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NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
VI
TCE
TCECONDICIONES DE ESPERA
TCE
CONDICIONES DE ESPERA
• MANITOL 250 ML AL 20 % GOTEO RÁPIDO Y• FUROSEMIDA 40 Mg... DESCOMPRESION INTERNA (3 HRS.) por
deshidratación cerebral. Da tiempo para hacer
PREPARACION DE LA CIRUGIA
S IN D R O M E U N C A L V E R D A D E R O
D IS M IN U Y E TA M A Ñ O P U P IL A RE sc rib a aq u í e l ca rg o
D A Ñ O IR R E V E R S IB L E D E L M E S E N C E F A L O
F A L S O S IN D R O M E U N C A L
S IN C A M B IO S P U P IL A R E SE sc rib a aq u í e l ca rg o
M A N ITO LE sc rib a aq u í e l ca rg o
TCEPRUEBA DEL MANITOL
PARA DIFERENCIAR ENTRE HEMATOMA Y LESIÓN DIFUSA
TCE
EQUIPO BASICO para Trepanación
GENERAL
• BULTO DE ROPA E INSTRUMENTAL PARA
CIRUGIA DE ABDOMEN
•DOCE HEMOSTATICAS MINIMO
• ELECTROCOAGULACION
• BUENA SUCCION
• BUENA ILUMINACION
TCE
INSTRUMENTAL ESPECIAL
• PINZAS DE DISECCION FINAS CON Y SIN DIENTES
• SUCCION DE ADSON O DE FRAZIER FINA CALIBRE 8 O 9 Fr
• PINZA GUBIA DE DOBLE ARTICULACION ANGULADA
• BRAZO DE TREPANO , PERFORADOR Y FRESA
• TREFINA DE SCOVILLE O D’ERRICO
TCE
• DOS SEPARADORES AUTOMATICOS CORTOS DE CUERO CABELLUDO
• DOS SEPARADORES WEITLANER, MEDIANOS FINOS
• JERINGA ASEPTO Y SOL. SALINA O DE RINGER
• CANULA VENTRICULAR• SIERRA Y GUIA DE GIGLI CON DOS
GANCHOS
TCE
MATERIAL
• CERA PARA HUESO
• GELFOAM, SURGICEL O SPONGOSTAN
• TIRAS DE ALGODÓN O EN SU DEFECTO GASAS DE MASTOIDES
• STERIDRAPE U OP-SITE XILOCAINA CON EPINEFRINA
• SEDA Y/O DEXON O VICRYL
----------------------------------------------------------------------------------------
ANESTESIA
• GENERAL
• INTUBACION ENDOTRAQUEAL
• VENTILACION CONTROLADA
• FORANE
• FLUOTANE/PENTOTAL SODICO O PROPOFOL
• FENTANYL
• SOLUCIONES IV RESTRINGUDAS (1000 A 1500ML EN 24 HRS.)
• SANGRE TOTAL, PAQUETE GLOBULAR Y PLASMA
• CATETER PVC
• ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
TCE
TCE
POSICIÓN
• DECUBITO DORSAL
• CABEZA SOBRE EL CABEZAL O DONA
• ROTADA
• COJIN BAJO EL HOMBRO
• PROTECCION DE LOS OJOS CON MICROPORE
TCE
TRÉPANOS EXPLORADORES
INDICACIONES
• INDICACION ABSOLUTA• DETERIORO PROGRESIVO DE LA CONCIENCIA,
CON DILTACION Y ARREFLEXIA DE UNA PUPILA(Síndrome Uncal por hernia temporal-tentorial)
• INDICACION RELATIVA• COMA DESDE EL TRAUMATISMO CON PUPILA
DILATADA Y ARREFLEXICA (Seudo síndrome Uncal por Lesión Axonal Difusa severa)
TCETREPANOS EXPLORADORES
INDICACIONES DUDOSAS
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA SIN DILATACION DE UNA PUPILA. Puede tener otras causas como son
• HIPOXIA
• HIPERCAPNIA
• EMBOLIA GRASA
• HEMATOMA DE FOSA POSTERIOR que no se
ve en los trépanos de rutina
TCE
LADO DE LA TREPANACION
• LA OPERACIÓN SE HARÁ DEL LADO DE LA PUPILA DILATADA O DE LA PUPILA QUE SE DILATÓ PRIMERO
PUPILA DILATADA SIN REACCIÓN A LA LUZ POR
COMPRESIÓN DEL III NERVIO CRANEAL (Motor
Ocular Común)
TCE
EXCEPCIONES• LA PUPILA PUEDE ESTAR DILATADA POR
• ATROPINA U OTROS FARMACOS
• LESION DEL NERVIO OPTICO
• LESION OCULAR INTRÍNSECA
• DOLOR INTENSO O SHOCK (ambas pupilas)
• PUEDE HABER DETERIORO DE LA CONCIENCIA POR HEMATOMA SIN DILATACION DE LA PUPILA Y
• SIN HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA
TCE
PREPARACION DE PIEL• RASURADO
• LAVADO
• DESINFECCION
• ANTES DE PONER LOS CAMPOS MARCAR:
• LINEA MEDIA (SENO LONGITUDINAL SUPERIOR)
• INCISIONES
• APLICACIÓN DE CAMPOS
• INFILTRACION DE LA DERMIS CON XILOCAINA-EPINEFRINA
1ML/CM DE INCISION PROYECTADA
TCEPALPAR SUTURAS PARA REFERENCIA DE INCISIONES
TCE
INSICIONES DE LOS TREPANOS
• TREPANOS SEPARADOS ENTRE SI Y LEJOS DE LOS SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE
• INCISION SECUNDARIA EXTENDIDA PARA: CRANEOTOMIA , CRANIECTOMIA (DESCOMPRESION SUBTEMPORAL) O TREFINACION
TCE
MARCADO DE LAS INCISIONES
TCE
• TEMPORAL (INCISION DE 4CM)
• PARIETAL (INCISION
DE 3 CM)
• FRONTAL (INCISION
DE 3 CM)
LOCALIZACION DE LOS TRÉPANOS
4to. AGUJERO (EN FOSA POSTERIOR)PARA DESCARTAR HEMATOMA OCCIPITAL Y DE
FOSA POSTERIOR que se SOSPECHA por:
DEPRESION RESPIRATORIA• DE TIPO CENTRAL• DE PROGRESION RÁPIDA• ASOCIADA A FRACTURA OCCIPITAL• SIN SIGNOS FOCALES
TCE
Senos de la Duramadre
TCE
INCISION DEL TREPANO TEMPORALDE 4 cm. PUEDE CONVERTIRSE EN UNA
• INCISION EN “Y” PARA:
– CRANIECTOMIA AMPLIA: HEMATOMAS
SUBDURALES AGUDOS
– CRANIECTOMIA PEQUEÑA: PARA EDEMA
O CONTUSION HEMORRAGICA DEL
LOBULO TEMPORAL Y HEMATOMA
EPIDURALES BASAL
TCE INCISIONES
Craneotomía
Craniectomía
• HALLAZGOS EN TRÉPANOTEMPORAL:
• EL CEREBRO PULSA NORMALMENTE
NO HACER LOS OTROS DOS TRÉPANOS
• ESTA TENSO PERO SIN HEMATOMA
•HACER TREPANO PARIETAL Y
•SI ES NEGATIVO HACER EL FRONTAL
TCE
TCE
HALLAZGOS Y CONDUCTA SUBSECUENTE
PRIMERA POSIBILIDAD
HEMATOMA QUE AFLORA DE INMEDIATO AL TERMINAR DE PERFORAR EL HUESO, POR ENCONTRARSE DEBAJO DE ESTE PERO POR FUERA DE LA DURAMADRE: HEMATOMA
EPIDURAL
TCEHEMATOMA EPIDURAL
MANIOBRA DE GIBBS
DETERMINA TAMAÑO Y SITIO DEL HEMATOMA
HEMATOMA EPIDURALTREFINACION
TCE
SEGUNDA POSIBILIDAD
• NO HAY HEMATOMA EPIDURAL, PERO AL ABRIR LA DURA SALE SANGRE A PRESION Y SE ENCUENTRAN COAGULOS FRIABLES. SE TRATA DE UN HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
TCE
• CRANEOTOMÍA AMPLIA
• CRANEOTOMIA “PTERIONAL”
• CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA SUBTEMPORAL DE CUSHING
• AGUJEROS DE TREPANO
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: ACCESO
TCEINCISIONES PARA CRANEOTOMÍA EXTENSA
LA INCISIÓN EN “Y” CICATRIZA MEJOR
TCE
TERCERA POSIBILIDAD
AL ABRIR LA DURA SALE LCR CON PRESION ALTA
LIGERAMENTE AMARILLO O SEROSANGUINOLENTO:
HIGROMA O HIDROMA AGUDO:
• DRENAJE SUBDURAL DE SISTEMA CERRADO.
TCE
CUARTA POSIBILIDAD
• AL ABRIR LA DURA NO SALE SANGRE NI LÍQUIDO, PERO EL CEREBRO ESTA TENSO Y NO PULSA :
A) HEMATOMA INTRACEREBRAL
B) EDEMA
TCE
QUINTA POSIBILIDAD
EL CEREBRO PULSA NORMALMENTE Y HAY LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL ESPACIO SUB ARACNOIDEO
• EL DETERIORO DE LA CONCIENCIA SE DEBE A OTRAS CAUSAS TALES COMO LESION AXONAL DIFUSA, AVC, EMBOLIA GRASA, INTOXICACION, COMA METABOLICO, CONVULSIONES, ETC.
TCE
CONTROVERSIAS
• PACIENTES CON PUNTUACION DE GLASGOW BAJA (TC SEVERO) Y MIDRIASIS CON ARREFLEXIA DE UNA PUPILA
• CIRUGIA SIN ANTES HACER TAC Ó• CIRUGIA DESPUÉS DE TAC
TCE
PACIENTES CON TC MODERADO O LEVE SIN ALTERACIONES PUPILARES
• SOMNOLENCIA, VÓMITO Y CEFALEA INTENSA: HACER O REPETIR TAC
• SI HAY DETERIORO DE LA CONCIENCIA CON HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA, LOS PLANTARES PASAN A SER EXTENSORES Y NO HAY TAC:
HACER TRÉPANOS EXPLORADORES
NO DEBEMOS ESPERAR SENTADOS A QUE SE PRESENTE EL SINDROME UNCAL.
TCE
TCECARACTERÍSTICAS• DIAMETRO 1, 1/2
PULGADAS Y DE PREFERENCIA DE 1, 3/4´´ = 45mm
PERFORADOR Y TREFINA DE SCOVILLE
CRANEOTOMÍA CON TREFINA DE SCOVILLE
TCE
TREFINACIÓN
INDICACIONES
• HEMATOMA EPIDURAL DE LA CONVEXIDAD
• HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO DE PREDOMINIO PARIETAL
• HEMATOMA INTRACEREBRAL NO TEMPORAL
TCE
• INCISION DE 10 CM SI NO ESTÁ MUY INFLAMADO EL CUERO CABELLUDO.
• LAS INCISIONES SIGUIENDO LOS SURCOS DE LAS ARRUGAS DE LA FRENTE DESAPARECEN EN 3 SEMANAS
• LA INCISION DEBE INCLUIR PERIOSTIO
TCETREFINA DE SCOVILLE
TCECRANEOTOMÍA CON TREFINA
TREFINA DE SCOVILLE
HEMATOMA EPIDURALTREFINACION
TCE
AL EXTIRPARSE H. EPIDURAL DEBE EVITARSE:
• RASPAR LA DURA: PRODUCE SANGRADO
• USO INDISCRIMINADO DE ELECTRO COAGULACION: PRODUCE RETRACCION DE
LA DURAMADRE
TCE
DESPUES DE ASPIRAR EL HEMATOMA EPIDURAL
• PONER PUNTOS DE SUSPENSION DE LA DURA AL PERIOSTIO
• COLOCAR DRENAJE AL VACIO (DRENOVAC DE 1/8)
(MUESCA EN EL BORDE DE LA CRANEOTOMIA CON LA GUBIA SI SE HIZO TREFINA)
• DRENAJE AL VACIO MINIMO 24 HRS.
TCETREFINA
• BOTON SOBRE 4 PUNTOS DE SOSTEN
SEDA 2-0 ( PUNTOS DE OLIVECRONA)
• HERIDA SE CIERRA EN TRES PLANOS:
• PERIOSTIO
• GALEA
• PIEL
TCECRANEOTOMÍA CON TREFINA
LA TREFINACION PUEDE SER SUSTITUIDA POR
RESECCION DEL HUESO CON LA GUBIA
(CRANIECTOMIA) EN UNA EXTENSION DE 4 A 5 CM DE
DIAMETRO O POR UNA CRANEOTOMÍA MÁS EXTENSA
TCE
TCEHEMATOMA SUBDURAL AGUDO
DOS VARIEDADES:
• A) EL CAUSADO POR LA RUPTURA DE UNA VENA GRANDE CORTICAL (RARO) GENERALMENTE DE LA REGION CENTRAL
TCEHEMATOMA SUBDURAL AGUDO
• B) EL ORIGINADO POR LA LESION FOCAL (CONTUSION HEMORRAGICA).
ES MAS FRECUENTE QUE EL ANTERIOR Y ES
CAUSADO POR LA RUPTURA DE VENULAS,
ARTERIOLAS Y CAPILARES DE LA CORTEZA
FRONTAL, TEMPORAL Y DE LA INSULA. (CISURA DE SILVIO)
TCE
• TUMEFACCION CEREBRAL O EDEMA
• CONTUSION HEMORRÁGICA DEL LOBULO TEMPORAL, DEL FRONTAL O DE TODO EL HEMISFERIO
• A VECES HEMATOMA INTRACEREBRAL
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: HALLAZGOS CONCOMITANTES
TCEHEMATOMA SUBDURAL CRONICO
• COLOR OBSCURO O CAFÉ ROJIZO DE LA SANGRE VIEJA (COCA-COLA)• MEMBRANA PEGADA A LA DURA Y OTRA
ADYACENTE AL CEREBRO QUE QUEDA• DEPRIMIDO DE 1 A 2 CM DE LA CALOTA SIN
REEXPANDERSE• DRENAJE SUBDURAL CON SONDA DE
NELATON CONECTADA A UN GUANTE O SISTEMA CERRADO.
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
ANTECEDENTES
• CUSHING (1905) LA APLICÓ EN CASOS DE TUMORES CEREBRALES Y EDEMA COMO MEDIDA PALIATIVA
• FUE MODIFICADA POR PENFIELD Y ROWBOTHAM CAYENDO EN DESUSO EN LOS ULTIMOS 30 AÑOS.
TCE
TCEDECOMPRESION SUBTEMPORAL , INDICACIONES
• HEMATOMA EPIDURAL TEMPORAL BASAL• EDEMA, CONTUSIÓN O LACERACIÓN DEL
LOBULO TEMPORAL CON SIGNOS DE HERNIA TRANSTENTORIAL(EDEMA DE OTROS LOB. RESULTADOS MUY
POBRES).• HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
TEMPORAL• HEMATOMA SUBDURAL AGUDO.
TCEINCISIONES• INCISION EN “Y”, QUE ES EXTENSION DE LA INCISION PARA EL TRÉPANO
TEMPORAL
PERMITE EL ACCESO A LA MENINGEA MEDIA A NIVEL DEL ALA MENOR DEL ESFENOIDES
TCE• EN LA FASCIA SE HACEN
DOS INCISIONES
TRANSVERSALES: UNA
MAYOR SUP. Y UNA
MENOR INF. FORMANDO
ASI DOS CRUCES, UNA
SUPERIOR Y UNA
INFERIOR PARALELA Y
ADYACENTE AL ARCO
CIGOMATICO:
FACILITAN LA
RETRACCION DEL
MUSCULO TEMPORAL.
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
• SE QUITA LA ESCAMA TEMPORAL CON LA GUBIA
• LA DURA SE ABRE EN ESTRELLA COAGULANDO LOS VASOS MENÍNGEOS.
• CON PEQUEÑA INCISION CORTICAL SE ASPIRAN EL HEMATOMA Y LA NECROSIS DEL LÓBULO TEMPORAL
(CONTUSIÓN HEMORRÁGICA O APOPLEJÍA TARDÍA DE BÖHLINGER)
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCEDECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
CONTUSION HEMORRÁGICA
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCEOBSERVACIONES SOBRE LA DESCOMPRESION S.T.
• SUTURA CONTINUA DE LA APON.TEMP.PROFUNDA
• SUTURA LAXA DE APONEUROSIS TEMP. SUPERF.• PIEL SUTURADA EN DOS PLANOS• DRENAJE AL VACIO EN HEMATOMA EPIDURAL• DRENAJE POR GRAVEDAD EN HEMATOMA
SUBDURAL)• EN PRESENCIA DE EDEMA O CONTUSION
HEMORRAGICA NO SE COLOCA DRENAJE, PUEDE FORMAR TRAYECTO FISTULOSO
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE
• LA PIEL SE SUTURA CON SEDA DEL 3-0 EN FORMA CONTINUA, Y EN LA CONVERGENCIA DE LOS VERTICES SE HACE UN PUNTO SUBCUTÁNEO EN “U”
• NO ES NECESARIO EL DRENAJE SUBCUTANEO
• NO VENDAR LA CABEZA: LA VENDA DIFICULTA LA CIRCULACION ARTERIAL, VENOSA Y LINFATICA DE LA PIEL CABELLUDA Y QUITA EFECTO A LA DECOMPRESIÓN AL PRESIONAR EL CEREBRO.
DECOMPRESION SUBTEMPORAL
TCE
DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCEDECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
DURAMADRE ABIERTA
LÓBULO TEMPORAL HERNIADO A TRAVÉS DE LA VENTANA ÓSEA
RESULTADO DECOMPRESIVO SATISFACTORIO
Se pierde por
• sutura completa de la Dura
• sutura completa de la fascia temporal superficial
• vendaje de la cabeza
• decúbito lateral del lado de la operación
TCEOBSERVACIONES SOBRE LA INCISION EN “Y”
CARACTERISTICAS• NO ES CONVENCIONAL (no está en los libros)• CICATRIZA MUY BIEN RESPETANDO LOS
DETALLES TECNICOS:• INICIAR LA INCISION EN EL CENTRO DE LA “Y”.• AL CORTAR LA PIEL SE DEBE RESPETAR LA
APONEUROSIS TEMPORAL• LA HERIDA SE CIERRA EMPEZANDO POR EL
CENTRO DE UNIÓN DE LOS VÉRTICES
TCE
PUNTO EN GALEA
PUNTO SUBCUTÁNEO
TCE
TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA
• H. EPIDURAL TEMPORAL BASAL • CRANIECTOMIA SUBTEMPORAL
• H. EPIDURAL DE LA CONVEXIDAD: • TREFINACION
• H. SUBDURAL AGUDO:
• CRANEOTOMIA, CRANIECTOMIA O TREFINACION
TCE
• H. INTRACEREBRAL: • CRANEOTOMIA O TREFINACION
• EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA DEL L/T.:• CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA SUB
TEMPORAL (ASPIRACION DE TEJIDO NECROTICO Y HEMATOMA)
• CONTUSION HEMORRAGICA FRONTO TEMPORAL: • CRANEOTOMIA PTERIONAL
TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA
TCE
CRANEOTOMÍA EN GENERAL
• ADMINISTRACION PROFILÁCTICA PREOPERATORIA DE ANTIBIOTICOS (SOLO POR 24 HORAS)
• HECHA LA CIRUGIA DE URGENCIA HACER TAC AL
PACIENTE
• LA HEMOSTASIA AL ABRIR SE HACE PINZANDO LA
GALEA, NO LA DERMIS
• AL CERRAR SE COAGULAN SOLAMENTE LOS
VASOS GRANDES QUE VAN EN LAGALEA
TCE
PROBLEMAS TRANSOPERATORIOS
• CUANDO EL CIRUJANO VEA QUE EL CEREBRO
NO PULSA Y QUE TIENDE A HERNIARSE
NOTIFICAR AL ANESTESIOLOGO PARA
MEJORAR LA OXIGENACION Y REDUCIR EL CO2
• CON FRECUENCIA LA TUMEFACCION CEREBRAL
ES DEBIDA UNICAMENTE A LA RETENCION DE
CO2
TCEDECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
Edema: la dura está tensa y no late
HUESO
DURAMADRE
TCEDECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
DURA ABIERTA: PROTRUSIÓN DEL L. TEMPORAL
TCE
• CON EXCEPCIÓN DE LA INCISION EN “Y”,
PONER EL DRENOVAC SUB GALEAL POR 24 hs
• LA SUTURA DEL CUERO CABELLUDO DEBE SER
EN DOS PLANOS: GALEA APONEUROTICA Y PIEL
• LAS VENDAS SON PERJUDICIALES PARA LA
CICATRIZACION. ES MEJOR FIJAR LOS APÓSITOS
CON MICROPORE, TRANSPORE , TELA ADHESIVA
O RETELAST.
CRANEOTOMIA EN GENERAL
TCE
• LOS DRENAJES DEBERAN CONSISTIR EN SISTEMAS
CERRADOS SIN COMUNICACION AL EXTERIOR.
• LA HERIDA DEBE PERMANECER CUBIERTA HASTA
QUE SE QUITEN LOS PUNTOS A LOS 5 DIAS.
ENTRE MAS SE DESCUBRA PARA CURACION MAS
PELIGRO HABRA DE QUE SE INFECTE
• UNA HERIDA INFECTADA REQUIERE IRRIGACIÓN
CON ANTIBIÓTICOS, NO CON ANTISÉPTICOS
