BÔ GIAO DUC VA ĐAO TAO UBND TP HÔ CHI MINH

ĐAI HOC Y KHOA PHAM NGOC THACH

THOAI HOA CÔT SỐNG

Lớp CKI_CĐHA khóa 2014_2016 Bs- Trần Quốc Nhạc

Page 1 of 42

Bs- Nguyễn Đình Huy

1- Sơ lược giải phẫu cột sống:1-1- Đặc điểm chung: Cột sống có từ 32 - 34 đốt và chia thành 5 đoạn:-  Đoạn cổ--  Đoạn ngực--  Đoạn thắt lưng-- Đoạn cùng-- Đoạn cụt-

Page 2 of 42

Hình giải phẩu CS cổ

Page 3 of 42

1-2- Đặc điểm riêng của từng đoạn cột sống:1-2-1- Đốt sống cổ (có 7 đốt): - Thân đốt nhỏ, rộng bề ngang- - Cuống sống không dính vào mặt sau mà dính vào mặt bên của thân đốt- - Mỏm ngang có lỗ cho động mạch đốt sống đi qua- Đỉnh mỏm gai tách làm 2 (trừ đốt sống cổ 7)- - Đốt cổ 1 hay còn gọi là đốt đội (atlas) không có thân đốt sống, chỉ có hai cung nối với nhau bởi khối bên- - Đốt sống cổ 2 hay còn gọi là đốt trục (axis) có thân nhỏ, phía trước thân nhô lên một mỏm dài khoảng 1,5 cm gọi là mỏm nha- - Ngoài hệ thống các khớp liên mấu sống, cột sống cổ còn có khớp mấu bán nguyệt (khớp Luschka)-

Page 4 of 42

Page 5 of 42

Page 6 of 42

Chụp hình Axial (MRI)

Trên hình SAG T2: - Đặt các lát cắt vuông góc với tủy sống và đi qua hết các đĩa đệm C27, có thể chia thành nhiều nhóm.

Trên hình Coronal: - Đặt các lát cắt vuông góc với trục tủy sống.

1-2-2- Đốt sống ngực (có 12 đốt): - Thân đốt sống to, rộng ngang- - Cuống đốt sống dày- - Mỏm ngang thắt lưng 3 dài nhất- - Mỏm gai hình chữ nhật-

1-2-3- Đốt sống thắt lưng (có 5 đốt):Thân đốt sống to, rộng ngang- - Cuống đốt sống dày- - Mỏm ngang thắt lưng 3 dài nhất- - Mỏm gai hình chữ nhật-

1-2-4- Đốt sống cùng – cụtĐốt sống cùng: Có 5 đốt dính vào nhau thành một khối xương cùng tạo với xương chậu thành hai khớp cùng - chậu-Đốt sống cụt: Có 3 - 5 đốt nhỏ tạo thành xương cụt hình tam giác-

Page 7 of 42

Sagittal T1W Sagittal T2W Sagittal TIRM

1-3- Cấu tạo đĩa đệm:- Đĩa đệm là một hình thấu kính hai mặt lồi dày từ 3 đến 9mm, rất đàn

hồi, được cấu tạo từ các lớp sụn và vòng sợi-- Các vòng sợi đan chéo nhau thành các lớp đồng tâm- Chiều cao của

đĩa đệm ở cột sống cổ là khoảng 3mm, ở cột sống ngực là 5 mm, ở cột sống thắt lưng là 9mm-

- Đĩa đệm không cản quang trên phim chụp X quang  thường

1-4- ống tủy

Page 8 of 42

Đĩa đệm bình thường: - Gồm nhân đệm ở giữa, bao

quanh là vòng xơ.- TH thấp/ T1W (tương tự TH

của cơ).- Trên T2W, TH nhân đệm cao

và TH vòng xơ thấp.- Ở CSTL: ĐĐ lõm ở các tầng

trên, thẳng ở tầng L4-5 và hơi lồi ở tầng L5-S1.

- Ống tủy do các lỗ sống chồng lên nhau tạo thành, ở đoạn cổ và thắt lưng rộng, ở đoạn ngực hẹp- Ống tủy có hình tam giác, trừ đoạn ngực hình tròn-

- Ngoài ra cột sống còn có các dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai- Các dây chằng này tạo vững chắc thêm cho cột sống-

Hình giải phẩu đĩa đệm – tủy sống

Thoái hóa cs cổ - CSTL trên X QuangChụp X quang quy ước cột sống:

Page 9 of 42

Chụp thẳng, nghiêng cột sống cổ, lưng, thắt lưng, cùng cụt:- Phát hiện các dấu hiệu của thoái hoá cột sống, xẹp trượt, vỡ thân

đốt… do chấn thương, các dị tật bẩm sinh (gai đôi, cùng hoá, thắt lưng hoá, trượt thân đốt và hở eo, dính thân đốt, gù vẹo bẩm sinh…), các hình bệnh lý (u, lao hoặc di căn ung thư , Bechterew…)-

Chụp chếch 3/4 cột sống cổ - Kỹ thuật chụp: tia X chiếu chếch với bình diện thẳng của cột sống cổ một góc 450 - - Mục đích: phát hiện hẹp lỗ ghép trong trường hợp có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn ép động mạch sống của cột sống cổ

Bệnh thoái hoá cột sống cổ- Thường gặp ở người trên 40 tuổi- Thoái hoá cột sống là hậu quả của quá trình lão hoá bình thường-- Hình ảnh học (đặc biệt là CT và MRI) có vai trò quan trọng trong chẩn

đoán và đánh giá điều trị-- Thoái hoá vòng xơ bao quanh đĩa đệm- Thoái hoá đĩa đệm- Gai xương thân sống- Đống vôi dây chằng- Xương hai thân đốt sống dính thành cầu xương

Page 10 of 42

Page 11 of 42

Page 12 of 42

CAÙC BIEÅU HIEÄN CUÛA BEÄNH LYÙ THOAÙI HOÙA COÄT SOANG MRI- Gai xöông (osteophyte)- Moøn (erosion) maët thaân soáng (endplate) vaø dieän khôùp lieân ñoát soáng (facet joints)

- Thay ñoåi hình daùng vaø tín hieäu thaân soáng

Page 13 of 42

-

Page 14 of 42

Mặt cắt dọc giữa

Khe nhân đĩa

Chùm đuôi ngựa

Chóp tủy

Mỏm ngang

Dây chằng liên gai

Dây chằng vàng

Đám rối tĩnh mạch sống - nền

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm

Thân sống

Tĩnh mạch ngoài màng cứng

Page 15 of 42

Lỗ liên hợp vớimỡ và TM ngoài màng cứng

Mỡ ngoài màng cứng

Cuống sống

Hạch rễ lưng

Mặt cắt dọc qua lỗ liên hợp

Mặt cắt dọc giữa

Page 16 of 42

- Đánh giá hình ảnh học- Tổng thể

Page 17 of 42

Đĩa đệm bình thường: - Gồm nhân đệm ở giữa,

bao quanh là vòng xơ.- TH thấp/ T1W (tương tự TH

của cơ).- Trên T2W, TH nhân đệm

cao và TH vòng xơ thấp.- Ở CSTL: ĐĐ lõm ở các

tầng trên, thẳng ở tầng L4-5 và hơi lồi ở tầng L5-S1.

ĐANH GIA ẢNH HOC- Tổng thể- Độ cong cột sống/dây chằng- Các cấu trúc chứa tuỷ xương- Đánh giá 3C: tuỷ (cord), nón tuỷ (conus medullaris), chùm đuôi ngựa (cauda equina)

- Khớp, ống trung tâm, ngách bên- Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng MRI - Độ tương phản giữa các cấu trúc lân cận

- Độ phân giải không gian tối đa- Độ nhiễu và artifact tối thiểu- Thời gian chụp tối thiểu- Bao phủ đầy đủ

CAC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG MRI- Độ tương phản giữa các cấu trúc lân cận- Độ phân giải không gian tối đa- Độ nhiễu và artifact tối thiểu- Thời gian chụp tối thiểu- Bao phủ đầy đủ

CAC THÔNG SỐ KHẢO SAT- Dùng loại chuỗi xung nào? Spin echo, gradient echo, IR…- Các thông số chuỗi xung: TR, TE, flip angle…- Trường nhìn (FOV)- Kích thước ma trận- Độ dày lát cắt

Page 18 of 42

CHỤP CỘT SỐNG CỔ

Xung CorTIRM

Sag T1W SagT2W SagTIRM AxT1W Ax Medic 2d

FOV 280-300mm

280-300mm

280-300mm

280-300mm

200mm 200mm

Slice 13 11-13 11-13 11-13 19-24 (2-5 group)

19-24 (2-5 group)

Slice thickness

3mm 3-4mm 3-4mm 3-4mm 3mm 3mm

Dist factor 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3

TR 3900-4000ms

445-500ms

4280-4300ms

3830-4000ms

400ms 861-900ms

TE 73ms 9-10ms 109ms 73ms 8,4ms 22ms

Page 19 of 42

COÄT SOANG COÅ

SAGITTAL T1W SAGITTAL T2W

COÄT SOANG COÅ

AXIAL T2W

THOAÙI HOAÙ ÑÓA ÑEÄM- Thay ñoåi hình thaùi: Giaûm chieàu cao khoang ñóa ñeäm, Loài-thoaùt

vò ñóa ñeäm-- Thay ñoåi veå ñaäm ñoä / tín hieäu:- Maát nöôùc ñóa ñeäm (desccication)- Khí trong ñóa ñeäm: “hieän

töôïng chaân khoâng” (vacuum phenomenon), ñoùng voâi ñóa ñeäm [phaùt hieän treân X quang quy öôùc vaø CT]

CAÙC THAY ÑOÅI THAÂN SOANG HÌNH DAÙNG:

- Moøn maët thaân soáng - Xeïp

ÑAÄM ÑOÄ/TIN HIEÄU:- Xô xöông döôùi suïn (X quang quy öôùc)- Thay ñoåi tín hieäu: Kieåu I (thoaùi hoùa vieâm), II (thoaùi hoùa môõ), III (thoaùi hoùa xô)[theo Modic vaø Cs-]

Page 20 of 42

THOAI HOA ĐĨA ĐỆM- Mất nước đĩa đệm, xơ, hẹp khoang đĩa, lồi lan tỏa, khe vòng xơ, thoái hóa nhầy vòng xơ, khí trong đĩa đệm,- Gai xương, khuyết, thay đổi viêm và xơ đĩa sụn (end plates)

XẸP THÂN SỐNG

Page 21 of 42

X Quang CSTL bình thường

THOAI HÓA CSTL- Gai xương thân sống- Thoái hoá đĩa đệm- Thoái hoá vòng xơ bao quanh đĩa đệm- xương hai thân đốt sống dính thành cầu xương- Đống vôi dây chằng- Trượt thân sống- Hẹp lổ liên hơp- Hẹp ống sống- Xẹp thân sống- Thoái hoá xương dưới sụp

Page 22 of 42

- Thoái hoá khớp liên mấu- Nang bao hoạt dịch liên mấu

- Xẹp đĩa đệm- Xơ xương

X Quang CSTL thẳng – nghiên – chếch 3/4

Gai xương – cầu xương

Page 23 of 42

Gai xương – xẹp đĩa điệm Hẹp lổ liên hơp

TRƯƠT THÂN SỐNG THĂT LƯNG

Page 24 of 42

Phân độ trượt theo Meyerding

Trượt ra trước hay ra sau

Khuyết eo-X quang qui ước

Page 25 of 42

Khuyết eo

Page 26 of 42

Hình ảnh “chó Scott” trên X quang chếch 45 độ

Khuyết eo-Giai đoạn

Khuyết eo –MRI

- Có độ nhạy và đặc hiệu cao- Phát hiện các dấu hiệu phụ sớm hơn- Chuỗi xung T1W và STIR- Mặt phẳng sagittal và axial oblique

Khuyết eo độ 3

Page 27 of 42

Giai đoạn sớm Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối

Khuyết eo độ 4

Rách vòng xơ

- Đường rách vuông góc trục dọc của nhân đệm, thường xảy ra ở nửa sau của đĩa đệm, thường ở tầng L4-5 và L5-S1.

- Gây đau do:+ Mô hạt nhiều mạch máu phát triển trong chỗ rách và kích thích các đầu tận của dây TK lan vào chỗ rách từ bề mặt của đĩa đệm.+ Do sự mất vững của đĩa đệm gây kích thích cơ học và hóa học.

- MRI : + Trên Sagittal: hình cầu hay đường nằm ngang TH cao/ T2W hay T1+ Gd ở phía sau đĩa đệm.

+ Trên Axial: là đường ngắn song song bờ ngoài đĩa đệm.

Page 28 of 42

Mô tả thoát vị đĩa đệm- Hình thái:

Protrusion Extrution Trong thân sống

- Giới hạn (so với vòng ngoài bao xơ & dây chằng dọc sau)

Page 29 of 42

Rách vành tia

Rách ngang

Tính liên tục Liên quan với phức hợp dây chằng dọc sau

- Thể tích- Thành phần- Vị trí

HÌNH THAI THOAT VỊ ĐĨA ĐỆM- Protrusion:

Phần ĐĐ nhô ra < 50% của chu vi ĐĐ bình thường

Phần ĐĐ TV có ĐK trước-sau < ĐK trong-ngoài Dựa trên việc đánh giá ĐK hai chiều của ĐĐ trên mặt phẳng cắt

ngang, protruded disk được phân loại:

Page 30 of 42

Focal protrusion: TV < 25% chu vi ĐĐ bình thường

Broad-based or diffuse protrusion: TV từ 25- 50% chu vi ĐĐ bình

TVĐĐ dạng đáy rộng (broad-based) bên (T) trung tâm tầng C5-6, ép mặt trước bao màng cứng, không chèn ép rễ TK

Page 31 of 42

Focal protrusion

Thóat vị đĩa đệm trong thân sống = Schmorl’s node

Page 32 of 42

Extrusion (with or without free fragment): - Phần ĐĐ nhô ra < 50% của chu vi ĐĐ bình thường. - Phần ĐĐ TV có ĐK trước-sau > ĐK trong-ngoài.

Extrution:

Extrution

Tương quan với dây chằng dọc sau

Tính liên tục

Page 33 of 42

Dưới dc dọc sau Dưới dc dọc sau Ngòai dc dọc sau

Thể tích ( Mức độ thóat vị đĩa đệm)

Vị trí thóat vị đĩa đệm

Page 34 of 42

Di Mảnh rời

+ Nhẹ: < 1/3 ống sống+ Trung bình: giữa 1/3 và 2/3 ống sống

TV trung tâm (central) hay TV ở giữa (medial):Do dây chằng dọc sau dày nhất ở vùng này TV thường hơi sang (T) hay (P) trung tâm.

. TV cạnh giữa (Paramedian) hay vào ngách bên (lateral recess):Do dây chằng dọc sau không dày ở vùng này hay gặp TV nhất.

Vị trí TVĐĐ trên mặt phẳng cắt ngang

. TV ngoài lỗ liên hợp (Extraforaminal) hay TV bên (far lateral): ít gặp.. TV vùng phía trước (ra trước hay bên trước).

Trục cột sống: bình thường, mất đường cong sinh lý? Cùng hóa L5?, thắt lưng hóa S1? Trượt đốt sống

Bề cao và tín hiệu thân sống

Page 35 of 42

Trượt đốt sống L4,L5 Gai xương thóai hóa trước L4, L5

Đĩa đệm mất nước, lồi đĩa đệm

Modic I: giảm tín hiệu trên T1WI, tăng tín hiệu trên T2WI

Modic II: tăng tín hiệu trên T1WI và T2WI

4. Mô mềm

Hẹp ống sốngNguyên nhân:- Thường gặp:

+ Lồi/ TVĐĐ+ Phì đại mấu khớp

+ Dày dây chằng vàng- Ít gặp hơn:

+ Hẹp bẩm sinh do ngắn cuống sống.+ Chấn thườngg CS và máu tụ ngoài màngcứng+ U xương+ Thoái hóa cột sống+ Viêm thân sống – ĐĐ hay áp xe ngoài màng cứng+ Trượt đốt sống

Page 36 of 42

Cốt hóa dây chằng dọc sau Dầy dây chằng vàng

Ống sống hẹp

Page 37 of 42

Ống sống bình thường

Ống sống hẹp

Hẹp ống sống

Hẹp ống sống

Page 38 of 42

Page 39 of 42

Hẹp nhẹ ống sống vì vẫn còn dịch não tủy phía trước tủy sống. Lỗ liên hợp hai bên bình thường.

Ống sống hẹp rõ rệt vì mất lớp dịch não tủy phía trước tủy sống, tủy sống bị ép .

+ Hẹp ống sống thắt lưng nhiều tầng doTVĐĐ, dày dây chằng vàng và thoái hóa mấu khớp hai bên. + Ống sống có dạng hình tam giác thay vì dạng tròn hay

Tiếp cận MRI cột sống

Phân tích theo ABCS để tránh bỏ sót

Kết luận

- Thoái hoá cột sống là hậu quả của quá trình lão hoá bình thường- Thường gặp ở người trên 40 tuổi- Thoái hóa cột sống có thể liên quan với khoang đĩa đệm, khớp liên

mấu hoặc mô mềm nâng đỡ và xung quanh.- Các phương pháp hình ảnh X quang quy ước, quang bao rễ thần kinh

và CT có thể cung cấp thông tin bổ sung trong các trường hợp riêng biệt

MRI

- MRI là kỹ thuật không xâm phạm, không dùng tia X, hình ảnh có độ tương phản cao, khảo sát đa mặt cắt, có thể cho các tính chất hóa lý của mô khảo sát.

- MRI cột sống nhanh chóng đáp ứng đòi hỏi nhiều mặt lâm sàng, có thể cung cấp cho nhà lâm sàng đầy đủ các thông tin về đĩa đệm, cột sống, tủy sống, rễ thần kinh, mô mềm.

Page 40 of 42

Hẹp ống sống do trượt đốt sống + TVĐĐ + dày dây chằng vàng

- MRI là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đóan thóat vị đĩa đệm.

Tài liệu tham khảo

1. Kỹ thuật chụp MRI cột sống - Lê Văn Hậu2. Cộng Hưởng Từ Cột Sống TS Lê Văn Phước.3. Diagnostic imaging SPINE – Ross, Brant, Moore, Crim, Chen. Katzman4. Diagnostic neuroradiology – Anne G.Osborn5. Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord - J. W.

M. Van Goethem, L. van den Hauwe, P. M. Parizel (Eds.)6. http://www.radiologyassistant.nl: Disc Nomenclature- Robin Smithuis7. Cutting Edge Imaging of The Spine - Talia Vertinksy, Michael V.

Kranokutsky, Michael Augustin, Roland Bammer8. Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson, Kaplan,  Dussault

TAI LIỆU THAM KHẢO

1. Kỹ thuật chụp MRI cột sống - Lê Văn Hậu2. Cộng Hưởng Từ Cột Sống TS Lê Văn Phước.3. Diagnostic imaging SPINE – Ross, Brant, Moore, Crim, Chen. Katzman4. Diagnostic neuroradiology – Anne G.Osborn5. Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord - J. W.

M. Van Goethem, L. van den Hauwe, P. M. Parizel (Eds.)6. http://www.radiologyassistant.nl: Disc Nomenclature- Robin Smithuis7. Cutting Edge Imaging of The Spine - Talia Vertinksy, Michael V.

Kranokutsky, Michael Augustin, Roland Bammer8. Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson, Kaplan, Dussault

Page 41 of 42

Chân thành cảm ơn !

Page 42 of 42