Embed Size (px)
Citation preview
IRM du FOIE
Pr Frank BoudgheneHopital Tenon Université Paris 6
Protocole chụp IRM gan
1. Séquence FSE T2 Fat-Sat synchronisée
2. diffusion b0-400-800
3. T2*
4. EG T1 en apnée double écho de phase (graisse)
5. EG T1 Fat-Sat có tiêm Gado 2D ou 3D
6. Cholangio IRM hyper T2 (Haste ou SSFSE)
Fondamentaux
• Lát cắt từ 5 mm > 8 mm voire 2,5 mm
• Chụp có tiêm thuốc Gadolinium
• Xung xóa mỡ
Nước
Mỡ
Các phương pháp xóa mỡ
• FAT-SAT• IN/OUT of PHASE• STIR
in et out phase
• Giảm các nhiễu ảnh• Tăng độ tương phản• Mô tả đặc điểm của tổn thương chứa mỡ
1T6,8 ms3,4 ms
1,5T4,5 ms2,2 ms
Nhiễu ảnh và cách xử lýCử động hô hấp Đồng bộ nhịp thở Xóa mỡ
Nhịp đập mạch máu Bão hòa Xung nhanh True-FISP
Nhu động ống tiêu hóa Xung nhanh(HASTE, True-FISP) Thuốc tương phản
Cảm ứng từ của khí và mô Uống nước lấp đầy ống tiêu hóa Sử dụng xung HASTE và TE court
Lựa chọn
• Chụp hướng Coronales
• Xung True FISP
• Xung STIR kết hợp nín thở
• Cholangio-IRM (3D)• xung 3D-VIBE sau Teslascan :
Cholangio 3D pré-op
Tương phản
Ngoài tế bào
Gan đường mật
Tế bào Kupffer
Mạch máu
Chất cận từ T1 Chất cận từ T2
Trắng
Gd-DTPA, Gd-DOTA, Gd-DTPA-BMA,
Gd-HP-DO3A
Gd-EOB-DTPA, Gd-BOPTA, Mn-DPDP
Albumine-Gd-DTPA, Dextran-Gd-DTPA,
Polylysine-Gd-DTPA
Tối
SPIO, USPIO, MION
Tương phản IRM
Gadolinium Không đặc hiệu
Đặc hiệu gan mật khác
Gd-DOTA Dotarem®
Gd-DTPA Magnevist®
Gd-DTPA-BMA Omniscan®Gd-HP DO3A Prohance®Gd-DTPA-BMEA Optimark®Gadobutrol Gadovist®
Mangafodipir Teslascan®
Gd-BOPTA Multihance®
Ferumoxide Endorem®Ferucarbotran Resovist®
Ferumoxtran Sinerem® (lymphographie) Macromolécules (imagerie vasculaire, de la perméabilité)
Chất đối từ IRM
Mạch Gadolinium non spécifique
CAPTURE Endorem, Teslascan
Dộng mạch Tĩnh mạch cửa Nhu mô Gan, đường mật, tế bào. Kupffer
Dặc điểm nhận biết
Dặc điểm nhận biết
Dặc điểm nhận biết
Phát hiện di căn Hình đường mật
Multihance
Chélates de Gadolinium : 0,1 mmol / kg = 0,2 ml / kg• Tiêm kép: liều bolus 20ml
Teslascan ® : 5 µmol Mn / kg = 0,5 ml / kg• Truyền tĩnh mạch chậm 50 ml trong 20 phút• Truyền nhanh«Phát hiện những tổn thương gan đã biết hoặc nghi ngờ ung thư»
Multihance ® : 0,05 mmol/ kg = 0,1 ml / kg• Tiêm liều kép (Bolus)• Phản ứng di ứng«phát hiện những tổn thương đã biết hoặc nghi ngờ ung thư»
Chỉ định và liều lượng
Synthèse: lésions hépatiques
T1 T2 Gado DiversU máu Giảm tăng E2 Tăng muộn
Di căn Giảm tăng tăng
CHC Giảm tăng Tăng sớm
Nhiễm mỡ tăng Đồng Đồng Fat-Sat
nang Giảm tăng Giảm
Máu tụ tăng tăng Đồng Tuổi
Đặc điểm tổn thương gan và di căn• IRM + Gado = Dotarem ® , Magnevist ®• Multihance ® ou Teslascan ® ?
Phát hiện HCC• phase vasculaire = Dotarem ® , Magnevist ®• phase capture = Multihance ® ,Teslascan ® ?
Thực hành
Các tổn thương dạng nốt ở gan
Bệnh cảnh lâm sàng
• Ưng thư nguyên phát ngoài gan
• Bệnh gan mãn tính
• Phát hiện tình cờ
U nguyên phát tại gan
u (incidence)
Lành tính Ac tính
Biểu bì U tuyến (1/1000 à 1/10 000)
Nang tuyến
CHC (1/1000) (1/100 si hépatopathie)
Ung thư biểu mô đường mật
Không phải biểu bì
U máu (1/10)
Sarcome
« giả u » nang (1/10) tăng sản thể nốt khu trú
(1/100) u mờ thừa
Péliose
Các tổn thương phát hiện tình cờ
nang U máu
Tăng sản thể nốt kh
Nhiễm mỡ khu trú
Di cănCHC
U tuyế
n
Các tổn thương gan phát hiện tình cờ
nang U máu
HNFNhiễm mỡ khu trú
Di cănCHC
adén
ome
Ác tính
U lành
U máu
HNF MétasCHC
adén
ome
U ác
U lành
U đặc của gan trên siêu âm
U máu không điển hình
Métas
Nhiễm mỡ khu trú
Nhiễm mỡ không điển
hình
HNF
CHC
adén
ome
U ácU lành
U máu không điển hình
Nhiễm mỡ không điển
hìnhDi căn
Nghi ngờ trên siêu âm
U máu - IRM
độ nhạy độ đặc hiệu
* xung T2 * xung T1 có tiêm Gado
> 95%
U máu gan
U lành tính thương gặp-Kích thước < 4 cm trong 80% trường hợp-Không triệu chứng
Giảm tín hiệu T1Tăng tín hiệu T2Ngấm thuốc sau tiêm-Ngấm thuốc chấm nốt ở ngoại vi-Ngấm dần vào trung tâmGiữ thuốc ở thì muộn(15 phút)
Tổn thương tăng tín hiệu trên T2- nang-Di căn giàu mạch-Nội tiết, thận, melanoma ...
- U nguyên phát giàu mạch• CHC, u bieu mô đường mật
U máu - IRMchẩn đoán phân biệt
• U máu trên nền gan nhiễm mỡ
• U máu tăng sinh mạch
• u máu tái phát(myxoïde)
• U máu xơ
U máu không điển hình trên IRM
Nhiễm mỡ khu trú
độ nhạy độ đặc hiệu > 95%
In-phase Out-phase
Tăng sản thể nốt khu trú
• Tỷ lệ 1/100
• 12 nữ / 1 nam
• Không triệu chứng
• Không có nguy cơ chảy máu
• Không chuyển dạng ác tính
• U đồng nhất
• Sẹo xơ trung tâm
• Không có vỏ
Tăng sản thể nốt khu trú
- Những tế bào gan bình thường, bên trong có vách xơ- Tăng sinh đường mật trong các vách xơ- Thâm nhiễm viêm tối thiểu
HNF
• T1
– Đồng- hoặc giảm-
– Sẹo xơ +/-
Tăng sản thể nốt khu trú
• T2
– Tăng hoặc đồng
– Sẹo xơ tăng tín hiệu
Hyperplasie Nodulaire Focale
T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì sớm
–Tăng sinh mạch
–Sớm,
–Đồng nhất
Tăng sản thể nốt khu trú
T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì muộn
– Ngấm thuốc sẹo xơ
– Không có vỏ
Tăng sản thể nốt khu trú
1- đồng nhất
2- tăng hoặc đồng tín hiệu trên T2
3- sẹo xơ tăng tín hiệu T2
4- ngấm thuốc sớm
5- sẹo xơ ngấm thuốc thì muộn
6- không có vỏ
Tiêu chuẩn HNF trên MRI
độ nhạy = 75% độ đặc hiệu = 100%
HNF - IRMđặc điểm
Mathieu et al. Gastroenterology 2000 Mar;118(3):560-4
HNF không điển hình
• Nhiều khối• Không có sẹo xơ hoặc sẹo xơ không
điển hình• Kích thước nhỏ(< 2 cm)• Không đồng nhất
! U gan khác:
– Adénome
– CHC
• Không đồng nhất và có vỏ
• Tỷ lệ 3/10 000
• 3 nữ / 1 nam
• Có triệu chứng
• Thuốc tránh thai đường uống
U tuyến
Mô bệnh học
-Tăng sinh tế bào gan bình thường và tế bào mỡ
-Không tăng sinh đường mật
-Không có xơ
•Nguy cơ chảy máu
•Chuyển dạng ác tính
Adénome
Adénome - IRM
• T1
– Không đồng nhất
– Giảm -T1
• tăng-T1 : 50% trường hợp
– Nhiễm mỡ, chảy máu, hoại tử…
• T2
–Không đồng nhất
Adénome - IRM
Adénome - IRM
T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì sớm
– Ngấm thuốc mạnh
– Không đồng nhất
• Thì muộn
– Có vỏ ++
– Ngấm không đồng nhất
T1 T1 Gado
TruFi STIR
Adénome - IRMchẩn đoán phân biệt
HNF không điển hình
HCC
CHC xơ
HNF Adénome*liên quan với thuốc tránh thai
*lâm sàng
*Complications
Hình ảnh
Xử trí
Ko
Ko triệu chứng(90%)
KoGiới hạn rõ, chia thùyThành phần xơ « sẹo »Tưới máu kiểu động mạchĐồng âm ko hoại tử ko chảy máu.
Theo dõi
có
đau (70%)
có (tăng lên khj có thai hay dùng thuốc tránh thai)
Tưới máu kiểu tĩnh mạch trong uKo đồng nhất ( chảy máu)Có vỏ.
Dừng thuốc tránh thai, phẫu thuật
HNF
CHC
adén
ome
ácU lành
Di căn
Nghi ngờ trên Siêu âm
HNF
CHC
adén
ome
U máu ko điển hình
Thoái hóa mỡ ko đh Di căn
Trên siêu âm
Trên MRI Th
oái h
óa m
ỡ
U máu
HNF
CHC
adén
ome
Di cănThoá
i hóa
m
U máu
Tổn thương ko đánh giá được trên IRM
Sinh thiết qua da hay qua phẫu thuật
Phát hiện tình cờ tổn thương ở gan
Scannerđa dãy
Ko đặc hiệu trên SA
IRMT2 +
dynamique tiêm gado
Phát hiện 50 %
50%
• Ko quên đặc điểm siêu âm kết hợp lâm sàng
• IRM (T2 và gado dynamique) là kỹ thuật tốt nhất chẩn đoán tổn thương phát hiện tình cờ tại gan.
• Sinh thiết
Lâm sàng
Phát hiện di căn
• U ác tính hay gặp di căn nhất tại gan
• Kỹ thuật- Ko tương phản T2 và T1 trong pha và đối pha.- Hình ảnh sau tiêm chất tương phản thì đm, tm, muộn.
• Dạng điển hình: - Giảm tín hiệu T1- Tăng tín hiệu ko đồng âm T2
Đặc điểm di căn
• Di căn dạng nang– K biểu mô tuyến dạng nang– carcinoide– mélanomes và sarcomes
• Di căn giàu mạch– U nội tiết và carcinoides– U thận– U giáp
• U calxi hóa– U đại tràng và gan– Sarcome xương
Chất tương phản đặc hiệu
• Thế hệ 1 : ferrites et Mn-DPDP : -> tăng khả năng phat hiện ở thi muộn
• Thế hệ 2 : Gd-BOPTA và Gd-EOB-DTPA dẫn chất của « lipophiles » của Gd-DTPA : -> tăng khả năng phat hiện ở thi muộn -> và nổi bật đặc điểm ở thì sớm.
CHC
• Là bệnh– Hay gặp và nặng– Trên gan xơ– Phát hiện; sa, clvt, IRM
AASLD 2011
CT / IRM
• CĐ xác định: - giàu mạch - Wash out - vỏ / mỡ / tăng tín hiệu T2 diffusion
• Tien lượng - số lượng và kích thước nốt - huyết khối tm cửa - di căn ngoài gan
• Xơ gan và tăng áp lực TMC • Chuẩn bị trước điều trị - thân tạng / thay đổi giải phẫu mạch / định vị
CT/ IRM
Phát hiện CHC
• Kỹ thuật– Ko cản quang T1 et T2– Pha và đối pha+ diffusion– Hình ảnh 2D hay 3D sau Gadolinum thì động
mạch, cửa và muộn
Quan trọng của thì tiêm thuốc– Phát hiện CHC nhỏ– pbiet CHC và loạn sản nốt hay thoái hóa
•Chất tương phản đặc hiệu : sử dụng ko bắt buộc
•CLVT : nhạy thấp hơn l’IRM
Nhạy của IRM
• Độ nhạy còn thấp để phát hiện– CHC nhỏKhuyến cáo của hội Association for the Study of the
Liver. J Hepatol 2001;35:421-430
– CHC giảm sinh mạch và thâm nhiễm.
Đặc hiệu IRM
• Tổn thương lành tính giống CHC– U lành : (HFN, adenomes)– Vùng hợp lưu nhiều sợi xơ– Thông động tĩnh mạch – Tưới máu ko đồng đều
CHC và tưới máu ko đồng đều
CHC thâm nhiễm với rò động mạch- cửa
Xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt lớnXơ gan hỗn hợp
< 3mm>3mm
Nốt tăng sinh
• 8 à 20 mm đường kính• Ko tăng tín hiệu thì động mạch• Ko bao giờ tăng tín hiệu T2• Thường đồng âm T1 T2• riches en Fer hypoT1 hypoT2• It khi tăng T1 giảm T2
Nốt tân tạo lớn
IsoT1 IsoT2
HypoT1 HypoT2
Ko phải CHC nếu giau sắt
Nốt tân tạo lớn
tăngT1 giảm T2Nốt tân tạo lớn
Nốt loạn sản
• 20% gan ghép độ thấp và độ cao
- Chuyển thành CHC (4 tháng)- CHC khác trogn gan
tăngT1 tăngT2
Nguy cơ CHC++ Tiềm tàng?
có thể giàu sắt
6 tháng sau
« Nốt trong nốt »
Nốt CHC giữa một nốt dị sản• nốt tăngT2 trong một nốt giảmT2• có thể tăng tín hiệu khi tiêm Gadolinium
CHC nhỏ< 2 cm đường kính
Vỏ
Tín hiệu thay đổi
tăng T2
CHC nhỏ < 2 cm
Tăng sinh mạch đồng nhất và lan tỏa• + WASHOUT thì cửa• Đơn độc : 15% CHC nhỏ
Chẩn đoán phân biệt 2 à 8%u mạch, shunts động tĩnh mạch, HNF...
CHC nhỏCHC > 2 cmMNR
Tổn thương loạn sản
Tăng tín hiệu T2
100% u> 3 cm
phân biệttăngT2
Ebara Radiology 99
Tăng đồng nhâtwashout
Vỏ xần xùi
CHC nhỏCHC > 2 cm
MNR
Loạn sản
Cấp máu kiểu động mạch
CHC > 5 cm
phân biệt
Tổn thương ko đồng nhât,Thâm nhiễm
CHC nhỏCHC > 2 cmMNR
Loạn sản
Tăng tín hiệu T1
?
phân biệt với CHC đồng hay tăng T1
đồng hay giảm T2
Nốt tăng T1
MNRLoạn sảnCHC
• Tổ chức chứa nhiều mỡ và đồng• Tăng giữ kẽm trong tổ chức cạnh tổn thương
• Tăng sinh mạch ? Bù trừ +++
Ebara Radiology 99
42 /58 MNR détectés
7/9 MN dysplasiques
25/29 CHC
Hopital CROIX ROUSSE
Xóa nền
T1
GADO
T2
Tiên lượng
• Kích thước• Xâm lấn mạch máu+++• Tổn thương ngoài gan (hạch +++)• Nồng độ AFP
• Giai đoạn xơ gan (điều trị) • Thang Milan/ghép gan : - 1 nốt < 5 cm - 3 nốt < 3 cmTheo dõi tổng quat 5 năm: 0 à 80 % (tái phát 5 đến 20%)
Lâm sàng
Đđ hình ảnh học giá trị nhât chẩn đoán CHC là bắt thuốc thì động mạch và rửa thuốc thì
tĩnh mạch cửa
•59% patients CT = Peterson Radiology 2000
•77% patients IRM =Krinsky Radiology 1999
Nhạy trong chẩn đoán CHC
Lâm sàng
• IRM– Nhạy nhât?– Đặc hiệu nhất
• IRM sớm– Phat hiện và đánh giá sớm CHC– Trước khi phẫu thuật bỏ di căn– Trong bilan trước mổ hệ thống mật-tụy
• CHC : IRM ++ di căn: CLVT hay dùng hơn MRI
