. นางสาวศศราภรณ สามประดษฐ ส านกงานสาธารณสขจงหวดนครราชสมา 9. นางพมลศร แสงคาร ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา 10. นพ.พงษพสทธ จงอดมสข ผอ านวยการสถาบนวจยระบบสาธารณสข 11. รศ.ประคอง อนทรสมบต ส านกงานสภาการพยาบาล 12. นางสาวเสาวลกษณ ตรงคราว กลมงานเภสชกรรม

วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล 13. นพ.ชาล วชรศรสนทรา โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ 14. ภก.ปนดดา ลสดาพรวงศา หวหนากลมงาน

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 15. ภญ. อาภสสา ตงกจพานช โรงพยาบาลกลาง 16. คณกรรณการ กจสเวชกล มลนธเพอผบรโภค


รายชอผเขารวมประชมเชงปฏบตการเพอจดท าขอเสนอ ‚ทางเลอกรานยาในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา‛ วนพฤหสบดท 8 ตลาคม 2552 เวลา 13.00-16.30 น.

ณ หองประชมโทปาส 2 โรงแรมรชมอนด อ าเภอเมอง จงหวดนนทบร -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. ศ.ดร.ภาวช ทองโรจน นายกสภาเภสชกรรม ส านกงานเสขาธการสภาเภสชกรรม 2. ภก.ธรวฒ พงศเศรษฐไพศาล นายกสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) 3. ภญ. ศรรตน ตนปชาต กรรมการสมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) 4. เภสชกรประสทธ วงศนจศล ประธานชมรมรานยา จงหวดขอนแกน 5. ภญ. ศรพร จตรประสทธศร ชมรมเภสชกรชนบท โรงพยาบาลสนามชยเขต 6. ภญ.ผศ.ดร. รงเพชร สกลบ ารงศลป คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 7. ภญ.รศ.ดร.เพชรรตน พงษเจรญสข คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 8. นพ. พงษพสทธ จงอดมสข ผอ านวยการสถาบนวจยระบบสาธารณสข 9. นพ. สมฤทธ ศรธ ารงสวสด ผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย 10. นางสาวบณยวร เออศรวรรณ ผจดการงานวจย

ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย 11. นพ. ชชย ศรช าน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 12. นพ. นวฒน จกงวาฬ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 13. ภก. ปนดดา ลสถาพรวงศา หวหนากลมงาน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 14. นพ. สรเดช วลอทธกล ผอ านวยการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

สาขาเขต 13 กรงเทพมหานคร 15. ภญ.ดร. ดวงทพย หงษสมทร ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา 16. ภก. วราวธ เสรมสนสร ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา 17. ภก. วศษฎ ประวณวงศวฒ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา 18. อาจารยสรศกด ไชยสงค คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม 19. รานสมบรณเภสช จงหวดนครราชสมา 20. คณสกลยา น าชยทศพล รานยาสวางแดนดน สกลนคร 21. คณรจร แสงแถลง มลนธเพอผบรโภค 22. รศ.สจนต วจตรกาญจน สภาการพยาบาล 23. ภญ.ดร.พยอม สขเอนกนนท ผจดการรานยามหาวทยาลย

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม 24. ผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสง มหาวทยาลยมหาสารคาม

Health & Medicine

รายงานฉบับสมบูรณ์ โครงการการจัดทำข้อเสนอ ร้านยาคุณภาพกับระบบบริการสขุภาพถ้วนหน้า