Facultad de Farmacia y Bioquímica

Departamento de Bioquímica Clínica

Microbiología Clínica

Seminario Integrativo

Problema 1

Paciente de sexo masculino, ambulatorio, de 30 aPaciente de sexo masculino, ambulatorio, de 30 añños de edad, queos de edad, queconsulta por expectoraciconsulta por expectoracióón purulenta y fiebre en infiltrado pulmonarn purulenta y fiebre en infiltrado pulmonarradiogrradiográáfico (Foto1) y leucocitosis(25 000 fico (Foto1) y leucocitosis(25 000 GbGb/mm3, 80/mm3, 80%PMN%PMN))Se envSe envíía muestra de esputo para cultivoa muestra de esputo para cultivoAspecto: purulentoAspecto: purulentoColoraciColoracióón de n de GramGram: abundantes : abundantes cocos cocos gramgram--positivos lanceolados, positivos lanceolados, en cadenas y capsulados.en cadenas y capsulados.(Foto 2)(Foto 2)CelularidadCelularidad de la muestra: de la muestra: CEE < 10/ campo; CEE < 10/ campo; Leucocitos > 25 / campoLeucocitos > 25 / campoCultivo: colonias Cultivo: colonias pequepequeññas, alfa hemolas, alfa hemolííticas, ticas, umbilicadas, umbilicadas, catalasacatalasa negativa negativa (Fotos 3 y 4)(Fotos 3 y 4)Usted recibe un aislamiento Usted recibe un aislamiento de dicha bacteria con un de dicha bacteria con un disco de disco de OptoquinaOptoquina(halo 24 (halo 24 mmmm)(Foto 5))(Foto 5) FotoFoto 2. 2. ColoraciColoracióónn de Gramde Gram

Foto 1

FOTO 3. Aspecto cultural en FOTO 3. Aspecto cultural en AgarAgar SangreSangre

Observese la presencia de α hemólisis

Foto 4. Prueba de la catalasaFoto 4. Prueba de la Foto 4. Prueba de la catalasacatalasa

Resultado de la bacteria problema

FOTO 5. Prueba de sensibilidad a la FOTO 5. Prueba de sensibilidad a la optoquinaoptoquina

Prueba de Prueba de OptoquinaOptoquina

De que microorganismo se trata?De que microorganismo se trata?QuQuéé prueba de prueba de ¨̈screeningscreening¨̈ realiza para predecir la sensibilidad a larealiza para predecir la sensibilidad a lapenicilina en el aislamiento obtenido?penicilina en el aislamiento obtenido?Si dicho disco resultara Si dicho disco resultara ≥≥ a 20 a 20 mmmm, que informaci, que informacióón puede obtener en lo quen puede obtener en lo quese refiere a la sensibilidad antibise refiere a la sensibilidad antibióótica?tica?Si en cambio el disco resultara Si en cambio el disco resultara ≤≤ a 19 a 19 mmmm, que otro ensayo deber, que otro ensayo deberíía realizara realizarpara establecer el alto o el bajo grado de resistencia a la penipara establecer el alto o el bajo grado de resistencia a la penicilina?cilina?Existen distintos puntos de corte para la penicilina segExisten distintos puntos de corte para la penicilina segúún se trate de unan se trate de unaneumonneumoníía o de una meningitis?a o de una meningitis?La resistencia a la penicilina predice la resistencia a las La resistencia a la penicilina predice la resistencia a las cefalosporinascefalosporinas de 3rade 3rageneracigeneracióón ( n ( cefotaximacefotaxima o o ceftriaxonaceftriaxona )?)?Si dicho microorganismo fuera resistente a la Si dicho microorganismo fuera resistente a la optoquinaoptoquina de que otrode que otromicroorganismo podrmicroorganismo podríía tratarse?a tratarse?El hallazgo permite definir al agente etiolEl hallazgo permite definir al agente etiolóógico como probable o definitivo?gico como probable o definitivo?Si dicho agente se hubiera aislado en ese contexto clSi dicho agente se hubiera aislado en ese contexto clíínico, de un snico, de un sóólo lo hemocultivohemocultivo, cu, cuáál l serseríía el diagna el diagnóóstico?stico?

Problema 2Problema 2

Paciente de sexo masculino, con insuficiencia renal crPaciente de sexo masculino, con insuficiencia renal cróónica, nica, hemodializadohemodializadopresenta fiebre presenta fiebre intradiintradiáálisislisis. Se toman 2 muestras de . Se toman 2 muestras de hemocultivoshemocultivos que seque sepositivizanpositivizan a las 24 horas de incubacia las 24 horas de incubacióónnEn la coloraciEn la coloracióón de n de GramGram se observan abundantes cocos se observan abundantes cocos gramgram--positivospositivosagrupados (FOTO 1)agrupados (FOTO 1)En el cultivo se obtiene desarrollo de una colonia blanquecina,En el cultivo se obtiene desarrollo de una colonia blanquecina, cremosa, de cremosa, de borde entero (FOTO 2)borde entero (FOTO 2)Usted recibe dicho aislamiento bacteriano en una placa de Usted recibe dicho aislamiento bacteriano en una placa de agaragar sangresangreEl microorganismo da las siguientes pruebas:El microorganismo da las siguientes pruebas:GramGram : cocos : cocos gramgram--positivos en positivos en diplodiplo y en gruposy en gruposCoagulasaCoagulasa: positiva (FOTO 3): positiva (FOTO 3)ChapmanChapman: positivo (FOTO 4): positivo (FOTO 4)

Cocos Cocos GramGram positivos dispuestos en racimos y positivos dispuestos en racimos y tetradastetradas

FOTO 1. ColoraciFOTO 1. Coloracióón de GRAMn de GRAM

FOTO 2. Aspecto culturalFOTO 2. Aspecto cultural en en agaragar sangresangre

FOTO 3. Prueba de la FOTO 3. Prueba de la coagulasacoagulasa

FOTO 4. Prueba de FOTO 4. Prueba de ChapmanChapman positivopositivo

De que bacteria se trataDe que bacteria se trataQuQuéé resultado espera de la prueba de la resultado espera de la prueba de la catalasacatalasa??CuCuáál serl seríía el resultado si ensayara la prueba de a el resultado si ensayara la prueba de sensibilidad a sensibilidad a bacitracinabacitracina(0,04UI)?(0,04UI)?QuQuéé discos ensaya para predecir la sensibilidad a los discos ensaya para predecir la sensibilidad a los ATBsATBs ββ--lactlactáámicosmicos??Si la bacteria fuera sensible a dichos Si la bacteria fuera sensible a dichos antimicrobianosantimicrobianos, , podrpodríía tratarse con penicilina? Porqua tratarse con penicilina? Porquéé??QuQuéé resultado de sensibilidad a los resultado de sensibilidad a los ATBsATBs ββ--lactamicoslactamicospuede inferir si el antibipuede inferir si el antibióótico ensayado resultara tico ensayado resultara resistente?resistente?CuCuáál serl seríía el antibia el antibióótico utilizado para el tratamiento en tico utilizado para el tratamiento en esta situaciesta situacióón?n?

Problema 3Problema 3El mismo paciente del problema anterior, accede a un

transplante de riñon debido a su patología de base.a) ¿Qué controles serológicos deberían realizarse tanto

al donante como al receptor?b) Si como parte de dichos controles se obtuvieran los

siguientes resultados para el paciente receptor:VCA-IgG: positivoEBNA: positivoIgG-CMV: negativoEs necesario agregar alguna otra determinación?c) Cual es la conducta a seguir con el paciente si resultase

que el donante posee serología positiva para CMV?

Problema 4

• Joven de 24 años es trasladado al servicio de urgencias de un hospital local por un cuadro de dolor intenso e hinchazón en el muslo izquierdo que ha avanzado a lo largo del día. El dolor progresó con rapidez . Presentófiebre alta, debilidad extrema e incapacidad de movilizarse. El muslo se encontraba además morado y tenso. El recuento de GB en sangre fue de 28.000/mm3. El diagnóstico médico fue de fascitis necrotizante. Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se tomaron: una punción aspiración ymuestras en quirófanos de los tejidos blandosy dos hemocultivos.

Coloración de Grama- Punción aspiración/tejido b- Hemocultivo

Cuál es microorganimo que puede causar esta patología infecciosa?Qué medio de aislamiento elegiría para caracterizar este microorganismo?

1- Si obtiene estos resultados cuál sería la especie aislada?2- Es necesario adicionar alguna prueba más para abordar la identificación definitiva?

3- Qué medio, atmósfera, tiempo de incubación y antibióticos ensayaría en este microorganismo y porqué?

PYR

Bacitracina 0.04UI

Si la coloración de Gram del caso anterior fuera la siguiente (a y b), quémicroorganismo sería el agente causal más probable?Qué discos ensayaría en esta situación? Enumere medio, tiempo de incubación y atmósfera en la que realiza la prueba de sensibilidad por difusión.Si el halo de inhibición del disco de cefoxitina fuese 6mm y el resto de los antimicrobianos no β lactámicosensayado resultaran sensibles. Explique la compatibilidad de este hallazgocon el contexto clínico mostrado.Justifique.

a-TEJIDOS BLANDOS

B-HEMOCULTIVOS

Aspecto cultural. Medio agar Columbia con sangre

Problema 5• Mujer de 24 años de edad, diabética, con antecedentes de infección

urinaria a repetición, fue internada en el hospital debido a fiebre, escalofríos intensos, dolor lumbar, aumento de la frecuencia urinaria y ardor durante la micción, de 12 hs de evolución.

• Se toma una muestra para urocultivo y dos hemocultivos seriados y se inicia el tratamiento con ceftriaxona endovenosa.

• El sedimento mostró la presencia de 25 leucocitos/ campo de 400X, 30 hematíes/ campo de 400x, presencia de cilindros granulosos y células de tipo renal 2/ campo de 400X y cristales de fosfato triple. El pH de la orina fue de 8 y la proteinuria fue positiva. Los hemocultivos fueron positivos a la 15 hs de incubación y en ambos desarrollaron bacilos gram negativos.

•

Fosfato triple=amonio y magnesioColoración de Gram

EMB de Levine colonias no fermentadora de lactosa

Preguntas

• Qué esquema de pruebas sugiere realizar?• Que antibióticos ensayaría en esta situación,

mencione medio de cultivo tiempo y atmósfera de incubación?

• Cuál es el microorganismo más probable de acuerdo al resultado de las pruebas que se muestran en la siguiente diapositiva?

• Necesita pruebas adicionales para abordar definitivamente a la especie?

• Qué tipo de infección urinaria presenta el paciente.

TSI LIACitrato IndolUreasa

Indique si este antibiograma corresponde al microorganismo problema. Justifique.

ampicilinacefalotina cefoxitina

TMS

ciprofloxacina

ampicilina-sulbactamacolistina

ceftazidima

cefepima

cefotaxima

Problema 6aUn paciente de sexo masculino de 27 años concurre al consultorio de PETS refiriendo ardor al orinar de 72hs de evolución y además presenta secreción uretral abundante y purulenta. El paciente refiere que no tuvo anteriormente episodios similares y que ha tenido relaciones ocasionales durante sus recientes vacaciones. En la coloración de Gram se observa abundante reacción inflamatoria y la presencia de diplococos gram negativos intracelulares (Foto 1)

1. ¿Cuál es la etiología responsable de este cuadro?2. ¿Qué valor diagnóstico posee la coloración de Gram?3. ¿Qué medios utiliza para sembrar esta muestra (Foto 2)?4. En uno de los medios seleccionados desarrollan colonias pequeñas

grisáceas oxidasa positiva ¿Qué otras pruebas realizaría para confirmar la identificación de estas colonias?

5. ¿Realizaría prueba de sensibilidad antibiótica? En caso afirmativo. ¿Qué antibióticos ensayaría, enumere medio utilizado, tiempo y atmósfera de incubación?

Coloración de Gram(exudado uretral) (Foto 1)

ColoraciColoracióónn de de GramGram((exudadoexudado uretral) (Foto 1)uretral) (Foto 1)

Medio selectivoutilzado em la siembra

del exudado uretral)(Foto 2)

MedioMedio selectivoselectivoutilzadoutilzado em em lala siembrasiembra

deldel exudadoexudado uretral)uretral)(Foto 2)(Foto 2)

Problema 6bUna vez finalizado el tratamiento antibiótico

coherente con los resultados obtenidos a partir ensayos de sensibilidad de la cepa aislada, el paciente vuelve a consultar porque, aunque ya no presenta la secrecion purulenta, continúa con ardor al orinar y molestias pélvicas leves.

a) Qué estudios adicionales sugeriría realizarle? Aclare qué posibles infecciones estudiaría, y por qué metodologías, enunciando el tipo de muestra empleada.

b) Qué resultados espera obtener, y cómo procedería en cada caso?

Problema 7Una mujer de 19 años realiza consulta ginecológica por presentar abundante flujo vaginal blanquecino, y refiere prurito vulvovaginal de varios días de evolución. La paciente menciona haber recibido tratamiento antibiótico previo por un cuadro de faringitis.En el examen en fresco del contenido vaginal se observan abundantes leucocitos y la presencia de levaduras con pseudomicelio.El pH de la secreción vaginal es de 4.0 y en la coloración de Gramse visualizan bacilos gram positivos de bordes paralelos y extremos romos junto con formas levaduriformes con pseudomicelio (Foto 1).

1. ¿Qué patología presenta la paciente a nivel del TGI?2. ¿Cuál es el agente etiológico?3. ¿Es compatible el pH obtenido con la microbiota observada?4. ¿De qué métodos diagnósticos se valió para predecir la etiología?5. ¿Qúe tratamiento sería adecuado?

ColoraciColoracióónn de de GramGram((contenidocontenido vaginal) (Foto 1)vaginal) (Foto 1)

• Se presenta en la guardia un paciente varón de 20 años con los siguientes síntomas: fiebre recurrente, molestias inespecíficas en forma de cefalea, mialgias, malestar general y anorexia desde hace una semana de evolución. Refiere haber estado recientemente de vacaciones en Perú. El recuento de GB en sangre fue de 4.000/mm3.

• Se tomaron muestras de hemocultivos seriados.

Problema 8

A las 16 hs de incubación en las dos muestras de hemocultivos desarrollaron bacilos gram- negativos

Los subcultivos se realizaron en:- agar base Columbia con sangre- agar EMB Levine

La prueba de oxidasaresultó negativa.

Agar Columbia con sangre EMB Levine

• 1- Qué puede descarta con la prueba de oxidasanegativa?

• 2- Qué esquema de pruebas utilizaría para identificar el microorganismo de acuerdo al aspecto que presentan las colonias en el medio de Levine?

• 3- Qué microorganismo resulta más probable acorde al resultado de las pruebas que se muestran en la siguiente diapositiva? Justifique.

• 4- Qué pruebas adicionales serían necesarias para confirmar el diagnóstico?

• 5- Cuáles son las diferencias bioquímicas con otros miembros del mismo género?

• 6- Cuál es el diagnóstico clínico de la enfermedad que presenta el paciente?

• 7- Cuál pudo haber sido la fuente de infección?• 8- En qué otras muestras podía haber asilado este

microorganismo y en qué momento?• 9- Enumere antibióticos a ensayar, medio de cultivo,

atmósfera y tiempo de incubación para la prueba de sensibilidad por difusión.

TSI Citrato UreaLIA Indol

• El paciente recibe tratamiento antimicrobiano: ceftriaxona (1 a 2 g/día) por vía intravenosa durante 7 días y continúa con ciprofloxacina vía oral por 7 días más y evoluciona favorablemente.

Problema 9

• Mujer de 48 años acude al médico por un cuadro de varias semanas de duración con tos y pérdida de peso( -7 kg). Habita en condiciones de hacinamiento. Presentósudoración nocturna, episodios febriles y fatiga. No ha respondido al tratamiento con amoxicilina y macrólidos. La expectoración fue hemoptoica. La radiografía de tórax mostró un infiltrado el el lóbulo superior derecho.

Preguntas

Qué muestra piensa que el médico solicitaráanalizar en el laboratorio de Microbiología? Justifique

Qué coloraciones incluiría en el diagnóstico microbiológico?

Si la muestra de Esputo presenta < 10 CCE/campo de bajo aumento y más de 25 PMN/campo de bajo aumento y el cultivo muestra desarrollo de microbiota de la vía aérea superior, considera innecesario realizar otros estudios microbiológicos sobre esta muestra?

Mencione que coloración está observanndosuponga que corresponde al caso descripto, quéinformación puede brindar al respecto? Qué informaría al médico?

Si la coloración no hubiese mostradoBacilos teñidos de fucsia, hubiera concluido el estudio microbiológico en esta instancia. Cuál es la conducta a seguir en el laboratorio?Qué medio de cultivo elige en esta situación?

Problema 10Un individuo DB varón de 48 años de edad, ingresa a la guardia

del hospital con un cuadro de 6 meses de evolución; caracterizado por trastornos de la conducta, de la personalidad, movimientos bucales tipo masticatorio, dolor en miembros inferiores, pérdida progresiva de peso y falta de control de esfínteres. Al examen físico, sus funciones vitales eran estables, estaba desorientado en tiempo, espacio y persona; y presentaba hemiparesia derecha, parálisis del sexto par craneal derecho; pupilas isocóricas, hiporeactivas, reflejo de acomodación conservado y marcha con aumento de la base de sustentación. No presentaba signos meníngeos. DB fue diagnosticado de infección por VIH en 1992 y no se conoce si realiza terapia antiretroviral. El médico solicita la internación de DB e indica se le realice una resonancia nuclear magnética del cerebro y las siguientes determinaciones de laboratorio VDRL, TPHA, FTA-abs, carga viral de HIV, recuento de CD4, anticuerpos específicos antiToxoplasma gondii y Trypanosoma cruzi.

Resultados de las determinaciones• Resultado de RNM: Imagen hiper-intensa en región

lenticular izquierda• VDRL: No Rreactiva y TPHA Reactiva.• FTA-Abs Reactivo.• Recuento CD4: 100/mm3• Carga viral HIV: 50.000 copias/ml• Anticuerpos anti T. gondii IgG e IgM: no reactivo• Anticuerpos anti T. cruzi (HAI y EIE): >256• VDRL en LCR: 8UR• Estudio cito-químico de LCR: leucocitos 10/mm3,

glucosa: 80 mg/dl (glucosa sérica 89 mg/dl), proteínas: 234 mg/dl

a) ¿Considera Usted que se debería incluir otra/s determinaciones?

b) ¿Cuál es la conclusión con los resultados de laboratorio? ¿Cuál es la conducta a seguir?

Problema 11

Una mujer con un embarazo de 11 semanas acude al consultorio del obstetra para su primer control de gestación.

a) ¿Qué determinaciones debería solicitarle el médico para completar adecuadamente un control infectológico?

b) Enuncie qué conducta debería asumirse por cada uno de exámenes cuyo resultado fuese positivo.

Problema 12

Un hombre de 28 años consultó al médico por presentar dolor abdominal, retortijones, malestar general, náuseas, fiebre y diarrea mucosanguinolenta. Eliminaba de 8 a 10 deposiciones líquidas por día durante varias semanas. Se destaca como antecedente el consumo de agua de pozo no potable.Se recomendó un estudio parasitológico seriado de 6 días y se envió la muestra al laboratorio para el examen microscópico y coprocultivo. El coprocultivo resultó negativo. En el examen microscópico de los sedimentos obtenidos por las técnicas de enriquecimiento, se observaron diversas estructuras rugosas compatibles con la presencia de trofozoitos ameboides.

Trofozoitos ameboides en el sedimento parasitológico

Para completar el diagnóstico se recurrió a la fijación de una porción de materia fecal diarreica en PVA y posterior coloración tricrómica modificada de Gomori -Wheatley.En el extendido coloreado se observaron trofozoitos de 20 a 30 µm con un citoplasma finamente granuloso y un núcleo con cromatina periférica fina y uniformemente distribuida y un cariosoma central. Además, se observaron hematíes en el citoplasma.

Trofozoitos en coloración tricrómica

¿Qué parásito es el responsable del cuadro diarreico?¿Cuál es la forma infectante de este párásito?¿Cómo identificaría al parásito con género y especie en el caso de no observarse hematíes en el citoplasma?¿Porqué se observan principalmente trofozoitos en la materia fecal?¿Qué importancia tiene el antecedente del consumo de agua de pozo?¿Qué otro protozoario intestinal produce un cuadro diarreico con las mismas características (diarrea mucosanguinolentas)?¿Cuáles pueden ser las complicaciones clínicas de esta parasitosis?¿Cuáles serían los órganos más afectados?

Problema 13Una mujer de 25 años regresó recientemente de un safari de 2 semanas en Tanzania (Este de Africa). Visitó varias reservas durante su estadía en Africa. A su regreso se quejaba de dolor de cabeza, escalofríos, fiebre, sudoración nocturna y somnolencia en incremento, hasta llegar al estado de coma. En el examen físico reveló una lesión eritematosa en el hombro. No se observaron adenopatías. Se realizóextendido fino y gota gruesa de sangre y estudio de LCR. Se utilizó la coloración de Giemsa. En sangre y LCR se observaron estructuras estilizadas que presentaban membrana ondulante y flagelo libre en su parte anterior y un kinetoplasto en el extremo posterior.

¿Qué infección padece el paciente?¿Cuál es el nombre del hemoflagelado que causa esta infección?¿Qué forma de este parásito es el estadío de diagnóstico observado en los extendidos?¿Cuál es el vector de esta parasitosis?¿Qué importancia tiene para el diagnóstico la zona de procedencia del viajero?¿Qué otra especie del mismo género provoca infecciones en humanos en Africa occidental?