TRAQUEOSTOMIAHERNÁNDEZ CRUZ EDGAR

• Tiene como objetivo reestablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria.

• La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea.

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA

• Electivas.

• Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

• Terapéuticas.

• El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.

• 1. Obstrucción mecánica secundaria a: b) Tumores de la vía aérea digestiva superior. c) Cuerpos extraños que impiden la intubación

• o que existe el riesgo de desplazarlos hacia

• tráquea o bronquios. d) Secreciones. e) Parálisis laringea bilateral en aducción. f) Traumatismo laringeos o heridas de cuello

• complicadas. g) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias. h) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. i) Quemaduras de la vía aérea superior, cara

• o cuello.

• 2. Enfermedades pulmonares:a) Neumopatías extensas.b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema. c) Edema pulmonar agudo.

• 3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): a) Accidente vascular encefálico. b) Coma. c) Craneotomía.

• 4. Profiláctica:a) Cirugía radical de cuello.b) Cirugía de cánceres mandibulares y de laboca. c) Resecciones pulmonares.

• 5. Mala eliminación de secreciones bronquiales: a) Dolor post operatorio. b) Senilidad. c) Escoliosis. d) Debilidad de la pared torácica.

• 6. Enfermedades neuromusculares:a) Poliomielitis.b) Tétanos.c) Miastenia gravis. d) Síndrome Guillan Barré. c) Polineuritis.

• 7. Depresión del centro respiratorio:a) TEC.b) Intoxicación por depresores del SNC ycentro respiratorio. c) Anestesia general.

• 8. Traumatismo torácico: a) Tórax volante; fracturas costales.

• 9. Uso de respiradores mecánicos.

• Idealmente con anestesia general

• Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión. A: señala el borde inferior de cartílago cricoides; B indica el lugar de la incisión y C muestra la escotadura esternal.

• Incisión transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago cricoides para evitar posible estenosis.

• Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o platisma.

• Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos esternohioideo y esternotiroideos

• Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glándula tiroides.

• Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla

Exposición de la pared anterior de la tráquea.

• Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal

• Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal

• Introducción de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del N° 2 al 5.

• Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostomapara proteger los bordes, la piel y herida operatoria.

Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si está conciente, puede desanudarla y retirarla.

• La manipulación de la cánula, ya sea intubación, aseo de la cánula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estériles.

• La herida y la zona de alrededor debe de mantenerse limpia.

En los primeros días el orificio de la piel debe estar lubricado con alguna crema. Posteriormente, lo más importante es la limpieza para evitar la acumulación de moco seco.

• Es muy importante mantener un ambiente con humedad. Utilice aerosoles que le disminuyan las secreciones, o aspire por la tráquea vapor de agua.

Asegurar una buena sujeción (habitualmente con cintas anudadas en la parte posterior del cuello) para evitar que la cánula se desplace o se salga por completo.

Para una buena desinfección de la cánula la puede hervir en agua y limpiarla con bicarbonato si es metálica, y si es de plástico existen productos en farmacia para su desinfección.

Beber líquidos de manera abundante.

• COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA

• 1. Inmediatas: a) Hemorragia. b) Neumotórax. c) Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta. d)Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural.

• 2. Mediatas: a) Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones. b) Enfisema subcutáneo. c)Aspiración y abscesos pulmonares. d) Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis. e) Atelectasias. f)Desplazamiento de la cánula.

• 3. Tardías: a) Granulomas traqueales. b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas. c)Traqueomalacia. d) Estenosis de laringe o tráquea.

TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA EN EL PACIENTE VENTILADO

• Introducción La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las UCI. La erade la traqueotomía moderna se produjo con la descripción de la traqueotomía quirúrgica (TQ) porChevalier Jackson en 19091. En aquella época los procesos inflamatorios o tumo-rales que causabanobstrucción de la vía aérea constituían su indicación fundamental. Con los avances en el campo de lacirugía, de los cuidados críticos y de la ventilación mecánica con presión positiva, surgió una nuevaindicación para la traqueotomía: la ventilación mecánica prolongada. Durante años fue una técnicatemida, asociada frecuentemente a complicaciones graves e incluso mortales por lo que los médicosintentaban evitarla y los pacientes per-manecían intubados durante semanas e incluso meses2. En1985, Bishop et al.3 publicaron un estudio experimental en el que daban a conocer las consecuenciasde la intubación prolongada, y ese mismo año Ciaglia et al.4 describían la traqueotomía percutánea pordilatación (TPD) que reunía los requisitos de sencillez, rapidez y seguridad, a los que se añadía laposibilidad de ser realizada a pie de cama lo que produjo una nueva forma de entender el accesoquirúrgico a la vía aérea en el enfermo crítico.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA

• Las indicaciones de la traqueotomía se resumen en: 1. necesidad de permeabilización de la vía aérea, 2.prevención del daño laringotraqueal por intubación prolongada y 3. mantenimiento de una adecuadahigiene del árbol traqueobronquial, para facilitar la aspiración de secreciones en pacientes condificultad para su movilización espontánea. Las contraindicaciones clásicas de la TP han sido: obesidad,cuello corto, bocio o deformidad en el cuello, coagulopatía (INR > 1,5) o trombopenia (recuento deplaquetas < 50.000), niños (menores de 16 años), necesidad de establecer una vía aérea quirúrgica deemergencia, lesión probable o probada de columna cervical, cirugía previa en cuello o traqueotomíaprevia, infección en la zona quirúrgica y requerimientos elevados de oxígeno.

• Niños

• Toursarkissian et al.19 ensayaron la TPD en 11 niños y adolescentes entre 10 y 20 años con buenos resultados.

• Sin embargo, las características de la tráquea en los niños podrían hacerla más susceptible a ciertas complicaciones graves. No hay experiencia suficiente en esta población y es éticamente cuestionable plantear estudios aleatorizados

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA

METAANÁLISIS

• Cabrini et al.65 han publicado recientemente un metaanalisis de todos los estudios aleatorizados que han comparado al menos 2 técnicas de TP. Han incluido 13 trabajos, en 7 de los cuales se utilizó control endoscópico. Encontraron que todas las técnicas son equivalentes con excepción de la técnica de Fantoni, que se asoció a complicaciones más graves y a una mayor necesidad de convertir a otra técnica de traqueotomía en comparación con la GWDF y la CBR. La CBR se asoció con menos fracasos que la PercuTwist y con menos complicaciones leves que la CBD y la GWDF, por lo que concluyeron que la CBR es la más segura y la que tiene una mayor tasa de éxitos aunque no se pueden realizar recomendaciones para grupos específicos. Se trata del primer metaanalisis que compara las diferentes modalidades de TP más utilizadas, pero cuenta con las limitaciones derivadas de la heterogeneidad entre estudios. Dada la equivalencia entre las diferentes modalidades es difícil recomendar una sobre otra, por lo que la elección estará más en función de las preferencias de los profesionales que en criterios objetivos que sirvan para recomendar una frente a otra.

CONCLUSIONES

• La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las UCI y la TP es una técnica extendida en nuestro entorno. Su popularidad se ha basado en la seguridad, la facilidad de ejecución y la posibilidad de su realización a pie de cama. La fibrobroncoscopia ha ido ganando aceptación y hoy día se recomienda como técnica de seguridad. Aunque es difícil definir la incidencia de com-plicacionesperioperatorias (que debe analizarse para cada modalidad de TP), se puede decir que no es superior a la de la TQ, sin embargo la incidencia de complicaciones tardías es un aspecto poco estudiado por lo que se precisa de estudios con muestras amplias para clarificar este aspecto. Las con-traindicaciones de la TP se han ido relativizando conforme se ha ido ganando confianza, pero se debe tener en cuenta que la infancia, la lesión cervical y la infección en zona qui-rúrgica siguen constituyendo contraindicaciones absolutas. El momento óptimo para la realización de la traqueotomía en el enfermo ventilado sigue siendo objeto de debate. Los resultados de los análisis aleatorizados entre traqueotomía